COMPLICATIONS ÉRYSIPÉLÂTKUSES DES GOMMES

L*érysîpèle aigu vient aussi compliquer dans quelques cas les productions gommeuses de Thypoderine. C'est principalement pendant l< tir phase ulcérative qu'il se développe. Ilnait sur le bord des ulcères L'ommeux de la face, de la tète et des extrémités inférieures, et de là il se propage au loin, et devient même ambulant après avoir quitté son foyer d'origine. Cette complication dont j'ai eu souvent l'occasion de vous parler parce qu'elle n'est point rare dans les manifestations ulcéreuses de la syphilis est fort dangereuse et toujours à craindre, malgré

tait par sa base sur le bord interne du tibia. Plus bas, en arrière, large suflfusion plastique dans le tissu cellulaire sous-cutané, adhérente au derme qui ne présentait encore a s(»n niveau aucun changement de coloration. Au mollet, gommes ramollies et anciennes, ouvertes et à peu près cicatrisées.

A la jambe droite, sur le mollet, énorme gomme fluctuante, sous-cutanée, couverte ■l'une peau violacée, amincie, sur le point de s'ouvrir. Sur divers endroits de la région, n MJONités dures et plaques gommeuses étalées dans le tissu cellulaire souscutané; vastes 11' vrations gommeuses en voie de cicatrisation.

Au bout de quelques semaines, le repos, les émoUients et surtout la médication iodurée < hautes doses firent tomber les phénomènes inflammatoires, fonilre les tumeurs qui r. r'aient pas ouvertes et cicatriser rapidement celles qui étaient ulcérées. I^s gommes i)ui avaient leurs racines dans le périoste furent toujours beaucoup plus douloureuses ;<ie les gommes sous-cutanées et mobiles. L'état général s'améliora rapidement. Malgré vm double sarcocèle le malade avait des érections et des pollutions nocturnes. Il sortait ^ut^ri au bout de 6 ou 7 semaines.

Les tumeurs gommeuses situées sur la partie antérieure du cou au niveau du larynx >M <i'' la trachée et dans la région sterno-claviculaire occasionnent quelquefois des acci- <!-iiT< ;;raves du côté de la respiration 11 importe de les examiner avec soin et de bien •*itidier leurs attaches profondes. Dans cas suivant, il existait des troubles sérieux du '•ir>nx dont on aurait pu rendre responsable une grosse gomme qui cependant n'y était !' ur rien. Le malade, âgé de 37 ans, avait contracté, en 1871, des chancres infectants qui .a\, tient point laissé de cicatrice, mais s'étaient compliqués de bubons suppures. Les l>r -mière^ poussées furent insignifiantes. En 1873, extinction de voix et tumeurs sem- Mibles à des glandes dans la région cervicale antérieure. Aucune autre manifestation .:iv.^u'en 1879 (neuvième année delà syphilis). Au commencement de cette année -là, ap{>arition d'une tumeur un peu au-dessus de l'articulation sterno-<;laviculairc gauche. Ktle grossit rapidement et atteignit le volume d'une mandarine. En môme temps voix enmuée et gène progressive de la respiration Quand le malade entra dans mon service,

• Il mai 1879, la gomme, par sa situation et ses dimensions, semblait ne pas être

• tnrigpre aux troubles respiratoires. Mais je m'assurai par la palpation, qu'elle ne ^t-nfonçait pas profondément du côté de la trachée, ni derrière le sternum et la clavicule, quoiqu'elle adhérât à ses deux os par sa partie inférieure. Le malade avait une laryngopithie tertiaire et une sténose laryngée. Quant à la gomme, elle se présentait sous la f 'fine d'une grosse tumeur encore dure à sa périphérie mais fluctuante à son centre. La p"au qui la recouvrait était rouge et amincie et paraissait sur le point de s'ouvrir. Quoi- 'Y\<i ce degré si avancé de ramollissement, cette gomme ne s'ulcéra point, elle se rr^forba peu à peu sans évacuer son contenu liquide. Au bout de trois semaines de traite- (nf>nt, elle avait diminué des deux tiers. Le malade, après un séjour de 6 ou 7 semaines ')'ni^ mes salles, sortit à peu près guéri de sa laryngopathie et de sa tumeur

822 PHAGEDÉNIBME ET GANGBÊNB DES QOMXES.

Taction curalive momentanée qu'elle exerce sur quelques lésions. Elle est peut-être plus grave daus la syphilose hypodermique que dans \e> syphiloderraies.

Les complications précédentes se produisent en dehors des gommes; mais il y en a d'autres qui sont intrinsèques et qui se rattachent à révolution de la tumeur elle-même. En première ligne, il faut mentionner la longue durée de Tulcère gommeux, et son agrandissement progressif qui lui fait franchir les limites de la tumeur initiale. Quand ce processus d'envahissement s'effectue avec beaucoup de lenteur, !»• danger n'est pas grand ; ce n'est que la prolongation insolite d'un processus qui, d'ordinaire, aboutit plus vite et même spontanénunî à la réparation. Exceptionnellement on voit ces ulcérations gommeuses persister pendant 8 ou 10 mois dans un état à peu prê^ stationnaire. Le danger devient sérieux lorsque la néoplasie se réform* et se détruit en même temps avec plus ou moins de rapidité, en un m ' lorsque la gomme ulcérée tourne au phagédénisme, par son exlen<i>:. dans tous les sens au milieu des tissus sains.

La gangrène est une complication plus rare. Si elle produit dtr? pertes de substance, si elle détruit parfois des lambeaux de peau qu. se trouvent compris en Ire des gommes rapprochées, le domiuac»* n'est que momentané ; il s'arrête et se répare tant bien que mal. C'est un accident fortuit plutôt qu'une complication émanant d um malignité parlicuHère de la lésion, conmie le phagédénisme. , J*en dirai autant des hémorrhagies qui résultent de la destruction des vaisseaux veineux ou artériels. C'est dans le fond de l'ulcérali *u gommeuse, au milieu des racines du bourbillon que se produit presqu*' toujours la perte de sang. Elle est surtout à craindre au moment où 'i se détache. Aussi faut-il bien se garder d'exercer sur lui des t^aclion^. elles pourraient amener une rupture vasculaire qui peut-être ne -• produirait pas sans elles. Un conseil pratique, sur lequel j'insisle, c\'< de ne jamais toucher aux gommes jusqu'au moment où elles se suiit converties en ulcérations débarrassées de leurs produits sphacélês.

Parmi les complications, on peut aussi faire entrer les récidives •!' néoplasie gommeuse qui s'effectuent parfois sur la cicatrice d'uih* gomme guérie depuis plus ou moins longtemps.

Coïncidences pathologiques.* — Les gommes hypodermiques n'D* un produit si spécifique et si commun, à presque toutes les phases dv h syphilis, qu'on peut constater en même temps qu'elles la pln|...r. des lésions internes ou externes qui sont du domaine de la niala<li''

LEUBS COÏNCIDENCES PATHOLOGIQUES. 823

constitutionnelle. Ce serait une erreur de croire qu'elles ne coïncident jamais qu'avec des manifestations de Tordre tertiaire. Vous verrez celles des jambes en particulier survenir très fréquemment à une époque voisine de l'accident primitif. Dans certaines syphilis qui évoluent irrégulièrement, il arrive parfois que les affections gommeuses de rbypoderme révèlent seules, à un moment donné, l'existence de la diathèse. On ne parvient à découvrir ni avant elles, ni pendant leur durée, aucun vestige d'une autre lésion spécifique*. Cependant en général elles ne sont pas ou ne restent pas ainsi isolées, et leurs coïncidences suffiraient la plupart du temps à révéler leur nature, si des circonstances exceptionnelles l'altéraient ou l'obscurcissaient.

Processus. — Je ne veux point revenir ici sur les phénomènes intimes d'évolution propres à la gomme hypodermique. Mais il est nécessaire maintenant d'envisager le processus de l'éruption dans son ensemble, d'étudier le caractère, je dirais volontiers le tempérament , de ces lésions, de supputer la durée respective de leurs phases et de prévoir leurs terminaisons. Il y a des éruptions de gommes hypoder-

I. Tumeurs gommeuses sous-cutanées et résolutives^ survenues à une époque incertaine de la syphilis dont elles constituaient la seule manifestation.

Le fait suivant est un de ces nombreux exemples où il est fort difficile de déterminer r&ge de la syphilis. Par surcroît on ne constatait aucune manifestation antérieure ou concomitante de syphilis généralisée» quand apparurent des tumeurs gommeuses dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Le malade, âgé de 36 ans, entré dans mon service en mars 1881, avait, depuis octobre 1880, un chancre préputial d'un caractère équivoque. H en avait contracté un en 1872, lequel n^avait été suivi d'aucun accident soit sur la peau, soit sur les muqueuses. Il en était de même du second. Lors de sou entrée, je constatai chez lui un phimosis avec ulcération du limbe préputial et induration sous-jacente et une balano-posthite inflammatoire. Un peu d'adénopathie à gauche. Inoculation négative Aucune manifestation sur la peau ni sur les muqueuses. — Était-ce là un chancre infectant ?

Quelques jours après son entrée, il lui survint des tumeurs sur diverses parties du corps qui furent un peu sensibles, mais seulement, à leur début. L'une d'elles, située sur le front, à la racine des cheveux, mesurait deux ou trois centimètres de diamètre, était inoUe, sans changement de couleur à la peau et sans adhérence avec elle. Une autre, située sur la fesse gauche, grosse comme une noisette, adhérait à la peau qui était rouge à ce niveau. Elle présentait de la fluctuation à son centre et était à peu près indolente. Une troisième, plus volumineuse, mesurant quatre ou cinq centimètres de diamètre, occupait la partie postérieure du mollet droit. Elle était molle, mobile, non adhérente à la peau, un peu douloureuse à la pression et causait de la gène dans les mouvements. Aucune trace de syphilis secondaire.

Evidemment ces tumeurs sous-cutanées étaient syphilitiques. Je crus devoir porter ce diagnostic, malgré l'absence de toute coïncidence spécifique et Timpossibilité de fixer Torigine et de suivre l'évolution de la maladie générale. Au bout de 35 jours de traitement par l'iodure les tumeurs disparurent sans suppurer. J'avais pratiqué la circoncision qui avait parfaitement réussi.

824 MARCHE, DKRÉE ET TERMIXAIROX

raiques qui se font d'un seul coup, au même moment et se dissémineol un peu partout et sans aucun ordre comme les éruptions érythémateuses de la phase virulente. Ce sont les plus précoces et je m'en occuperai dans un instant. D'autres se produisent par poussées successives. C'est ainsi que les choses se passent dans la plupart des cas. Les inlervalles des poussées, le nombre des lésions qui les constituent sont extrêmement variables. Il n'y a aucune règle fixe. Toutes les éventualités capricieuses du terliarisme sont possibles. On ne peut s'appuv» r sur aucune base solide pour déterminer la marche de la manifeslati(»n et lui assigner un terme.

Il me semble néanmoins qu'au milieu de ces incertitudes, la maniiT» d'être de chaque gomme, son tempérament, peuvent fournir quelqu: notions sur le sort de Taffection prise dans sa totalité. Ainsi Tindolence et l'aphlegmasie des tumeurs gommeuses doivent faire craindn une longue succession d'accidents semblables. Tout au contraire, IViii aigu ou subaigu de ces lésions, leur rapide évolution sont une garantie sinon certaine du moins probable que le processus éruplif s'arrêtera tout à coup ou ne récidivera pas indéfiniment.

La physionomie, l'allure des tumeurs gommeuses varient beaucoup plus que ne le feraient supposer les monotones descriptions qu'on en a données jusqu'ici. Vous verrez sur les extrémités inférieures principalement, mais ailleurs aussi, des tumeurs gommeuses qui ressemblait comme aspect à des abcès aigus et qui évoluent avec la même rapidit»-. En moins de quinze jours elles aboutissent parfois à Tulcéralion. Enin ce type et la gomme qui met deux ou trois mois et plus à se fornuT. autant à se ramollir, qui reste ulcéreuse indéfiniment, il y a plus qu uuf différence de forme et de processus; on serait tenté d'y voir une différence de nature. La première qui participe beaucoup plus que L seconde de l'inflammation commune et qui semble moins empreint" de spécificité syphilitique, indique généralement que la manifestatluo sera transitoire et ne se reproduira pas. L'autre, au contraire, a unf marque certaine de constitutionaUté, même lorsqu'elle est très prcic- >• et accompagnée et suivie des manifestations de la phase virulente.

Une gomme étant formée, il n'est pas aisé de prévoir qu'elles sero: sa marche^ sa durée et sa terminaison ^ L'acuité ou l'indolence du dei'u:

1. Tumeurs gommeuses sous-cutanées survenues à la deuxième année et *l^i*' • i'infedion sf/philitique. Leur ramoltisaement sans ulcération.

M. X., 30 ans, entré ie 2i) mars 1881, salle 8, lit 10, avait contracté uDchancre iuln . à la racine de la verge, vers la fin de 1878. Ce chancre laissa une petite cicatnor-. l. • premiers accidonts consécutifs : roséoles douleurs rhumatoïdes, inflamn}atiou> •■ • gaines tendineuses des mains, ictère, plaques muqueuses, phan'ngopalhie. etc.. •' ■

DES TUMBURS GOMMEUSES DE L'HYPODERME. 825

restent ordinairement les mêmes dans les phases ultérieures et peuvent donner, jusqu'à un certain point, la mesure approximative de la durée totale de la lésion ou de la durée respective de ses phases. Mais i allure initiale se modifie quelquefois avec le temps. Telle gomme, lar exemple, qui grandissait vite, reste plus tard longtemps stationnaire. Par contre, telle autre, qui évoluait avec lenteur, précipite t'usuite sa marche, se ramollit et s'ulcère en quelques jours. Ces variations, qui jettent beaucoup d'incertitude sur l'avenir prochain ou éloi- ;:iié des affections syphilitiques de Thypoderme n'ont point d'inconvénients pratiques bien considérables. Ne sommes-nous pas maîtres, ' n effet, de cette évolution que nous ne pouvons ni prévoir ni calculer avec certitude? Grâce à l'iodure de potassiiun, donné à dose convena- Mo, il nous est facile, dans la grande majorité des cas, de guérir rapi- «!' ment et à toutes les périodes de son processus, une production gomnu'use sous-cutanée. N'y a-t-il pas là de quoi nous consoler et nous 'It'dommager de nos stériles efforts pour prévoir sa destinée individuelle ?

La plupart des gommes hypodermiques naissent dans les mailles du tissu cellulaire et leur foyer primitif se trouve à peu près à égale <)i»tance de la peau et des parties profondes. Mais on en voit qui sem- Ment avoir leur point d'origine soit dans le derme, soit dans les apo-

[ijrent traités à divers intervalles dans mes salles par le mercure et Tiodure de potas-

..im. Pendant plus d'une année, les premières poussées furent légères et non ulcéreuses.

M its au mois d'août 1880 (deuxième année et demie de la maladie), malgré les traite-

îits antérieurs qui n'eurent ici aucune action préventive, une éruption d*ecthyma

>iir\int $ur les extrémités inférieures. Peu de temps après, douleur et tuméfaction sur la

I c antérieure du tibia droit. Enfin, en février et mars 1881 (vingt-sixième mois de

i maladie), tumeurs sous-cutanées douloureuses dans le tissu cellulaire des deux

:nir>eA, albugînite spécifique. Santé générale toujours parfaite.

\ rotte époque, le malade présentait l'état suivant : Pas d'éruption nouvelle ; cica-

:..•»- circulaires ou en fer-à-cheval sur les extrémités inférieures. Encore un peu

: t. Nj't^rostose sur la face antérieure du tibia droit se continuant avec une tumeur gom*

i<^ u^ située au-dessus et en arrière d'elle. Cette tumeur avait le volume d'une noix ; elle

1 1 1 in'>lle, fluctuante et cependant ne faisait pas corps avec la peau. Une autre gomme,

Mi«V a la partie supérieure du mollet correspondant, présentait les mêmes caractères

.iijf que la peau à son niveau était teintée de rouge clair. Une troisième tumeur, plus

«iluniiiieuse et plus avancée dans son évolution, était située sur la face externe de la

iriili** gauche. Elle avait le volume d'un œuf et était entourée d'une zone épaisse de

iifl.i>ion néoplasique. Fluctuation à son centre; adhérence, rougeur, amincissement de

. (M^au à son niveau. Plus bas, deux ou trois petites nodosités à l'état naissant, mobiles