I. 'ou s sens dans le tissu cellulaire sous-cutané

1.*' traitement à l'iodure de potassium d'abord seul, jiuis associé au mercure ne pro-

* i^it pas des effets résolutifs aussi rapides que d'habitude. Cependant, au bout de trois

I ti^. le malade sortit guéri de toutes ces tumeurs dont aucune n'était ulcérée. L'albu-

liite éuit également guérie .

Va

826 AKATOHIE PATHOLOGIQUE DES 60MKES.

névroses ou le périoste, ou qui contractent très vite des adhéreo: ^ avec ces tissus. Cette circonstance modifie la durée relative des phi.^^ du processus. La rapidité de leur évolution semble être souvent eo rapport direct avec leurs connexions cutanées. Celles au contraire qui ont des racines profondes ou qui affectent une tendance centripr!^ procèdent plus lentement et guérissent moins vite quand elles > '.t ulcérées. Les gommes compliquées d'eifoliation nécrosique à^ sont longtemps entretenues à l'état d'ulcération active par l'élimioaiL' ^^ des séquestres. Celles qui plongent dans l'épaisseur des muscles o'j:.^ communiquent avec les néoplasies gommeuses de ces orgaoes. <jIi' aussi une marche plus chronique et une durée plus longue dans i'-jr^ périodes d'élimination et d'ulcération.

Existe-t- il dans la syphilose hypodermique des gommes semblât -* aux tubercules atrophiques de la peau, c'est-à-dire des gommes q-' sans s'ouvrir et sans s'ulcérer, atrophient et transforment en ti^sa ci^^ triciel les parties qu'elles ont envahies primitivement ou consécutivement? Pour ma part je n'en ai devers moi aucun exemple. Le seal':^ je connaisse est celui que présente l'observation relatée dans la iht^ de M. Goutard sur le Léonliasis syphilitique^. De grosses tumeu^^ g i'^ meuses paraissaient s'être fondues sans suppurer et avaient pourtair laissé, sur la place qu'elles occupaient, de profondes cicatrices *i' } : mées adhérentes aux parties profondes. Si ce processus existe il v loin d'être commun.

AxATOMiB PATHOLOGiijuE. — Jc D* ajouterai que quelques mots à ce qae yc «• > en ai dit précédemment. A Foeil ou, l'aspect des tumeurs gommeuses ur essentiellement, suivant la période à laquelle on les étudie. Pendant leur ytide crudité, elles sont formées d'un tissu compact, dont la consistaocc' a - ' comparée à celle du foie un peu induré. La couleur de leur coupe est d'ub z- demi-transparent ou d'un gris rosé, avec ou sans stries grisâtres plus opaq. - Daas leur stade de caséification et de ramollissement, elles devienDeot ^'y^ blanches et opaques, puis presque jaunes et ressemblent beaucoup alor> . tumeurs tuberculeuses. Plus tard, vers leur partie centrale, elles se dè^^^rri sent et se convertissent en une bouillie demi-liquide, opaque, épaisse, jauc/* pyoîde ou visqueuse et ambrée comme une solution de gélatine fj gomme.

Une de ces tumeurs en voie de Tonna tion, examinée au microscope sur .£ section mince, présente une série de nodules possédant chacun un ceoî^ -' formation. Plus ou moins accusés par leur forme et par leur volume, ces d<v se reconnaissent à ce que. dans chacun d*eux, les éléments de la parti- * • traie sont petits et tombent en détritus moléculaires, tandis que ceu\ ^

GOMMES SCBOFULEUSES. 827

périphérie sont volumineux, arrondis ou fusiformes et se confondent avec les lissas voisins.

Dans la peau et dans le tissu hypodermique, le développement des gommes débute par une infiltration diffuse de petites cellules rondes embryonnaires. C'est plus tard seulement que se forment de véritables nodules gommeux. De toutes ces productions gommeuscs de l'économie, ce sont celles qui, en raison de leur siège, s'enflamment le plus facilement; elles suppurent et se convertissent, comme on Ta vu, en abcès cratériformes, puis en ulcérations caveroeuses.

La structure des gommes varie comme leur processus. Quelquefois elles sont formées presque uniquement de tissus fibreux; à un moment donné, ce tissu sabit une dégénérescence muqueuse ou colloïde et, si la tumeur s'ouvre à Textérieur sous l'influence de l'inflammation, c'est un liquide muqueux ou gommeux qui s écoule le premier; bientôt il est remplacé par du pus véritable >.

Diagnostic et pkonostic. — S'il était toujours possible, en clinique, d'observer une tumeur gommeuse depuis son début jusqu'à sa terminaison, de constater sa naissance sous forme de nodule dans les mailles du tissu cellulaire, de la voir libre et dégagée de toute adhérence

Gommes sckofdleuses. — Dans ces derniers temps on s'est occupé d'une variété de lésions scrofuleuses peu décrites jusqu'à présent. M. Vidal leur a donnélle nom de gommes' ^rrofuieuses. M. Ernest Besnier a aussi attiré l'attention sur elles et elles ont été décrites par MM. Brîssaud et Josias dans la Revue annuelle de médecine et de chirurgie (1874).

La gomme scrofuleuse est une tumeur circonscrite du tégument externe qui présente dans son aspect extérieur la plus grande analogie avec la gomme syphilitique. Elle s'ulcère la plupart du temps et donne lieu à un produit purulent d'apparence caséeuse. Comme la gomme syphilitique, la gomme scrofuleuse a son point de départ non pas dans it^ demie, mais dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans Thypoderme. L'affection est indolente et peut passer inaperçue jusqu'à l*ulcération. Son processus présente quatre périodes : de crudité, de ramollissement, d'ulcération et de cicatrisation. Mobile au début, la tumeur adhère bientôt au derme et à Taponévrose superficielle. Cependant la suppuration ne gagne jamais les parties profondes, sauf dans certains cas où les produits néopUsiques siègent au voisinage des os, surtout de la voûte crânienne. — Le diagnostic se base sur les signes généraux et sur les signes objectifs. Il présente des difficultés réelles à la première période.

L'examen histologique de ces néoplasmes, à différents degrés d'évolution, a permis de reconnaître un foyer caséeux central, environné d'une zone inflammatoire, se traduisant par une condensation épaisse d'éléments embryonnaires au sein desquels les vaisseaux s'étaient oblitérés. On y remarquait de plus la présence de nombreuses cellules géantes dispersées au milieu de petits amas de cellules épithélioïdes. Ces différents éléments rans^és sans ordre vers le loyer principal de la tumeur, présentaient au contraire flans les parties périphériques l'ordre systématique qui caractérise le follicule tuberculeux de Scbuppel.

La gomme scrofuleuse doit être rapportée à une cause en quelque sorte spécifique, la tuberculose.

l. On trouvera une excellente description des tumeurs gommeuses dans le Manuel d'histologie pathologique de MM. Cornil et Rouvier. Pour plus de détails, j'y renvoie le l»'ctour. — Voyez aussi la papa 729 du volume de mes leçons.

828 DIAGNOSTIC D£R TUMEURS QOKHEUSES.

grossir peu à peu sous sa forme arrondie, dans sa gangue conjonctive, puis d'assister à sa transformation de tumeur solide en tumeur liquide et fluctuante à son centre, de suivre pas à pas son processus d'envahissement du côté de la peau, et enfin d'être spectateur de ce dernirr acte le plus intéressant dans son évolution, où elle se perfore, évacua son contenu, élimine son bourbillon, se creuse en caverne, élargit 5ou cratère et devient définitivement une profonde ulcération ; s'il nous était permis de noter semaine par semaine, ou même seulement m i^ par mois, toutes ces circonstances si remarquables et si caractérisûques, n'aurions-nous pas plus d'éléments qu'il ne nous en faut poarp^>v-r le diagnostic avec la plus absolue certitude? Ajoutez que, pendant ^^^ long espace de temps, nous verrions bien sans doute d'autres tunieur^ analogues se produire çà et là dans les divers départements du tiï>j conjonctif, que nous aurions grande chance de découvrir sur la p^a: des stigmates cicatriciels ou pigmentaires, laissés par d'ancienc^? syphilodermies, et que des lésions de même famille apparaîtraient ^u: les muqueuses, sur la peau ou ailleurs pour corroborer noire convietion ou lever tous nos doutes, s'il pouvait en exister dans une semblable occurence. Des conditions aussi favorables se rencontrent a5>ei fréquemment dans la pratique ; aussi peut-on dire d'une façon gt^o^raie que le diagnostic des gommes ne présente pas de grandes difficultés. Mais, supposez un ensemble de circonstances qui soit aboiement le contraire de cet état de choses, et vous verrez surgir et ^ multiplier, surtout si vous êtes obligés de poser instantanément > diagnostic, des motifs d'hésitation, d'incertitude, de perplexité, qu*au::menteront peut-être encore les formes si insolites que revêlent parf- !* les néoplasies gommeuses sous-cutanées. Soyez convaincus que L. comme il arrive souvent pour les problèmes les plus simples et 'r« plus faciles de la médecine, on se trouve souvent dans un grand enbarras. Il est vrai que nous avons une ressource suprême et nou> z" manquons pas d'y recourir en pareil cas. Cette ressource, cest .' traitement. Combien de fois, dans les cas obscurs ou équivoques a4^ été forcé d'attendre les résultats de la médication iodurée pour d' der si une tumeur hypodermique était ou n'était pas syphilitique H' diagnostic présente donc, plus souvent peut-être qu'on ne serait Vi* de le supposer, des difficultés sérieuses. La gomme solide ne se r«: proche-t-elle pas symptomatologiquement de toutes les tumeurs soli'i^^. adénome, cancer, tumeur fibro-plastique, lipome, loupe, ganglion b^ phatique induré et hypertrophié? La gomme ramollie et fluctuante o^ présente-t-elle pas certaines analogies avec les abcès froids, les at ^^

TUMEURS I>Ë l'uYPODERME QUI SIMULENT LES GOMMES. 829

le la scrofule, le furoncle, les tumeurs sébacées, etc. ? Eufîa, la lumeur rommeuse, convertie en ulcère, ne ressemble-t-elle pas à certains des ilcères simples , à des ulcères variqueux, à des ulcères tuberculoicrofuleux?

Je ne veux point entrer dans le détail des nombreuses questions de iiagnostic différentiel quMmpliquent ces apparences trompeuses. Il aut bien reconnaître que la plupart du temps elles n'en imposent ;uère ou du moins pas fort longtemps, lorsqu'on veut se donner la »eiDe de fouiller dans le passé du malade, de mettre en lumière son listoire pathologique et d'analyser toutes les particularités cliniques le sa lésion actuelle, ou de la soumettre à l'épreuve de la médication iodurée.

Quand l'erreur de diagnostic peut conduire à une opération inutile ^t dangereuse, elle est grave, et il faut l'éviter à tout prix. C'est ce ]u*on ne faisait pas toujours autrefois dans la question qui nous occupe. Des chirurgiens, manquant de circonspection autant que de [lerspicacité, ont plus d'une fois enlevé une tumeur gommcuse qu'ils avaient prise pour un cancer. S'ils avaient eu la prudence de soumettre le malade à un traitement ioduré et la patience d'en attendre les résultats, ils auraient évité ces grosses et funestes bévues qui sont légendaires. Je crois qu'aujourd'hui on ne s'en rendrait pas coupable. Le diagnostic différentiel de la gomme et du cancer est en général un [iroblëme d'une solution facile. La tumeur cancéreuse est presque toujours unique, volumineuse, bosselée, irrégulière, de forme mal limitée, rapidement adhérente à la peau et spontanément douloureuse. L'ull'ère qui l'envahit commence par sa surface et gagne son centre ; il est irrégulier, fongueux, à végétation molasse, et sécrète un pus sanieux , fétide , bémorrhagique , etc. Enfin , cette tumeur envahit très rapidement les ganglions, tandis que la gomme les laisse intacts k toutes ses périodes.

Dans leur type le plus accusé et surtout dans leur évolution, le lipome et la gomme sont deux lésions très éloignées l'une de l'autre; et cependant j'ai vu dans un cas de petites tumeurs graisseuses sous- 4:utanées, disséminées à la manière d'une éruption sur toutes les parties du corps, qui avaient l'aspect de la syphilose hypodermique. Le malade t'tait syphilitique; il avait consulté beaucoup de médecins et savait qu'on pouvait prendre ses lipomes pour des gommes. Aussi avait-il lacharitédevousdire tout de suite : «Ce n'est pas là ce que vous pourriez croire; ces tumeurs durent depuis des années et n'ont rien à voir a.vec ma syphilis ; je viens pour autre chose. » Les néoplasies gom-

830 DIAGNOSTIC D£S OOMMBS SYPHILITIQUES ET SCROFULEUSES.

meuses, diffuses, aplaties, étalées, présentent parfois à la nuque, {»dr exemple, la même physionomie que des lipomes. Elles sont d'une cvu* sistance mollasse, pâteuse et n'ont rien ou presque rien du type cia^sique; elles se fondent et disparaissent avec une merveilleuse proni{»;itude lorsqu'on les attaque avec l'iodure de potassium.

Les gommes scrofuleuses sont, comme leur nom l'indique, I > tumeurs hypodermiques et cutanées qui se rapprochent le plas ri- ^ gommes syphilitiques. Ce n'est même plus de la ressemblance, c'e^t<:' l'identité. Même forme, mêmes phases, mêmes modes de termioais-:.. sauf celui par résolution, qui est beaucoup plus rare dans la scroful que dans la syphilose hypodermique. C'est en pareil cas qu'il ne tn: pas manquer de recourir aux trois ordres de considérations qa exi.* le diagnostic de toute lésion syphilitique, c'est-à-dire l'histoire nel^'i exacte des antécédents, la recherche et l'étude des coïncidences paih logiques, et Tanalyse par le menu de tous les caractères de la lésl . J'ajoute que là aussi le traitement est un précieux élément deoiignostic. On dit bien que l'iodure de potassium possède une crrtdiL efficacité contre les manifestations de la scrofule. Mais peut-t'lle 1 1 comparée à l'action curative presque instantanée qu'il exerce (lau-!i grande majorité des syphiloses hypodermiques? — Dans les ^yormn. «^ comme dans les syphilodermies tuberculo-gommeuses, vous voyez q'i ces deux grandes maladies constitutionnelles, la scrofule et la sypblLv convergent l'une vers l'autre, semblent se confondre et absorber leu" individualité respective dans des lésions de même physionomie et ^u apparence de même nature. C'est alors que la tâche du clinicien de\ir:.t difficile, si les antécédents et les coïncidences font absolument défu'i: Il y en a qui ont trouvé commode de se tirer d'embarras par une r^%::t* binaiaon hypothétique des deux diathèses qu'ils ont qualifiée de scrofulate de vérole. Je n'ai pas besoin de vous répéter que la spécificitt d^^ diathèses et de leurs lésions ne s'éteint jamais, ni de vous affirmer ': dans les affections de l'hypoderme, comme dans celles des ai:'rorganes, l'autonomie de la syphilis et de la scrofule finit toujours y ' se dégager. C'est à nous de la découvrir. — Les gommes qui sedé^' loppent autour des articulations ressemblent bien souvent à des tamt- /blanches; mais elles en diffèrent en ce que l'articulation elle-méni^ ^ * respectée par lanéoplasie spécifique qui se borne à attaquer les par: -extérieures. Les gommes sous-cutanées qui ont pénétré jusqu aui * ont toutes les apparences d'abcès ossifluents scrofuleux. Xous L'.* terons cette question quand il s'agira de la syphilose osseuse.

La question du diagnostic des affections syphilitiques de l'hypod^rr

rUOXOSTIC DES TUMEURS GOMMEUSES. ÎS31

<iùulève quelquefois des difficultés d'un autre ordre. Je vais m'en occuper tout à l'heure, quand je vous décrirai les lésions gommeuses précoces du tissu cellulaire sous-cutané. — Quant au diagnostic des ulcères'gommeux et des ulcères echtymateux; des ulcères gommeux et des ulcères variqueux, je vous en ai suffisamment parlé dans une des leçons précédentes.

Le pronostic ressort des considérations dont j'ai fait suivre les principaux points du processus général de la syphilose hypodermique. O'iie syphilose est grave par elle-même, par la destruction qu'elle eniraiDe, par ses complications inflammatoires, phagédéniques ou autres, par les accidents de voisinage qu'elle suscite, etc. Mais elle est grave surtout parce qu'elle atteste l'état tertiaire. Les gommes isolées, préroces, ont une signification beaucoup moins mauvaise que les L'ommes multiples tardives, survenues simultanément ou se succédant iule courtes échéances. Ces dernières sont un indice certain que l'intoxication est profonde, constitutionnelle, et qu^elle est susceptible dViposer le malade à toutes les éventuaUtés redoutables du tertiari-me. Ce qui assombrit encore leur pronostic, c'est que les gommes multiples ou successives subissent beaucoup moins vite que les autres linfluence curative de l'iodure de potassium, même quand elles sont précoces. H y en a même qui se montrent absolument réfraclaires à soo action ou qui ne guérissent sur un point que pour reparaître sur an autre '.

Tbaitement. — Ne touchez pas aux gommes; ne les attaquez jamais ni par l'instrument tranchant ni par les caustiques. Tel est le précepte que je vous répète encore, parce qu'il y a des cas où la tentation d'intervenir est vraiment irrésistible. Mais, sachez-le bien, vous vous féli* nierez toujours de ne pas y céder.

Tout le traitement doit se borner à administrer l'iodure de potas- -mm. Ce sel fait fondre très vite les gommes, même les plus volumineuses et les plus avancées dans leur processus de ramollissement, avec une activité et une promptitude surprenantes. J'ai vu souvent des guérisons foudroyantes, si Ton peut employer une pareille épitbète pour qualifier un événement heureux. J'en ai été le témoin stupéfait dans des cas où la gomme était réduite à l'état d'une vessie purulente

1. Vf lyez dans l'appendice de cette leçon, la note sur un cas de syphilis gommeuse pré^oct» el réfractaire à l'iodure de potassium.