GÉNÉRALISATION DE LÉRYTHÈME NOUEUX SYPHILITIQUE

avoir conservé que d'insignifiantes ? La marche inverse s'observe quelquefois, mais moins souvent : ainsi des nodosités ou des plaques qoi durant les premières semaines de Téruption étaient restées enfermées dans le tissu cellulaire sous-cutané, s'avancent peu à peu vers la peau, contractent des adhérences avec ses couches profondes et finissent par faire corps avec elle. Cette union n'est pas toujours iolime ni fort étendue. Il est même très rare que la peau, au niveau de (>« adhérences de la dernière heure, rougisse, s'amincisse, s'œdématisf. se tende et présente les caractères de la véritable nodosité érythéott' teuse. Ce processus évolue à froid; il reste toujours indolent et la peau n'est jamais sérieusement endommagée. Les tumeurs gommeuses de la phase tertiaire dont les tran formations, dans leur passage de l'état de crudité à l'état de ramollissement, s'effectuent quelquefois si lentement, affectent aussi une direction évolutive centrifage. Nées au sein du tissu cellulaire sous-cutané, et d'abord libres de touU^ adhérence avec le derme, elles finissent par gagner et envahir sa couche profonde, par l'absorber dans toute son épaisseur et l'entralDer dans ce mouvement de fonte nécrobiotique qui aboutit, après Févacua* tion du bourbillon, à la formation d'une caverne ulcéreuse dermosous-cutanée.

Dans les nodosités et les plaques de l'érythème noueux syphilitique, quelle que soit la violence des phénomènes inflanmiatoires, il n) a jamais désorganisation des tissus envahis. La néoplasie se termiot? toujours par résolution. On ne doit pas craindre avec elle des meta* morphoses interminables et profondes. On peut même prédire presque sûrement que les seules modifications qui se produiront dans son sein. se réduiront à une diminution ou à une augmentation de volume, et. comme symptômes, à de faibles oscillations dans l'acuité ou lasubacuite des phénomènes.

Ce ne sont pas seulement les caractères des nodosités et des plaqua néoplasiques et leurs affinités pour le tissu du derme, avec lequel ••& les trouve en connexion plus ou moins étroite, qui m'ont détermine j les englober sous la détermination commune d'érytfaème noueux J'avais peut-être plutôt en vue, quand je les désignai sous ce titre, urpropriété qui ne leur fait jamais défaut : celle de se produire simuliinément sur plusieurs points, quelquefois du jour au lendemain, d^'même manière que le ferait une affection érythémateuse exclusivem* dermique et superficielle. — Il y a, dans leur éclosion, unconsett^ synergique qui règle leur destinée et la domine depuis leur debu> jusqu'à la terminaison. — A quelques différences près, elles naissen .

TROUBLES PRODBOMIQUES FEBRILES ET NERVEUX. 841

Tivent et meurent de la même manière, comme il arrive, par exemple^ aux papules des premières éruptions de la syphilis. Peut-être même y a-t-il moins d'écart entre elles et plus d'homogénéité générale que dans les poussées qui n'intéressent que les parties les plus superficielles du derme.

Pendant leur phase d'involution ou de régression, c'est la peau qui est abandonnée la première, surtout par les nodosités essentiellement érythémateuses. Peu à peu les rougeurs ecchymotiques pâlissent et prennent une teinte jaunâtre, en même temps que latumeur s affaisse et devient tout à fait insensible ; puis les plaques ou les nodosités diminuent de volume ; on finit au bout d'un temps relativement assez court par ne les plus percevoir au toucher ni dans l'épaisseur du derme au niveau des taches, ni dans l'épaisseur du tissu cellulaire souscutané.

Quand on envisage ces éruptions d'érythème noueux syphilitique dans leurs rapports avec la santé générale et le fonctionnement des divers organes de l'économie, on constate qu'elles sont annoncées presque toujours par un appareil fébrile irrégulièrement intermittent, ou mieux, rémittent, assez semblable à celui qui sert de prodrome aux premiers accidents consécutifs. Je l'ai noté surtout chez deux de mes malades, et ce fut chez eux que l'éruption fut le plus confluente. Il m'a semblé que la réaction de l'organisme avait des relations beaucoup plus étroites avec les nodosités denniques, qu'avec les suffusions ou les plaques sous-cutanées. En d'autres termes, plus l'éruption néoplasique est superficielle et étendue, plus elle suscite des troubles généraux soit avant, soit après son apparition.

Parmi les circonstances les plus intéressantes qu'a présentées l'histoire de quelques malades, j'ai noté les troubles de la sensibilité. Je ne veux pas parler ici des douleurs spontanées ou provoquées, toujours circonscrites, qu'on observe au niveau de la tumeur érythémateuse. Celles-ci sont généralement en rapport avec l'étendue et l'intensité de la congestion érythémateuse de la peau à la surface des tumeurs. Je fais allusion à ces algies variées qui siégeaient principalement dans les membres, au moment où ils allaient devenir le siège de l'éruption érythémateuse. Elles tenaient tout à la fois des douleurs rhumatoïdes et des irradiations névralgiformes, et occupaient surtout les grandes masses musculaires où elles déterminaient des sensations de gène, de pesanteur, de constriction, qui en rendaient la contractilité très pénible et allaient même jusqu'à empêcher la marche. Rarement continues,

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elles présentaient des exacerbations irradiantes et étaient toujours p)ii« violentes la nuit que le jour. Enfin, chose remarquable, elles n'oni jamais manqué de diminuer tout à coup et même de cesser complètement lorsque l'éruption s*est effectuée. C'était là leur crise infaillible'. N'est-ce pas ainsi que se passent les choses dans Fherpès névralgique et n'y trouverait-on pas un argument en faveur deTinterveoiin active des troubles nerveux périphériques ou centraux dans la paihc'génie des lésions cutanées? Mais contentons-nous ici de signaler v fait sans en pousser plus loin l'interprétation. Quoique la douleur rt les autres lésions de la sensibilité cutanée soient rares dans la 5^:>l:ilis, cependant on a vu quelquefois des algies se produire plusiHJ^ jours d'avance sur les parties qui allaient être le siège d'une éniptia vérolique. L'éry thème noueux qui nous occupe est de ce nombre, ln'ai même jamais vu, dans aucune détermination dermique ouhyj».dermique de la maladie, une pareille perturbation des phénomt;Lde la sensibilité. Ici encore, l'intensité de ces phénomènes douloun-ui se rattache bien plus à la lésion néoplasique du derme qu'aux tumeuret aux plaques sous-cutanées.

Processus. — Dans le processus de cette affection, on obs^^r» quelques variétés, mais elles ne portent que sur des détails iDsi.":i* fiants; jen ai suffisamment parlé, lorsque je me suis occupé de li symptomatologie, pour n'y plus revenir. Si les néoplasies sont doœ* breuses, confluentes ou disséminées sur les membres et sur le trod en grosses plaques saillantes, rouges, ecchymotiques, douloureuse >. et surtout si la peau est intéressée dans une étendue considf raî>l l'affection, envisagée dans son ensemble, présentera deux phas*^ bien tranchées : l'une aiguë et douloureuse, pendant laquelle tou> '^^ phénomènes arriveront rapidement à leur summum d'inteosité o( r : sera caractérisée anatomiquement par de larges suffusioiis denniqu*^ et sous-dermiques très inflammatoires; l'autre subaiguê ou :•« symptômes cutanés disparaîtront vite, tandis que s'accroîtront <^-j s'accentueront davantage les tumeurs néoplasiques purement s > dermiques qui prendront de plus en plus l'aspect et les aUc * des gommes jeunes et résolutives. La durée de la première \tï^ est de 8 ou iO jours; celle de la deuxième de 45 ou 20; de t^. sorte que la durée totale de la poussée dépasse rarement 3n 40 jours.

Mais il peut se produire, à des inler\'alles de temps plus ou m t considérables, d'ordinaire à brève échéance, une ou plusieurs jHir-

l'IAGXOSTIC ET PRONOSTIC DE L'ÉRYTHÉMK NOUEUX SYPHILITIQUE. 843

>i^os de même nature. Chez un de mes malades, j'ai observé deux récidives, chez un autre, une seule. Elles furent infiniment moins furieuses que la première attaque ; c'est à peine s'il y eut quelques phénomènes aigus. Les nodosités rares et disséminées sur les meml»ros formaient des petites boules de la grosseur d'une noisette, dures, ;i peu près indolentes, situées, les unes dans l'épaisseur même de la p*^au, qui ne présentait à leur niveau aucun changement de coloration, K'S autres dans le tissu cellulaire sous-cutané. La plupart étaient libres ^'t n'adhéraient pas avec la couche inférieure du derme.

Diagnostic. — Pour diagnostiquer la nature de cette affection noueuse et découvrir les liens qui la rattachent à la syphiHs, il faut se fonder : {"* sur les particularités intrinsèques de la production morbide dermique et hypodermique ; 2" sur les accidents syphilitiques qui les précèdent, les accompagnent ou les suivent, et qui montrent quelquefois avec elles une telle solidarité pathogénique qu'il serait difi>ile de les rattacher à une cause différente; 3* sur l'impossibihté ni»^me où l'on se trouve presque toujours de remonter à une autre ^ lurce. Avec ces éléments réunis ou quelques-uns d'entre eux seulement, on peut toujours arriver à distinguer l'érylhème noueux syphilitique de Térythème noueux ordinaire ou arthritique. Qu'on veuille bien se souvenir de cette circonstance, sur laquelle j'ai longuement insisté : que si intimement unies qu'elles soient au derme dans leur première phase, ces productions néoplasiques ont de la tendance à <eu détacher et à devenir indépendantes dans le tissu cellulaire souscutané. Enfin, à côté des nodosités dermiques inflammatoires, d'origine syphilitique, qui ressemblent si parfaitement à celles de touto autre cause, qu'on*ne pourrait établir entre elles aucune différence, nr trouve-t-OD pas toujours de vraies nodosités, de vraies suffusions gommeuses qui sont si caractéristiques qu'elles mettent sur l'ensemble de l'affection l'empreinte indéniable de leur émanation constitutionnelle et spécifique?

Pronosiic. — Le diagnostic est donc en général facile. Quant au pronostic, il se déduit tout naturellement de ce que je vous ai dit plus haut sur le processus, la durée et la terminaison de l'érythème noueux syphilitique. Quelle que fût l'acuité du phénomène inflammatoire, je n'ai jamais vu ces tumeurs se fondre et s'ulcérer ; par conséquent il n'y a en elles aucune tendance maligne et elles se terminent toujours par résolution. Mais ne pourrait-il pas se produire dans les cavités

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splanchniques, au-dessous des muqueuses et des séreuses, des produi lions néoplasiqucs semblables à celles que nous venons de décrire à la surface externe du corps? Je n'y vois rien d'impossible; je smi^ même tenté de croire que de pareilles poussées ne sont pas élraDg*.: s à la production de quelques syphiloses internes aiguës, précoces • t rapides dans leur processus. C'est là, je l'avoue, une simple hypolhqui ne repose sur rien de réel et en faveur de laquelle on ne peut invquer que des probabilités fort aléatoires. J ai vu dans certaines and:!-^ syphilitiques douloureuses, presque aiguës par l'intensité des phd<< mènes et cependant chroniques par leur marche et par leur durée, d^plaques rouges, saillantes, ovoïdes, sur les parties latérales et po^v rieures du pharynx, qui ressemblaient à de l'éry thème noueux. P'ir les séreuses, à supposer qu'il se produisit, au-dessous d'elles et da> leur épaisseur, des sufTusions et des uéoplasies syphilitiques préco > et résolutives, l'élément érythémateux, est-il besoin de le dire, feri.. complètement défaut et serait remplacé par une pseudo-membrane ••: une exsudation adbésive.

Traiteme.n j*. — Le traitement de l'érythème noueux syphilitique ^-\ des plus simples. Il se confond avec celui de la maladie cooslituti inelle ; seulement l'iodure de potassium est mieux indique que le im:cure. Mais, comme à côté de l'érythème il y a généralement d'iiutr*^ coïncidences pathologiques qui réclament surtout ce dernier int-d " ment, il faudra instituer un traitement mixte dans lequel l'un et ^au'^ des deux spécifiques aura des proportions variables, suivant les pr^''minances cutanées ou sous-cutanées. Quant au traitement local. iNbornera à des bains émollients et à des topiques de même naturf. auxquels on ajoutera des calmants si les phénomènes sont aigu> ' douloureux.

NÉOPLASIES PRÉCOCES, CIRCONSCRITES ET RÉSOLUTIVES DU TISSO CELLClti*^