ÉBYTHÂME NOUEUX AU S"" MOIS 1/2 DU CHANCRE

nie. Aucune lésion du côté des muqueuses. L*accident primitif avait passé comp!': • ment inaperçu.

J'avais été appelé auprès de la malade par un monsieur qui avait la certitude dr . avoir communiqué la syphilis à une époque où il ne s*en croyait pas atteint. En vff"'. il n'avait eu, le 10 novembre 1878 (34 jours après un coït suspect) que quelques prt .-^ érosions sur la verge, qu'on avait regardées comme herpétiques, et depuis il qp . :• était survenu aucun accident syphilitique ni sur la peau, ni sur les muqueuses, *-9. .* moins, il ne s'en était pas aperçu. Mais une alopécie qui lui dépouilla tout le crjr,r ' . un trait de lumière et lui révéla tout à coup la nature de sa maladie et de ceW* 9<. avait communiquée dans les derniers jours de novembre 1878. Madame X... i\\i\\.\ '•* depuis longtemps, d.'autre8 rapports qu'avec lui et à cette date. Cette digression «-ti gique a pour but de montrer les différences qui existent souvent entre deux syphilis ^i * l'une provient directement de l'autre. M. X... n'a jamais eu jusqu'à présent, en faii >i . cident appréciable, que de l'alopécie, tandis que madame X..., comme on va le vlh'. : été atteinte de manifestations multiples et sérieuses.

C'est une femme de beaucoup d'embonpoint, âgée d'environ trente-six à quarante i> dont la santé a toujours été assez bonne. Klle a eu cependant, vers Tàge de s«iie ji* un rhumatisme articulaire généralisé; mais, depuis, il ne s'est produit aucune dét^nnation rhumatismale, soit sur les jointures, soit ailleurs. Quand je Texaminai p^ur j première fois, elle n'était sérieusement malade que depuis quatre ou cinq semaine^ r. l'intoxication ne pouvait pas remonter au delà de six mois.

Voici maintenant les particularités les plus intéressantes de ce fait :

Outre la syphilide papuleuse, il existait chez madame X..., sur les menibres ^u!*^ rieurs et inférieurs principalement, mais aussi sur quelques parties du troue, une ^(.; table éruption de tumeurs et de plaques sous-cutanées, dont les unes adhéraient \ ■ peau et dont les autres roulaient sous le doigt et étaient sans aucune connexion a\' * tégument ou les aponévroses sous-jacentes. Parmi ces néoplasies, les unes étaient arr "• dies, les autres ovalaires ou à contours irréguliers et disposées en nappes; les p>u« petites avaient le volume d'une noisette, les plus étendues mesuraient 4 ou 5 centinKfi' ^ carrés.

1* Nodosités. — Les nodosités sous -cutanées, irrégulièrement disséminées sur •bras, où elles étaient plus nombreuses qu'ailleurs, formaient des tumeurs rondes, d< r les unes étaient entièrement libres dans le tissu cellulaire sous-cutané, dont les aou>^ adhéraient plus ou moins à la peau. Suivant l'étendue et le degré de ladhérvDc^. > peau était intacte ou présentait une rougeur sombre et violacée à ce niveau. La pn'>». sur ces nodosités excitait une assez vive douleur ; elles ne siégeaient point le loo^ •> ^ vaisseaux lymphatiques. Du reste, le système lymphatique, exploré avec s<iin sur t - > les points du corps, ne présentait pas de cordons noueux, et les ganglions nexcrd^ii^' pas le volume qu'on leur trouve dans les cas ordinaires de syphilis.

3" Plaques, — Quelques-unes, mais c'était le plus petit nombre, n'adhéraient pas i « peau; la plupart semblaient faire corps avec les parties profondes du derme p^r .tr face externe, et plongeaient plus ou moins profondément dans le tissu cellulauv ^ ^^ cutané ; elles mesuraient en moyenne 2 ou 3 centimètres d'épaisseur.

Leur présence causait à la surface de la peau des élevures sans contours préciN "■ général ovalaires ou irrégulièrement arrondies. A leur niveau, la peau était t<^L<'.' luisante, d'un rouge violacé et d'une teinte comme ecchymotique, qui ne disparai'^:'» pas sous la pression du doigt. Leur consistance était dure, mais avec un caractère or i mateux sur les bords, que ne présentaient pas les nodosités, lesquelles étaient lui'-' mément résistantes et circonscrites avec netteté ; sur quelques-unes de ces plaqu»'> .^ moins adhérentes il n'y avait aucune altération de couleur, ou bien la teinte était tr^ légèrement rosée et disparaissait par la pression.

Quelques-unes de ces suffusions étaient remarquables par leur étendue et t'aruitf ' leur processus. Ainsi, à la surface interne du coude droit, il en existait une qui s^<^

K0D08ITE8 ETTRA-DEBMIQUES ; PLAQUES SOUS -CUTANÉES. 855

4 ou 5 centimètres carrés, et qui était dure, tendue, violacée comme un petit phlegmon. Plus tard, il en survint une semblable sur le coude gauche.

Il faut noter, en effet, l'espèce de symétrie que Téruption néoplasique sous-cutanée présentait de chaque côté du corps, sur le tronc et sur les membres.

Le nombre des tumeurs était d'environ 50 à 60 en tout. Les plaques étaient plus abondantes que les nodosités sur les extrémités inférieures; plaques et nodosités s'étaient formées par poussées successives.

Ain«ii. pour résumer cette longue description, il existait dans le tissu cellulaire sousru tané des néupiasies dures sous forme de nodosités et de plaques adhérentes ou non adhérentes à la peau ; les premières ressemblaient exactement à des tumeurs gommeuses et les secondes à des plaques d'érythème noueux. Elles s'étaient développées successivement en même temps que la syphilide papulëuse confluente, vers le i" ou 5" mois de r intoxication.

Je ûs administrer d'emblée 15 centigrammes de protoiodure d'hydrargyre et 3 gràm. •l'iodure de potassium. Cette médication fut bien tolérée, et, six jours après ma première visite, il s'était déjà produit une amélioration très grande. Ainsi, les maux de tête .Avaient disparu, le sommeil était revenu, et les boutons, surtout ceux de la face, étaient moins proéminents et moins rouges; mais les nodosités et les suffusions plastiques, d*?rmiques et sous-cutanées restaient dans le même état. Ce ne fut qu'au bout de 15 jours de traitement qu'un mieux notable se manifesta dans ces néoplasies. Les douleurs dont elles étaient le siège diminuèrent, les rougeurs ecchymotiques pâlirent un peu et prirent une teinte jaunâtre, et, chose plus digne d'intérêt, les plaques adhérentes à la peau sen détachèrent peu à peu sur leur pourtour; quelques-unes même au bras droit, en avant, devinrent tout à fait libres dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Au SO* jour du traitement, la guérison fit des progrès vraiment extraordinaires, et en une semaine la syphilide papulëuse disparut presque complètement sur toute la surface du corps; les nodosités et les plaques dermiques et sous-cutanées résistèrent plus longtemps.

Madame X... était à peu près guérie de cette poussée violente d'accidents syphilitiques, lorsque vers le milieu de juin, malgré la médication qui avait été continuée aux mêmes doses, des douleurs névralgiques survinrent dans le front du côté droit, avec irradiations intermittentes temporo-occipitales. Le lendemain, une iritis à forme inflammatoire des plus vives se déclara, et je fus obligé, pour la combattre, de recourir à un traitement antiphlogistique et dérivatif très énergique. La guérison ne fut obtenue qu'au bout de 15 jours, et encore restait-il un peu de synéchie dans la moitié supérieure •j'- rirîs avec déformation notable de l'ouverture pupillaire. Peu à peu, mais assez rapi- •iement, les instillations répétées d un collyre au sulfate d'atropine et le traitement spécitique poussé avec vigueur en firent justice, et Tœil et la vision revinrent à leur état naturel.

Mais pendant la durée de l'iritis, l'éruption papulëuse avait refleuri sur quelques parties et de nouvelles nodosités s'étaient reproduites aux membres supérieurs et inférieurs. De plus, la malade éprouvait de nouvelles douleurs névraigiformes tout le long du bras et de l'avant-bras du côté droit, ainsi que dans la nuque (2« mois et demi des aroideats, 6* mois de l'intoxication).

Après avoir disparu pendant le mois de juillet, les papules et les nodosités se reproduisirent dans le courant du mois d'août, mais sous une forme beaucoup plus atténuée que dans les attaques précédentes. A cette époque, la malade fut prise de céphalées atroces, qui éclataient principalement pendant la nuit; elles persistèrent avec une opiniâtreté désespérante pendant 15 jours, en dépit de fortes doses d'iodure de potassium que je faisais prendre.

Enfin, à la longue, ces manifestations multiples finirent par disparaître, et la santé de madame X... se rétablit tout à coup en septembre. Mais en octobre (7* mois des accidents constitutionnels), 8 ou 10 plaques syphilitiques cutanées, larges comme une pièce

So() DOULEURS NÉVRAIiGIFORMES ET MUSCULAIRES.

de cinq francs en arguent, à bords épais et squameux, plus élevés que le fond, pou&st^ rent sur le tronc, les bras et les fesses, et des papules lenticulaires eoTahireot le fror : et la partie antérieure de la face. Les nodosités et les suffusions sous-€utan«fes of <" reproduisirent pas.

Il serait inutile de décrire ici cette nouvelle pbase de la maladie constitotioDrif;!.' Qu'il me suffise de dire qu'en mars et avril 1880, madame X... était complètement pi'^ rie. Il est fort probable, cependant, que cette grave syphilis n'a pas dit son demi»-; mot et qu'elle donnera lieu à de nouveaux accidents. Une de ses singularités c'est quf malgré la confluence, l'intensité et le nombre de déterminations sur le tégument extiTi* et sur le tissu cellulaire sous-cutané, les muqueuses n'ont jamais été touchées. J'ai ^u . toutes les péripéties de la maladie pendant une année et, à aucun moment, je o ai i^ constater la moindre lésion dans la bouche, à l'isthme du gosier, à l'anus, ni aux pan-rgénitales.

Quelles sont les conséquences qu'on doit tirer d'un pareil fait? Cerles i) m* viendra à Tidée de personne de contester la nature syphilitique des érapti<*'i* culanéeSy des céphalées, des douleurs névralgi formes brachiales, de Tiritis. r:- Il y a là un groupe de phénomènes empreints d'une telle spécificité dans \t*v forme, dans leur processus, dans leur aptitude à subir l'action curative li. mercure et de i'iodure de potassium, que le doute est impossible. Mais peutêtre serait-on disposé à être moins affirmatif sur la question des nodosités*»' des néoplasies diffuses dermiques et sous-cutanées. Je vais au-devant de$obJ^^tions et je m'empresse de déclarer qu'il existe entre ces lésions et rérythème noueux arthritique une grande ressemblance extérieure. Ainsi les suffusions if^ plus superficielles, avec leur sensibilité à la pression, leur teinte rouge sombra?, violacée et ecchymotique, ne présentaient aucun caractère distinciif qui permît de les rattacher à la syphilis plutôt qu'au rhumatisme ou à une autre maladie constitutionnelle.

Mais il n'en était pas ainsi des nodosités sphériques, libres pour la plufsirdans le tissu cellulaire sous-cutané et dont quelques-unes seulement adhéra «"ï: par un point de leur surface avec la face profonde du derme. Bien plus, il < avait aussi des plaques étendues qui, pendant toute leur durée, restèrent drgigées de toute connexion avec la peau et les aponévroses ou qui devinrent lihrt^ après avoir été adhérentes. Eh bien, je le demande, à quelle cause géuenautre que la syphilis pourrait-on les rapporter? Ne trouvez-vous pas daD> < -lésions morbides tous les attributs des productions gommeuses? Quand je àtous, je me trompe : il y en a un qui a constamment fait défaot; c'est ii régression nécrobiotique, ou le ramollissement de ces tumeurs. Elles sei^^r' toujours terminées par résolution, et n'ont jamais montré aucune tendaoc' * suppurer^ malgré l'acuité des phénomènes inflammatoires. Mais celte propn^ ' résolutive ne leur était-elle pas commune avec les autres manifestations c^** temporaines? Les éruptions papuleuses confluentes et les larges plaques aoni laires de la peau ne se sont-elles pas guéries sans laisser aucune cicatrit^' Du reste, il y a bien des gommes qui ne suppurent pas, même dans les pba.^'^ plus avancées de la syphilis. Au début de l'intoxication, les produits morbîdrr propres à cette maladie, quel que soit leur siège, quelle que soit leur confif^ ration spéciale, se résolvent presque toujours, soit spontanément, soit «<»'* l'influence d'un traitement spécifique. N'en est-il pas ainsi, par exemple, dr^ périostoses et des exostoses bénignes qu'on observe fréquemment sur dif^

ÉBYTHÊME NOUBTJX SYPHILITIQUE AU 50' JOUR DU CHANCfRE. 857

ints du squelette pendant la période secondaire? Ces lésions en sont-elles •ins syphilitiques, parce qu'elles n'aboutissent ni à la carie ni à la nécrose? ^'.irmi les circonstances intéressantes qu'a présentées l'histoire de cette

i.ide, il faut noter les douleurs. Outre les névralgies faciales et les céphalées

'urnes, elle a éprouve des algies variées dans les membres et dans la nuque. ^ unes étaient irradiantes et les autres avaient le caractère rhumatoîde. Nous

trouverons encore à un plus haut degré dans l'observation suivante, et nous

.'lercherons alors quelle cf^t leur signification. v)Q pourrait invoquer en faveur de l'érythème noueux arthritique, la consli-

on rhumatismale de madame X... Il est vrai qu'elle n'avait eu qu'une seule •aque de rhumatisme articulaire aigu à l'âge de 16 ou 18 ans, c'est-à-dire plus

20 ans auparavant. La syphilis n'aurait donc fait que réveiller la diathèse

hritîque? N'aurait-elle joué, dans la production des néoplasies cellulo-der-

..ques, que le rôle d'une cause occasionnelle? J'ai peine à le croire. Je ne sache

.^ du reste, que dans l'érythème noueux commun, rhumatismal, on observe

-^ nodosités, des plaques dures libres de toute adhérence dans le tissu cellu-

re sons-cutané.

fouies les raisons que je viens d'énumérer me portent à penser que les pro- '!tions plastiques, dermiques et sous-cutanées, étaient une émanation directe

l'action syphilitique.

L'observation suivante me paraît de nature à confirmer cette manière de •ir.

<:•». î. Au cinquatUième jour de chancres infectants balano-prêputiaux^ troubles constifutionnels graves : céphalée^ fièvre quotidienne vespérale et nocturne, etc. Presque en même temps, tumeurs périostiques du civine, puis syphilide papuleuse discrète et éri/' thème noueux à processus actif.

^•rythème noueux, qui a duré un mois, était composé, au début, de larges plaques intradermiques, très nombreuses et dune routeur rouge sombre, violacées et ecchymotiques, — Fièore. — Plus tard, nodosités cutanées et sous'CUtanées indolentes, aphlegmasiqufs, lihres dans le tissu cellulaire ou adhérant peu à la peau,

'trmi les troubles prodromiques, douleurs excessivement vives dans les membres, a\ix^ quelles F éruption noueuse parait avoir servi de crise.

•M de rhumatisme, auctine autre maladie constitutionnelle que la syphilis, — Guérison rapide de la premièi^e attaque. — Au septième mois, deuxième attaque de syphilide papuleuse, sans éry thème noueux,

Léon L..., âgé de 17 ans, serrurier, entra une première fois dans mon service, salle 8, our des chancres syphilitiques balano-préputiaux multiples, compliqués de balanoosthiie et de lymphopathie dorsale de la verge. Le coït infectant avait eu lieu le '2 janter 1H79, et cet accident primitif sérieux s'était déclaré 1 mois ou 5 semaines après ers les premiers jours de février. Bonne santé habituelle. Jamais aucune maladie vénémnne ou autre.

Entré, le 4 mars 1879, à Fhôpital du Midi, le malade en était sorti le ^ du même nois, guéri, et il n'avait encore eu aucun accident constitutionnel. Mais 5 ou 6 jours iprès sa sortie (50* jour environ des chancres), il fut pris de maux de tète, de douleurs -.iirues dans tout le corps, de perte d*appétit, de fièvre vespérale et de sueurs abondantes »*>Ddant la nuit. Au commencement d'avril, Tulcération s'empara des indurations chanreuses cicatrisées et la balano-posthite se reproduisit; puis des douleurs extrêmement /iolentes, avec exaspération nocturne, survinrent dans les jambes; elles empêchaient le -naïade de marcher. Sur ces entrefaites, du 6 au 7 avril, il se fit pendant la nuit, dans a réf^ion externe da la jambe droite, une éruption de trois ou quatre tumeurs qui, dès