DOULEURS NÉVRALGIFORMER ET MUSCULAIRE

de cinq francs en argent, à bords épais et squameux, plus élevés qii^ rent sur le tronc, les bras et les fesses, et des papules lenticulaire^ ^ et la partie antérieure de la face. Les nodosités et les suffusio^' ^ reproduisirent pas. ^ \/»

Il serait inutile de décrire ici cette nouvelle phase de la '^ ^ ^ -^-, Qu'il me suffise de dire qu*en mars et avril 1880, madame \ % % "^ . -^ rie. Il est fort probable, cependant, que cette grave s^ ^^; *^ %^ mot et qu'elle donnera lieu à de nouveaux accidents. '^ *^ ^ ^ ^' ^j' malgré la confluence, l'intensité et le nombre de délj, "q^^ %^ "%; ^ et sur le tissu cellulaire sous-cutané, les muqueuse ^.15 •^ 2;^ ^ .<â. ^ toutes les péripéties de la maladie pendant ui^ ç ^ ^ i| -^ ^. ^ constater la moindre lésion dans la bouche, à l*'^^'^ ^ *?- ^ génitales. . ^ ^. ^

Quelles sont les conséquences quV | ^r ^ '^ ^^ viendra à "idée de personne de cc^ ^ ^ '^; '•^. \ '\ \ ^ '^ ^ 7^ cutanées, des céphalées, des dou'| \ ^. '^^ t; '^"^ ^. - '^* '^' 'r. >

Il y a là un groupe de phénoir| ^^ ^, . > ; . '^ '.^ -^ '^ \ '"• forme, dans leur processus, % \ } \ ^ ' ^. ' '' «, '

mercure et de i^iodure de p ;^' t- t ' : * ' j v • ^ être serait-on disposé à ê'^ ^ ''.**'" des néoplasies diffuses àj^ \\ \ \ i \ "^ tions et je m'empresse .' f * ^ \ '

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lés) ^1 avril, je constatai qu'à côté des tumeurs de la jambe droite il s'en était («cr to .jtres, petites, sous-culanées, au nombre de 3 ou 4, grosses comme des pois, non fcfr- ' élites et sans changement de couleur à la peau. En outre, il était poussé une nft^xi-# >ur le bras gauche et deux sur le bras droit, grosses comme des noisettes et adhèmi-' {^ la peau, qui présentait à leur niveau une coloration d'un rouge vif. Les douleors wvf. tUé et étaient moins vives dans les bras que dans les jambes, et là aussi plus isis^ avant l'éruption qu'après. Sur la jambe gauche, à la partie supérieure de la fa» «rieure du tibia, nouvelle tumeur grosse comme une fève, sous^utanée, adhéresir*' ' peau, sans changement de couleur, sans connexion avec le périoste. Les dem tum placées sur la face externe du même membre, avaient triplé de volume; elles ^étendues, d'un rouge vif et ecchymotique, douloureuses à la pression et «muita^ll

une masse circonscrite de suffusion plastique ; elles adhéraient à la peao, m^ -^ étaient indépendantes des tissus sous-jacents. ^*^

Toujours un peu de fièvre vers le soir et surtout la nuit; inappétence complète- '

moins de céphalalgie; processus ulcéreux des indurations baUno-pi^otùln J^^ \

i^ . 'HIBHBrri DES PHÉNOHÈMXS DOULOUREUX. 859

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j tronc, sur les épaules, le dos et les parois latérales de la poitrine.

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. aiegmasique. Les plaques de la première poussée continuaient à se résoudre

.1. — Plus de fièvre; langue nette; appétit. — Lyinphite de la verge et indura-

a balano-préputiales en voie de régression. — Ulcérations génitales cicatrisées.

Les jours suivants, tous les symptômes généraux ou locaux disparurent peu à peu; la

«"unTalescence fut franche et signalée par un appétit vorace. A mesure que les grandes

plaques qui avaient été le siège d*une vive rougeur violacée et ecchymotique se fondaient,

U pean, à leur niveau, se couvrait d'une légère desquamation fuifuracée.

\jt 1 mai (30* jour de Térythème noueux), guérison complète. L.e malade sortit sur sa demande.

Le 5 septembre 1879, il rentra de nouveau dans mon service. C'était alors le sixième ohji» ré vola de la maladie et il lui était survenu, depuis quelques jours, une nouvelle éruption de papules disséminées un peu partout. Mais cette fois, il ne se produisit aucune dttermination du côté du tissu cellulaire.

Lf^ antécédents de cet homme furent interrogés scrupuleusement et je pus m'assurer •)u il n'avait Jamais eu le moindre accident qu'on pût rattacher au rhumatisme. D'un autre rùté, on ne trouvait aucune cause occasionhelle à l'érythème noueux.

Le malade dont je viens de relater robservation me semble présenter un exemple typique de raffection cutanée et sous-cutanée que je propose d'appeler Etyiheme nonteux typhUiiique. 11 n'est pas douteux qu'elle procède directement de la diatbése. Quelle autre cause constitutionnelle pourrait-on invoquer comme

858 TROUBLES CONSTITUTIONNELS P&ODBOMIQUBS.

le lendemain, étaient rouges, et sont devenues depuis de plus en plus inflammatoires. A la jamhe gauche, trois tumeurs de même nature poussèrent du 8 au 9 avrils

Le malade était rentré salle 8, n* 26, le 1" avril. Voici quel était son éiatlelOuvni (70* jour des chancres infectants) : la néoplasie primitive cicatrisée était maiotenant p" pleine activité ulcérative. Persistance de la lymphite dorsale. — Éruption sor la pan,r supérieure du tronc, mais seulement en arrière, de larges papules plates, très roag»»'^ croûteuses à leur centre. — Rougeur, gonflement et infiltration plastique des pilier ci voile du palais.

Dès le début des troubles constitutionnels, il s'était formé sous le cuir chevelu, i ii région sincipitale, 3 ou 4 bosses périostiques, dont quelques-unes persistaient tu *^ c'étaient des élevures à base large, d'une consistance ferme, mais non osseose. Li > étaient en voie de diminution.

Les tumeurs de la jambe droite occupaient sa face externe. A première vue, eWt'^ ysemblaient aux nodosités de l'érylhème noueux, par leur couleur surtout, d un r a.^ vif, violacé et ecchymotique ; mais elles étaient beaucoup plus volumineuses, et linu^ dur de matières plastiques qui les constituait était deux ou trois fois plus élenda àn^ tous les sens que la tache cutanée ; elles siégeaient dans le tissu cellulaire soukuiu et dans l'épaisseur de la peau. Cette suffusion néoplasique était nettement circoDsTi' dans 3 ou 4 tumeurs et difi'use dans 2 ou 3 autres. — Douleur à la pression, uo ^i d'œdème périphérique. — Endolorissement général de la jambe, qui rendait la nuiM difficile et pénible.

Sur la jambe gauche, également à la partie externe, on sentait deux tumeurs « <> cutanées, de consistance un peu pâteuse, adhérentes à la peau, mais insensibles ^ i pression et très légèrement teintées de rose ; elles ressemblaient à des gommes au àdu. mais à des gommes d'un processus rapide.

Ces tumeurs, dont le diamètre variait de 2 à 5 centimètres formaient une sa. 'i: r 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres au-dessus des parties voisines; elles étaient rèsi$uxAr> sans fluctuation. Leur masse isolée et à contours nets sur les bords et en dessous p ^ vait être saisie entre les doigts.

Le malade avait un peu de fièvre et la langue blanche. Ce dont il se plaignait \r y ^ c'était de douleurs dans les membres ; aux membres supérieurs, elles étaient beai]« moins violentes qu'aux membres inférieurs. Chose curieuse! ces douleurs avaieoi •! nué de plus de moitié aux jambes, depuis Tapparition des tumeurs qui seroblaieD: !•>' avoir servi de crise; elles consistaient en une immense sensation de fatigue et de r •'-r bature permanente, sur laquelle se détachaient des irradiations douloureuses pruKi. * lement nocturnes. — Rien du côté des articulations. — Amaigrissement notable it-. k un mois. De temps en temps, surtout au début, des troubles constitutionnels, st«TCi > vive vers l'appendice xyphoïde.

Le II avril, je constatai qu'à côté des tumeurs de la jambe droite il s'en était f "j d'autres, petites, sous-cuianées, au nombre de 3 ou 4, grosses comme des pois, n*.u iV rentes et sans changement de couleur à la peau. En outre, il était poussé oœ o**' > sur le bras gauche et deux sur le bras droit, grosses comme des noisettes et adhen à la peau, qui présentait à leur niveau une coloration d'un rouge vif. Les douleurs a« ^ été et étaient moins vives dans les bras que dans les jambes, et là aussi plos ir'-' avant l'éruption qu'après. Sur la jambe gauche, à la partie supérieure de la far>' - * rieure du tibia, nouvelle tumeur grosse comme une fève, sous-cutanée, adhéreii' • peau, sans changement de couleur, sans connexion avec le périoste. Les deux tn*^ -' placées sur la face externe du même membre, avaient triplé de volume; elles rv étendues, d'un rouge vif et ecchymotique, douloureuses à la pression et coostito*^ -* une masse circonscrite de sufi'usion plastique ; elles adhéraient à la peao, oiâi^ étaient indépendantes des tissus sous-jacents.

Toujours un peu de fièvre vers le soir et surtout la nuit; inappétence complèflr; ri-'-" moins de céphalalgie ; processus ulcéreux des indurations balano-préputtalea et f

INTEKSrrÉ DES PHÉNOMÈNES DOULOUREUX. 859

activité. — Diminution dans le volume des tumeurs périostiques crâniennes; même état •ie la gorge. (Le malade prenait de Tiodure de potassium et du sirop de biiodure ioduré A doses modérées.)

16 avril (10« jour de l'érythème noueux). — Deux nouvelles tumeurs avaient paru, et on pouvait les saisir pour ainsi dire à leur état naissant : Tune était située à la face interne et inférieure de la cuisse droite; Tautre à la partie postérieure et moyenne de l<i gauche; elles étaient encore pisiformes, roulaient sous le doigt et n'adhéraient pas à la peau. Diminution dans les douleurs des membres. Céphalalgie persistante, avec recrudescence le soir, à partir de cinq heures et demie. Les premières tumeurs s'étaient élar- ^es en diminuant d'épaisseur, étaient à peine douloureuses et tendaient à disparaître. Du 16 au 19, il se produisit une amélioration notable dans l'état général et dans les accidents syphilitiques. Ainsi il y eut bien çà et là quelques nouvelles poussées de nodosités intra-dermiques ou sous-cutanées, mais elles restèrent petites et indolentes. — Diminution progressive dans les algies des membres et de la tète. — Les ulcérations balano-préputiales commençaient à se cicatriser.

Du 19 au 23, le mieux continua à se produire; mais il s'effectuait encore çà et là de noavelles poussées de nodosités. Seulement ces tumeurs, beaucoup plus calmes dans leur processus, n'avaient pas les caractères inflammatoires et douloureux qui avaient "(i^alé l'apparition des larges plaques au début de l'érythème. Souvent il était nécessaire d'explorer avec le doigt les parties où elles siégeaient pour les découvrir. On sentait alors des boules de la grosseur d une petite noisette, dures, à peu près indolentes, situées les unes dans l'épaisseur même de la peau qui ne présentait à leur niveau aucun changement de coloration; les autres, dans le tissu cellulaire sous-cutané; ces dernières étaient libres et n'adhéraient pas aux couches inférieures du derme.

Les larges suflfusions en plaques de la première poussée étaient toutes en voie de résolution; elles semblaient se détacher peu à peu de la peau qui perdait à leur niveau la teinte rouge violacée et ecchymotique du début, pour en prendre une d'un jaune brun qui ne s*effaçait pas sous la pression.

30 avril (S4* jour de l'érythème noueux). Les nodosités de la dernière poussée étaient au nombre d'une vingtaine, disséminées principalement sur les membres ; mais on en constatait aussi sur le tronc, sur les épaules, le dos et les parois latérales de la poitrine. Elles avaient diminué de volume depuis leur apparition et conservaient toujours leur indolence aphlegmasique. Les plaques de la première poussée continuaient à se résoudre lentement. — Plus de fièvre; langue nette; appétit. — Lymphite de la verge et indurations balano-préputiales en voie de régression. — Ulcérations génitales cicatrisées.

Les jours suivants, tous les symptômes généraux ou locaux disparurent peu à peu; la convalescence fut franche et signalée par un appétit vorace. A mesure que les grandes plaques qui avaient été le siège d une vive rougeur violacée et ecchymotique se fondaient, la peau, à leur niveau, se couvrait d'une légère desquamation furfuracée.

Le 7 mai (30* jour de l'érythème noueux), guérison complète. Le malade sortit sur sa demande.

Le 5 septembre 1879, il rentra de nouveau dans mon service. C'était alors le sixième mois révolu de la maladie et il lui était survenu, depuis quelques jours, une nouvelle éruption de papules disséminées un peu partout. Mais cette fois, il ne se produisit aucune détermination du côté du tissu cellulaire.

Les antécédents de cet homme furent interrogés scrupuleusement et je pus m'assurer qu'il n'avait jamais eu le moindre accident qu'on pût rattacher au rhumatisme. D'un autre côté, on ne trouvait aucune cause occasionhelle à l'érythème noueux.

Le malade dont je viens de relater l'observatioa me semble présenter un exemple typique de raffection cutanée et sous-cutanée que je propose d'appeler Èrythéme wnuux typhiiitique, U n'est pas douteux qu'elle procède directement de la diathèse. Quello autre cause constitutionnelle pourrait-on invoquer comme

860 INTERPRÉTATION DBS PHÉNOMÈNES FÉBRILES ET NBRVEUÏ

cause générale? Est-ce le rhumatisme? Je me suis enquis, avec le plus ffrand soin, des antécédents de cet homme et je n*ai découvert chez lui quoi que r.» soit qui se rapportât, de près ou de loin, à l'arthritisme ou à une autre malaoi constitutionnelle se déterminant habituellement sur la peau.

Mais si Ton répugne à admettre qu'il existe entre cet érythème noueux eii syphilis un lien de causalité intime et immédiate, on reconnaîtra bien du mm'> que cette maladie a été la raison déterminante de Taffection cutanée et que. ^ài^ elle, cette dernière ne se serait probablement jamais produite. Dequelquefaqu'on envisage l'étiologie de Taccident. on est donc obligé de coastiler lrapports étroits qui le rattachent à la maladie spécifique.

Son apparition a coïncidé avec les premières manirestalions syphilit^vv Il n*a été précédé que de quelques jours par les troubles constitutionnels, fla périostose crânienne sincipitale et par l'éruption discrète de papules ^Uy- Il a occupé pendant un mois une large place et même la plus considérable' la plus en vue ; remarquons en effet que, contrairement à ce qui a lieo dvN naire pour les syphilides érythémateuses et papuleuses les plus conflucoks rérythème noueux a été précédé et accompagné pendant 8 oa iO jours, dut fièvre assez vive, continue et avec exacerbations vespérales et nocturnes.

Cette fièvre n'a peut-être pas été la particularité la plus intéressante de I atler tion. Les troubles du système nerveux périphérique ont évidemment joué lfT< «t prépondérant. Il n'est pas rare de voir des douleurs se produire quelques jour?4 d'avance sur des points de la peau qui vont être le siège d'une éruption ^>v^ * litique. Ici ces douleurs sont arrivées à un degré d'intensité tout à fait ius<>l.:> surtout dans les extrémités inférieures. C'est à peine si le malade pou^ifi marcher; il était comme paralysé par la soufi'rance que lui causait la cootnc tion musculaire. La peau était aussi extrêmement sensible ; et, dès qu*' H plaques érythémateuses se furent établies, les douleurs locales provoquée? i leur niveau par la pression, devinrent supportables.

Un fait singulier, n est-ce pas, que l'éruption des plaques ait été le si."> I d'une grande accalmie dans les douleurs générales? Elle leur a servi, pour jr.*i dire, de crise. N'y a-t-il pas là quelque chose d'analogue à ce qu'on m» t h produire si nettement dans les herpès névralgi formes? N'y voyez-vous pi* '■■ i preuve en faveur de l'intervention active des troubles nerveux périphérw H ou centraux, dans la pathogénie des lésions cutanées? Nous sommes. fU'* H loin de nous rendre exactement compte du processus morbide ner^eui I nervoso-vasculaire qui jette la perturbation dans la vie moléculaire de ir<- \ telle circonscription de la peau ou de la surface cutanée tout entière: mj>^ processus n'en existe pas moins dans un grand nombre de cas. Cer(a i variétés d'herpès en fournissent des exemples frappants. La lésioD nerveux <^i traduit alors par des manifestations jié vrai gi formes que leur topographie. ^ place dans l'évolution des phénomènes rendent évidentes et faciles à i * prêter. Je ne veux pas dire que les mêmes considérations de physiologie plogique soient applicables à rafl*ection cutanée qui nous occupe; maisj' ^' à mettre dans son vrai jour la place prédominante qu'ont occupée les tr^ nerveux sous forme d'algies dans les deux observations précédeotetii et n.- dans la seconde.

Le processus de l'érythème noueux, envisagé dans son ensemble, a ^^-^ deux phases : une phase aiguë et douloureuse qui a duré 8 ou 10 joar>. z- •

QUI ONT PRÉCÉDÉ LÉKYTHKMli >'OUEUX SYPHILITIQUE. 861

été caractérisée anatomiquemeol par de larges sufTusions dermiques et sousii^rmiques, très ioflammatoires; une phase subaiguë peadaut laquelle ces plaques de véritable érythème noueux sont entrées en résolution pendant que poussaient plus profondément^ dans le tissu cellulaire sous-cutané, des nodosités •lures non adtiérentes ou peu adhérentes, très semblables à des tumeurs gommeuses. Dans cette seconde phase, il n'y avait ni fièvre ni douleurs.

Sur les muqueuses, il n'y a eu de déterminations que du côté de la gorge. La lésion des piliers consistait en une infiltration très prononcée des tissus, pi-odiiite sans doute par une sufTusion plastique semblable à celle qui se faisait à ce moment sur divers points de la peau. Cette néoplasie a été résolutive sur ie< moqueuses comme sur la peau; et, au bout de (rente jours, Térythème et toutes les autres lésions qui avaient signalé le début de cette syphilis : périostoàes crâniennes, ulcération des scléroses chancreuses cicatrisées, papules plates, étaient à peu près guéries. Mais la santé du patient avait été sérieusemoQt éprouvée par cette soudaine explosion d'accidents multiples à processus rapide et à synergies névroso-vasculaires violentes.

L'action syphilitique fut loin d'être épuisée par cette première poussée, puisque, quelques mois plus tard, le malade fut atteint d'une sypbilide papuleuse coofluente. J'ignore ce qu'il est devenu après être sorti une deuxième fois de mon service, complètement guéri. J'espère qu'il n'aura subi aucune nouvelle itlaque sérieuse de la maladie constitutionnelle.

Oq a vu que, dans la première observation, l'accident primitif avait été si .•.'s:er, que ni la malade ni son médecin ne s'étaient, à aucun moment, doutés de >on existence, de telle sorte qu'il m'avait été très facile de cacher à la malade et à s^es proches la nature de la maladie. Ici, au contraire, la néoplasie primitive a été sérieuse et elle a subi la fonte purulente après sa cicatrisation, dès '|ae sont apparus les accidents constitutionnels. Pourtant, chez lui la syphilis a peut-^tre été moins sévère que dans la première observation. Dans les deux cas. le^ lymphatiques n'ont pas été touchées et les ganglions n'ont présenté qu'une tuméfaction très ordinaire. Le traitement mixte fut employé chez le malade de la deuxième observation comme chez la malade de la première.

Dans le fait suivant, l'érythème noueux fut aussi très caractérisé ; mais il ne survint pas dans les premiers jours de l'intoxication syphilitique. Nous ne devons pas moins le considérer comme un accident précoce, puisque la maladie ronstitutioanelle n'en était qu'à son huitième ou neuvième mois d'existence.

i>B*. li. Au neuvième mois d*une syphilis sérieuse comme état général, quoiqu'il n'tj ait *-u nu début que des accidents superficiels, apparition de périostites sur les extrémités inférieures. En méine temps, éruption de plaques typiques d'érythème noueiw, sans Jifdo.'iités sous-cutanées, sur les memf^es supétneurs et inférieurs. — Guérison l 'iptd^.

*,. J*'an. -21 ans, cocher, se portait habituellement bien, n'avait jurnuis eu aucune iiula<!H* ai^uë ou chronique, ni d'alfections vénériennes autres que quelques bleiniorh.ip'!<>< insignifiantes, lorsquMl contracta à la suite de plusieurs coïts avec différentes eninies, deux chancres infectants qui firent leur apparition sur le prépuce et le fourreau k la \erge, dans les premiers jours de mai 1869. Il vint se faire soigner à ma consulta- > *n dp rhôpital du Midi, etdèsle 15 mai, je lui prescrivis des pilules de protoiodure. - En juin, plaques muqueuses à Tanus et entre les orteils, croûtes dans les cheveux, IMU3C de gorge très violents, affaiblissement causé par la difficulté à avaler et par la