ÉRYTHÊMB NOUEUX SYPHILITIQUE AU BU" JOUR DU CHANCRE

Je suis plus disposé à mettre en doute, dans ce cas que daos les deux autres, I iijflueDce étiologique directe et immédiate de la syphilis. Il m*a semblé cepeni.iotque la coiocidence de cet éry thème noueux, au neuvième mois de la maladie, J^ec des périostoses, une syphilide papuleuse, des plaques cutanées, quelques accidents articulaires évidemment d'origine syphilitique, lui donnait droit à une place dans ce travail.

Voici maintenant un autt*e fait qu on pourrait dire Tinverse des précédents, puisque Térythème noueux n*a, pour ainsi dire, pas existé, tandis que les sufTumods sous-cutanées ont été surtout prédominantes.

'ii->. 1. Chancre infectant situé sur la face antéro-inteme et la partie moyenne de la cuisse

'icHche; adénopathie crurale spécifique du même côté, iuftout de cinq semaines^ troubles généraux et apparition des phénomèmes consécutifs :

rosujie populeuse généralisée et confluente^ plaques muqueuses^ myalgies spécifiques

finm divers muscles du corps ^ etc.

\,é f.uut de deux mois^ apparition instantanée d'accidents syphilitiques siégeant : 1» dans

"•< vaisseaux lymphatiques de la jambe et de la cuisse gauche; 2* dans le tissu cellulaire

•'•iu-rutané des deux extrémitt^s inférieures ; 3® dans la synoviale de la patte d'oie et la

', '-11^ du tendon du couturier gauche. \' ' /vj/^^ç gommeusFS primitivement développées dans le tissu cellulaire sous^cutané. —

L''ur adhérence à la peau à mesure qu'elles grossissent. — Apparence érythémateuse

'fu flle^ prennent alors. — Mais Vénjthème noueux est consécutif.

M. J... V..., M ans, brossier, entré le 27 août 1872 dans mon service à Thùpital du i(>)i, <alle 8, n" 5, se portait habituellement bien et n^avait jamais eu aucune maladie

• •Tienne, lorsqu'il s'aperçut, du 20 au 30 juin 1872, de l'existence d'un petit bouton > 'ipan'nce furonculeuse situé sur la partie antéro-interne de la cuisse gauche, à ''i < 'Titirnôtres au-dessus du genou. — Deux ou trois semaines après le début de ce bou-

' tuméfaction ganglionnaire dure, indolente, très volumineuse, dans la région inguinor .'•aU- (lu même côté. Ce malade était marié; sa femme ne paraissait pas avoir la ^pliili^: il ne s'était fait aucune piqi^rc, n'avait subi aucun attouchement et n avait

ii.iliité avec aucune autre personne étrangère. Aussi était-il loin de se douter qu'il

u'i-sait là d'un chancre, d'autant moins qu'à la consultation de l'hôpital Saint-Louis,

! .Ji avait dit que ce n'était qu'un furoncle.

<juni(|u'il en soit, au commencement du mois d'août (5' semaine du chancre) fatigue iii^ tous les membres, perte d'appétit, faiblesse musculaire, etc., et presque en même fnip>, apparition progressive de boutons papulcux sur tout le corps, croûtes dans les l»^\oMx« maux de gorge, etc. — Aucun traitement spécifique.

Wrs le milieu du mois d'août, douleur dans les deux mollets; myalgie violente dans - ()ra<; formation d'un cordon dur, volumineux, douloureux, renflé de distance en disix.ce. s'éteudant depuis le pied gauche, le long du tibia et de la gaine des vaisseaux ini traux, jusqu'à la région iuguino-crurale. Douleur à la face interne de l'articulation u ^fium gauche.

Le iti août (6ô« jour à partir du début du chancre), je constatai l'état suivant : Mai-

eur. grande faiblesse musculaire, incapacité pour le moindre travail; chancre fémoil iraurhe, large comme une pièce de 2 francs, à cupule centrale, à bourrelet saillant Viilièr«*ment circulaire, en voie de cicatrisation. Dans la région crurale, au-dessus du i <Je l'aine gauche, tumeur ganglionnaire dure, indolente, grosse comme un œuf de

frnpossibilité d'étendre de ce côté la jambe sur la cuisse, à cause d^une douleur excès-

i»»in«»tit vive qui se faisait sentira la partie postérieure du condyle interne du tibia; à

niveau, tuméfaction diffuse œdémateuse, sans changement de couleur à la peau^

862 EBYTUÉME NOUEUX SYPHILITIQUE AU \^ MOIS DU CHAKCttK.

diarrhée. Il alla passer plusieurs mois à la campagne, dans le Berry, et on contioua )•• traitement spécifique qui avait été prescrit dès le début de l'intoxication.

Revenu à Paris le 5 novembre, il entra dans mon service pour se faire soigner de »i iques muqueuses confluentes qui étaient revenues dans la gorge, dans la bouche et tt.'r. les orteils. Je trouvai sa santé générale très altérée et, pendant quelques jours, je ir. i tins à un traitement tonique ; puis j'administrai un peu dliydrarg^re et d'îoUur^ ipotassium.

Dans les premiers jours de janvier 1870 (neuvième mois révolu de la syphil'.^ ! homme, dont la constitution était affaiblie et dont les forces avaient considérable-r diminué pendant sa maladie, éprouva pour la première fois une douleur sur li n" moyenne et antérieure de la jambe droite. Il existait à ce niveau une tuDaéfactii i f fuse, sans changement de couleur et sans adhérence à la peau. ClaudicatioD ; mi *<-.' lité presque complète de marcher. Irradiation jusque dans le cou-de-pied et le ger. «. ui tuméfaction et la douleur diminuèrent beaucoup en 10 ou M jours: néanm>>i . • 31 janvier, je constatai encore une saillie anormale diffuse avec empàtemect ^ jcutané œdémateux, un épaississement et une bosselure sur le bord interne du tihu.

Peu de temps après Tapparition de la périostose, douleurs très vives sur la r : i ^ sur les côtés de Tarticulation du genou gauche dans le creux poplité du m^nie r<' tr. ^ tuméfaction générale ni phénomènes inflammatoires, mais avec de petites tur»- périostiques très sensibles à la pression. — Douleur et gonflement dans les artîcujj' phalangiennes du petit doigt gauche.

En môme temps que les phénomènes qui précèdent, il en survint d'autres du c > < la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Us furent caractérisés par l'éruption dr ar: plaques, d'une couleur violacée, très douloureuses, siégeant sur le mollet droit, »ar omoplates, sur la face postérieure des bras, sur la jambe gauche, larges coiiim* l pièce de cinq francs en argent, et semblables à de l'érythème noueux. — Léger m* u^ ment fébrile se produisant dans l'après-midi. Insomnie.

Il existait à ce moment une roséole papuleuse discrète dans le dos avec quelqui^^ . iules d'acné spécifique. Adénopathie cervicale et inguinale; quelques croûtes Au- ■ cheveux. Plaques ulcérées des orteils en voie de cicatrisation. Voix faible et enrout*

Les suffusions plastiques du derme étaient épaisses, larges, dores, circoosoriitr^ ' formaient des nodosités ovoïdes aux bras, diffuses et entourées d'un œdème étendu « extrémités inférieures.

Je fls prendre du sirop de biiodure ioduré et de Tiodure de potassium.

Le malade n'avait jamais eu aucune atteinte de rhumatisme articulaire ni d'une /' tion quelconque pouvant se rapporter à l'arthritisme. Rien au cœur, ni du c- 1 autres viscères.

Le 28 janvier, la périostose de la jambe droite avait notablement diminué: mi.^ s'en était formé une tout à fait semblable sur la jambe gauche à Tunion du tiers >^r rieur avec les deux tiers inférieurs. Les nodosités érythémateuses persistaient ûa même état.

Tous ces accidents, néanmoins, diminuèrent peu à peu et, dans les premiers jocr^ janvier, ils avaient à peu près complètement disparu, après avoir duré environ • l . semaines. L'état général aussi s'était sensiblement amélioré.

Ici il 3'agit bien de l'érythème noueux pur, car il n*est pas survenu de o -sites dans le tissu cellulaire sous^culané. Les plaques étaient intra-dermii ^ très rouges, fort inflammatoires et douloureuses, comme dans i'affectir: .* cause commune. La syphilis ne leur avait imprimé aucun caractère spéd£^'>-

Peut-être n*a-t-elle été que Toccasion de cette attaque d*érytbènie o^ - * dont l'apparitioD a sans doute été favorisée aussi par i*état presque cacher: dans lequel se trouvait le patient depuis Tinvasion des accidents cooseca. ?

ÊRYTHÈMB NOUEUX SYPHILITIQUE AU 60*^ JOUR DU CHANCRE. 8H:i

Je <uis plus disposé à mettre en doute, dans ce cas que dans les deux autres, liutluence étiologique directe et immédiate de la syphilis. Il m*a semblé cepeuiaat que la colacideuce de cet érythème noueux, au neuvième mois de la maladie, ■i^ec des périostoses, une syphilide papuleuse, des plaques cutanées, quelques accidents articulaires évidemmeut d*origine syphilitique, lui donnait droit à uoe place dans ce travail.

Voici maintenant un autre fait qu'on pourrait dire Tinverse des précédents, puisque Térythème noueux n'a, pour ainsi dire, pas existé, tandis que les sufTusions sous-cutanées ont été surtout prédominantes.

'•h>. l. Chanct^ infectant situé sur la face antéro-inteme et la partie moyenne de la cuisse

'/nurhe; adénopathie crurale spécifique du même côté. \u hout de cinq semaines^ troubles généraux et apparition des phénomèmes consécutifs :

roséole papuleuse généralisée et confluente^ plaques muqueuses^ myalgies spécifiques

'inns divers muscles du corpSy elc.

Im f^tut de deux mois, apparition instantanée d'accidents syphilitiques siégeant : !• dans

if< vaisseaux lymphatiques de la jambe et de la cuisse gauche; 2* dans le tissu cellulaire

^'Ku-rutané des deux extrémités inférieures ; 3° dans la synoviale de la patte d'oie et la

V •ttit' du teîidon du couturier gauche. \- ifuiff^v gommeusex primitivement développées dans le tissu cellulaire sous-cutané. —

L*'ur adhérence à la peau à mesure qu'elles grossissent. — Apparence érythémateuse

iu cl lea prennent alors. — Mais V érythème noueux est consécutif.

M. J... V..., 34 ans, brossier, entré le 27 août 1872 dans mon service à l'hôpital du

Mi'li. t^alie 8, n* .% se portait habituellement bien et n'avait jamais eu aucune maladie

•Tienne, lorsqu'il s'aperçut, du 20 au 30 juin 1872, de l'existence d'un petit bouton

t M'f^arence furonculeuse situé sur la partie antéro-iuterne de la cuisse gauche, à

'i • «-utiinètres au-dessus du genou. — Deux ou trois semaines après le début de ce bou-

(t.tuifit^faction ganglionnaire dure, indolente, très volumineuse, dans la région inguinotvr.ilr du même côté. Ce malade était marié; sa femme ne paraissait pas avoir la

<hili>: il ne s était fait aucune piqûre, n'avait subi aucun attouchement et n'avait

r>.il)itf avec aucune autre personne étrangère. Auti^si était-il loin de se douter qu'il

i^iv:sait là d'un chancre, d'autant moins qu'à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, «. lui avait dit que ce n'était qu'un furoncle.

ijuoiquil en soit, au commencement du mois d'août (5* semaiue du chancre) fatigue e-.^ tous les membres, perte d'appétit, faiblesse musculaire, etc., et presque en même

':4>, apparition progressive de boutons papuleux sur tout le corps, croûtes dans les h*r\eux, maux de gorge, etc. — Aucun traitement spécifique.

Vt;r> le milieu du mois d'août, douleur dans les deux mollets; myalgie violente dans *- i»nt>; tormatiou d'un cordon dur, volumineux, douloureux, renflé de distance en distii.r*', S étendant depuis le pied gauche, le long du tibia et de la gaine des vaisseaux amiraux, jusqu'à la région iuguino-crurale. Douleur à la face interne de l'articulation u ^'t'Hou gauche.

Le :M) août (65* jour à partir du début du chancre), je constatai l'état suivant : Maireur. grande faiblesse musculaire, incapacité pour le moindre travail; chancre fémo- ±\ K'aurhe, large comme une pièce de 2 francs, à cupule centrale, à bourrelet saillant ^«rulièrement circulaire, en voie de cicatrisation. Dans la région crurale, au-dessus du <i dtf l'aine gauche, tumeur ganglionnaire dure, indolente, grosse comme un œuf de .-:r*uu.

Impuàsibitité d'étendre de ce côté la jambe sur la cuisse, à cause d^une douleur excès- \^mpnt vive qui se faisait sentir à la partie postérieure du condyle interne du tibia; à - tii\eau. tuméfaction diffuse œdémateuse, sans changement de couleur à la peau»

864 HULTIPLICriK DES MAMFKSTAT10X& HVFuî^IJUUvri^.

remontant le long du tendon du couturier, et cocxSou Irmi^Mi:.^^ hy^mro^L:-. j; noueux, le long de la jambe et de la cuisse gauches.

Il est inutile d'entrer dans des détails sur cette lyoïpbojtait^ «t sn- la «yc-^.u ipatte d*oie et de la gaine du couturier, ainsi que sur rémpti: i Crry papale^ }\.. • toute la surface du corps. Arrivons à la lésion qui nous i^tcn^s*^ ;-ibs paru^r - L On sentait sur quelques points des membres abdominaux. Av-do^oas àe \i -. t dans le tissu cellulaire sous-cutané, de petites tumeurs dv»at le t. Innte ^uit^ z -r celui d'une fève. Elles roulaient sous le doigt, étaient dooloornses €t u'a^r .:/«; à la peau, qui ne présentait à leur niveau aucun chaugemeot de o>a)eiir. (^ *. ^ tait une douzaine environ. 11 en existait aussi, mais en raoii» crzaà nitti-r- >«' * membres supérieurs.

Les deux ou trois jours suivants, les nodosités situées dao> W tissa cri •: .^ ^'i extrémités supérieures, augmentèrent considérablement. L'hdt dVile». ^;^. - ■ i partie inférieure du mollet gauche, avait la grosseur d'une pran»-: elle tU. . " entourée d'une atmosphère pâteuse du tissu cellulaire, adhérente a La facf y : derme qui ne présentait pourtant, à son niveau, aucune modîfirautxi; eU«* était c reuse spontanément et à la pression. Une tumeur semblable, mais uo peu lu- mineuse, existait à la face interne de la jambe droite, à iO centimètre^ de Ia r elle présentait les mêmes caractères. Autres petites tumeurs sous-cataures. ^:-dures et douloureuses sur divers points des membres inférieurs, soit a U janit»-. la cuiese. Celles des extrémités supérieures étaient en voie de décroissance.

Dans les premiers jours de septembre, il poussa quelques nouvelles tumeurs ^'«^ -*■* nées, semblables aux précédentes; une, entre autres, à la partie posténeane A' tbras gauche. La peau ne présentait, au-dessus d'elles, aucune adhérence. *ocdgement de coloration. Une des nodosités sous-cutanées, à la jambe droite. Iarv<* 'une pièce de 2 francs, avait contracté des adhérences avec la peau, qui présentai' - . tenant à son niveau une teinte d'un jaune rougeàtre comme ecchymotiqoe. Se^ étaient pâteux et moins nets que les jours précédents; elle était très doal«>aiveM- s* tanément et à la pression.

Les deux autres tumeurs sous-autanées, situées à peu près symétriqueroeot n ^^ de chaque jambe, au niveau de la partie inférieure des gastrocnêmiens, »>t^di'r largeur et devinrent comme diffuses et sans contours très accusés. Elle5 mesurai' ' tous les sens 4 à 5 centimètres, faisaient une forte saillie au-dessus de la pean.^'i^ rait à leur niveau et commençait à présenter une légère teinte rosée sur U tumeur jambe droite. Douleur spontanée et à la pression.

Une nouvelle tumeur sous-cutanée et sans adhérence, du volume d'un Doy.iu «2- ' se montra aussi sur la cuisse gauche, en vingt-quatre heures : elle était san^ c* t aucune avec le lymphatique induré.

Sous l'influence du repos, des bains et d'un traitement mixte, une améliorât*- k ne tarda pas à se montrer dans tous les accidents. Mais il se produisit, san^ c<au^. > ciable, sur la partie antéro-interne de la cuisse gauche, une douleur très %:• * œdème considérable et circonscrit, avec un peu de rougeur et une sensibihté •\ *^ de la peau. Comme cette inflammation était survenue au niveau et le lon^ do '^ tique induré, c'est probablement à lui qu'il faut la rapporter. Elfe fut du nr^icourte et n'entrava pas l'amélioration qui se manifestait de tous les coté<.

Au bout de vingt-cinq à trente jours à partir du début des accidents frtnonjx l'apparition des nodosités, la claudication avait à peu près cessé. Le> nchloe>iirsuffusions plastiques sous-cutanées du tissu cellulaire avaient disparu. La »\. papuieuse s'affaissait et s'effaçait, et la synovite spécifique de la patte d'oie et 4ti rier, ainsi que la lymphopathie de la jambe et de la cuisse étaient presque .r. '

Je suis entré, au sujet des nodosités sous-cutanées, dans des détails v: trouvera peut-être un peu trop minutieux; mais comme j'ai assisté à leur

DIFFÊBENCl! DES OOMHES PRÉCOCES ET DES GOMMES TARDIVES. 865

sance et suivi toutes les phases de leur processus, il m'a semblé que Toccasion était favorable pour les décrire, d'autant plus qu'elle se préseote rarement. Dans le cas actuel, c'est bien primitivement au sein du tissu cellulaire souscatané que les lésions se sont développées. Pendant leur première phase, elles oat été libres de toute connexion avec la peau; mais peu à peu, quelques-unes d'entre elles, ayant pris des dimensions considérables, se sont trouvées en contact avec la face profonde du tégument et lui sont devenues adhérentes.

C'est à ce moment que les nodosités, étalées et transformées en plaques, ressemblaient par quelques-uns de leurs caractères extérieurs à 1 erythème noueux.

Sur aucun point de la surface cutanée, je n'ai trouvé de nodosité ou de plaque occupant Tépaisseur du derme au moment de sa naissance. L'adhérence à la peau s'eât montrée exceptionnellement; aussi l'affection a-t-elle été aussi peu érythémateuse que possible. C'est à peine s'il existait, au point le plus saillant des tumeurs, un peu de rougeur diffuse foncée et ecchymotique.

Évidemment cette affection du tissu cellulaire, survenue le soixantième jour environ de l'accident primitif, en même temps que (a syphilide papuleuse, la synovite du couturier et la lymphopathie jambière et crurale gauche, après quelques jours de troubles constitutionnels prodromiques, était bien une émanation directe de l'action du virus syphilitique sur le tissu cellulaire souscutané. D'ailleurs, à quelle autre cause constitutionnelle la rapporter? Et puis, par sa forme, ses symptômes et son processus, ne ressemble-t-elle pas complètement à l'affection gommeuse du tissu cellulaire? Ne sont-ce pas des gommes résolutives et bénignes que ces nodosités, libres de toute adhérence dans le tissu cellulaire sous-cutané, qui roulent sous le doigt, se rapprochent de la peau en grossissant, l'envahissent peu à peu et y suscitent un travail inflammatoire qui participe de leur caractère résolutif et n'aboutit pas à l'ulcération?

Supposez que l'âge de la syphilis n'eût pas été connu. Quel est le médecin qui aurait hésité à porter le diagnostic : tumeurs gommeuses? C'est qu'en effet, ces nodosités ne sont autre chose que des gommes. Seulement elles diffèrent des gommes de l'âge adulte ou du déclin de la maladie constitutionnelle : 1° par leur début, qui est plus soudain; 2^ par leur marche, qui est plus rapide; S» parleur terminaison, qui est toujours résolutive. Les nodosités, la plupart du temps, ne suppurent pas, ne se ramollissent pas, et par conséquent ne se convertissent pas en ulcérations gommeuses. Tout au plus arrivent-elles à susciter sur la peau, quand elles contractent adhérence avec elle, un processus inflammatoire superficiel qui leur donne alors toutes les apparences de la plaque érythémateuse , noueuse.

C'est exactement ce qui a eu lieu dans ce cas. Nées au sein du tissu cellulaire, les nodosités sont allées de dedans en dehors dans leur processus d'augment; mais beaucoup sont restées en chemin et n'ont même pas atteint la peau.

ie crois que cette détermination de l'action syphilitique sur le tissu cellulaire a été tout à fait indépendante des autres manifestations, et en particulier de la lymphopathie crurale, qui est restée un phénomène purement local se rattachant sans doute au chancre et surtout à la grosse adénopathie inguinocrurale correspondante. Mais il arrive quelquefois que ces nodosités sont en connexion avec les lymphatiques malades; on pourrait alors les confondre

MAUBIAC. — MALADIES VÉNÊR. 55

866 NÉOPLASIES HYPODERMIQUES PB^GOGES ET RÊ80L17TIYE8.

avec les renflements que présentent ces vaisseaux atteints d*hyperplasîe syphi* litique.

Les quatre cas, dont je viens d'écrire Thistoire détaillée, suffiront, je pense, pour donner une idôe nette de ce que j'appelle VÉrythéme ncueux sypkUUtqtu pt des nodosités et suffusions néoplasiques précoces du tissu cellulaire Aous-cotané. Ces lésions font partie des manifestations précoces de la syphilis au même titre que les accidents qui se produisent, à cette période, du c6té des autres tissuet des autres organes de Féconomie.