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VARIÉTEB STMPTOMATIQUES DU PHAGÉDÉNISME. 913

Le phagédénisme tertiaire est loin d'être toujours identique à luimême; sa physionomie est même très variée, parce qu'il procède suivant des modes divers, qu'il possède de nombreux degrés comme étendue et profondeur, comme marche et comme durée, et enfiu parce qu'il est plus ou moins modifié par les régions sur lesquelles il se développe.

Dans une des dernières leçons, vous avez vu que les syphilodermies tertiaires ulcéraient souvent les tissus avec une régularité presque mathématique et donnaient lieu à des pertes de substance en nappes ou en bandes, creusées suivant des lignes géométriquement circulaires ou elliptiques. Que ces ulcérations, au lieu de se circonscrire et de se cicatriser, deviennent phagédéniques, c'est-à-dire s'étendent et se perpétuent indéfiniment, elles n'en conserveront pas moins la même configuration; leur physionomie ne sera pas changée. Elles s'agrandiront systématiquement dans le même sens, suivant le même mode et les conditions nouvelles de malignité qui s'imposeront à elles n'auront pour effet que d'augmenter leurs dimensions et d'élargir sans mesure le théâtre de leur action destructive. Ce phagédénisme régulier, systématique, marche avec une grande lenteur et se perpétue pendant des mois et des années. A sa chronicité, ajoutez ces deux autres caractères : il est souvent superficiel et accompagné d'un processus réparateur qui comble et cicatrise les pertes de substance au fur et à mesure de leur formation. Il est assez difficile de dire quel est au début son élément générateur. Il complique les deux syphilides tertiaires ecthymateuse et tuberculeuse , mais pas avec la même fréquence ; il m'a paru beaucoup plus fréquent dans la seconde que dans la première. Le foyer initial est une pustule d'emblée ou par fonte d*un tubercule ; quelquefois, au lieu d'une seule, il y en a plusieurs très ripprochées ou confondues. Quoi qu'il en soit, l'ulcération s'élargit sans cesse et également dans tous les sens; elle reste circulaire ou ovalaire, se réunit à des ulcérations voisines et donne lieu à des pertes de substance plus ou moins vastes qui suppurent et sont à vif dans toute leur étendue et présentent, par le fait de leur fusion, des contours polycycliques. C'est ainsi que procèdent presque toujours l'impétigo, Tecthyma, le rupia phagédénisés. Une partie de la peau ou toute son épaisseur est entamée. Mais la destruction se fait par nappes arrondies ît en surface.

Il existe presque toujours un rapport inverse entre l'action extensive L't l'action perforante du phagédénisme. Prenez, par exemple, l'impéligo rodens ; c'est à peine s'il érode les couches les plus superficielles

MAURIAC. — MALADIBS VJSMÉR. 58

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914 PHAGÉDÉNISME SUPERFICIEL ÉPIDBRMO-PAPILLAIRE.

de la peau; en revanche, il est 1res extensif, il s'étale au loin eleD\.hit tout un territoire cutané, la face, le cuir chevelu, et en géotfii • partie supérieure du corps. Je serais tenté d'appeler ce phagéd^?E. exfoliateur ou épidermo-papillaire. Vous avez vu, il y a ç-ljv temps, ce malade dont tout le cuir chevelu était couvert de it:j>^ impétigineuses au-dessous desquelles il existait de vastes \Mtù.^y confluentes. Il a guéri très vile et presque sans aucune perte d^ ïu!'?^ tance. Tous ses cheveux ont repoussé, et aujourd'hui on ne se àvr;. rait pas qu'il y avait là une plaie phagédénique.

Une modalité phagédénique très commune est la suivaDte qui r montre surtout dans les syphilodermies tuberculo-ulcéreuses pb déniques. Dès que le petit foyer initial formé d'un seul lubena de plusieurs est devenu ulcéreux et s'est élargi, son centre se met se convertit en un noyau cicatriciel qui suit parfois par son ^^ dissement continu et régulièrement circulaire, l'action rayonDânir centrifuge du phagédénisme. Je vous ai décrit ce processas elL^inutile d'y revenir ici avec détail. Qu'il me suffise de vous raf«(»ï* que le fossé ulcéreux est en général superficiel ou du moins peu (rfond ; que son bord externe, celui par lequel il s'élargit, est abri-: épais et empâté de néoplasie tuberculeuse ; que l'interne, auconlrair^ s'élève vers le centre par une pente douce; qu'il y a continuité ou ^V mentation dans le cercle ulcéreux et que la segmentation ainn :■' l'élévation de la croûte au-dessus des parties voisines est un iî^' de réparation, etc. Ce phagédénisme est essentiellement cliroui, il conserve la même physionomie et la même allure pendant tout * durée. Sa configuration circulaire est quelquefois un peu niodùv •■ la résistance inégale que lui opposent les parties de la [xau envahit. Sur la face interne des extrémités dont la peau e>i i tendre et plus fine que celle de la face externe, il devient o\ • et allongé dans le sens de leur axe. Sur la tête et sur le iroLi grandes bandes ulcéreuses restent circulaires. Ce phagédéni>nî' ^ généralement très superficiel; il ne laisse quelquefois à >a * qu'une pigmentation d'un brun noirâtre au milieu de laquelle i raît à mesure qu'elle s'efface, une atrophie cicatricielle de la peauvent presque imperceptible, même dans les cas où le processus i remarquable par son extension et sa durée.

Un mode de phagédénisme qui se rapproche beaucoup du p^êc«^' et qui, selon moi, n'en est qu'une variété, c'est le phagédénisffle?:*' gineux. Voici comment il débute : sur le foyer tuberculo-ol'^^'^ initial, le travail réparateur, au lieu de se faire au centre de lai'* '

PHAGÉDBNISME 8ERP1GIXEUX. — PHAGÊDÉNISME TÉRÉBEANT. 915

comble la moitié, le tiers ou le quart de Tulcératiou. Mais ce qui en reste s'avance toujours suivant une ligne droite, courbe ou brisée, et ce débris du foyer primitif, dans lequel se concentre toute Faction phagédénisante, semblable à une fusée, à une comète, serpente en laissant après lui une traînée cicatricielle onduleuse ou en zigzag. Ces bandes serpentines faisant suite à cette tète ulcérée qui conserve à peu près la même forme et les mêmes dimensions pendant toute sa durée, ont fait comparer à un serpent cette sorte de pbagédénisme, Comme le pbagédénisme rayonnant et centrifuge, il est superficiel et relativement peu dangereux. Il peut aussi durer indéfiniment.

Lorsque Taction morbide se précipite et s'empare avidement et sans ordre de tout ce qui s'offre à elle, le pbagédénisme devient irrégulier, • ataxiquCy radicalement destructeur, profond et térébrant. Il dévore la peau dans tous les sens, s'insinue dans le tissu cellulaire sous-cutané, excave, perfore, anéantit à tort et à travers, comme un agent qui ferait explosion au sein des tissus. 11 y a, en effet, souvent, mais pas tou- . jours, quelque chose d'inattendu, sinon de foudroyant, dans ses effets. C'est de beaucoup le plus mauvais de tous les modes destructeurs. Il a pour point de départ, pour foyer comme tous les autres, une ulcération, mais une ulcération qui a des racines profondes, qui est produite et entretenue par une néoplasie tuberculo-gommeuse incessante, aiguë, intarissable, s'étalanten nappes épaisses, envahissant tout le derme, fusant dans l'hypoderme et même au delà jusqu'aux muscles, au périoste, aux os, etc. Voilà le vrai pbagédénisme tertiaire, il attaque les muqueuses et le tissu sous-muqueux avec une malignité tout aussi grande que celle qu'il déploie sur les téguments extérieurs. Il y produit même des ravages plus insidieux, plus profonds, plus irréparables. Je ne me suis pas occupé jusqu'ici de la syphilose des membranes muqueuses, parce que je vous en ferai ultérieurement l'histoire détaillée, lorsque je décrirai la syphilis tertiaire des différents organes internes dont elle est une des parties constituantes. Les symptômes de cette syphilose sont beaucoup plus variés que ceux de la syphilose cutanée et ne se prêtent pas à la même description générale. Je me bornerai à vous énumérer aujourd'hui les principales conséquences duphagédé-* nisme des membranes muqueuses.

Le pbagédénisme térébrant commence en général par détruire la peau ou les muqueuses. Quelquefois cependant, il a son point de départ dans leur tissu conjonctif sous-tégumen taire. Il débute par le ramollissement d'une gomme envahissante ou d'une suffusiongommeuse et il dévore simultanément le derme et l'hypoderme. Il s'at-