SUR LES ORGANKS GKMTAUX ET DANS LA RÉGION INGUINALE. D

ionnaissent encore si mal les médecins peu versés dans l'étude des maladies vénériennes ? Pour moi, ce phagédénisme était syphilitique. Mais j'en avais alors et j'en ai encore le sentiment plutôt que la convielion, car il n'y a eu aucune preuve clinique ou expérimentale absolue. Je ne pourrais invoquer que l'influence heureuse du traitement spécifique ; mais peut-être la médication locale a-t-elle eu aussi une bonne part dans une guérison, impérieusement exigée par les circonstances. Je crois, cependant, que les chancres simples du méat, s'ils étaient compliqués de phagédénisme, seraient moins malléables et plus difficiles à amener à résipiscence.

De toutes les régions du corps, celle de Taine est peut-être la plus apte à subir l'action phagédénique et à en favoriser le développement dans toute sa plénitude. Aussi le phagédénisme chancrelleux y est-il plus fréquent et plus grave que sur les organes génitaux eux-mêmes. Les déterminations de la syphilis tertiaire n'ont pas une affinité prononcée pour celte région. Cependant on y observe parfois des ulcérations qui ont leur point de départ, soit dans la peau et Thypoderme, soit dans les ganglions inguinaux. Or elles sont susceptibles, là comme ailleurs et peut-être plus qu'ailleurs, de devenir envahissantes dans tous les sens. Quand il en est ainsi, le diagnostic différentiel entre le phagédénisme syphilitique et le phagédénisme chancrelleux peut présenter de grandes difficultés, surtout lorsque les antécédents font défaut et qu'on n'a pas assisté aux premières phases de Taffeclion. Le fait suivant va vous en fournir une preuve.

(^b. D..., âgé de 38 ans, entra en novembre 1874, dans mon service, à Tbôpital du Midi, pour se faire soigner d'une vaste ulcération de l'aine droite, qui mesurait 10 centimètres de longueur et 7 ou H de largeur. Elle était irrégulière, à bords épais, décollée et taillée à pic, à fond inégal, grisâtre et putride. Elle suppurait abondamment et présentait la physionomie d*un chancre serpigineux.

Depuis plusieurs mois, cet homme fréquentait souvent diflérentes femmes suspectes, et il avait eu la chance de ne contracter ni chancre ni blennorrhagie. Toutefois, au commencement d'octobre de la même année, il commença à tjpronver do la gi>ne, puis de la douleur dans l'aine droite, et il ne tarda pas à découvrir dans cette région une grosseur qui devint rapidement volumineuse, rouge, molle, et s'ouvrit spontanément au bout de S ou 10 jours. Il en sortit une matière jaune, épaisse, et une vaste ulcération succéda à la tumeur. Comme elle s'agrandissait sans cesse et n'avait aucune tendance à se cicatri- >er, le malade se décida à venir se faire soigner par moi, le 6 novembre, convaincu qu'il avait une afTection vénérienne contractée tout récemment. Elle remontait environ à 2o ou 30 jours avant son entrée. — Il affirmait de la manière la plus positive qu'il ne s'était produit aucune ulcération sur les parties

930 DE l'inoculation comme moyen de diagnos^tic.

lésions inguioo-génilalrs étaient donc survenues dans des conditions telles, qu'on aurait pu les pretidre, si on n'y eût pas prêté quelque attention, pour des ulcérations virulentes symptomatiques d'un chancre simple larve. La première surtout avait, comme mode d'origine et comme processus. !es apparent»*? d'un bubon d'emblée, puisqu'elle avait débuté sans chancre pn*a1able et apK-^ plusieurs coïts suspects, par une tumeur inflammatoire de Taine, rapidemeiiî purulente et suivie d'une vaste ulcrralion phag''dénique. Et plus lard, r;ibrt>> scrotal, devenu, lui aussi, ulcéreux et phag déniqne, ne ressemblaii-il pa> i certains abcès chancreux de la même région. — Mais les inoculations fiirmt toujours négatives, et rhypolhèse de la syphilis pour expliquer ces ulcrratio:> génitales, quoique les antécédents fussent muets à son égard, se trouva justifiée d'abord par l'impossibilité de trouver une autre cause, et surtout par 1'^ résultats du traitement spécifique et Tapparitioa de quelques syphîlides cinrinées autour des lésions principales.

Il résulte de ce qui précède, que daus certains cas, exceptionDeU il est vrai, TinorulatioD est le seul moyen de déterminer la nature du phagédénisme. Comme celui du chancre simple possède seul le ^ip*^ palhognomonique de Tauto-inoculabilité, dès que ce signe se produira fortuitement, ou sera provoqué par l'expérimentation, il n*y aura plu^ aucun doute à avoir sur le caractère chancrelleux de rulcération. b'uo autre côté si Tauto-inoculation pratiquée suivant les règles est négative, on en conclura catégoriquement que la lésion n'a rien à démêler a\ei le chancre simple. Mais il ne faut pas que la certitude fournie par <> signe vous le Tasse demander, sans des raisons sérieuses, à. une pratique dont on a abusé autrefois et qui e^t loin d'être exempte dedaii^'er?. surtout quand il s*agil de phagédénisme chancrelleux. Une ciiancreiit d'inoculation provenant d'un chancre phagédénique peut, en effet, devenir phagédéni(jue non pas quand il s'agit d'un autre individu, mais su: le malade lui-même. Vous ne vous déciderez donc à rauto-inoculati i que s'il y a une nécessité absolue, un intérêt pratique et majeur. Ihi reste on peut, dans la grande majorité des cas, arriver au diagnosti par la clinique seule, ce qui est infiniment préférable. Ainsi, outre q^' le phagédénisme chancrelleux a son point de départ et son siè^^eprtr que exclusifs sur les organes génitaux et la région inguinale, il ^ dislingue par les caractères suivants : ses bords sont décbiquei'* tailles à pic, décollés, retroussés, épaissis et enflammés ; son fond e>' vermoulu, mamelonné, anfractueiix; sa coloration est d'un jaune sai^ un peu clair; sa base est œdémato-phlegmoneuse et sans induraii.^ circonscrite, etc. Sans doute il y a bien des cas où, à première vue. phagédénisme syphilitique, soil primitif, soit tertiaire se présente aï' la même physionomie ; mais chacun de ses traits est moins accu*^

UN BUBON d'emblée CUâNCRELLEUX ET PHÂQÉDÊNIQUE. 929

des iotervalles de quelques jours, et elles furent toutes négatives. Dès lors, il n'était pas douteux que ces nouvelles lésions n'avaient en elles rien de la virulence du chancre simple. Le processus, du reste, n'avait point été semblable à celui de la première ulcération inguinale, puisqu'il n'y avait pas eu de bubon préalable. Néanmoins, en voyant cette succession de phénomènes ulcéreux dans une même région si exposée à être contaminée, n*élait-il pas naturel de supposer à ptiori qu'elle résultait de l'inoculation ou de l'absorption de produits morbides dont l'origine remontait à un chancre simple inaperçu et rapidement guéri?

Le résultat catégoriquement négatif de l'inoculation artificielle rendait maintenant cette hypothèse inadmissible. L'idée me vint alors que ces mêmes phénomènes pourraient bien être la conséquence du chancre contracté en 1867, quoiqu'il fût étrange au premier abord que l'action du virus syphilitique, restée absolument latente pendant sept ou huit ans, se conceutràt sur une région aussi limitée, sans s'être manifestée en aucun temps sur tout autre point de l'organisme. — Quelques circonstances nouvelles ne lardèrent pas à justifier cette manière de voir. Ainsi, autour de la vaste ulcération du scrotum et des deux ou trois autres ulcérations inguinales à caractère phagédénique, il se produisit des cercles et des demi-cercles très étroits d'ulcérations superficielles, caractéristiques de certaines syphilides ulcéreuses et tout à fait incompatibles avec l'irrégularité de contours propre aux chancres simples. Il était remarquable, du reste, que ces ulcérations, malgré les toniques et les traitements locaux multipliés et variés, restaient à peu près station naires.

Convaincu, dès lors, qu'il s'agissait d'une manifestation tardive de la syphilis sur les organes génitaux, j'instituai un traitement spécifique composé de sirop de biiodure ioduré et d'iodure de potassium. Les ulcérations étaient alors en pleine activité et ne montraient aucune tendance à la guérison. Je fis cesser toute espèce de traitement local, afin de laisser au traitement spéciûque seul la responsabilité des résultats ultérieurs. — Ces résultats ne se firent pas longtemps attendre. Il se produisit, en effet, presque à vue d'œil, un changement profond dans l'aspect des parties malades; leurs bords s'afîaissèrcnt, leur fond <e releva et se combla; la suppuration devint de moins en moins abondante et, sur plusieurs points, se formèrent des bourgeons charnus de bonne nature. Au bout de quinze jours, les trois quarts de l'ulcération scrotale étaient cicatrisés. et, au bout de vingt-cinq jours, la cicatrisation était à peu près complète.

Mais, chose curieuse, en même temps que le processus de la guérison marchait si rapidement sous l'influence de 2 cuillerées à bouche de sirop de biiodure» de 3 grammes d'iodure administré quotidiennement, il se produisait une ulcération nouvelle sur le pubis. Elle fut très inflammatoire, creusée à pic, irrégulière, douloureuse, à suppuration abondante, à concrétions pultacées et tout ù fait semblable d'aspect à un chancre simple, mais non inoculable. Évidemment c'était une ulcération syphilitique comme celle qui l'avait précédée. Et pourtant, le traitement spécifique ne l'avait empêchée ni de naître, ni de suivre imperturbablement son processus phagédénique. Il fallut en venir à des pansements et augmenter les doses de Fhydrargyre et de fiodure. Après plusieurs mois, le malade finit par guérir.

ie le voyais souvent, et jamais je.n'ai pu constater chez lui, en dehors de la :)phèrc des organes génitaux, aucune autre manifestation syphilitique. ^ Les

MAURIAC. — IIALADIBS VÊNBIl. o»

930 DE l'inoculation comme moyen de diagnostic.

lésions iuguino-génilalps étaient donc survenues dans des conditions telles, qu'on aurait pu les prendre, si on n*y eût pas prêté quelque attention, pour des ulcérations Virulentes symptomatiques d'un chancre simple larve. La première surtout avait, comme mode d'origine et comme processus, !es apparenc^^ d'un bubon d*emblée, puisqu'elle avait débuté sans chancre pn^alable et apK-^ plusieurs coïts suspects, par une tumeur inflammatoire de Faine, nipidemen: purulente et suivie d'une vaste ulcération phag*'dénique. Et plus lard, Tabrr-s scrotal, devenu, lui aussi, ulcéreux et phag déniqne, ne ressemblai i-il p.i^ i certains abcès chancreux de la même région.— Mais les inoculations fiiivnt toujours négatives, et Thypothèse de la syphilis pour expliquer ces ulctralioc? g<'nitales. quoique les antécédents fussent muets à son égard, se trouva justifiée d'abord par l'impossibilité de trouver une autre cause, et surtout parirésultats du traitement spécillque et l'apparition de quelques syphilidescininées autour des lésions principales.

Il résulte de ce qui précède, que dans certains cas, exceptionneU il est vrai, TiDorulatioD est le seul moyen de déterminer la nature du phagédénisme. Comme celui du chancre simple possède seul le siiTh^ palhognomonique de Tauto-inoculabilité, dès que ce signe se produira fortuitement, ou sera provoqué par rexpérimeutation. il n*y aura plu^ aucun doute à avoir sur le caractère chancrelleux de ruIcératioD. b'uo autre côté si Tauto-inoculation pratiquée suivant les règles est négative, on en conclura catégoriquement que la lésion n'a rien à démêler a\e« le chancre simple. Mais il ne faut pas que la certitude fournie par iv signe vous le fasse demander, sans des raisons sérieuses, à une praii> que dont on a abusé autrefois et qui e^t loin d'être exempte dedaii^er». surtout quand il s'agit de phagédénisme chancrelleux. Une chaiicn'n» d'inoculation provenant d'un chancre phagédénique peut, en effet, devenir phagédéni(|ue non pas qtiand il s'agit d'un autre individu, mais sur le malade lui-même. Vous ne vous déciderez donc à raulo-inocuiati* l que s'il y a une nécessité absolue» un intérêt pratique ei majeur. lu reste on peut, dans la grande majorité des cas, arriver au diagnosti par la clinique seule, ce qui est infiniment préférable. Ainsi, outre q :' le phagédénisme chancrelleux a son point de départ et son siè^^epr^v que exclusifs sur les organes génitaux et la région inguinale, il y distingue par les caractères suivants : ses bords sont décbiqueto taillés à pic, décollés, retroussés, épaissis et enflammés ; son fond e^ vermoulu, mamelonné, anfractueiix; sa coloration est d'un jaune sa*. un peu clair; sa base est œdémato-phlegmoneuse et sans induraii.t. circonscrite, etc. Sans doute il y a bien des cas où, à première vue. phagédénisme syphilitique, soit primitif, soit tertiaire se présente âvla même physionomie ; mais chacun de ses traits est moÎDs accu<c

DIAGNOSTIC DE L'ESïHIOMKNK ET DU PHAGÉDÉNISME. ^31

sauf toutefois Tioduration de la base dans la néoplasie primitive, etc. Je 06 reviendrai pas sur ce que je vous ai dit à ce sgjet dans mes leçons surle chancre. Je vise ici principalement le phagédénisme tertiaire dans ses rapports avec le phagédénisme chancrelleux. Celui-ci est plus vif dans ses allures, d*une forme plus aiguë, plus serpigineuse,plus ambulan e, d'une marche plus rapide ; il présente une aptitude plus grande aux complications de toute sorte, etc. Les antécédents et les coïncidences pathologiques sont d'un grand service lorsque les caractères intrinsèques de la lésion ne sont pas suffisamment tranchés. Ajoutons que le siège est souvent d'une importance capitale etqu*il peut suffire à lui seul pour décider qu'une lésion est d'ordre tertiaire. L'empâtement tuberculo-gommeux de la peau et du tissu cellulaire qui entoure quelquefois les ulcérations syphilitiques tertiaires et leur sert de base, leur forme souvent cerclée et leur progression systématique suivant des lignes courbes, laconcrescibilité de leur pus et les croûtes ostréacées qui en résultent, etc. ; toutes ces circonstances sont propres au pha- ^'édénisme tertiaire et ne se rencontrent point dans le phagédénisme chancrelleux. Celui-ci attaque quelquefois les ganglions lymphatiques, ce que ne fait jamais le phagédénisme tertiaire.

Dans la région géniro-anale, il se produit chez la femme et fort rarement chez l'homme, une lésion phagédénique d'une extrême gravité, qui présente la plus grande ressemblance avec le phagédénisme tertiaire : c'est Vesthiontène, ou scrofulose ulcéreuse, identique au lupus dévorant du visage. Comme le lupus, l'esthiomène ulcère, perfore, hypertrophie les tissus. Mais la syphilose ne fait-elle pas de même? Quels sont donc les caractères distinctifs de l'esthiomène et des syphiloses phagédéniques génito-anales? Contours plus ansiformes Uuguier) que dans les ulcérations syphilitiques, c'est-à-dire plus irrégiiliers et plus sinueux, moins taillés à pic et plus inclinés vers le «entre; fond moins accidenté, plus uniforme et plus rouge; sécrétion moindre et plutôt sanieuse que purulente ; absence de lambeaux décollés et escharifiés ; en certains cas, petites tumeurs pisiformes, verrtiqueuses, végétantes autour de la lésion ou sur la lésion elle même ; boursouflement mollasse avec teinte violacée des téguments périphériques ; marche très lente, dont les progrès ne deviennent sensibles qu'au bout de plusieurs mois; siège exclusif sur la région g^*nito-anale,sans irradiation sur Tabdomen ou les aines, etc.; telles sont Jrs principales particularités que présente l'esthiomène. Elles peuvent ^e reoeonirer chez les femmes scrofuleuses atteintes de syphilose ulcéreuse des organes génitaux. Les deux phagédénismes quand il y a.

932 PB0N08TIC DU PEAGE DÉNItiUË.

coïncidence de deux maladies coDstitiitionnelles sur le même sujet, confondent les nuances qui les séparent et sont extrêmement difficile^ à distinguer. En pareil cas, c'est le traitement qui résout la questio:. quoique ce ne soit pas toujours, tant s'en faut, un criteriun infaillible car parfois les ulcérations phagédéniques tertiaires sont rebelles à riodure ou ne se laissent qu'imparfaitement et lentement modifier par lui, tandis que les scrofulides ne restent pas complètement indififérentes à son action. Mais c'est là l'exception et, à tous les points de vue, il e>: indiqué de donner Tiodure de potassium à haute dose dans le phagèdénisme génito-anal, pour peu qu'on n'ait pas la certitude complète qu'il est scrofuleux.

Dans les leçons précédentes, j'ai établi à plusieurs reprises le diagnostic différentiel des ulcérations syphilitiques et des ulcératioD> cancroïdales ou cancéreuses. Je crois que les erreurs sont faciles a éviter et qu'on est assez averti pour se tenir sur ses gardes et admini>trer Tiodure de potassium dans les cas équivoques. C'est une question sur laquelle il serait superflu d'insister.

La face, la gorge et les fosses nasales sont, avec les organes génitaui. un terrain commun sur lequel la syphilis et la scrofule trouvent le? conditions les plus favorables à leurs déterminations, surtout lorsqu'elle^ sont tardives, constitutionnelles et ulcéreuses. Le lupus de la face i! des cavités pharyngo -nasales est un des types les plus communs du phagédénisme scrofuleux. 11 présente dans sa marche, dans le caractère de ses ulcérations et dans les modifications que subissent le» parties voisines, de grandes analogies avec l'esthiomène ano*géniUil. On se fondera sur les mêmes considérations pour le distinguer de la syphilose pharyngo-nasale. C'est une question sur laquelle je reviendrii quand je vous décrirai cette dernière syphilose.

PtiONOsiic. — Il implique deux ordres de considérations qui vu'. trait, d'une part à la disposition morbide individuelle qui produit If phagédénisme et, d'autre part, à toutes les circonstances de gravite, de danger, de malignité, de délabrements locaux, qui en peuvei)* résulter.

La disposition au phagédénisme ne peut ni se prévoir, ni se calcule même approximativement dans ses effets. Tout ce que nous devoi;^ dire, c'est que, du moment qu'elle se manifeste chez un malade, il ) 3 de grandes probabilités pour que, durant une très grande période A^ son existence, sinon toute son existence, les lésions dont il sera alteiu: prennent un caractère de malignité locale. Aussi faut-il toujours s'en-