A-T-IL SOLIDARITÉ ENTRE LES DIFFÉRENTS PHA6ÉDÉNISMES

^ ^^ * s'il n'a pas existé, à une époque antérieure plus ou moins éloi-

des accidents vénériens de cette nature. Il y a, à cet égard, une

. e solidarité entre le passé, le présent et l'avenir, du moins en ce

oncerne les actes morbides de même nature. Ainsi quand un

le a un chancre simple devenu phagédéoique, il est grandement à

dre que les chancres ultérieurs subissent la même déviation, et

' les chaurres d'inoculation fortuite ou expérimentale durant le

édénisme actuel, fassent de même. La solidarité est peut-être

" re plus étroite entre l'accident primitif de la syphilis et ses consé-

'""" ices immédiates pendant une période de temps plus ou moins

* *' ;up. Le phagédénisme primitif entraîne le phagédénisme secon-

e presque fatalement. Quant au phagédénisme tertiaire il est

li très souvent la conséquence des deux premiers. Toutefois, on

ive des cas de syphilis à déterminations tardives phagédéniquesqui

* nontrent d'emblée avec toute leur malignité locale, sans qu'on en

sse découvrir aucune trace dans leurs antécédents. Ce fait ne prouve-

* pas que la disposition au phagédénisme peut être transitoire, et que Mrfois elle semble congénitale, tant ses effets sont constants, iden-

- - ues et durables, d'autrefois elle est susceptible de s'acquérir et de perdre.

Est-ce la même disposition qui engendre toutes les espèces de phagé-

.'* nisnnes? ou bien exisle-t-il plusieurs espèces de dispositions phagé-

- uniques ? C'est là un point sur leijuel il serait important d'être édifié,

. ^ X il fournirait des renseignements précieux pour le pronostic. Un indi-

du, par exemple, qui a eu un chancre simple phagédénique, contracte

. i syphilis. En faudra-t-il conclure que l'accident primitif sera chez

* il fatalement ulcéreux et phagédénique, et que toutes les manifesations consécutives, prochaines ou éloignées, seront entachées de la

^ nêrae malignité? Non. La solidarité entre les phagédénismes vénériens ie va pas jusque-là. J'ai soigné pour des syphilis bénignes à leur jébut et restées telles plus tard, des malades qui avaient eu' antérieur^^ment, à une époque assez reculée, il est vrai, des bubons chaucrelleux devenus phagédéniques. Il est permis cependant de penser qu'un phagédénisme semblable et de date récente ne serait rien moins qno rassurant pour l'avenir syphilitique du patient, s'il venait à être infecté. La contre-partie est-dle vraie? Le phagédénisme syphilitique constituet-il une prédisposition au phagédénisme chancrelleux ? Là encore la solidarité est loin d'être absolue; il est probable même qu'elle n'existe à aucun dogré. Mais je comprends qu'il soit rationnel en principe et prudent en pratique de l'admettre dans une certaine mesure. Les deux

934 INOÉPBXDAirOE des PHAGéDSNIâlCBS SCEOFULIUX ET SYPHIUTIQUE.

expressions du phagédénisme vénérien sont aussi distinctes daas^IeUrs sources que dans leurs effets. La disposition organique d*où ils émanent n'est pas une et ne répond pas indistinclementà TexcitatiaD chancrelleuse et à l'excitation syphilitique. Elle est doublé et spécifique comme les deux virus qui la mettent en jeu. Donc il serait téméraire de se fonder sur l'existence de Tune pour pronostiquer l'existence de l'autre chez le même individu. Mais s'il y a entre elles une indifférence réciproque plutôt qu'une étroite affinité, je ne vois' rien qui prouve qu'elles soient incompatibles.

Ces réflexions s'appliquent aux deux phagédénismes syphilitique et scrofuleux. Quoique leur substratum constitutionnel les rapproche plus l'un de l'autre que du phagédénisme chancrelleux, la disposition organique qui les engendre n'est pas identique. Un scrofuleoi à manifestations phagédéniques n'est pas condamné, s'il contrarie la syphilis, à devenir aussi la proie du phagédénisme primitif ou tertiaire. On voit souvent cette dernière maladie se borner à de< manifestations résolutives, superficielles et éphémères chez des individus dont la face est rongée par le lupus scrofuleux. Mon collègue et ami, M. Simonet, m'en citait hier un cas remarquable qu'il avait soigné dans ses salles. Ces deux espèces de phagédénismes ne sont donc point les corollaires l'un de l'autre quand les deux maladies coiistimtionnelles coexistent. Il y a là aussi spécificité dans la disposition, comme il y a spécificité dans lesdiathèses et dans leurs conséquence». Mais l'autonomie n'implique pas l'antagonisme. Aussi faut-il garder une prudente réserve dans le pronostic.

La gravité du phagédénisme syphilitique varie suivant un grauvl nombre de conditions que vous connaissez déjà et que je me bornerai à vous rappeler. Ainsi le phagédénisme primitif est infiniment moins redoutable que le phagédénisme tertiaire. Il se termine de lui-même au bout d'un temps très court et guérit spontanément. Le phagédénisme tertiaire est au contraire susceptible de s'étendre et de durer indéfiniment, de récidiver sans cesse et de produire en tous sens et partout d'épouvantables ravages. Heureusement que nous avons pour le com* battre un spécifique merveilleux, l'iodure de potassium.

Dans le pronostic du phagédénisme syphilitique, il faut tenir compta de sa forme, de sa marche, de son siège et de ses complications.

Le phagédénisme serpigineux qui s'étend en surface et ne creu^pas est beaucoup moins à craindre que celui qui s*enfonce dans a profondeur des tissus.

Le phagédénisme qui progresse très lentement présente moins df

TRAITEMENT DU PHAGÊDÉNISMB. U35

danger que celui qui procède par attaques violentes ou qui, après des debuls insidieux, éclate brusquement et ne nous laisse pas le temps de le prévenir et de le maîtriser.

De quelle importance la question du siège n'est-elle pas dans le pronostic? Un phagédénisme qui ronge les fesses, par exemple, est-il ( omparable comme conséquences à c<*lui qui détruit les orteils ou les doilgs, menace les vaisseaux, perfore les conduits, effrondre la charpente osseuse des cavités, ravage la figure et porte une atteinte irrémédiable à des fonctions telles que la déglutition, la phonation et la respiration, etc.?

Enfin les complications que suscite le phagédénisme assombrissent toutes le pronostic , sauf peut-être l'érysipèle dont les effets sont quelquefois salutaires.

Traitement. — L'administration de Tiodure de potassium est indispensable. Il faut le donner à hautes doses et commencer hardiment par trois ou quatre grammes, puis augmenter plus ou moins vile suivant l'urgence. On peut aller sans crainte jusqu'à 8 ou 1 0 grammes par jour. Mais en général avec 0 grammes Tartion curative est très rapide et fort efficare même dans les cas les plus graves. Il y a du re^le à cet égard-là de grand»»s différences individuelles. Le mercure est loin de produire d'aussi heureux résultats, mais il ne faut pas cependant l'exclure de la thérapeutique du phagédénisme. Il y a même des cas dans lesquels il est un utile adjuvant, soit combiné avec l'iodure sous forme de sirop de biiodure ioduré, soit en friction.

Quant au traitement topique, il consiste en bains généraux tièdes, quotidiens, lotions détersives, pansements à l'emplâtre de vigo hydrargyrîsé, à Tiodoforme, cautérisations légères avec le nitrate d'argent, badigeonnages avec la teinture d'iode, gargarismes au chlorate, au borate de soude, pulvérisations avec une solution d'iodure de potassium au 50', etc.

Pour terminer ces leçons cliniques sur les déterminations cutanées et hypodermiques graves et ulcéreuses d.3 la syphilis, je ne saurais mieux faire que de vous montrer un malade qui est dans la salle 7 de mon service et de vous raconter son histoire.

Ce malade, âgé de n9 aos, est grand, robuste, d*iiD embonpoint modéré, d'une bonne conâtiUition. Il a toujours vu une santé parfaite fi jamais aucune maladie sérieuse accideiiiellenu coiistilutioniielle. Il est marié depuis lo ans et affirme que depuis cette époque il ne s'est jamais exposé à la coulagion vené-

936 CAS DE 8YPHIUDE PBÉÛOOK MALIGNB

rienoe. Dans son passé, en fait d'affeclioas de cette nature, on ne troateqn*une bleonorrhagie contractée en 1X57. Des personnes qui s'intéressent à lui me Toot adressé en me faisant remarquer qu*on ne devait pas le ranger dans la catégorie si nombreuse de ceux qui sont malades par leur propre faute. Ce qui saute aux yeux, c*est qu'il est atteint d'une syphilis des plus graves. Depuis les eitrémités jusqu'à la tête, sa peau est couverte de plaques d'un rouge sombre; ou dirait un tatouage dont les lignes courbes et les taches circulaires s'enchevêtrent, se superposent, s'entassent d'une façon inextricable et ne laissent entre elles qoe fort peu de peau saine. Et en effet les deux tiers au moins de la surface du corps sont envahis à peu près partout dans la même pioportion. Je n*ai jamais vud» syphilide aussi confluente et aussi uniformément répandue. Les plaques doot la teinte rouge présente des nuances variées sont la plupart un peu saillantes, soit dans leur totalité, soit seulement sur leurs bords annulaires. Qoelques-noesont recouvertes de croûtes. Sur la tête et aux extrémités il existe de profoDde> ulcérations phagédéniques. La face est tuméfiée et bossuce de plaques numnolaires reposant sur des nappes de néoplasie intra-dermiques La maladie gênerait* a concentré tout son effort sur la peau ; les muqueuses sont intactes. Les graode? fonctions s'exécutent régulièrement^ et si cet homme est obligé de rester au lit c'est que ses pieds sont labourés par des ulcérations phagédéniques très doaloureuses.

Quel est l'âge de cette affection? Comment le malade a-t-il été contaminé eta quelle époque? Par quelles phases, par quelles transformations a passe celtf syphilodermie dont le seul aspect vous indique la malignité? Que deviendra* t-elle et comment faut-il la traiter? Tels sont les points que nous devoDf élucider.

Ce qui frappe au premier coup d'oeil c'est l'extrême confluence et la généralisation complète de l'éruption. Ces deux caractères, à un pareil degré surtout. sont une preuve certaine que cette syphilodermie est survenueà une époque irerapprochée de l'accident primitif. C'est une affection qui incontestablenien' appartient encore à la phase virulente de la syphilis. Jamais la suKace entifn du tégument n'est atteinte partout et en même temps, de celte façon, dans !i phase tertiaire, c'est-à-dire après la troisième ou la quatrième année de sa durée. J'ajoute que les éléments éruptifs que nous voyons aujourd'hui concordent avec la confluence et la généralisation de la syphilodermie pour nous fi v sur sa date dans l'évolution diathésique. Il est vrai qu'ils sont entrain de » transformer; mais presque tous appartiennent à l'ordre des larges papules plat»v des plaques annulaires simples ou conglomérées et relèvent en un mot de >> papulation syphilitique dans ce qu'elle offre de plus sévère Le réciidu mal»: confirme notre manière de voir. Il y a quinze mois environ, dit-il, qu*U vit survenir pour la première fois des boutons sur sa peau. C'est à la poitrine qu't* se montrèrent d'abord; mais ils ne tardèrent pas à se multiplier, à envahir t*i le corps, à s'étaler et à se réunir. Quelques-uns avaient une forme allongée. • plupart étaient ronds et saillants; ils empiétaient les uns sur les autres et r * maient de grandes plaques entourées de cercles ronds ou polycycliques beanc: . plus élevés que la partie centrale. Chose curieuse et véritablement exception ne ' en pareille occurrence, la santé générale de cet homme ne subit aucune atietii' sérieuse ni ava()t,ni après cette éruption qui, en peu de temps, le couvrit d* tête aux pieds d'une espèce de cotte de mailles papuleuse, à anneaux et à di>qi ^

PAPULO-TUBBBCULBUSE ET A TËNOANOS PHAGÉDÉNIQUE. 93T

imbriqués et étroitemeot entrelacés. Aucune douleur, aucune démangeaison.

En mai IS82, le malade entra dans le service de mon savant collègue et ami, M. le docteur Guibout, à rhôpilal Saint-Louis On le traita par Thydrargyre, le ^irop de Gibert et enfin par Tiodure seul. Malgré cette médication continuée pendant deux mois et demi, Tamélioration, s'il y en eut, ne fut pas décisive. Les lésions ne tardèrent pas à prendre une nouvelle extension ; elles s'aggravèrent surtout en novembre par suite de la métamorphose que subirent plusieurs des éléments générateurs. Jusque-là l'éruption était resiée sèche; elle n'avait pas même été squameuse ; elle était d'un rouge Toncéeton aurait dit qu'elle était formée par des rondelles, des tranches et des cercles de chair de jambon collés sur la peau C'est l'aspect qu'elle présente encore aujourd'hui dans son ensemble. Mais sur quelques-unes de ces plaques il se creuse des ulcérations, et ces ulcérations se recouvrent de croûtes. En certains points les ulcérations sont devenues phagédéniques et reposent sur de grandes nappes tuberculeuses. Bref, IVruplion a passé par place de l'état papuleux à l'élat tuberculeux, et elle est 00 voie de se phagédénisér sur le cuir chevelu et sur les extrémités.

Évidemment cette éruption survenue brusquement, il y a quinze mois, avait été précédée d'un accident primitif, d*un chancre infectant. Le malade nous affirmait qu'il n'avait rien eu de semblable sur les parties génitales, ni ailleurs. En recherchant les traces de cette lésion dont Texistence n'était point douteuse pour moi, j'ai fini par découvrir sur la face interne de la cuisse droite, à 4 travers de doigt, au-dessous du pli de l'aine, une cicatrice arrondie de 4 ou 5 centimètres de diamètre. Eh bien, celte cicatrice a été consécutive à une ulcération qui Vesl formée là, sans cause appréciable an dire du malade, il y a 18 à 2» mois ou méoie plus, deux ans peut-être; qui, d'abord petite, s'est agrandie peu à peu et est devenue aussi large qu'une pièce de cinq francs en argent et qui est restée indolente et a duré trois ou quatre mois au moins. Notre patient n'y attachait pas la moindre importance, il a été fort étonné quand nous lui avons dit que celle ulcération avait été l'origine et la cause de sa maladie. Il attribuait son affection cutanée au bouleversement produit, il a deux ans. dans tout son organisme, par des causes d'ordre moral II a passé, dit-il, par de rudes épreuves à cette époque et ses souffrances physiques ont été, selon lui, la conséquence de peines et de ses chagrins. Il est placé dans de bonnes conditious hygiéniques et mène une vie sobre. Quant à là cause du chancre crural, il l'ignore absolomeot, et quoique nous ayons fait pour la découvrir, nous n'y sommes point parvenus. Le mode de la contamination en cet endroit reste le point le plus mystérieux de son histoire. Tout le reste est d'une clarté parfaite.

N'est-il pas très plausible que l'état de dépression et de souffrance morales dans lequel se trouvait le malade lorsqu'il a été atteint de ce chancre, a imprimé à la syphilis ce cachet de malignité locale qui persiste et qui s'accentue même depuis quelques mois? Je dis malignité locale, car la peau seule a souflferl, tous les autres organes ont été respectés et la santé générale est restée à peu près intacte. Une autre condition étiologique dont il faut tenir compte c'est l'âge du malade; il a ^^9 ans. Peut-être qu*à 20 ou .'5 ans le chancre infectant n'eût pats fié suivi d'une syphilodermie aussi sérieuse. Il est probable aussi qu'il y avait en lui la fiifposition, car tous les hommes de son âge ne sont pas condamnés à avoir des syphilis aussi graves. J'en ai vu qui, à MO ans et plus, supportaient assez gaillardement leur maladie et, entre autres, je me souviens qu'un

938 MARCHE KT DUREE DE CETTE SYPHIIiODKBMIE.

vieillard. âgé de 80 ans, que j'ai soigné pendant plusieurs mois dans cette m^ni" salie où est couché notre malade, fut infiiiimeDt moins malheureux que lui quoique plus coupable, car ayant contracte un chancre syphilitique de ia \erL% avec sa. bru, il n*eut que des accidents consécutifs qui furent des le début*-' restèrent longtemps très bénins.

Aussi la syphilis de cet homme ne remonte qu*à 20 mois ou 1 ans. Dl* a débuté comme toutes les syphilis acquises par un accident primitif. Cet aiv • dent primitif, de source inconnue, et situé sur la cuisse a été ulcéreux et ^'^ conséquences, ainsi qu'il arrive presque toujoui*s en pareil cas, ont éle ir^-^ sérieuses. Au bout de cinq ou six mois (les dates sont-elles bi'^n exactes? mai^ . importe peu), ce chancre ulcéreux a été suivis d'une sypliilide populeuse, a plaques, extrêmement confluente qui persiste encore au bout de 15 mois >ouf sa forme primitive, et qui par places se transforme en nappes tuberculeuse^^u lesquelles se creusent des ulcérations phagédé niques.

L'une d'elles, qui est la plus grande et la plus profonde, occupe la réiri> l temporo-parlétale droite du cuir chevelu, derrière Toreille. Elle mesure !.> 1 20 centimètres de haut en bas, et 4 ou 5 d'avant en arrière. C'est un graci^ fqssi* ulcéreux, à bords déchiquetés et irroguliers, qui est concave en avaût. "' s'étend presque depuis la ligne médiane du crâne jusqu'au niveau du lob..de Toreille Son fond est pultacé et verdâtre; la s<^crétiou très abondante qui k remplit est sanieuse et infecte; tout autour de lui le cuir chevelu e&i liiir épaissi et empâté, et sa surface est parsemée de petits mamelons tubertuirL\. qui s'enfoncent dajis l'épaisseur de cette plaque néoplasique. C'esi là un t\,>' de sufTusions luberculo-gommeuses dermo- hypodermiques, qui servent m ï«'Jvent de substratum au phagédénisme et qui sont comme les avaot-coureur^o son action destructive.

A la plante du pied droit, en avant, au niveau de la ligne métatarso-pbaUcgienne, il existe aussi une ulcération serpigineuse, à bords déchiquetés tla pic, de même aspect et de même date que la précédente, qui est entourée coojoi'. elle d'une gangue néoplasique et qui sécrète une grande quantité de liquiJ" ichoreux. Une ulcération semblable, mais moins profonde, a envahi la f^'^ dorsale du pied gauche à la racine des orteils; sur quelques doigts de la ma ). des ulcérations envahissantes se sont aussi développées: enfin, en di\ers p* du tronc, des plaques papulo-tuberculeuses 'épaissies deviennent ulcéro-cni>tacées; mais ce processus est encore très circonscrit, et les ulcérations rJ^' qu'on trouve sur le gland, sur le tronc et sur les membres u*eDtailleat ^« encore profondément le derme.

En somme, l'action pliagt^dénique n'est pas imprégnée d'un haut degr •: malignité. Quant à l'éruption dans son ensemble, elle est encore, après qutr: mois, extraordinaire par son opiniâtreté et sa persistance. Aucun élemrr' papulo- tuberculeux n'a battu en retraite, tous sont encore à leur poste ; à p*. ■ trouve-t-K)n 4 ou .ï macules pigmentaires, vestiges de ceux qui n'existent \ Toutes les formes possibles de la papulation, dans ce qu'elle peut produirplus large, de plus saillant et de plus confluent, se trouve entasso sur o malheureuse surface t(^ gu me n taire. On se demande comment avec au&?i f de peau saine, le malade peut se bien porter, il a cruellement souffert ulcérations pha^édeuiques du cuir chevelu et des pieds; maintenant il va Ui.coup mieux. Jl mange et digère bien. Les muqueuses et les viscères ue ^rv^>