MORT ET AUTOPSIE DU MALADE ATTEINT DE SYPHILIDE MALIGNE

APPENDICE

OBSERVATIONS nÉSUMÉBS DR STPHILOSE CUTANÉE.

CAS DK SYCHILODERHIES ECTBYMATEOSES.

\ . Chftncre ufcérO'qanqreneux rapidement suivi d'une éruption cTéc^Aynia, psii aune éruption papuh'Squameuse. — Altération de la santé générale , ^ Mnlû;nô cohime"çante. Mais Oiemôt amélioration et guèrison par des tuniqueSy de Vùylurt >' très peu fie mercure.

M. X..., dix-neuf ans, cnlré le 15 janvier 1870, dans mon service, ^He T, n^ 5, était d*un tempérament lympliatique, mais n*avait jamais en ancurr

croûtes, etc. Chose remarquable, il n*existe aucune lésion sur les muqueuse> ni i côté des viscères. Les urines présentent une teinte d'un brun verdâtre, mais n« o*n\ t • nent ni dépôts, ni sucre, ni albumine.

La situation n'en est pas moins des plus graves, surtout si rétat des force>D • relève pas. En pareil cas, il faudrait les meilleures conditions hygiéniques qu'on \* r rait trouver : le changement d'air, le séjour à la campagne. Mais il serait diftiu^^ transporter ce malade, qui est condamné d l'immobilité et cloué, ou mieux ro//r. ^l son lit par les larges érosions suintantes de sa peau.

Le malade est mort le 9 février 1883. -~ Dans les derniers jours de sa vie il d a ptsente aucune manifestation syphilitique nouvelle. Celles qui couvraient la surfao^ a'Anée semblaient même s'être amendées un peu, ou du moins elles restaient staiiooDd.rv^ Ce qui était surtout en souffrance chez lui, c'était l'état général. La cachexie fai>aii -^ progrès à vue d'œil, bien que toutes les fonctions parussent s'exécuter à peu prè> n^rir lement. 11 y avait comme une soustraction lente, mais continue et fatale de la vit ..; -

Cette décadence irrémédiable avait coïncidé avec le changement si remarquab) • *(• • venu dans la coloration des urines. Je ne savais à quoi l'attribuer. J'avais fait susp^ • ' l'usage du fer et on ne donnait que d'assez faibles doses d'iodure de pota&'^ium. Le^ ur n'en continuaient pas moins à prendre une teinte de plus en plus foncée, sans i^''-' leur limpidité. Vers les trois ou quatre derniers jours elles étaient devenue$ ' '^ comme une forte infusion de café, avec une nuance verdâtre qui s'accentuait éf ; en plus à mesure qu'elles restaient exposées à l'air. Au début de leur altération < nuance verte dominait; plus tard, le brun noirâtre se montra dès le momea' <. l'émission. — La densité moyenne de l'urine donnait le chiffre 1032. Le roalid<évacuait environ 1,200 centimètres cubes en 24 heures. L'examen chimique (ra : de Gmelin) flt constater la présence d'une petite quantité de pigment biliatrv ' ' avait, en outre, de l'indican en faible proportion. ~ Jamais on ne découvrit ni ^c ' ni albumine. — L'urée était en quantité assez faible, 12 gr. 50 par litre. Ainsi qu'-i -' facile de le prévoir, l'urine contenait une grande quantité d'iode et il y avait êgsSfff un peu de fer dans le résidu sec. Le malade prenait, en effet, des ferrugineux «^t de l'i* ' de potassium. Le liquide abandonné au repos ne donnait aucun sédiment. LVnn microscopique ne fit découvrir ni globules de sang ou de pus, ni cellules épith^it''^ ni cristaux d'aucune sorte. En résumé le fait saillant de cette urine anormale c ' la coloration noire- verd&tre due probablement au pigment biliaire et à rindican.

En même temps que l'urine subissait ces modiflcations si frappantes, le malade r sentait quelques phénomènes du côté des fonctions encéphaliques; il était en |*nr><r' ; dant toute la nuit, à des rêvasseries continuelles, et il avait conscience lui-mte<'H délirait un peu. Du reste, pas de fièvre, mais inappétence et inertie de plo« en )4v5 * noncée des fonctions digestives. Vingt heures avant sa mort, je rexamioai de ocraw

ECTHYKA SUIVI DUNE BYPHILIDE PAPULO-SQUAMEUSB. 941

maladie constitution Délie. Pas d'excès. Bonnes conditions hygiéniques. -* Vers les premiers jours de décembre iKtt9, trois chancres infectants sur la verge dont l'un devint rapidement ulcéreux.

Un mois après, le 8 janvier, apparition de boutons croûteux, larges comme UDC pièce de deux francs et au nombre de sept ou huit, disséminés sur les épaules, sur le cou et sur les bras Quelques jours après (c'est là une particularité de processus fort intéressante), éruption papuleuse discrète sur le tronc et confluente sur la face et sur les épaules.

Dès le début de l'intoxication, le malade fut fortement touché; il devint aoémique et très faible.

Etal du malade un mois et demi après le début de l'accident primitif: prépuce en paraphimoàis et induré, chaucre ulcéro-gangreneux, large comme uoe pièce de cinq francs en argent, occupant la moitié antérieure et inférieure du gland et du prépuce énormément tuméfiée; adénopathie inguinale etcerviraie très faible. — Pustules d*ecthyma sur les parties sus-indiquées. — Papules très larges et squameuses sur diverses parties du corps, principalement sur la face et sur le front. Inappétence, pâleur, prostration des forces.

I) y avait, sans nul doute, chez ce malade, un commencement de malignité, malgré Tabsence de phénomènes nerveux et de troubles fonctionnels graves. Heureusement que l'évolution ultérieure de la maladie ne réjtondil pas à ce que son début présentait d'inquiétant. En moins d*uu mois de traitement, Tappetit et les forces revinrent. Dès les premiers jours de février, les papules relaient affaissées et les pustules d*ecthyma étaient en bonne voie de cicatrisation, ainsi que le chancre ulcéro-gangreneux. — Le traitement avait • oo^isté en toniques et en trois cent, de protoiodure et deux gr. d'iodure de potassium chaque jour.

\je \*' mars (troisième mois révolu de la syphilis)^ la cicatrisation du chancre

tvcc soin, et je ne découvris aucun trouble fonctionnel grave; je jugeai néanmoins, par l>n>^^mble de la situation, qu'il ne pouvait pns aller loin Je ne m'attendais pas, toute- :• i$. je l'avoue, à une ispue fatale aussi prochaine. Elle eut lieu presque sans agonie : le malade s'éteignit doucement dans la matinée du 19 février.

L'autopsie^ faite vingt-six heures après la mort, ne fit découvrir absolument aucune '*^'\on syphilitique dans les viscères. Tous les organes, sauf la peau, étaient à peu près iutacts. 11 existait encore beaucoup d'embonpoint; léger épanchement dans le péricarde; surcharge graisseuse du cœur, qui était un peu plus gros qu'à l*état normal, mais ne présentait pas de dégénérescence adipeuse de son tissu musculaire.— Aucune lésion valvulaire; pas de lésion athéromateuso dans les artères du centre ou de la périphérie. — Caillots ûbrineux, probablement formés pendant les derniers instants de la vie. — Poumons souples et aérés dans toute leur étendue. - Foie considérablement augmenté de Volume et un peu gras, du poids de 2 kilogr. 490 grammes. — Reins normaux comme 'iructure et comme volume. - Le cerveau était dans un état d'intégrité complète.— routes les séreuses des cavités splanchniques étaient saines et exemptes d'adhérences.

En somme, cette autopsie négative sur tous les points, ne nous a pas révélé la cause matérielle de la mort. Le foie était l'organe le plus altéré. Le malade n'avait jamais iccusé aucune souffrance du cùté de cet organe et n'avait pas présenté trace d ictère. ^5t-ce à cet étal du foie qu'il faut rapporter l'altération des urines? Peut-être cet organe »l les reins ont-ils joué un rôle dans la cachexie qui s'est terminée par la mort? Je crois :ep<;iidant que l'altération principale portait sur les gloliules rougts, et que c'est à elle |u était due la coloration noire de l'urine. — Mais le sang ne contenait pas debracléncs.

942 ECTUYMA PUAGÉDÊKIQUE A UÉGIDIVËS INCESSANTES.

était à peu près terminée. — Les syphilides ulcéreuses et papuleii^es étàipot guérjps. — Embonpoint, loînt coloré, retour des forces.— A la fin de mar? (quatrième mois^ le malade sortit de mon service, complètement guéri deto> les accidents syphilitiques de cette première poussée si menaçaote. Sad ^-iai général était très satisfaisant. Il n'avait que des manifestations iosigoiSao' ^ sur la gor?e.

Ce qui esta noter dans ce fait ce sont les points suivants : \^ Chancre oltr'^gangreneux et deuxième incubation courte; ^29 apparition de la syphilide^^'/.* mateusc avant la syphilide papuleuse; 3« altération de la santé géoép'> A** bonne tournure que prennent les choses sous Tinfluence du repos, do * * du quinquina et de Tiodure de potassium (la dose d*hydrargyre administrée i jamais dépassé trois cent, par jour); 5" rapidité de la guérison des acfid<' '« locaux et amélioration de l'état général. — Qu'est-il arrivé ultérieuremeot : J n'ai pas revu ce malade.

2. Balann-pusthite infectante après deux mof 8 d^mcuhation.-^ Premùir^pmnif^^'^' lutwe, — A partir du sixième mois, ulcéiatûmf tertiaires se reproduisant sam f^- — phagédénisme. — Im/iuts^ance préi'fii'tve deViOfturede potassium.

X..., vingt-neuf ans, peintre en bâtiment, entré dans mon service, sal.» n? 13, le 7 mai 1870. — Bonne sauté antérieure — .aucune maladie saturn'i vénérienne ou autre. — Bonnes conditions hygiéniques; tempérameot Utphatique.

Dernier coït, le !«'' janvier 1889. Dans les premiers jours de mars st^nl^'m ". (sans aucun rapport sexuel pendant cette irmida^iofi de Gnjoifrs), chancre in ctaiit balano-préputial, compliqué de balano-posthitc avec phimosis et o^i^r énorme de la verge, etc. — Deux ou trois mois après le début de racci<*' ' primitif, roséole légère, maux de gorge violents et surtout douleurs erre^^vment vives dans la profondeur des membres, vers leur milieu et leurs extréinii'^ revenant périodiquement de minuit à quatre heures du matin. — En aoûi i^ ' (sixième mois* larges ulcérations eclhymateuses af/métriqups ourles deux coudoies épaules, les genoux, les cou-de-pieds, etc; elles étaient larges comm^ «ipièces de cinq francs en argent. Très amélioré après un séjour de six s^maij * à l'hôpital Saint-Louis. — Vers la fin de t86t<, vaste ulcération sur la rer^j temporo-froniale droite, profonde de trois à quatre millimètres et de quatre.* cinq centimètres d'étendue dans tous les sens. -- Au commencement de m^ douleurs et gonflement du testicule gauche, sans qu'il y eôt trace de b**' norrhagie.

Ce malade entra plusieurs fois dans mon service. La troisième fois ce Ta: » mai i 870 (quatorzième mois delà syphilis). A cette époque, agyrravation iulcérations de la tète; ulcération rongeante de la région temporo-froou gauche. ^Pustule d'ecthyma et ulcération très large au niveau du poir* gauche. Ecthyma dans le creux poplité droit -— En quelques jours Tiodure «. potassium et le sirop de biiodure ioduré donnés simultanément, prodaisirr. une amélioration remarquable. Le testicule qui était décidément syphiii'-. ne résista pas longtemps. Il était piriforme, sans bosselures, lourd, dur, d '. consistance uniforme, triplé de volume et sans induration du cordon, fl enr* bait l'épididyme et restait libre dans les bourses qui ne présentai . aucun changement.

ECTHYMA, dYPHILOcîE DES 06 ET GOKMES HYPODERMIQUES. ^43

Après ramélioratioa aio^i obtenac, cette srzse syphilis prit de nouveau ToffpfiMve. on août ijr» ta ni^^me année : ulcéntion pha^déniqne sur le bras §ra lime, qui rutdifltcite â srnérir, puis iilreratioo roogeaute de Taile du oez à gaufbe qui fui guérie ver? avril ihTî vio?t-cinquième mois de la syphilis). En août, hTI, retour de la syphilide des narioes <|iii attaqua au'^si cette fois l'aile droite du n^'Z et la détruisit en partie. Le malade avait beau prendre de Tiodure de f>"t.i><iiumja rtiaiadie suivait fatalement sa marche et attaquait tantôt un poiut, Uii^ôi l'autre, revena-t sur se^ aiicienues lésious qu'elle rouvrait, en un mot nMail longtemps sans lâcher prise Kn avril i'^72, troisième année révolue de la\vphilis, presque tout le nez avait été détruit Jusqu'au nî\eau de la charpente osseuse. Des ulcératioits phasédéniques existaient aussi sur d'autres parties, etr. Le malade entra pour la quatrième fois dans mon service et en >ortit amélioré. Il %i%ait à la rampagne d^ns de bounes conditions hygié- Di]iies et n*avait fait d excès alcooliques que pendant le siège. 11 sortit amélioré mais non guéri. Je l'ai perdu de vue.

Ainsi, nulgré la longue incubition du chancre [t moisj, malgré la bénignité rdalive dos premières mani:è^tatioiis, cette sypbilose cutauée a été très irave — Ce qu'il y avait de remarquable, c'était le contraste entre Tactivité < jr.iiivede Tiodiircde p«otis?iumet son inefficacité préventive. Il guérissait très ute, mais la maladie recommeurait ailleurs. — Cette syphilis était d abord «^'ttiMiiatet'se, puis elle a été tuberculeuse, du moins sur les ailes du nez. ~ T'"Jt s'est concentré sur la peau.

3. Syphilis tertiafre. Pendant 'rois ans, potissées surcessires d'ecthifma, ^ Eftit •'l'.hrtiqiu.Au bout de trois ans,st/pkHose dts os. — Gvmme du tùi$u ce lulaitt ^ou^

X... entré dans mon service le 2(t août l^<70, salle 8, Ht 31, est âgé de soixante l^'is aos; grand, YÎ^oureux, bien constitué, il porte sur la face les traces de souUrauces et d*uue cachexie avec amaigrissement dont le début remonte à p^'N prt's a trois ans. ~ Rien dans les antécédents, en dehors des maladies >'rteriennes. Bubon chancreux en 18 i4. chancre mou en th47. — En i8t>0chan- (Ttf batano-préputial induré, mais non suivi des accidents de la première pôuW*e. Aucun traitement, rien de spécifique ni sur la peau ni sur les mu- •|»»'u-es jusqu'en 1867.

0.*Ue année-là, vers le mois de septembre, survinrent, sans cause appréciable, d^s pustules d*ecthyma sur les bras et sur les jambes. Elles se produisaient psrpoussées successives qui ont continué jusqu*à ce jour, c'est-à-dire pendant trois années consécutives. Depuis leur apparition le malade s'est aflaibli pro- ^re-sivemeot et a considérablement maigri. — Aucun traitement sauf quelques pi 1,1 les. — Pas d accidents nerveux ou autres.

Vei-s le commencement de IH70, il survint des manifestations spécifiques ailleurs que sur la peau : tuméfaction des poignets, tumeurs sur les extrémités ioférieures.

A sou entrée dans mes salles «'dixième année du chancre, troisième et demi de I ecthyma) : nombreuses pustules d'ecthyma répandues sur les membroK, du diamètre d'un pois a celui de un franc, les unes cicatrisées, les autres à l'élat d ulcération à nu, recouvertes de croûtes et de plaques squameui«OH. — Tu» meurs siégeant sur la crête du tibia; Tune était molle, semi-fluctuanto, doulon-

944 ECTHYMA DE LA TEKPE SIMULANT UN EPITHÉLIOKA.

reuse à une pression légère et adhérait à Tos par sa base; uoe autre, élotimt du tibia siégeait exclusivemeot dans le tissu cellulaire sous-cutané, etc., etc As membres supérieurs : à droite gonflement considérable derextiémîtéinféneur du radius, douloureuse à la pression et demi-molie. — Sur la peau, pustok d'ecthyma et plusieurs tumeurs profondes, sans altération de la peau à )et niveau : l'une au niveau de la face dorsale du deuxième mélacarpiet Tautre à l'extrémité inférieure du cubitus gauche demi-molle et très douloi reuses.

Le membre supérieur gauche était atteint d'une paralysie partielle qui v paraissait tenir à aucune affection de l'eucéphale. Le ma'ade ne pcovaii k lever sur la tète ni Técarter du corps, etc. Il y avait daos presque tootes )« articulations de ce membre des raideurs articulaires qui expliquaient son ioc»pacité fonctionnelle.

Cet homme resta quelque temps daos mon service. Il en sortit amélioré, isâii non complètement guéri.

G*est là un exemple de syphilide tertiaire qui parait être survenue soos risfluence de l'âge. Pendant sept ans, en effet, la diathèse est restt^ sileocleo^ ou ses manifestations ont été si bénignes, qu'elles ont passé inaperçues. Stef ses antécédents, on aurait pu croire à un eclhyma cachectique. Mais les goona et les périostoses qui survinrent quelque temps après Teclityma ne Liiss^reot aucun doute sur la cause spécifique de tous ces accidents profonds. Peut ètrt la syphilis ne remontait-elle qu'à trois ou quatre ans? L'essentiel, au point di vue clinique, c'est qu'elle est devenue tertiaire et grave et a rapidement produil un état cachectique auquel Tàge du malade n'était pas étranger.

4. Syphilis tertiaire, survenue sept ans après un chancre qui ne fut suivi éTemoM «cidfmt imméditU, et uniquemnit constituée par une ulcération de la t^mpequi dMra «^: anSj simula une ukd'atton épithéHomateuse^ et fat guérie ptir Viodure de potoswa.

M. X..., 3H ans, entré dans mon service, saile 8, lit 15, le 6 juillet Ik:0. d'une bonne santé habituelle, brun, d'un embonpoint ordinaire, n*ayantjafflai$ eu aucune maladie héréditaire ou acquise, contracta, à l'âge de 2îao$,ui chancro qui dura six mois et fut compliqué de bubons inguinaux qui oe ^ltp* purèrent pas. — Aucun accident d intoxication ne se produisit. ^ De 1 & 29 ans, bonne santé et pasune seule manifestation syphilitique, ou, s'il yeo»'. elle passa inaperçue.

A l'âge de 29 ans (7« année du chancre), il se forma sur la tempe droite. • 2 ou < centimètres du sourcil, un petit bouton qui suppura, puis se cov^r' d'une croûte.

De rage de *29 ans à l'âge de 36 ans, le malade a toujours eu celte lésion sr la tempe droite; elle est restée à peu près sUilionnaire. La croûte, qoi eU' large comme une pièce de 50 centimes, est tombée pendant ces sept ans plit«: cent fois. On a administré quelques sirops dépuratifs.

Lorsque le malade entra dans mon service, l'ulcération de la tempe s iHai progi*essivement agrandie depuis un an. — (Aucune trace de syphilis anciec£'^ ou récente.) Elle mesurait 5 centimètres d'avant en arrière et 3 de haai es ht: Les bords étaient taillés à pic, épais et relevés; son fond était rouge et gru»leux. Au dessous d'elle existaient trois autres ulcérations plus petites et blables.

SYPHILIS OUAVÏi, RUPIA HÉMOKRHAGIQUK, EXOSTOSES. 945

La longue durée de cette singulière afîeclion, s.a persistance, l'absence de toute manifestation syphilitique, pouvaient faire supposer qu'il s'agissait là d'une ulcération épithéliomateuse, quoique beaucoup de caractères propres au cancroïde fissent défaut. J'instituai un traitement ioduré. Le malade prenait chaque jour de 4 à 6 grammes d'iodure.— Pansements avec l'iodoforme. Au bout de i5 jours, amélioration très grande : les bords de l'ulcère étaient en voie de cicatrisation et le fond se relevait. Les petites ulcérations satellites étaient à peu près guéries. Ce malade se sentant beaucoup mieux, voulut partir avant sa complète guérison qui, du reste, n'était pas douteuse pour moi.

ij. Chancre infectant phagédénique suivi d*unesyphilide ukéreuse précoce, y méruli' $ée et à tendance maligne. — Guérison au bout de cinq mois, — Vers le sixième mois de la maladie, deuxième poussée d'ulcérations phagédcniques. — Sarcocéle double, Erysipèle d'une influence ctirative équivoque. Guérison très lente. — Plus tard, exostoses.

X...,3S ans, pâtissier, entré plusieurs fois dans mes salles, en 1874, 1873 et 1870. Bonne santé habituelle. Aucune maladie antérieure générale ou locale. Chancre infectant phagédénique ayant fait son apparition le 2o août 1874. Six semaines après, fièvre et éruption d'un rupia des plus graves,- suivi dévastes ulcérations très douloureuses sur le tronc et sur les membres, 56 environ, qui furent guéries au bout de cinq ou six mois et laissèrent des cicatrices ovalaires, régulières, de B à 8 centimètres de longueur, sur 5 de largeur, blanches ou mélangées de blanc et de rose, entourées d'un mince liséré pigmentaire brunâtre.

Malgré la malignité de cette syphilidc ulcéreuse précoce, les déterminations cutanées, qui furent les seules de la maladie dans cette première poussée, guérirent mieux que je ne l'espérais.

Mais à peine le patient fut-il sorti de mon service, fin d'avril 1875 (8« mois révolu de la syphilis), qu'il s'aperçut que ses deux testicules commençaient à gonfler, sans le faire souffrir. Puis, en juin de la môme année (lOe mois), il se fît une deuxième poussée de syphilide ulcéreuse phagédénique. — Les pustules de rupia furent moins nombreuses que celles de la première, mais beaucoup plus vastes. Elles ne causèrent que peu de souffrance.

Voici quel était, en détail, l'état de ce malade à la fin de décembre 1875 : 16' mois de la syphilis) : grande diminution des forces, amaigrissement, aspect un peu cachectique, mais pas de ûèvre hectique, sommeil, aucune douleur. — Appétit féroce. — Rupia hémorrhagique autant et plus que purulent. Large ulcération de 10 centimètres carrés sur la face postérieure de la cuisse droite, deux sur la jambe gauche, trois ou quatre de même nature sur les bras. Elles jetaient toutes de Tichor, du pus, de la sanie et saignaient avec une grande facilité.

Deux ulcérations énormes sur la face, l'une entre tes sourcils, l'autre au côté gauche du front.

Ce sont ces deux ulcérations profondes et cruslacées qui provoquèrent sans doute Pérysipèle de la face dont le malade fut atteint dans les trois ou quatre derniers jours de décembre. Cette affection suivit une marche régulière et dura huit jours environ. Sous son influence les ulcérations des extrémités se cicatrisèrent à vue d'oeil, après un bourgeonnement exubérant et de bonne nature. — Celles de la face, contrairement à ce que j'espérais, furent peu modifiées en bien; cependant elles avaient meilleur aspect. Malheureusement cette amélioration ne fut pas de longue durée : l'ulcération de la cuisse se cicatrisa seule

MADBIAC. — MALADIES V£NÉR« GO