THÉRAPEUTIQUE APPLIQUEE

Vous vous trouvez tout d’abord en présence de la question du diagnostic. Longtemps difficile ou insoluble, cette question n’arrête plus que rarement un médecin instruit.

La séméiologie a atteint un haut degré de perfection, et nous pouvons dire avec un juste sentiment d’orgueil que les Laënnec, les Corvisart, les Bouillaud, les Andral, les Piorry ont placé notre pays à la tête du mouvement clinique du commencement de ce siècle. Ces médecins éminents ont rendu relativement facile la première partie du problème à résoudre. Mais, au point de vue du malade et de son entourage, cette solution n’a qu’un intérêt de second ordre. Rarement le public exigera de vous une grande précision dans le diagnostic et la question qui vous sera posée avec empressement est celle-ci : Que faire ?

Absorbés par l’étude si attrayante du malade au point de vue du diagnostic ; d’autre part, découragés par les découvertes terrifiantes de l’anatomie pathologique qui a été également cultivée d’une manière brillante par la même école clinique, les médecins ont, en général, négligé la thérapeutique.

C’est elle cependant qui doit nous servir de guide dans nos déterminations.

En premier lieu, il nous faut poser les indications , c’est-à-dire déduire de la maladie, de sa marche particulière, de la période à laquelle elle est arrivée, de l’état présent du malade, en un mot de toutes les particularités cliniques du cas, le mode de traitement que l’on emploiera.

Vient ensuite le choix des moyens à l’aide desquels on cherchera à atteindre le but.

La thérapeutique proprement dite, ou thérapeutique appliquée, est donc la science des indications et l'art de les remplir.

INTRODUCTION

La connaissance des indications se rattache en grande partie à la clinique, ainsi que nous aurons plus tard l’occasion de le montrer; l’art de les remplir, qui est l’objet même de la thérapeutique, suppose la connaissance préalable des moyens utilisables, c’est-à-dire de la matière, médicale , ou pharmacologie.

Voilà donc une première distinction importante à établir, et cependant, bien qu’elle paraisse naturelle, il est notoire que jusqu’à présent on a presque toujours englobé sous le nom de matière médicale toute la thérapeutique.

Les plus récents traités qui ont paru, tant en France qu’à l’étranger, ne sont que des ouvrages de matière médicale. Ils consistent en un ensemble de monographies sur les divers médicaments, lesquels sont étudiés suivant des plans toujours fort discutables, aux points de vue multiples de leur histoire naturelle, de leurs effets physiologiques, de leur emploi thérapeutique, de leur posologie. Que si vous y cherchez l’art de traiter les malades, vous serez surpris de constater qu’aucun d’eux ne se préoccupe de ce but essentiellement pratique.

L’emploi thérapeutique des médicaments y est même si souvent négligé que dans un de ces récenls livres, écrit cependant pour les jeunes médecins (l’ouvrage de Buchheim ), on ne trouve guère qu’une quinzaine de lignes sur les usages d’un des médicaments les plus merveilleux, l'iodure do potassium.

En acceptant comme synonymes les termes de matière médicale et de pharmacologie, usage qui a prévalu en France après avoir été consacré par Trousseau et Pidoux, il est indispensable de faire observer que la pharmacologie comprend, comme la pathologie elle-même, plusieurs branches distinctes.

De là, sans doute, les difficultés qui ont surgi toutes les fois que les thérapeutistes ont fait de vains efforts

PHARMACODYNAMIQUE.

pour établir une classification pharmacologique des médicaments.

En premier lieu, les agents médicamenteux doivent être étudiés dans leurs caractères organoleptiques.

Tel est l’objet de la matière médicale proprement dite. C’est une branche scientifique artificiellement délimitée, qui tour à tour emprunte ses connaissances a l’histoire naturelle, à la physique, à la chimie, et qui ne réunit une série d’agents, dont le nombre indéterminé peut augmenter ou diminuer chaque jour, que parce qu’ils sont utilisés par les médecins dans le but de traiter des malades.

Encore encombrée de médicaments dont l’utilité est fort douteuse, la matière médicale tend chaque jour à se simplifier; mais, en même temps, elle s’enrichit par l’acquisition de substances nouvelles d’une valeur considérable, dont nous sommes surtout redevables aux progrès incessants de la chimie. A cet égard, elle est appelée à rendre encore d’immenses services dont l’étendue ne peut être prévue.

Mais le médecin ne s’occupe pas seulement des médicaments considérés en soi, il doit s’enquérir encore de l’action de ces substances sur l’organisme. L’étude de cette action forme une branche particulière, tant par son but que par sa méthode.

On peut donner à cette partie de la pharmacologie le nom de pharmacodynamique, bien que ce terme ait l’inconvénient de paraître consacrer l’idée doctrinale de l’action dynamique des médicaments.

De plus, l’étude de l’action des médicaments comprend deux parties distinctes : 1° l’action physiologique des médicaments ou pharmacodynamique proprement dite; 2° l’action des médicaments sur les malades, branche particulière qui pourrait être désignée sous le nom de pharmacothérapie.

INTRODUCTION

Depuis longtemps les médecins ont compris la nécessité d’étudier l’action des médicaments sur l’homme sain, c’est-à-dire dans des conditions normales et, dans tous les traités de matière médicale, on trouve la description des effets physiologiques d’un grand nombre d’agents. Il y a même eu, au commencement du siècle, une grande émulation dans ce genre de recherches et il en est résulté des accidents fâcheux. Beaucoup de médicaments ne peuvent, en effet, s’étudier ainsi sans danger. De plus, ces expériences n’ont qu’une portée restreinte, car si elles permettent de constater certains effets et de fixer les doses actives, elles ne servent que bien rarement à éclairer le mécanisme de l’action médicamenteuse. Elles déterminent des phénomènes dont elles ne peuvent fournir l’explication et relèvent, par conséquent, d’une manière indiscutable, de la méthode empirique.

Pour analyser l’action intime des médicaments, ou mieux, pour établir les lois de cette action, il est nécessaire d’entreprendre des expériences sur les animaux, c’est-à-dire de se rendre maître des conditions dans lesquelles l’observation est faite, et de modifier ces conditions suivant les exigences de l’analyse physiologique. En un mot, il faut appliquer à cette étude les procédés de la physiologie. La pharmacodynamique est donc une science expérimentale : c’est, en réalité, une partie de la physiologie.

Mais, supposons qu’à l’aide de l’expérimentation on soit parvenu à connaître les effets dits physiologiques des médicaments, ainsi que les lois qui président à la production de ces effets, on sera fort éloigné du but que se propose le thérapeutiste.

Il s’agit pour lui, avant tout, de savoir quelles sont les modifications que produisent les remèdes sur l’homme malade. Or, les notions de cet ordre qui constituent la pharmacothérapie sont acquises au lit du malade. C’est

PHARMACOTHERAPIE.

assez dire que nous subissons alors étroitement les conditions dans lesquelles nous recueillons nos observations. La vie du malade nous est sacrée; nous ne devons agir que dans un but éminemment utile.

Nous faisons donc ici encore de l’empirisme, et toute une partie de nos études, que l’on considère à bon droit comme la plus importante, relève et relèvera probablement toujours de cette méthode. Mais il ne faut pas donner au terme empirisme le sens étroit qu’on lui accorde souvent. Malgré les remarquables développements que Claude Bernard a consacrés à la thérapeutique expérimentale, on se fait encore une idée fort imparfaite du domaine de cette science. On l’oppose souvent à la pratique médicale en cherchant à établir une sorte d’antagonisme entre l’empirisme et l'expérimentation. C’est là une erreur qui pourrait être préjudiciable à l’avancement de la thérapeutique.

Au-dessus de l’observation superficielle et grossière des faits, au-dessus de l’empirisme routinier et aveugle, il existe une observation scientifique à laquelle nous devons l’art tout moderne du diagnostic des états morbides et un empirisme scientifique qui commence à peine à être mis en pratique dans notre école.

Observation et empirisme sont des procédés essentiellement perfectibles, et nous sommes bien éloignés encore d’en avoir tiré tout le parti désirable.

L’empirisme des grands praticiens dont nous parlions tout à l’heure n’est qu’un procédé sommaire, à peine scientifique ; ses perfectionnements peuvent nous faire espérer des conquêtes aussi importantes peut-être que celles qui seront acquises par l’expérimentation.

L’observation clinique faite à l’aide des procédés précis que les sciences physico-chimiques mettent chaque jour en plus grand nombre à notre disposition, alors même qu’elle s’exerce dans des conditions imposées,

INTRODUCTION

pourra, en devenant de plus en plus rigoureuse, jeter de vives clartés sur un grand nombre de phénomènes que l’expérimentation n’élucidera peut-être jamais, la maladie réalisant des expériences toutes faites, bien souvent inimitables.

Les études pharmacothérapiques sont d’une importance capitale, et, bien qu’elles soient cultivées à l’aide de méthodes simples, elles présentent des difficultés énormes sur lesquelles ni les empiriques doctrinaires, ni les physiologistes n’ont appelé l’attention.

La détermination de l’action thérapeutique d’un médicament exige, en effet, qu’on connaisse au préalable la marche de la maladie, mais non pas seulement la marche de la maladie considérée en tant qu’espèce nosologique, mais encore la marche souvent aléatoire que cette maladie présentera dans le cas particulier qui suscite notre intervention.

Voilà qui est déjà d’une difficulté parfois insurmontable. Ajoutez que, de plus, il sera souvent nécessaire, dans l’intérêt du malade, de changer de médication dans le cours d’un traitement. Comment attribuer alors à chacun des agents employés la part d’action qui lui revient?

Ces difficultés expliquent les erreurs fréquentes des praticiens sur la valeur de certains médicaments, ces engouements temporaires qui font de certaines médications de véritables questions de mode.

En réalité, la pharmacothérapie n’a pas encore été étudiée comme elle le mérite, et il est urgent de se préoccuper des procédés qui lui sont applicables, de recueillir avec soin tous les renseignements qu’elle peut fournir.

Ce sera une des parties les plus importantes de nos études,

Elle nous conduira à apprécier d’une manière précise

la valeur de chaque médicament dans un cas donné, et ce résultat sera considérable. Mais, arrivée à son plus haut degré de perfection, la pharmacothérapie ne nous livrera pas le secret du mode d’action des médicaments.

C’est à la pharmacodynamique proprement dite, ou thérapeutique expérimentale, qu’appartient la recherche de ce mécanisme.

Pour Claude Bernard, cette partie de la science comprend la série des lois sur lesquelles devra se fonder la pratique médicale ; elle sera la base scientifique de nos déterminations.

Lorsque nous remplissons une indication, nous nous appuyons sur la tradition médicale ou sur notre expérience propre, c’est-à-dire sur les faits recueillis par les cliniciens qui nous inspirent le plus de confiance ou bien sur ceux que nous avons eu l’occasion d’observer nousmême. Notre détermination, raisonnée ou non, est en quelque sorte sous la dépendance de notre éducation médicale tout entière, souvent elle revêt un caractère personnel qui échappe à l’analyse, et c’est à ce point de vue qu’on a pu dire avec raison que la médecine pratique est un véritable art.

La thérapeutique expérimentale s’élève aujourd’hui contre cette manière de procéder.

En fournissant au médecin l’explication de l’action des médicaments, elle lui demande de s’appuyer sur elle pour trouver les moyens rationnels de remplir les indications.

Dans quelle mesure ces prétentions sont-elles, pour le moment du moins, applicables à la pratique? Pouvonsnous arriver par l’expérimentation au déterminisme de l’action médicamenteuse, de façon à faire de la thérapeutique une science rationnelle complètement constituée?

Telle est la question fondamentale que soulève la ten-

HAYEM. — SANG

INTRODUCTION

dance scientifique actuelle et que les développements dans lesquels je suis entré précédemment sur l’évolution de notre science me permettent maintenant d’aborder.

D’une part, la pharmacodynamique nous fait acquérir expérimentalement la connaissance du mode d’action des agents médicamenteux sur l’organisme sain.

D’autre part, la pharmacothérapie nous indique empiriquement, mais non moins sûrement, la valeur thérapeutique de ces agents. Quel rapport devons-nous établir entre ces notions ?

Ces deux branches que nous venons de distinguer sontelles destinées à se développer parallèlement? La connaissance des faits expérimentaux qui concernent l’organisme sain est-elle sans rapport avec les notions que nous fournit la pharmacothérapie ou bien, au contraire, l’expérimentation peut-elle servir à comprendre et à expliquer les effets thérapeutiques? En d’autres termes, la thérapeutique est-elle condamnée à cotoyer la science sans y pénétrer, et la complexité des conditions dans lesquelles nous agissons nous obligera-t-elle à rester empiriques ou doctrinaires ?

Sur ce point important, grâce au progrès de la physiologie moderne, la lumière nous paraît faite. Pour vous faire partager nos convictions, il faudrait reprendre devant vous la question des rapports entre la physiologie et la pathologie, et suivre sur ce terrain notre illustre Claude Bernard.

Je me bornerai à vous rappeler quelques propositions générales qui me paraissent aujourd’hui indiscutables.

Quelque distance qui sépare l’état morbide de l’état normal, la maladie est une manière particulière d’exister, et les lois qui président aux phénomènes de l’état sain sont les mêmes que celles qui régissent l’état morbide.

Les phénomènes dont s’occupe la physiologie , comme ceux qui sont l’objet de la pathologie, sont soumis à

des lois communes, d’où résulte que l’action thérapeutique d’un médicament est régie par les mêmes lois que son action dite physiologique. C’est donc, en dernière analyse, à la physiologie, c’est-à dire à la science expérimentale, qu’il faut demander l’explication des actions médicamenteuses.

Les différences que nous constatons entre les effets des médicaments sur l’homme sain et sur l’homme malade tiennent uniquement à la diversité des conditions d’action de ces substances, c’est-à-dire à la distance qui sépare le déterminisme physiologique du déterminisme morbide.

La pharmacodynamique et la pharmacothérapie sont donc comme deux branches issues d’un même tronc. Elles forment à elles deux une seule et même science. Toutefois la division que nous avons établie n’en a pas moins une importance capitale. Elle répond surtout aux deux points de vue distincts auxquels la médecine doit être envisagée, la pratique et la théorie.

Lorsque de la première on veut s’élever à la seconde, en appliquant les principes généraux que nous venons de rappeler, on ne saurait agir avec trop de prudence et de lenteur.

Pour procéder à coup sûr, il faudrait pouvoir reproduire, par l’expérimentation sur les animaux, les conditions si multiples, si complexes, dans lesquelles la maladie place les êtres vivants, et faire l’étude des médicaments dans chacune de ces conditions.

La pathologie expérimentale a exprimé la prétention de réaliser un tel plan, mais elle n’a pu y parvenir que dans une limite extrêmement restreinte. Il est même à prévoir qu’elle ne pourra jamais réaliser chez les animaux les types spécifiques et personnels de la pathologie humaine. Les problèmes soulevés par cette dernière ne pourront être résolus, pour la plupart, que d’une manière

INTRODUCTION

indirecte, détournée, et la pharmacothérapie ne sera jamais absorbée en entier par la thérapeutique expérimentale ; elle restera toujours l’objet de nos principales études et la base la plus solide de notre pratique.

Toutefois, si la thérapeutique expérimentale est essentiellement théorique, s’ensuit-il qu’elle n’ait aucun intérêt pour le praticien ?

Un assez grand nombre de médecins considèrent toute théorie comme absolument inutile, sinon nuisible, en thérapeutique.

Volontiers ils adoptent l’adage que Trousseau a placé en tète de son œuvre : « Que m’importe comment un médicament guérit, pourvu qu’il guérisse. » et ils dédaignent les explications fournies par une science encore dans l’enfance. Certes, ces praticiens sont plus dans la vérité que ceux qui, au nom d’une physiologie mal comprise et mal appliquée, donnent de leurs pratiques empiriques une théorie prématurée, pour ne pas dire fantaisiste. Mais il n’est pas difficile de démontrer que la thérapeutique expérimentale est destinée à rendre de grands services.

On a fait remarquer avec raison que toutes les découvertes de la thérapeutique ont été dues au hasard. Le sulfate de quinine, le mercure, l’iodure de potassium et tant d’autres agents de premier ordre sont des conquêtes de l’empirisme ; quelles sont, demande-t-on, celles de l’expérimentation? Oui, certes, nous nous inclinons devant les bienfaits de l’empirisme et nous proclamons bien haut qu’il est réservé encore à cet empirisme d’importantes trouvailles ; mais en supposant même que la thérapeutique expérimentale, agissant loin du malade et dans un milieu qui ne convient guère aux découvertes pratiques, ne puisse servir qu’à éclairer l’action physiolo • gique des médicaments, il est impossible de ne pas reconnaître tout le parti que la pratique peut retirer de

cette étude. N’est- ce rien que de rationaliser l’emploi d’une substance médicamenteuse et de remplacer le doute et la controverse par des données scientifiques ?

Avant de demander compte de ses services à l’expérimentation, n’est-il pas utile de faire observer que l’empirisme a régné pendant plusieurs siècles sans partage ; que ce procédé est le seul sur lequel s’est appuyée la tradition médicale, tandis que la thérapeutique expérimentale est à peine sortie du laboratoire des physiologistes, à tel point que dans une Faculté aussi éclairée que celle de Paris, nous sommes restés jusqu’à présent privés d’un laboratoire de thérapeutique expérimentale ? Il serait injuste de demander à une science en voie de formation une grande somme de résultats définitifs et d’escompter son avenir avant même qu’elle ait affirmé son existence.

Reconnaissons donc que, si jusqu’à présent la pratique a devancé la science, si elle attend encore d’elle l’explication de la plupart des faits qu’elle a acquis empiriquement, la théorie pourra à son tour exercer une influence favorable sur la pratique. Soyons convaincus que les générations à venir demanderont de plus en plus à la physiologie la raison de leur intervention et qu’elles chercheront à s’inspirer des connaissances scientifiques dont la dissémination s’accentue de jour en jour.

Ces considérations sur les diverses branches de la matière médicale et de la thérapeutique, ainsi que sur les rapports réciproques de la théorie et de la pratique, vont nous permettre de délimiter exactement le champ de nos études.

Résumons tout d’abord les divisions que nous avons admises.

Envisagée dans son ensemble,, la thérapeutique est la science des indications et l 'art de les remplir. Gomme art,

INTRODUCTION

c’est-à-dire au point de vue exclusif de l’application, elle est le complément des études cliniques et doit s’enseigner au lit des malades.

Elle suppose acquises un certain nombre de connaissances préalables :

1° La connaissance des moyens d’action, qui est l’objet de la matière médicale.

Cette branche de vos études ressortit à divers autres enseignements et particulièrement à celui de notre éminent collègue M. Regnauld;

2° L’étude de l’action des agents médicamenteux ou ‘pharmacodynamique , comprenant : 1° le mécanisme de l’action de ces agents, ou pharmacodynamique proprement dite; 2° l’action sur les malades ou pharmacothérapie.

Notre enseignement aura pour objet principal la pharmacodynamique ; il comprendra à la fois des faits révélés par l’observation des malades (pharmacothérapie) et des faits expérimentaux.

Pour entreprendre l’étude de la pharmacothérapie, il serait à désirer que le professeur de thérapeutique eût à sa disposition un service hospitalier spécialement organisé à cet effet.

On sait avec quelle rigueur doit être pratiqué l’examen des malades lorsqu’on veut se rendre compte des effets médicamenteux, et nous aurons souvent l’occasion d’insister sur ce point.

Les conditions dans lesquelles se trouve placé un médecin d’hôpital, dans un service ordinaire, ne répondent en aucune manière aux exigences de semblables recherches. Les moyens de contrôle, l’outillage scientifique font défaut, le personnel du service est insuffisant.

Il faudrait, pour cultiver à l’hôpital la pharmacothérapie, être sûr de la manière dont sont préparés et dosés les médicaments, et prendre les dispositions nécessaires pour que l’administration de ces substances fût faite

PHARMACOTHÉRAPIE .

exactement et aux heures prescrites. Les observations des malades devraient être toutes prises d’une manière scientifique, avec la préoccupation d’y mettre en évidence les modifications produites sur la marche des phénomènes morbides par l’intervention des agents médicamenteux. Pour chaque malade, il serait indispensable de noter les modifications du pouls, delà température, des sécrétions ; de pratiquer l’examen des urines, du sang et, au besoin, d’autres liquides pathologiques ; de se livrer, en un mot, à des recherches souvent pénibles et compliquées.

Un travail de ce genre, sans lequel on est condamné à se contenter d’appréciations vagues et superficielles, exigerait un établissement scientifique convenablement aménagé et doté, ainsi qu’un nombre suffisant d’aides actifs et compétents.

Dans un service de clinique ordinaire, l’étude des agents thérapeutiques ne peut être qu’une des préoccupations du professeur. L’organisation dont nous parlons répondrait à d’autres besoins et le professeur de thérapeutique, faisant son cours entre la salle des malades et son laboratoire de recherches, pourrait donner à son enseignement le caractère à la fois pratique et scientifique qui lui convient. C’est ainsi d’ailleurs que l’enseignement de la thérapeutique est compris dans certaines universités étrangères dont, il faut l’espérer, nous ne tarderons pas à suivre l’exemple. En attendant, j’ai fait quelques efforts pour organiser mon service d’hôpital en vue de l’étude pharmacothérapique des médicaments et l’administration de l’Assistance publique a bien voulu faire en ma faveur les frais d’un petit laboratoire.

C’est avec plaisir que je saisis cette occasion de lui en témoigner ma reconnaissance. Malgré son insuffisance, cette modeste installation pourra nous faciliter notre tâche.

Mais les observations recueillies à l’hôpital ne nous renseignent que sur la pharmacothérapie ; il reste encore

INTRODUCTION

à tenir compte de la pharmacodynamique proprement dite, dont la culture réclame l’intervention d’expériences pratiquées sur les animaux.

Nos prédécesseurs, M. G. Sée d’abord, puis le regretté Gubler, ont déjà donné à l’enseignement de la thérapeutique un caractère scientifique en se faisant les champions du mouvement moderne et en prenant pour base de leurs théories pharmacodynamiques les découvertes récentes de la physiologie.

Ils ont ainsi préparé la voie dans laquelle nous devons nous engager pour aborder la partie théorique de nos études.

Aussi notre premier soin a-t-il été de demander à l’administration centrale la création d’un laboratoire de thérapeutique. Grâce à l’intervention active de notre illustre maître et doyen, M. Vulpian, ce laboratoire est presque complètement organisé, et je suis heureux, en inaugurant mon enseignement, de vous annoncer cette importante innovation.

r LEÇON

Sommaire : De la thérapeutique expérimentale. — [Quels sont les problèmes qu’elle peut résoudre? — Rapports de la thérapeutique expérimentale avec la méthode expérimentale. — Les travaux de Magendie et de Claude Bernard fondent la pharmacologie expérimentale. — Comme exemples de la recherche de l’électivité médicamenteuse, expériences de Magendie, sur l’upas tieuté; do Bernard, sur le curare. — La pharmacodynamique relève en entier de la méthode expérimentale. — Application de cetto méthode à certaines questions de pharmacothérapie. — Maladies communes aux animaux et à l’homme.

Messieurs,

Lorsqu’au début du cours de l’année dernière j’esquissai devant vous l’histoire de la thérapeutique, je vous fis voir par quelle évolution naturelle elle en est venue, comme du reste toutes les sciences biologiques, à demander à la méthode expérimentale les données précises que l’empirisme, son premier guide, ne pouvait lui fournir.

Aujourd’hui, en inaugurant ces leçons consacrées à la thérapeutique expérimentale, je crois indispensable de vous indiquer succinctement les rapports qui existent entre cette branche de notre science et la méthode expérimentale, et d’en délimiter exactement le domaine.

Si le médecin, qui circonscrit son champ d’observation à la clinique, se bornait à étudier les phénomènes par lesquels se révèlent les maladies, à suivre l’évolution des processus morbides, sans en déranger le cours par aucune intervention active, il ferait de Y observation pure. Or, telle n’est pas habituellement la ligne de conduite des cliniciens, à l’exception des homœopathes vrais. Le plus

souvent au contraire, ils ne se cantonnent pas dans une stricte expectation, mais, par l’intervention thérapeutique, ils suscitent des conditions nouvelles et modifient dans une mesure plus ou moins large la marche naturelle des processus pathologiques. Dès lors, ils font en quelque sorte une expérience ; mais de là à faire de Y expérimentation, il y a encore loin.

En effet le clinicien, après avoir administré un médicament, se borne à noter avec toute la précision possible les phénomènes qui se produisent sous l’influence à la fois des conditions créées par la maladie et des conditions nouvelles imputables à cette substance active. L’observation est devenue plus complexe et la difficulté est grande de faire, dans la succession des manifestations qui se déroulent sous nos yeux, la part de la maladie et celle du médicament.

Tout autre est le procédé de l’expérimentateur.

Quelle que soit la complexité des faits qu’il étudie, il reste maître des conditions de son observation ; il les modifie à sa guise, et, mettant en œuvre toutes les ressources de l’analyse, il arrive à assigner à chacune d’elles son véritable rôle. C’est ainsi que l’expérimentation nous conduit, comme Ta dit Cl. Bernard1, à la loi des phénomènes.

Médecin et physiologiste sont l’un et l’autre des observateurs; mais, tandis que le premier observe par le procédé de la méthode empirique, c’est à la méthode expérimentale que le second s’adresse. L’empirisme pur se borne à établir des rapports entre les divers phénomènes constatés. L’empirisme systématique a de plus hautes visées ; il cherche à expliquer la genèse, la filiation des manifestations morbides, à formuler des lois ; mais ce n’est qu’à la faveur d’idées préconçues qu’il peut édifier une doctrine. Aussi, les explications qu’il invoque * I, p. 397 et suiv.

restent-elles dénuées de toute démonstration scientifique. C'est à la méthode expérimentale qu’il faut faire appel quand, reconnaissant le néant des systèmes forgés à priori , le médecin cherche une solution définitive des problèmes de thérapeutique qui se posent devant lui.

La thérapeutique expérimentale est donc en quelque sorte la partie théorique ou explicative de notre science. Comme c’est à cette méthode que nous aurons à demander la justification des hypothèses qui se présenteront à nous dans le cours de ces études, il importe d’examiner, au moins sommairement, jusqu’à quel point, dans l’état actuel de la science, nos connaissances en thérapeutique sont susceptibles d’une interprétation scientifique.

La méthode expérimentale, appliquée à la thérapeutique, a déjà son histoire, bien que les premiers essais dans cette direction ne datent que du commencement de ce siècle. Entrevue par Bichat, qu’une mort prématurée empêcha de réaliser son vaste programme, elle entra dans le domaine des faits avec Magendie qui fut le fondateur de la pharmacologie expérimentale, et qui imprima par une série de remarquables travaux un rapide essor à cette branche de la science.

Pour vous donner une idée précise de la méthode de cet éminent physiologiste, je vous rappellerai ses recherches sur l’action de certains poisons. Prenons comme exemple son mémoire, fait en collaboration avec Delille (1809), sur l’upas tieuté l.

L’upas tieuté est, vous le savez, un extrait végétal provenant d’une ou de plusieurs plantes appartenant au genre strychnos, dont le principe actif est la strychnine, et qui sert aux naturels de Bornéo et de Java à empoisonner leurs flèches.

< il

Magendie inocula dans la cuisse d’un chien la matière desséchée à la surface d’une flèche de bois, et au préalable se rendit un compte exact de tous les phénomènes présentés par l’animal intoxiqué.

Celui-ci semble d’abord éprouver un grand malaise, puis il se produit une contraction convulsive des muscles du corps, suivie d’un tétanos complet avec immobilité du thorax, cessation de la respiration et tous les signes de l’asphyxie. Ces phénomènes disparaissent au bout de quelques instants; bientôt une nouvelle attaque a lieu qui présente les mêmes caractères, et des crises semblables se succèdent, alternant ainsi avec des périodes de répit.

Au moment de l’accalmie, il suffît d’un léger attouchement pour susciter de violentes convulsions. Enfin survient une dernière attaque, dans le cours de laquelle succombe l’animal. Vous pouvez constater ici sur cette grenouille empoisonnée par la strychnine les phénomènes tétaniques.

A l’autopsie de son chien, Magendie trouva toutes les lésions qui appartiennent à l’asphyxie, notamment la réplétion par du sang noir du système veineux et artériel.

Il répéta ces expériences sur des animaux appartenant à des espèces différentes, un cheval, dix chiens, trois lapins. Il obtint, chez tous, les mêmes effets ; toujours il put constater que les sens et l’intelligence restent indemnes jusqu’à la période ultime.

Ces faits observés, il fallait les interpréter, c’est-à-dire déterminer le mode d’action de la substance toxique. Magendie voulut d’abord connaître les voies d’absorption du poison. En l’introduisant successivement dans les grandes séreuses, plèvre, péritoine, puis à la surface de la muqueuse intestinale, il constata, d’après la rapidité de production des phénomènes toxiques, que l’absorption se fait beaucoup plus vite par les séreuses que par les mu-

queuses. L’introduction de la substance toxique dans l’estomac ne donne lieu que tardivement aux accidents convulsifs, bien que, comme Magendie eut soin de s’en assurer, le mélange avec les aliments n’en modifiât en aucune façon les propriétés physiologiques.

Ayant ainsi déterminé le pouvoir absorbant des séreuses et des muqueuses, Magendie fut naturellement conduit à chercher par quelle voie le poison arrive aux organes sur lesquels s’exerce son action. A priori , on pouvait supposer que la substance toxique leur est portée par les vaisseaux, hypothèse dont l’expérimentation démontra l’exactitude. Plus en effet le vaisseau dans lequel on injecte le poison est voisin des centres, plus l’empoisonnement est rapide. Chez le chien, l’injection de l’upas dans la veine jugulaire est suivie presque immédiatement (après une à deux minutes) de secousses convulsives, tandis que l’injection par le bout périphérique de la fémorale ne donne lieu à des accidents qu’après sept minutes environ.

D’autre part, que l’on injecte le poison dans l’artère carotide, il se produit une rapide obnubilation des sens, analogue à celle que produit sur le cerveau toute substance irritante.

Ces recherches permettaient à Magendie d’affirmer que c’est à travers l’appareil circulatoire que chemine le poison. Mais était-ce bien sur la moelle que s’exerçait son action ? Pour vérifier cette hypothèse, rendue vraisemblable par les manifestations tétaniques d’une part, l’intégrité des sens et de l’intelligence, ce qui semblait exclure l’idée d’une influence cérébrale, d’autre part, Magendie institua sur des chiens une série d’expériences que nous allons reproduire sous vos yeux sur des grenouilles. Il fit, au moment d’une violente contraction, une section de la moelle entre l’occiput et la première vertèbre cervicale : le tétanos persista plusieurs secondes après la section. De même les convulsions se produisirent après l’injection de

la substance toxique, alors même que la moelle avait au préalable été sectionnée.

D’un autre côté, on ne constate aucune contraction quand on injecte le poison après avoir détruit la moelle, et si la destruction de la moelle est effectuée après que l’upas est absorbé, les secousses convulsives cessent progressivement. Enfin, lorsqu’on injecte le poison dans le canal médullaire, le tétanos se produit immédiatement et les contractions apparaissent d’abord dans les muscles correspondants aux points primitivement touchés par l’upas.

C’est donc par l’appareil circulatoire qu’est charrié le poison ; c’est par la moelle que s’exerce son action.

Il faut voir, dans ces expériences célèbres de Magendie, non seulement les premières recherches précises sur le mode d’action des médicaments, mais encore les premiers essais de localisation des effets toxiques dans l’économie ; il y a là le germe de cette idée, si féconde en thérapeutique, de l’électivité médicamenteuse.

Magendie, malgré l’imperfection des procédés qu’il employait, était déjà arrivé à des résultats considérables; avec ses successeurs, et en particulier son illustre élève, Cl. Bernard, l’analyse physiologique est poussée aussi loin que possible et la méthode expérimentale s’engage dans une voie de plus en plus féconde.

Pour vous permettre de suivre plus facilement cette nouvelle étape de la méthode expérimentale, je choisirai comme exemple, entre tous les travaux qui ont immortalisé le nom de Bernard, l’un d’eux relatif à une autre substance toxique, le curare.

C’est encore un principe végétal que certaines populations sauvages, celles de l’Amérique équatoriale, emploient pour empoisonner leurs flèches; quoiqu’il soit emprunté comme l’upas tieuté au genre des strychnos,

l’action en est toute différente. L’animal blessé à la chasse par une de ces flèches ne parait d’abord éprouver aucun malaise, continue à courir; mais bientôt ses mouvements deviennent incertains, il s’affaisse, puis la paralysie s’étend aux muscles respiratoires ; la respiration s’affaiblit et s’arrête progressivement ; enfin l’animal meurt comme asphyxié, sans présenter aucun phénomène convulsif. Mais, fait capital, pendant que tous les muscles striés sont atteints dans leur fonctionnement, le cœur continue à battre ; ainsi sur cette grenouille curarisée, en état de flaccidité absolue, vous pouvez encore suivre l’impulsion cardiaque.

Cette application nouvelle de l’électivité toxique avait déjà été constatée en 1812 par Watterton, qui, voyant la mort survenir par paralysie des muscles de l’appareil respiratoire, avait pu sauver un âne curarisé en lui pratiquant la respiration artificielle.

Il était réservé à Cl. Bernard1, par des recherches restées classiques entre toutes, de nous faire connaître le mode d’action du curare et de déterminer quel est le système, quel est l’élément même de ce système anatomique, sur lequel elle s’exerce. A priori , l’abolition des mouvements volontaires et des mouvements réflexes pouvait être attribuée à l’intoxication soit des muscles, soit des centres nerveux, soit des nerfs moteurs.

Or, le curare n’agit pas sur le système musculaire ; car en excitant les muscles à l’aide d’un courant électrique, même à travers la peau, comme je le fais avec cette pince de Pulvermacher, on produit sur cette grenouille curarisée une contraction musculaire ; on peut obtenir un résultat identique en opérant de la même manière sur un animal décapité.

C’est donc sur le système nerveux que porte l’action du curare, mais est -ce sur les centres ou sur les par- * III, p. 239 et suiv.

ties périphériques? Tel est le problème que Bernard parvint à élucider par des recherches très ingénieuses que je vais reproduire sous vos yeux. Il met un sciatique à nu, isole les vaisseaux et jette une ligature sur les troncs vasculaires , de sorte que le sciatique seul établit une communication entre les centres nerveux et la partie du corps ainsi réservée. Gela fait, il curarise l’animal ; toutes les parties du corps présentent bientôt les manifestations du curarisme, sauf le segment postérieur réservé dont les nerfs conservent leur excitabilité électrique, et où les mouvements réflexes sont intacts. Ce n’est donc pas sur les centres nerveux qu’a porté l’intoxication. Cette expérience autorise, de plus, à affirmer que le curare ne détruit ni l’excitabilité, ni la conductibilité des fibres nerveuses dans le tronc des nerfs. La même proposition est encore établie par l’expérience suivante : Bernard détache les muscles de la cuisse avec le nerf sciatique qu’il fait seul tremper dans une solution de curare placée dans un verre de montre. L’application d’un courant galvanique à la surface du tronc nerveux baignant dans le curare, éveille, comme à l’étal normal, des secousses musculaires ; au contraire qu’on plonge le muscle seul dans la solution toxique, l’excitation galvanique, portée sur le nerf maintenu en dehors du verre de montre, ne donne lieu à aucune contraction. Partant ce n’est pas sur le tronc nerveux, mais sur les extrémités intramusculaires du nerf moteur, au point où il vient en contact avec la fibre musculaire, que se concentre l’action paralysante du curare.

Ce n’est pas le lieu de discuter ces conclusions et de montrer les difficultés de ce sujet, difficultés qui résultent surtout de ce fait qu’après la disparition des mouvements volontaires et réflexes , les nerfs moteurs répondent encore aux excitations expérimentales, même lorsqu’on excite les racines antérieures ou, comme l’ont établi les expé-

riences de M. Vulpian1, les parties antérieures de la moelle.

Il n’en reste pas moins certain que ces recherches ont fait faire un pas décisif aux localisations des actions toxiques. Sous l’influence du curare, il se produit peu à peu une sorte de rupture entre la fibre nerveuse motrice et le faisceau musculaire correspondant, et nous sommes ainsi conduit à remonter jusqu’à l’élément ou même jusqu’à la substance limitant les éléments anatomiques contigus, lorsque nous cherchons à déterminer le point sur lequel porte l’action d’une substance toxique. Appliquez ces données à la thérapeutique, et vous aurez un exemple saisissant de cette électivité médicamenteuse sur laquelle nous aurons à insister dans une autre partie de notre cours.

Les travaux de Cl. Bernard ont donné à la méthode expérimentale ses lettres de naturalisation scientifique ; de toutes parts, à l’étranger, on s’engagea dans la voie qu’il avait ouverte et la création de nombreux laboratoires dans chaque université fut l’indice le plus significatif de la tendance rde plus en plus puissante qui portait les esprits vers les recherches expérimentales. La France, il faut bien le dire, n’a suivi ce mouvement que de loin ; et, chez nous, ces études sont restées confinées dans les laboratoires de physiologie. Dans notre École, elles s’y sont introduites, grâce à notre éminent maître et doyen, le professeur Vulpian. Réunissant à l’habileté consommée de l’expérimentateur les connaissances du clinicien, il a pu chercher avec une autorité incontestable à établir les rapports qui existent entre les actions physiologiques et pharmacothérapiques ; et les études qu’il a exposées dans ses cours sur des substances éminemment intéressantes telles que lejaborandi,le curare, la strychnine, etc., restent des modèles à imiter. Ce sont les leçons auxquelles

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