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s IX. p. 5 et suiv.

COUP d’œil historique.

précis. Tout en faisant de la phlébotomie un usage plus large que le médecin grec, il formule certaines réserves et se prononce sur la quantité dé sang que l’on peut tirer au dehors. Plaçant au premier plan des contre-indications de la saignée, l’enfance, époque où laperte du sang lui paraît mal supportée, il la rejette systématiquement jusqu’à quatorze ans, et à cet âge même il n’autorise qu’une saignée d’un cotyle (sans doute le cotyle italien qui vaut une livre). Chez l’adulte, il va jusque 3, 4 livres, 10 livres au plus, en quatre, trois ou même deux jours. L’urgence seule légitime une émission de lOlivres dans les '12heures, en deux saignées, l’une le matin et l’autre le soir.

Ces pratiques, déjà si abusives, ont trouvé peu d’adversaires pendant tout le moyen âge et les premiers temps de notre ère.

Au xvie siècle, Fernel, reprenant la question, distingue les saignées en « exiguës», « médiocres », et « ad deliquium ». Contrairement à Hippocrate et à Galien, il n’hésite pas à saigner dès l’àge de cinq ans, mais avec une parcimonie relative ; car il n’enlève pas aux enfants plus de trois à quatre onces de sang. Le premier il discute à quels intervalles doivent être exécutées les saignées, et dans cette étude des saignées coup sur coup, où il se montre le précurseur de Bouillaud, il recommande de les faire matin et soir, quand les forces du malade le permettent.

La phlébotomie n’a jamais trouvé de défenseur plus enthousiaste, plus exclusif que Botalli (xvie siècle), qui en étendit les indications non plus seulement aux pyrexies et aux phlegmasies, mais encore aux maladies nerveuses, aux cachexies. Le premier, il essaie de donner une formule rigoureuse à cette pratique thérapeutique. Sans s’arrêter à la question du nombre des saignées, tout à fait secondaire pour lui, il cherche à déterminer les quantités de sang qu’il faut soustraire à

ÉMISSIONS SANGUINES

l’économie : 5 livres par jour, en deux fois, lui semblent un chiffre modéré; dans le môme temps un adulte, de force moyenne, peut perdre sans inconvénient 6 livres, et même 8 à 9 livres dans les cas graves ; s’il y a urgence, il faut faire une saignée de 2 livres le matin, une seconde de 2 livres à 2 heures 1/2, une troisième d’une livre et demie, 4 à 6 heures plus tard, une dernière de 2 livres le lendemain matin; 7 livres 1/2 en 24 heures! Pour vous montrer que cette pratique à outrance était purement empirique, qu’elle ne reposait sur aucune base scientifique, il suffit de rappeler cet adage de Botalli : « Plus on tire « l’eau d’un puits, plus la nouvelle qui sourd est pure, et a plus un enfant suce le lait de sa nourrice, plus aussi le a lait de cette dernière devient abondant. »

La découverte de la circulation du sang n’eut pas sur les destinées de la phlébotomie autant d’influence qu’il serait permis de le supposer à priori.

Et cependant, dès le commencement du xvn° siècle, Harvey, avec cette largeur de vues, cette intuition de l’avenir qui n’appartient qu’au génie, était sorti de l’ornière empirique et s'était engagé dans une voie nouvelle, réellement scientifique. Le premier il chercha à déterminer quelle quantité de sang renferme le corps; chez une brebis tuée par hémorragie il ne trouva que 4 ivre» de sang. Méthode expérimentale évidemment défectueuse, mais dont les résultats auraient dû arrêter le fanatisme des phlébotomistes. Il n’en fut rien, et ses contemporains n’ont que trop mérité la sévère qualification de « pédants sanguinaires » que leur infligea Guy de la Brosse.

Voulez-vous quelques exemples des abus commis par les médecins du xvii0 siècle? Riolan admettait que les Anglais et les Flamands avaient 30 livres de sang, les Français seulement 20 livres, et qu’un malade peut sans danger perdre la moitié de son sang. Guy Patin pratiqua 13 saignées en 15 jours, chez un gentilhomme de sept ans,

COUP d’œil historique.

atteint de pleurésie ! Mme de Sévigné nous apprend que le chevalier de Grignan, atteint de variole, succomba à la septième saignée! Que de méfaits semblables doivent être imputés à cet incompréhensible engouement !

Vers la fin du xvii0 siècle (1687), Allen Moulin, reprenant les expériences d’Harvey, avec plus de précision que son illustre précurseur, évaluait, en tuant les animaux par hémorragie, la quantité du sang, d’un vingtième à un trente et unième du poids du corps. Ces travaux ne trouvèrent pas plus d’écho dans la pratique médicale que ceux d’Harvev.

La saignée à outrance sévit dans le xviii9 siècle, comme dans le xvif. Un doyen de la Faculté, qui mérita d’être ridiculisé par Lesage, sous le nom de Sangrano, dans son roman de Gil Blas, Hecquet, soutenait qu’on a toujours assez de sang pour vivre. Quesnay, Cullen, Bosquillon employaient la saignée larga manu, sans assujetir leurs pratiques à des règles précises.

Il faut arriver à un contemporain, à Bouillaud, pour trouver une formule de la phlébotomie. Bouillaud *, qui du reste, a toujours été moins large dans ses émissions sanguines que Galien et Botalli, est allé jusque 6, 7 et même 8 livres dans le cours d’un rhumatisme articulaire aigu, mais cela en plusieurs jours. En moyenne il enlevait par la veine 4 livres 2 onces 2/3 de sang. De plus, il a donné, pour chaque maladie, une indication précise des intervalles auxquels il faut faire les émissions sanguines.

En résumé, dans l’ère moderne aussi bien qu’à l’époque où l’on ne connaissait pas la circulation, où l’on n’avait qu’une idée fort vague de la structure et des fonctions du sang, la question de la saignée a toujours roulé dans le même orbite. Quantité de sang à tirer; intervalles qu’il faut laisser entre les saignées pour permettre

ÉMISSIONS SANGUINES

la réparation du liquide sanguin; manière de les pratiquer, en tenant compte des âges, des tempéraments, des maladies, tels sont les problèmes que nos prédécesseurs ont cherché à résoudre. Mais ces notions, premiers linéaments de notre étude expérimentale, sont restées purement empiriques, et ne répondent plus aux exigences de la science contemporaine.

Nos mœurs se sont modifiées. Contre l’engouement des temps passés, au début de ce siècle même s’est élevée une réaction formidable et vous pourriez suivre pendant des mois maints services actifs de médecine sans voir prescrire une seule saignée. Obéissant à une tendance très connue de l’esprit humain, nous avons peut-être dépassé le but ; mais pour qu’un retour vers une abstention moins systématique puisse désormais avoir lieu, pour que la saignée recouvre quelque crédit, il faudrait que cette restauration ait pour base une étude scientifique rigoureuse, fondée sur l'expérimentation. Nous devrons, au préalable, connaître les effets des émissions sanguines sur les animaux sains ou placés dans des conditions voisines de celles qu’engendre la maladie. Quoique peu de pratiques thérapeutiques se prêtent mieux que celle-ci à l’étude expérimentale, c’est une œuvre toute moderne, qui se poursuit de nos jours et qui, il faut le reconnaître, présente encore bien des lacunes.

Sommaire : Élude expérimentale des émissions sanguines. Nécessite de connaître au préalable la masse totale et la constitution du liquide sanguin. — Première question : Mesure de la masse du sang. — Procédés directs : Wanner; Lchmann et Weber; Wclckcr; Gschcidlcn ; Preyer; Stoinbcrg ; Brozoit ; Malassez ; Jolyet et Laffont. — Procédés indirects : Hcrbst ; Valentin ; Blake ; Vierordt ; Malassez ; Foa et Pellacani ; J. Tarchanoff.

Messieurs,

Nous abordons aujourd’hui l’étude experimentale des émissions sanguines. Laissant de côté les émissions locales qui ne prêtent guère à l'expérimentation, nous n’aurons ici en vue que la saignee générale, c’est-à-dire la soustraction à l’économie d’une certaine quantité de sang par ouverture d’une veine ou d’une artère, la saignée proprement dite.

Problème entre tous important, à en juger par le rôle physiologique du sang ; problème éminemment complexe puisque ce liquide intervient dans tous les phénomènes biologiques.

Le plan à suivre nous est tracé par notre programme même; il faudra étudier successivement les modifications du sang et les lésions ou troubles fonctionnels que présente l'économie entière sous l’influence de la saignée.

Le sang éprouve des modifications de deux ordres les unes relatives à la niasse , les autres à la constitution tant anatomique que physico-chimique de ce liquide.

Quelle est à l’état normal la masse totale, quelle est la constitution physiologique du liquide sanguin? Question préjudicielle, que nous ne pouvons essayer de résoudre, qu’en faisant appel à de nombreux procédés expérimentaux. Il est donc nécessaire de décrire ici avec

EMISSIONS SANGUINES

détails les diverses méthodes qui peuvent nous fournir des notions précises sur ces deux points.

Comme la question de la masse domine les autres, c’est par cette élude que nous commencerons, bien qu’au point de vue technique, elle suppose connus certains procédés qui seront à décrire à propos de la constitution du sang.

Je ne vous étonnerai pas, Messieurs, en vous disant que cette étude, malgré des recherches nombreuses, est aujourd’hui encore peu avancée, surtout en ce qui concerne l’homme. Il y a là un problème d’une haute difficulté; la multiplicité des procédés, tous complexes, quelques-uns très ingénieux, en fait foi. Ne pouvant, sous peine d’abuser de votre attention, les passer tous en revue, je m’arrêterai surtout à ceux qui ont donné ou peuvent donner des résultats assez rapprochés de la vérité.

D’ailleurs, ils se rattachent tous à deux grandes méthodes : méthode directe , méthode indirecte. Dans la méthode directe, on recueille le plus complètement possible la totalité du sang d’un animal, et on évalue la masse en dosant un de ses principes essentiels. Dans la méthode indirecte, on modifie un des principaux facteurs de la constitution du sang, par des saignées ou des transfusions, de façon à obtenir une formule qui permette d’évaluer la masse totale, ou bien on arrive au même résultat soit en mesurant la capacité vasculaire, soit en déterminant le débit du cœur dans une révolution totale.

Dans ces divers procédés, le facteur choisi a été le plus souvent l’hémoglobine, et parfois le nombre des globules rouges contenus dans l’unité de volume de sang.

Commençons par les procédés qui relèvent de la méthode directe.

Celle-ci a été déjà mise en pratique, vous le savez, au

MASSE DU SANG

17° siècle, par Harvey 1 et surtout par Allen Moulin 2 qui fit des expériences plus nombreuses et plus précises que son illustre précurseur. Au 18e siècle, Haller3 en se fondant sur les recherches faites jusqu’à lui, évalue la masse sanguine de l’homme à 28 ou 30 livres. Toutes ces recherches, absolument défectueuses au point de vue opératoire, n’ont guère qu’un intérêt historique. Celles de Wanner4 (1844), quoique plus nombreuses, n’en prêtent pas moins à la critique. Wanner recueillit le sang qui s’écoulait du corps de divers animaux, lapins, brebis, chiens, tués par hémorragie au moyen de la décapitation ou de l’introduction d’une canule dans un gros vaisseau. Il évalua ainsi la masse du sang du neuvième au vingtième du poids total. L’inexactitude évidente de ces résultats s’explique par ce fait, qu’il restait dans l’économie une proportion variable et assez notable de sang, le quart, le tiers et même parfois près de la moitié de la masse totale.

C’est cettte imperfection opératoire que Lehmann et E. Weber 5 (1850) ont cherché à corriger par un procédé qui, le premier, parmi les procédés directs, peut être considéré comme réellement scientifique. On pèse un animal, on le décapite et on le saigne ; on le pèse de nouveau ; la différence de poids donne la masse de sang écoulé; on détermine la proportion centésimale de principes fixes contenus dans le sang ainsi recueilli * Puis on lave les vaisseaux avec de l’eau distillée et l’on dose les principes fixes contenus dans cette eau de lavage; ce qui donne par un simple Calcul de proportion la quantité de sang restée dans les tissus. En l’ajoutant au poids du sang écoulé, on a la masse totale.

Ce procédé est passible d’une double objection; d’une

1 xi. — 2 xii. — 3 XIII.

1 xiv. — 5 xv.

ÉMISSIONS SANGUINES

part, il n’est pas démontré que le lavage soit complet, et d’autre part, on entraîne ainsi des principes fixes empruntés, non au sang, mais aux tissus eux-mèmes.

De 1854 à 1858, Welcker 1 fit faire à la question un pas décisif, en donnant un procédé qu’il modifia plus tard de la façon la plus heureuse, sous l’influence des critiques de Heidenhain (1857). Comme Lehmann et Weber, il recueille le sang de la saignée et le liquide de lavage. Voici sommairement comment il conduit l’opération.

Il décapite l’animal, et le premier sang qui s’écoule lui permet d’établir, dans de petites éprouvettes de 1 c,5 de diamètre, une échelle colorimétrique graduée à l’aide de solutions variant du 400e au 666e. Après avoir recueilli le sang qui s’écoule dans ces conditions, le corps de l’animal est haché et épuisé par l’eau. La solution sanguine obtenue par le mélange de ces premiers liquides recueillis est amenée par addition d’eau à la coloration de l’échantillon le plus concentré de l’échelle précédemment faite. En tenant compte de la masse de l’eau de lavage, on a facilement la quantité de sang pur enlevé à l’animal. Les derniers liquides du lavage étaient comparés pour terminer l’expérience aux autres degrés de l’échelle liquide.

Bischoff3, Heidenhain3, Panum4, Spiegelberg3 se sont servis du procédé de Welcker, un des meilleurs que nous possédions; Gscheidlen 6 en 1868, y a apporté des modifications très importantes. Gomme son procédé est le plus généralement suivi aujourd’hui, nous devons le décrire avec quelques détails.

Heidenhain avait fait remarquer que le dosage chromométrique est difficile en raison des différences de coloration du sang artériel et du sang veineux. Pour lever

1 xvi. — 2 xvn. — 3 XVIU.

* xix. — 5 xxi. — » XXII.

MASSE DU SANG

cette difficulté, Gscheidlen traite le sang par l’oxyde de carbone qui lui donne une teinte uniforme, en chassant l’oxygène des globules rouges, et de plus le rend moins putréfiable, avantage considérable dans une opération qui demande parfois plusieurs jours. En outre il lave l’animal, non avec de l’eau distillée, mais avec une solution de chlorure de sodium qui est sensiblement plus lluente.

Il introduit une canule dans la carotide mise à nu et recueille le sang dans un flacon taré contenant des fragments de verre, où il le défibrine par agitation. 1 à 2 centimètres cubes de sang défibriné sont étendus d’eau distillée jusqu’à 100 centimètres cubes et traités par l’oxyde de carbone. C’est le liquide étalon.

Puis il procède au lavage des vaisseaux : il introduit dans la carotide un tube en T dont la branche verticale est mise en communication avec un grand flacon, rempli de sel marin à 0,5 ou 0,6 0/0, qui peut être élevé plus ou moins haut par une poulie. Il ouvre les jugulaires et la veine cave inférieure pour recueillir le sang et laisse pénétrer dans les vaisseaux la solution de sel marin, d’abord sous une faible pression, puis sous une pression plus forte, jusqu’à ce que le liquide qui s’écoule des veines soit entièrement incolore. Il arrête alors l’injection ; tous les organes, tous les tissus, sauf la vésicule biliaire, la vessie, le tube digestif (en raison de leur contenu) sont divisés, hachés et traités par l’eau distillée où on les laisse macérer pendant 24 heures. On recueille l’eau de macération, on exprime celle que contiennent encore les organes et on filtre le tout. Ce liquide est mélangé à l’eau de lavage des vaisseaux et le tout, M, est traité par l’oxyde de carbone.

Il ne reste plus alors qu’à placer dans deux cuves hématinométriques d’IIoppe-Seyler, d’une part le liquide M, et de l’autre lcc de liquide étalon, auquel on

HAYEM

SANG

ajoute, avec une burette graduée, assez d’eau distillée pour que la coloration des deux liquides soit identique. Si les deux solutions présentent une différence de ton, on les soumet de nouveau à l’action de l’oxyde de carbone. Un simple calcul de proportion permet d’évaluer la quantité de sang.

On peut faire à ce procédé plusieurs objections.

1° Certains tissus renferment une matière colorante qui, en se mêlant à l’hémoglobine, faussent les résultats. Il en serait ainsi, d’après Kühne, pour les muscles. Mais la proportion de ces matières colorantes est très faible, et à peu près négligeable.

2° L’opération se faisant très lentement, demandant des manœuvres très compliquées, les manipulations doivent faire perdre une certaine quantité d’hémoglobine.

3° Le procédé d’Hoppe-Seyler est loin d’être d’une application facile dans ces circonstances, et ici la moindre erreur est multipliée, dans une proportion considérable, par suite de la quantité minime de liquide soumis à l’examen hématinométrique.

Nous n’insisterons pas sur les diverses modifications qu’on a fait subir au procédé Welcker-Gscheidlen. Citons seulement les travaux de Preyer, Steinberg et Brozeit.

Preyer1 (1866-1871) n’a fait d’autre innovation que de doser l’hémoglobine à l’aide du spectroscope ; nous reviendrons plus tard sur ce procédé de dosage de l’hémoglobine. Steinberg 2 a suivi la même méthode, mais en pratiquant ses dilutions dans de meilleures conditions. Quant à Brozeit3 (1870) il a modifié le procédé Welcker en dosant l’hémoglobine sous forme d’hématine. Les méthodes chimiques qu’il dut mettre en œuvre étant imparfaites, les résultats de ces recherches sont sans doute encore plus éloignés de la vérité que ceux de Gscheidlen.