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EFFETS IMMÉDIATS DES HÉMORRAGIES

ratoires deviennent irréguliers, tantôt petits et précipités, tantôt rares ou profonds et parfois ils se rapprochent du type classique dit de Gheyne-Stokes. Le pools est fréquent, mais irrégulier, intermittent; le malade accuse des battements de cœur fort pénibles.

En mémo temps, il se produit un grand malaise, un état nauséeux qui peut aller jusqu’au vomissement. Enlin des vertiges, des tintements d’oreilles, une sensation d’anéantissement absolu précèdent la lipothymie. Parfois la scène morbide se termine par une syncope mortelle, ou bien la vie peut se prolonger malgré ces manifestations graves. Si l’on n’arrête pas le cours du sang, dès qu’elles se produisent, la plus petite hémorragie est capable de déterminer la mort.

Dans le second type d’hémorragie abondante, lorsque la perte de sang extrêmement rapide, se fait par une grosse artère ou plusieurs vaisseaux volumineux, les phénomènes précédents se succèdent avec rapidité et la mort survient bientôt au milieu d’accidents convulsifs.

Vous voyez, Messieurs, que les effets des pertes de sang chez l’homme sont multiples et variables; et que, comme je vous l’ai déjà fait pressentir, pour faire une analyse physiologique de ces phénomènes, les étudier d’une manière plus précise, il était nécessaire de les reproduire chez les animaux. L’expérimentation seule pouvait permettre d’établir leur succession exacte, leur valeur relative , leur signification , enfin l’influence qu’exercent sur eux diverses conditions.

Dans cet ordre d’idées, nous devons signaler les belles recherches qu’ont entreprises, sur le chien, Piorry 1 en 1826et Marshall Hall2 en 1832, et un grand nombre d’obvateurs après eux.

Nous prendrons également le chien comme objet de ces

1 lxi. — * LXII.

ÉMISSIONS SANGUINES

expériences, en nous bornant, tout d’abord, comme pour l’homme, à l’étude des effets immédiats et apparents des hémorragies.

Si l’animal est robuste, une perte unique de sang est très bien supportée, tant qu’elle ne dépasse pas - environ du poids du corps. On n’observe aucun phénomène remarquable. Cependant on constate quelques troubles respiratoires ou circulatoires, l’animal s’agite, crie pendant que le sang coule, comme s’il était inquiet ou éprouvait une assez vive souffrance.

Mais, lorsque l’hémorragie est abondante, les manifestations sont beaucoup plus accusées; elles varient d’ailleurs suivant la position donnée au chien, verticale ou horizontale.

Lorsque l’animal est placé dans la position verticale et que le sang coule à travers un gros vaisseau, de préférence une artère, la syncope se produit brusquement, sans que rien prévienne du danger. Que la quanlilé de sang perdue ne dépasse pas certaines limites, la syncope peut être considérée comme relativement favorable ; car, de son fait, le liquide ne coule plus qu’en bavant ou s’arrête même à cause de la formation d’un caillot dans le vaisseau. Les battements artériels imperceptibles, les bruits du cœur affaiblis, mais non disparus, reviennent peu à peu à leur type normal, surtout si on met la tête dans une position déclive. La circulation se rétablit, s’accentue même, ainsi que les mouvements respiratoires, qui, dans ce cas, d’après Marshall Hall, suivent les oscillations de la fonction circulatoire. S’il ne s’est pas fait de coagulation sanguine, l’hémorragie reprend ; dans le cas contraire, il suffît d’ouvrir un autre vaisseau pour obtenir une nouvelle perle de sang.

C’est là la syncope vraie, phénomène ordinairement passager que l’on peut faire disparaître. D’autres fois le tableau symptomatique est tout autre; au lieu de se pro-

EFFETS IMMÉDIATS DES HEMORRAGIES

duire brusquement, la syncope est précédée de manifestations prodomiques. Les mouvements respiratoires sont petits et précipités, ou au contraire rares et profonds; le pouls, d’abord précipité et large, devient irrégulier, intermittent ; le sang coule plus lentement jusqu’à ce que, tout à coup, se produise la syncope. Cela se voit souvent chez le chien, quand l’écoulement est moins rapide; et, comme avant que la syncope se produise la perle de sang a pu devenir considérable, tous les moyens qu’on emploie contre elle restent infructueux ; rien ne peut faire revenir l’animal à la vie.

C’est à cet ensemble symptomatique que Marshall Hall a donné le nom de résolution immédiate des forces ou de mort instantanée , pour le distinguer de la syncope proprement dite.

C’est ainsi que meurent les chiens lorsqu’on les opère dans la position horizontale; il ne se produit pas de syncope vraie, ils ne tombent dans la résolution qu'au moment de l’agonie, c'est-à-dire qu’après avoir perdu une quantité variable de sang, ils présentent tout a coup les phénomènes décrits par Marshall Hall sous le nom de résolution imminente, état qui annonce une mort prochaine.

Voici d’ailleurs ce qu’on observe dans ce cas. Dans une première période le sang coule sans qu’on constate aucun phénomène important; l’animal est tranquille et ne paraît éprouver aucun malaise. L’hémorragie continuant, commence une seconde période pendant laquelle l'animal semble souffrir, se débat, pousse des hurlements, aboie. Puis la respiration devient haletante, profonde et précipitée; les pupilles se dilatent et se resserrent alternativement, souvent il se produit une émission d’urine.

Enfin, après un laps de temps variable, survient la période terminale ou de résolution imminente, qui nous parait être annoncée par les troubles respiratoires, bien décrits

EMISSIONS SANGUINES

déjà par Marshall Hall. La respiration est laborieuse, irrégulière, convulsive, entrecoupée de soupirs. A ce moment apparaissent d’ordinaire les grandes convulsions terminales.

L’animal étend et raidit les pattes antérieures et les tient ainsi un certain temps ; puis, après quelques mouvements cloniques dans les pattes postérieures, se produisent des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin et du bassin sur le tronc; de sorte que le chien semble se ramasser sur lui-même. Cependant la tète est rejetée en arrière, les yeux convulsés en dedans; en même temps les pupilles se dilatent cà tel point que l'iris s’efface, les sphincters se relâchent.

Ces grandes convulsions sont très variables comme durée et comme intensité, habituellement elles se répètent plusieurs fois à d’assez courts intervalles. A ce moment, les mouvements respiratoires ne sont plus représentés que par des séries de deux ou trois contractions violentes des muscles inspirateurs, efforts qui sont séparés les uns des autres par une pause plus ou moins longue (typeCheyne- Stokes). Souvent alors les derniers efforts de respiration s’accompagnent cl’une sorte de hochement de tète qui est l’avant-coureur de la mort.

Nous reviendrons plus tard, à propos de la transfusion, sur cette période terminale ou agonique ; mais, pour le moment, nous allons chercher à reproduire sous vos yeux les phénomènes qui viennent d’ètre décrits et en particulier à vous montrer l’influence de la position sur la syncope, avant que l'anémie soit très considérable. Le plus souvent, comme l’ont prouvé Piorry et Marshall Hall, on peut faire revenir l’animal à lui et déterminer successivement plusieurs syncopes passagères.

Comme, chez le chien, le sang est très coagulable, il n’est pas toujours facile, même en ouvrant une artère de fort calibre, de déterminer une hémorragie mortelle. Il

EFFETS IMMÉDIATS DES HEMORRAGIES

faul placer, comme nous allons le faire, une canule dans le vaisseau.

Emp. I. Voici un chien, pesant G kilog., bien portant, n’ayant encore servi à aucune expérience. On place une canule clans l’artère fémorale, et on laisse couler le sang dans un vase gradué, en maintenant l’animal dans la position verticale.

Le sang coule rapidement par saccades. D’abord rien de particulier à noter ; puis, au moment où il a perdu 200“ de sang, le chien commence à se plaindre. La respiration devient précipitée, haletante ; l’animal urine. Nous arrêtons la saignée qui représente environ du poids du corps.

Continuons à soutenir le chien dans la position verticale. Vous voyez que la tête tombe en arrière, que la respiration devient rare ; le cœur semble également s’arrêter, mais on entend encore faiblement les bruits cardiaques en appliquant l’oreille sur la région précordiale. Le chien est dans la résolution; nous assistons à une syncope de position.

Plaçons maintenant l’animal la tète en bas, en le soutenant par les pattes de derrière. Voici une minute qu’il est dans cette position. La respiration reprend, les battements du cœur deviennent sensibles, l’animal remue et relève la tète. Remis sur la table, il se tient difficilement debout, mais peut marcher, toutefois en titubant et en traînant le train postérieur, les jambes écartées.

Au bout de 3 à 4 minutes, il est revenu complètement à lui et ne conserve plus que de la faiblesse du train postérieur.

Nous le replaçons dans la position verticale ; il y est à peine depuis 2 à 3 minutes qu’une nouvelle syncope se produit. Cette expérience peut être répétée plusieurs fois de suite. Voici la quatrième fois que nous déterminons la syncope de position ; le chien est fatigué, reste couché

EMISSIONS SANGUINES

sur le dos et quand on ie place sur les pattes, il se laisse retomber lourdement. Cependant j’ai la certitude qu’il se remettra (1).

Nous avons réussi ici à produire une syncope non mortelle, chez le chien. Nous avons arrêté l’hémorragie avant qu’elle fût considérable ; la syncope est survenue par la persistance de la position verticale; c’est donc la véritable syncope de position.

Quand on laisse couler le sang à travers une canule placée dans une artère, jusqu’à ce que la syncope survienne, l’animal étant maintenu dans la position verticale, il est fréquent que cette syncope soit définitive el qu’il y ait impossibilité à faire revenir le chien.

Exp. il. Sur ce chien du poids de 7 kilos, on pratique une saignée par la fémorale droite, où d’on a introduit une canule, et l’animal est maintenu debout.

Le sang coule par saccades, sans qu’il se produise rien de particulier. Nous avons maintenant à peu près 350ec de sang. La respiration se précipite, l’animal est essoufflé, pousse des cris plaintifs. Le sang coule plus faiblement, les saccades du jet ne sont plus visibles. Le chien devient lourd; il n’est pas dans la résolution et porte encore la tête, mais le train postérieur plie sous lui et on a plus de peine à le soutenir. Les pupilles commencenl à se dilater, mais les réflexes cornéens persistent.

La saignée continuant, à l’essoufflement succède une respiration plus régulière, mais peu fréquente. Le sang ne coule plus que goutte à goutte.

Tout à coup l’animal se raidit, surtout des pattes de devant, puis tombe nettement dans la résolution. Les battements du cœur sont si faibles qu’on ne les sent plus à la main, quoique avec l’oreille on en perçoive distinc-

(1) Au bout de quelques jours, ce chieu paraissait tout à fait remis ; il a servi ultérieurement à d’autres expériences.

£ F F ETS IMMEDIATS DES HEMORRAGIES.

temenl les bruits. Les pupilles sont très dilatées, les réflexes cornéens ont disparu.

Plaçons le chien dans la position horizontale, puis la tète en bas et les jambes en l’air. La résolution persiste ; la vie ne se révèle plus que par quelques mouvements respiratoires se produisant à intervalles assez longs comme une convulsion brusque, un véritable hoquet.

Au bout d’environ trois minutes, le chien restant toujours la tète en bas, les mouvements respiratoires deviennent plus fréquents et plus profonds ; l’animal fait quelques mouvements spontanés et semble revenir à lui. Par l’artère restée beante s’échappent quelques gouttes de sang; ce qui nous indique que les battements du coéur ont repris de l’énergie.

Couchons l’animal sur la table; cette amélioration ne s’accentue pas ; la tete est pendante, les membres antérieurs assez raides ; les autres parties sont dans la résolution ; la circulation artérielle est arrêtée ; il ne s’écoule pas de sang par l’artère, dans laquelle on vient de remettre une canule propre. Les mouvements respiratoires toujours convulsifs, s’espacent de plus en plus ; les bruits du cœur s’affaiblissent progressivement.

Enfin, au bout d’un quart d’heure (vingt minutes après le commencement de la saignée), les mouvements respiratoires, s’arrêtent tout à fait. 11 n’y pas eu d’expulsion d’urine, ni de matières fecales.

Ouvrons le thorax et mettons le cœur à nu. Voici près de deux minutes que les mouvements respiratoires ont cessé ; vous voyez qu’il existe encore des contractions rhytmiques du cœur.

Ce chien a subi une perte de sang énorme, égale à environ

du poids du corps.

Cet animal est mort exactement comme les chiens saignés dans la position horizontale. O11 ne peut même pas prétendre que la situation déclive de la tète, au début de

EMISSIONS SANGUINES

la syncope mortelle ail prolongé l’agonie de quelques minutes ; car on observe souvent les mêmes phénomènes sur les chiens saignés clans la position horizontale.

Il est inutile de répéter devant vous d’autres expériences de ce genre ; vous aurez d’ailleurs l'occasion d’assister souvent à des saignées plus ou moins copieuses. Mais je tiens à vous rapporter une des expériences de notre laboratoire, qui offre un tableau très complet des phénomènes agoniques et nous fournit une indication précise du temps pendant lequel le cœur peut présenter des contractions spontanées après cessation de tout mouvement respiratoire.

Exp. III. Chien bâtard de 8 kil. 000, bien portant, ayant été saigné il y a environ un mois, mais bien remis. Température rectale, 38°,3. Saignée par la carotide à i h. 1 2 m.

Le sang sort très rapidement ; bientôt agitation, cris, respiration haletante. Puis le sang coule moins fort ; à ce moment urination et défécation. La perte s'élève en deux minutes à 525 grammes.

Tout à coup raideur des membres antérieurs et postérieurs, yeux convulsés en dedans, pupilles dilatées. On arrête immédiatement la saignée. L’état tétanique ne dure que quelques secondes, résolution complète ; respirations très espacées. Au bout de quelques secondes, reprise de l’état tétanique avec renversement de la tete en arrière, raideur surtout des pattes antérieures qui font un angle droit avec le tronc; respirations rares.

On met la tète en bas et on pratique pendant une à deux minutes la respiration artificielle. Rien de nouveau à constater; on continue à observer des alternatives de résolution complète et de convulsions tétaniques et de temps en temps une respiration spontanée qui est constituée par un effort convulsif d’inspiration avec enfoncement des dernières côtes et de la paroi abdominale. Puis

EFFETS IMMÉDIATS DES HEMORRAGIES

surviennent deux ou trois hoquets convulsifs, les paupières se ferment, la cornée est tout à fait insensible, et les mouvements respiratoires spontanés ainsi que les convulsions disparaissent complètement à 4 h. 29 m. Le cœur bat encore, on le sent à peine, mais on l’entend distinctement. La température rectale est à 38°, 6 ; elle a monté de 0°,3 pendant la période convulsive.

A 4 h. 31 m, les bruits du cœur ne sont plus perçus. A l'ouverture de la poitrine on observe de faibles contractions spontanées des oreillettes et des ventricules. Celles des oreillettes sont rhytmiques et assez fréquentes, accompagnées de loin en loin d’une contraction ventriculaire. Elles sont superficielles, sans force et sans effet; le cœur bat à vide. Les dernières contractions spontanées de l’oreillette s’observent à 4 h. 45 m., 10 minutes après la cessation complète des mouvements respiratoires ; à ce moment se produisent encore quelques mouvements librillaires du cœur.

La quantité de sang perdue s’est élevée à — Jg du poids du corps.

Ces expériences vous montrent, Messieurs, combien les effets immédiats et apparents des pertes de sang varient avec les conditions où l’on se place ; mais quels qu’ils soient, lorsque la saignée est assez importante pour déterminer la mort, celle-ci est en général précédée de phénomènes qui indiquent l’approche de la mort. L’importance de ces phénomènes est telle que nous devons nous y arrêter.

Marshall Hall a considéré comme phénomènes agoniques le relâchement des sphincters, l’urination et l’évacuation alvine qui surviendraient au moment où s’exhale le dernier soupir. Ces actes s’observent très fréquemment ; mais, de même que certains chiens urinent et défèquent avant d’avoir perdu une quantité de sang qui doive en-

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traîner nécessairement la mort, d’autres succombent sans que rien de pareil se soit produit, ainsi que vous venez de le constater. (Exp. II.)

D’autre part, Piorry, et après lui beaucoup d’observateurs, ont noté, au moment de l’agonie, des convulsions tétaniques. Mais, tandis que Piorry a vu l’émission d’urine et de matières fécales, ou même les convulsions précéder dans quelques cas une syncope non mortelle, M. Paul Bert 1 assure que ces convulsions sont toujours suivies de mort, alors même qu’on s’empresse d'arrêter l’hémorragie. Il n’y a là, d’ailleurs, qu’une contradiction apparente. Car les chiens de Piorry étaient dans la position verticale, ceux, au contraire, sur lesquels opérait M. Bert, dans la position horizontale.

Malgré la variabilité des symptômes, on peut dire que deux faits dominent la phénoménologie des perles de sang ; des accidents syncopaux, et des manifestations de nature nerveuse. Aujourd’hui il est bien établi, grâce aux recherches de Piorry et de Marshall Hall, qu’ils sont d’origine cérébrale et doivent être attribués à une anémié de l’encéphale. Pour renverser l’opinion contraire de Bichat qui rapportait la syncope à une cessation d’action du cœur, il suffit de rappeler que le cerveau perd ses fonctions avant le cœur, comme le démontre l’ouverture du thorax chez les animaux sur le point de mourir d’hémorragie ; l’influence de la position déclive sur les accidents syncopaux prouve d’une manière irréfragable que l’anémie cérébrale est le fait initial. D’ailleurs Kussmaul et Tenner 2 en ont donné une démonstration péremptoire, lorsque, dans leurs célèbres expériences, ils produisirent la syncope en liant tous les vaisseaux qui portent du sang à l’encéphale.

Mais, ce fait bien établi, il n’en est pas moins certain que l’enchaînement des phénomènes n’est pas toujours 1 lxxix. — 2 LXX.

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identique. Il y a donc lieu d’établir des distinctions à cet égard. C’est ce que Piorry avait déjà essayé. Il distingue la syncope par anémie relative, dans laquelle le cerveau ne reçoit plus assez de sang, bien que tous les organes ne soient pas exsangues, de la syncope par anémie absolue, dans laquelle le sang fait défaut dans le corps entier.

La première serait, pour certains auteurs, en particulier Marshall Hall, la syncope vraie; phénomène relativement favorable où la pesanteur aurait un rôle prépondérant, et qu’on peut faire cesser facilement en mettant l’animal dans une position déclive. Elle ne se produirait, d’après cet auteur, que dans certaines conditions que nous avons déjà indiquées ; elle s’observerait chez les animaux vigoureux , placés dans la position verticale, chez qui le sang s’écoulerait avec force. Sous l’influence d’une diminution subite dans la tension artérielle, le sang n’afflue pas en quantité suffisante au cerveau; d’où la syncope.

La syncope par anémie absolue s’observe rarement chezle chien qui meurt habituellement, lorsqu’on le saigne dans la position horizontale, après avoir présenté les phénomènes agoniques que Marshall Hall a décrits sous le nom de résolution imminente.

Quoi qu’il en soit, qu’il y ait mort brusque ou mort précédée d'une période agonique, les phénomènes observés paraissent toujours dus à l’anémie cérébrale. Ainsi que l’a vu Marshall Hall, et que vous avez pu le vérifier sur le chien de l’expérience II, le cœur continue à battre après l’arrêt respiratoire ; mais cet état diffère de la syncope proprement dite en ce que malgré la déclivité de la tète les phénomènes persistent. Il n’y a plus assez de sang pour l’entretien de la circulation ; c’est une sorte d 'anémie ad vacuum et Piorry a fort bien vu qu’il faudrait alors, pour ranimer l’animal, lui injecter du sang. Il reste cependant alors, comme vous allez le voir, une certaine

HAYEM. — SANG

quantité de sang dans le corps, et nous aurons ultérieurement à nous demander, à propos de la transfusion, si la mort survient par vacuité des vaisseaux et par suite par diminution de la masse du sang, et si, en outre, la quantité de sang qui reste est insuffisante, alors même qu’elle est diluée de manière à permettre la reprise de la circulation.

Cette question réservée, si nous tenons compte de ce fait, que chez l’homme la syncope peut se produire, pendant l’hémorragie, par émotion, c’est-à-dire, par action réflexe, nous voyons que l’on observe, à la suite des pertes sanguines, trois phénomènes distincts :

1° Syncope d'origine nerveuse, par action réflexe, se produisant non sur les animaux, le chien du moins, mais chez l’homme, alors que la perte de sang n’est pas encore excessive.

2° Syncope par anémie relative. On pourrait presque dire de position, le sang n’arrivant plus au cerveau, parce que l’influence de la pesanteur équilibre la tension artérielle, subitement affaiblie.

3° Syncope ou mort par anémie absolue, cas dans lequel la circulation est définitivement empêchée parla vacuité excessive des vaisseaux.

Pour compléter ces recherches, il importe de se demander si l’on peut déterminer , même approximativement, le degré de résistance de l’organisme à une perte de sang, soit chez l’homme, soit chez les diverses espèces animales. En d’autres ternies, dans quel rapport avec le poids du corps doit être cette hémorragie, pour entraîner forcément la mort?

Les recherches sur ce point ont fourni des résultats peu concordants ; ce qui prouve soit que la quantité totale de sang varie chez les divers animaux, soit que toutes les espèces animales, voire les individus d’une même