CXXXIV

ÉMISSIONS SANGUINES

lution ; reste à savoir quel est le point de départ de la réparation sanguine , quels sont les organes formateurs du sang.

Je ne puis évidemment entrer ici dans de longs détails ni reproduire toutes les discussions que cette étude a soulevées. Mais comme les recherches récentes, faites en Allemagne et en Italie, sont peu connues de vous, il me paraît indispensable de vous présenter sinon l'exposé complet, du moins un simple résumé de l’état actuel de la question.

J’ai déjà eu l’occasion de vous rappeler que pendant longtemps la majorité des physiologistes admettaient la transformation directe des globules blancs en globules rouges.

Cette théorie tend aujourd’hui à être abandonnée. On ne croit plus guère à la transformation directe des leucocytes ; mais on admet que les globules rouges proviennent de l’évolution successive, dans les organes hématopoiétiques, d’éléments particuliers décrits par Neumann1, Bizzozero2 et récemment par Rindfleisch3, dans la moelle osseuse. Ce sont les globules rouges à noyau, hématoblastes de Neumann. Il faut être prévenu que le nom d’hématoblaste a été donné à trois éléments différents : aux cellules colorées à noyau de la moelle osseuse (Neumann) ; à certaines cellules vaso- formatrices de l’embryon (Wizzozky) ; aux éléments du sang que je considère comme les formes jeunes des hématies. Pour que vous ne confondiez pas les éléments colorés de la moelle des os avec ceux du sang, je les désignerai sous le nom d'hématoblastes nucléés.

J’ai vérifié l’exactitude, sur les points principaux, des descriptions de Neumann et de Bizzozero. La moelle osseuse contient, en effet, des éléments colorés par l’hémoglobine ; répartis irrégulièrement, ils sont surtout abon-

4 cxxxv. — 2 cxxxvi. — 3 CXXXVII.

dants dans la moelle rouge, et, par suite, dans la moelle fœtale. Il est assez difficile de les étudier ; car, d’une part, ce tissu est tellement riche en cellules que, lorsqu’on en dilacère un fragment sous le microscope, on isole avec peine les cellules colorées ; et, d’autre part, ces cellules sont tellement altérables, qu’elles perdent souvent dans les réactifs leur aspect normal et leur contenu en hémoglobine, alors même qu’on emploie comme véhicule le sérum du sang d’un animal de la même espèce. Aussi M. Robin ayant étudié la moelle à l’aide de l’eau et de l’acide acétique n’a-t-il pu voir ces cellules que sous une forme altérée ; car elles constituent, très probablement, les éléments auxquels cet auteur a donné le nom de médullocelles b

Si nous prenons comme exemple de notre description la moeile du lapin, c’est dans le sérum du sang de cet animal que nous pourrons le mieux nous rendre compte de l’aspect naturel des hématoblastes nucléés. Ils se présentent sous l’apparence d’un globule sphérique ou légèrement irrégulier, nettement coloré par de l’hémoglobine, mais plus faiblement que les hématies. Tandis que ces dernières restent intactes dans le sérum ou deviennent mûriformes, les hématoblastes nucléés s’altèrent assez rapidement. Ils semblent formés de deux parties; l’une, périphérique et colorée, se plisse, se rétracte et tend à énucléer la partie centrale, c’est-à-dire le noyau, entouré parfois d’une faible quantité de matière granuleuse. On dirait une cerise dont on exprime le noyau en comprimant le fruit entre les doigts.

D’autres éléments moins déformés pâlissent et, pendant qu’ils perdent une partie ou la totalité de leur matière colorante, ils laissent apercevoir un noyau relativement volumineux, sphérique, réfractant assez fortement la lumière, tantôt grisâtre ou à peine verdâtre, parfois

* cxxxvni.

émissions sanguines.

nettement jaunâtre, comme si l’hémoglobine s’était réfugiée autour de lui. Ce noyau est souvent entouré de quelques granulations.

On ne trouve, dans ce genre de préparation, qu’un très petit nombre d’éléments nucléés, non déformés, ou à peine altérés. Ce sont les plus riches en hémoglobine; souvent ils sont assez colorés pour qu’il soit difficile d’y voir le noyau. Enfin, quelques noyaux sont devenus libres ou le deviennent sous les yeux de l’observateur, et ils constituent ainsi les éléments que M. Robin a décrits sous le nom de médullocelles de la variété noyau. Autour de ces noyaux paraissant libres, on aperçoit souvent une très petite quantité de protoplasma incolore ou légèrement teinté. Les noyaux vus dans ces conditions sont, en général, très réfringents , brillants , homogènes, ou très légèrement granuleux ; ils ne laissent pas voir de nucléole.

Les hématoblastes nucléés ainsi étudiés ont à peu près les mêmes dimensions que les globules rouges, mais presque toujours ils sont plus petits.

Dans une préparation où les globules rouges mesuraient 7^,5, les petits hématoblastes nucléés colorés avaient en moyenne G f*,2 et les grands 7 (*,25; le noyau mesurait de 4 [a, 5 à 5u..

Cette rapide description montre que, même dans un milieu qui convient aux globules rouges, les cellules colorées de la moelle des os s’altèrent sensiblement.

Les altérations qui se produisent ainsi permettent de reconnaître qu’elles sont formées : 1° d’un corps protoplasmique dont la partie externe plus colorée et plus homogène tend à prendre l’aspect d’un stroma analogue à celui d’un globule rouge ; et 2° d’un noyau relativement volumineux. Mais, pour acquérir une notion plus complète de ces éléments, il est nécessaire de les soumettre à l’influence de réactifs divers.

Je n’entrerai pas dans le détail des recherches multi-

pliées que j’ai faites sur ce sujet, je me bornerai à vous en énoncer les conclusions.

Les liématoblastes nucléés de la moelle des os sont des éléments légèrement contractiles ; examinés sur la platine chauffante, ils changent constamment de forme, tant qu’ils ne sont pas profondément altérés. Ces changements sont surtout actifs entre 35° et 40°. A l’état humide, ces hématoblastes ne sont jamais excavés et, dans les meilleures préparations, ils ont toujours la forme d’une sphère plus ou moins régulière. Leur noyau, en général unique, parfois, mais très rarement, double, se colore avec une grande intensité par l’hématoxyline; il possède, sous le rapport de son affinité pour les diverses matières colorantes, les propriétés communes aux éléments jeunes ou embryonnaires. Certains procédés d’examen font voir que ce noyau est très granuleux, et que celte apparence granuleuse paraît due à ce qu’il est constitué par de petits lobules soudés entre eux.

A côté de ces hématoblastes nucléés, nettement colorés par de l’hémoglobine, il existe toujours des éléments plus volumineux, ressemblant à des leucocytes, mais s’en distinguant cependant par certains caractères. C’est à tort, je crois, que les auteurs allemands et italiens les considèrent comme des globules blancs (analogues à ceux du sang et de la lymphe). Il y a certes dans la moelle des os de nombreux leucocytes ; mais un grand nombre des éléments non colorés diffèrent des leucocytes.

Outre qu’ils dépassent souvent en volume les plus grands leucocytes, leur noyau présente des caractères particuliers; il est le plus souvent unique malgré la grande taille de l’élément, parfois en bissac ou double, mais jamais contourné ou en boudin; enfin quelquefois il présente un aspect tout spécial qui n’a jamais été signalé: il est découpé en prolongements multiples partant du

HAYEM. — SANG

ÉMISSIONS SANGUINES

centre, prolongements élégamment sinueux ou dentés, ou bien encore terminés par un petit renflement (fuj. 32 B.c. et G. d.).

Fig. 32.

Éléments de la moelle des os du lapin.

A. Groupe d’éléments. Préparation par dessiccation seule.

«. Hématoblastes nucléés à noyau granuleux clair. h. Hématoblastes à noyau masqué ou envahi par de l’hémoglobine, c. Globule blanc. — d'. Hématies.

D. Groupe d'éléments d'une préparation faite par dessiccation et coloration par l’iode. a. Hématoblastes nucléés.

h. Grand élément à noyau unique ne contenant pas d’hémoglobine.

c. Grand élément à noyau découpé.

d. Globule blanc.

C. Groupe d'éléments d’une préparation faite par dessiccation et coloration par l’hématoxyline.

d. b’. Divers types d’hémalohlastes nucléés.

c. Grande cellule sans contenu hémoglobique.

d. Cellule à noyau découpé.

e. Globule blanc.

Existe-t-il une parenté évidente entre ces grands éléments distincts des globules blancs de la lymphe et du sang et qui correspondent, croyons-nous, aux médullocelles de la grande variété admise par M. Robin, et les hématoblastes nucléés qui correspondraient à la petite variété des médullocelles de cet auteur? Cela est possible, mais il nous paraît bien difficile de l’affirmer.

En tout cas, entre ces deux éléments : le grand et le petit, l’incolore et le coloré, quel est le plus âgé?

D’après ce que nous savons de la facilité avec laquelle se colorent les noyaux des éléments jeunes, on devrait,

en admettant une parenté entre les deux éléments, considérer le plus grand comme le plus âgé (1).

(1) L’étude des éléments colorés de la moelle des os offrant d’assez grandes difficultés, je crois utile d'indiquer sommairement parmi les procédés que j’ai utilisés ceux qui mettent le mieux le contenu hémoglobique en évidence, ainsi que ceux qui font le mieux ressortir les particularités anatomiques relatives au noyau.

La dessiccation rapide de la moelle rouge, étalée en couche mince sur une lame de verre, mode de préparation que j’ai déjà recommandé pour l’étude du sang, fixe parfaitement les éléments et fait reconnaître les moindres traces d'hémoglobine. Les hématoblasles nucléés paraissent ainsi plus nombreux que dans les préparations humides ; en même temps ils sont plus volumineux, mais ils restent, en général, plus pâles que les globules rouges légitimes, non nucléés, qui sont mélangés avec eux. Lo noyau est pâle, finement granuleux, parfois il est aussi recouvert d’hémoglobine qui masque les granulations, et il se trouve aiors, en général, séparé du corps de l’élément par une sorte de fente circulaire ou de collier incolore {/Ig. 32 A. b.).

Lorsqu’après la dessiccation on recouvre la préparation d’une lamelle, et qu’on y fait passer par capillarité une goutte d’eau iodo-iodurée suffisamment concentrée, on obtient une réaction très intéressante. Les éléments restent adhérents à la lame de verre, conservent leur forme et prennent, partout où il y a de l’hémoglobine, une couleur brun-acajou caractéristique. Le noyau se détache en clair, très nettement, et devient fortement granuleux (B. a.).

Lorsque la solution d’iode s’épaissit ou lorsqu’elle est trop concentrée, le noyau finit par se colorer; ses granulations deviennent très foncées, mais on n’y voit pas de nucléole.

Les globules rouges légitimes se colorent en acajou foncé et ne montrent aucun noyau. Dans les globules blancs les granulations deviennent très foncées, presque noirâtres, tandis que les noyaux restent clairs et sont moins colorés par l’iode que ceux des hématoblasles nucléés. On peut, en faisant passer un peu de glycérine sous la lamelle, conserver au moins pendant quelque temps, ces sortes de préparations. Sous l’influence de la glycérine le noyau des hématoblastes nucléés redevient clair et finement granuleux, la partie hémoglobique conserve une coloration jaune, mais moins foncée que celle des globules rouges.

Les grands éléments ne contenant pas d’hémoglobine et répondant aux grandes médullocelles se colorent très faiblement et presque uniformément en jaune; noyau et corps cellulaire restent presque complètement homogènes (B. b.).

En faisant agir après dessiccation une solution concentrée d’acide osmique, on obtient encore de très belles préparations. Les noyaux dos hématoblastes nucléés deviennent très granuleux et se distinguent facilement des noyaux plus pâles des leucocytes, tandis que l'hémoglobine est fixée par le réactif.

Lorsque les éléments ont été ainsi traités par la dessiccation, puis

ÉMISSIONS SANGUINES

En tout cas, vous voyez que l’existence dans la moelle osseuse d’éléments colorés pa r de l’hémoglobine est indiscutable. S’ensuit-il que la moelle osseuse soit un organe hématopoiétique ? S’ensuit-il que les globules blancs se transforment en hématoblastes nucléés, et ceuxci en hématies sans noyau? Là est la question à discuter.

D’après Neumann et Bizzozero, il y a trois états successifs dans l’évolution des globules rouges. Le premier est représenté par les globules blancs et les cellules médullaires incolores ; dans le second apparaissent les hématoblastes nucléés; enfin, dans le troisième, le noyau disparaît, et le globule rouge se montre avec ses caractères normaux.

On a beaucoup discuté sur le mode de disparition du noyau. Sans insister sur ce point, je me bornerai à vous citer les recherches récentes de Rindfleisch. D’après lui, l’hématoblaste se déforme en calotte ; le noyau est expulsé avec une faible masse protoplasmique. Du redressement de l’hématoblaste résulterait la biconcavité du globule rouge. Cette expulsion du noyau est un phénomène que j’ai souvent observé mais que j’attribue à l'action des agents extérieurs ou des réactifs; rien ne prouve qu’il se produise dans l’organisme.

''acide osmique, il est facile de faire agir sur eux divers liquides colorants.

On établit un courant d’eau distillée pour chasser la solution osmique, puis on fait pénétrer sous la lamelle soit une solution aqueuse de carmin, soit une solution alunée d’hématoxyline. Ce dernier réactif donne de très beaux résultats, b;en que l’hémoglobine soit, en général, presque complètement détruite par ce mode de préparation (C.).

Les noyaux des hématoblastes nucléés (a. b.) se colorent d’une manière remarquablenent intense et deviennent très granuleux. Les noyaux des globules blancs se colorent également, mais moins fortement, et restent homogènes ; enfin, les grands éléments que nous avons décrits fixent très peu la matière colorante; ils se colorent d’une manière diffuse èt leur gros noyau unique devient rarement très apparent. (C. c.) à moins que ce noyau ne présente ces découpures multiples et si particulières que nous avons signalées. Cette dernière variété de noyau se colore, en eff t, à peu près comme le noyau des globules blancs (C. d.).

En résumé, on n’a jamais pu suivre cette évolution depuis la cellule lymphoïde jusqu’au globule rouge parfait. D’ailleurs on ne trouve jamais d’hématoblastes nucléés dans le sang des animaux supérieurs adultes. Ce fait n’est pas nié par Neumann; mais cet auteur l’explique par la transformation extrêmement rapide des hématoblastes en globules rouges dans le réseau capillaire veineux de la moelle osseuse où on les trouverait en très grand nombre.

Cependant les éléments colorés de la moelle des os ne sont pas sans analogie avec certains éléments du sang. Nous verrons, en effet, qu’à l’époque où l’embryon contient dans son sang des éléments nucléés, quelques-uns de ceux-ci ressemblent d’une manière évidente aux hématoblastes nucléés de la moelle des os. Mais ces éléments, qui apparaissent avant qu’on puisse distinguer les éléments de la moelle des os, disparaissent bien longtemps avant la naissance et ne se retrouvent plus à aucun moment de la vie extra-utérine.

L’inlerprétation de Neumann ne nous paraît donc pas acceptable. D’ailleurs, la présence de ces éléments nucléés n’est qu’une des particularités anatomiques de la moelle osseuse. Cet organe est très complexe, et, pour montrer les difficultés de ce sujet, sans entrer dans de plus longs détails, je vous rappelerai seulement l’opinion de Bizzozero sur le rôle hématopoiétique de la moelle osseuse. D'après lui:

1° La moelle osseuse sert à la formation des globules blancs et des éléments lymphatiques;

2° Elle est un organe de destruction des globules rouges;

3° Enfin, elle est un organe producteur des globules rouges, en raison des transformations qu’éprouvent les globules blancs dans son intérieur.

ÉMISSIONS SANGUINES

La théorie de la formation des globules rouges aux dépens de la moelle osseuse s’appuie, non seulement sur i.es considérations anatomiques, mais encoresur les résultats de certaines données anatomo-pathologiques , ainsi que sur quelques expériences.

Examinons brièvement ces faits, en commençant par ceux qui relèvent de l’expérimentation.

Divers auteurs ont constaté chez les animaux, à la suite de pertes de sang, le retour de la moelle osseuse à l’état fœtal ; dans cette moelle rouge on trouverait un grand nombre de globules rouges nucléés. Deux observateurs allemands, Lilten et Orth1, auraient même vu ces éléments dans le sang de chiens soumis à de copieuses saignées.

j’ai examiné cette question avec la plus grande attention; à cet effet, j’ai mis à nu la moelle osseuse du fémur chez un très grand nombre de chiens morts ou non d’hémorragie. L’état de la moelle est très variable. Chez la plupart des chiens elle est d’un rouge intense dans toute l’étendue du canal médullaire. Cependant, au centre du canal, lorsqu’on écarte le manchon de moelle rouge périphérique, on trouve une petite colonne grisâtre ou jaunâtre de moelle graisseuse, et encore cette partie est-elle rarement distincte chez les animaux jeunes et chez les petits chiens. C’est chez les grands chiens ayant de gros fémurs qu'on trouve de la moelle graisseuse, et cela habituellement dans la partie moyenne du corps de l’os seulement, parfois irrégulièrement dans toute la longueur du canal médullaire.

Vient-on â comparer la moelle chez les animaux morts d’anémie produite par des hémorragies multiples et chez ceux qui sont morts d’anémie aiguë ou de toute autre cause, on ne trouve aucune différence. Ainsi sur quatre chiens profondément anémiés, deux avaient la moelle du

I CXXXiX.

ÉLÉMENTS COLOIiÉS DE LA MOELLE DES OS.

lemur rouge dans toute son étendue, deux autres présentaient une portion moyenne graisseuse. Les deux derniers animaux étaient précisément de grands chiens à os volumineux.

Je mets sous vos yeux deux fémurs, fendus pour laisser voir la moelle, recueillis l’un sur un chien mort à la suite d’hémorragies répétées, l’autre sur un chien mort par un tout autre mécanisme. Les deux moelles sont aussi rouges et aussi fluides l’une que l’autre.

S’il n’y a pas à la suite des hémorragies de modifications sensibles et constantes dans les caractères macroscopiques de la moelle osseuse chez les chiens, le microscope indique-t-il une différence qui ne soit pas appréciable à la vue ? Pas davantage. Comme le nombre des hématoblastes nucléés trouvés dans une préparation de moelle est très variable, non seulement pour des animaux différents, mais encore pour les diverses régions d’une môme moelle, comme d’autre part on n’a pas de données certaines sur la proportion de ces éléments à l’état sain, il me parait impossible, lorsque par hasard ils sont nombreux dans une préparation, d’affirmer qu’il s’agit de quelque chose d’anomal.

Quant à l’apparition des globules rouges nucléés dans le sanfj de chiens soumis à des hémorragies multiples, je n’ose mettre en doute les assertions de Lilten et Grtli , mais, ce que je puis affirmer, c’est que jamais chez les nombreux animaux que j’ai mis en expérience, et dont le sang a ôté examiné un grand nombre de fois par divers procédés, je n’ai vu un seul globule rouge analogue cà ceux de l’embryon.

Les chiens peuvent donc perdre une quantité considérable de sang et réparer cette perte sans que leur sang présente à aucun moment un globule rouge à noyau.

17e LEÇON

Sommaire : Des lésions de la moelle osseuse dans certains étals morbides.

— Des altérations de la rate après les hémorragies et dans les cachexies.

— Discussion de la théorie qui attribue l'hématopoiôse à la moelle des os et à la rate. — Exposé général du rôle des hématoblastes dans l’évolution du sang. — Origine et modo de formation des hématoblastes.

Messieurs,

Dans la dernière leçon j’ai discuté la valeur des faits expérimentaux produits en faveur de la théorie de Neumann et Bizzozero; il nous reste aujourd’hui à examiner les arguments indirects, empruntés à la pathologie, qui, à côté de ces soi-disant preuves expérimentales, ont été récemment invoqués.

Dans certains processus morbides on aurait constaté la transformation de la moelle jaune en moelle rouge, en même temps que des globules rouges à noyau apparaissent dans le sang (Neumann, Cohnheim, Lilten et Orth,etc.). Il en serait ainsi pour plusieurs affections qui entraînent une profonde altération du sang, leucocythémie, anémie pernicieuse progressive, cachexies diverses.

Sur ce point encore j’émettrai les plus formelles réserves, en m’appuyant sur mes propres recherches.

En effet la moelle des os, celle du fémur pris comme terme de comparaison, ne présente en général que des altérations peu accusées. Chez les adultes morts de maladies aiguës, de pneumonie par exemple, la moelle est très graisseuse et la teinte rouge ne se voit que dans des zones peu nombreuses et peu étendues; mais elle offre souvent le même aspect, ou à peu de chose près, chez les anémiques.

Dans les cachexies elle est souvent un peu rouge et

RÔLE DE LA RATE

gélatiniforme par places; mais n’est-ce pas une conséquence du marasme, c’est-à-dire de la résorption du tissu adipeux, sensible dans la moelle des os, comme dans les autres parties du corps?

Quant à la présence des globules rouges à noyau dans le sang, il importe de faire remarquer que rien n’est plus rare. Je n’ai rencontré cette variété d’éléments que dans des cas d’anémie extrême avec abaissement du nombre des globules rouges au-dessous d’un million. Ces hématies nucléées étaient toujours très peu nombreuses; leur noyau non visible dans le sang pur ne le devenait que par l’action de certains réactifs. Elles étaient d’ailleurs analogues à la petite variété de globules rouges nucléés de l’embryon.

Mais j’ai trouvé dans les mêmes cas des globules blancs de la lymphe chargés d’hémoglobine, comparables aux éléments des ganglions lymphatiques. Il semblait y avoir dans les vaisseaux rouges un mélange desangetde lymphe.

En résumé, vous le voyez, Messieurs, ni les données expérimentales, ni les données cliniques ne nous fournissent la preuve des faits avancés par les auteurs allemands.

La moelle osseuse ne serait pas, au dire des physiologistes, le seul organe hématopoiétique.

Depuis longtemps on assigne la même fonction à la rate, mais ce rôle est resté jusqu’à présent très obscur. L’attention a été de nouveau atLirée récemment sur ce point par les travaux de plusieurs observateurs et notamment par ceux d’histologistes italiens, Bizzozero, Foa, Salvioli, Pellacani, qui ont trouvé dans la rate, du moins dans certaines circonstances, des hématoblastes nucléés, analogues à ceux de la moelle des os.

Il nous faut exposer rapidement les données que l’on possède aujourd’hui sur la part que la rate peut prendre à la rénovation du sang après les saignées.

EMISSIONS SANGUINES

Déjà en 1858, Lediberder et Fauveh avaient, dans ces. conditions, signalé une hypertrophie du parenchyme splénique et le fait avait été confirmé par MM. Vulpian et Decliambre dans leur travail publié dans la Gazette hebdomadaire. Laforest2 a reproduit à peu près leurs conclusions dans sa thèse sans y rien ajouter.

MM. Vulpian et Dechambre3 en comparant le poids de la rate au poids du corps ont trouvé les rapports suivants :

Chez les chiens non saignés le poids de la rate est comme 1 à 388,39; chez les chiens saignés le rapport au poids initial est comme de 1 à 267,75, au poids ultime comme 1 à 255,56.

Il y a donc une hypertrophie de la rate qui pouvait s’expliquer par la participation active de cet organe à la reproduction du sang. Mais ce n’était là qu’une hypothèse dont les auteurs italiens contemporains ont cherché à démontrer l’exactitude.

Bizzozero et Salvioli 4 ont reconnu que chez diverses espèces de mammifères la rate peut devenir un lieu de production active de globules rouges, lorsqu’on a rendu l’animal anémique par des saignées abondantes.

Foa et Salvioli 5, après avoir étudié les fonctions liémato poiétiques du foie et de la rate chez l’embryon, ont vu que> tandis que l’hématopoièse hépatique cesse graduellement pendant les premiers mois de la vie extra-utérine, la rate, au contraire, chez quelques animaux, conserve pendant un certain temps ses fonctions hématopoiétiques; toutefois cette fonction de la rate peut se suspendre de bonne heure chez quelques animaux, même assez jeunes, et semble du reste cesser complètement plus tard.

Enfin Pellacani G prétend que chez l’homme, même d’un âge avancé, la rate peut dans certains cas pathologiques participer activement à la formation des globules