EFFETS SUR LA NUTRITION

assez accusé chez des individus soumis à des saignées petites et répétées, chez de prétendus pléthoriques, par exemple, qui se faisaient tirer du sang plusieurs fois par an.

D’autre part, en Angleterre, on saigne, prétend-on, les veaux pour les engraisser ; à la suite des pertes sanguines le sang deviendrait blanc et laiteux.

Les recherches expérimentales plaident dans le même sens. Beaucoup d’observateurs, Marshall Hall, Bauer, MM. Vulpianet Dechambre, Hünerfauth, entre autres, ont noté l’engraissement de leurs animaux après les hémorragies, et, pour mon compte, j’ai vérifié plusieurs fois l’exactitude de ce fait.

Mais cet engraissement n’a rien de régulier, ni de constant ; il dépend de circonstances multiples. On l’observe habituellement pendant ou immédiatement après la période de réparation, quand les saignées n’ont pas été excessives ni trop fréquemment renouvelées; mais il faut pour cela que les animaux aient conservé l’appétit et soient largement nourris.

Il se produit, au contraire, de l’amaigrissement à la suite des saignées très copieuses, qui font disparaître l’appétit, ou à la suite de saignées abondantes et espacées. Ainsi, chez un de nos chiens, très affaibli par de nombreuses pertes de sang, nous pûmes constater une série de phénomènes corrélatifs : dégoût des aliments, diarrhée, amaigrissement, marasme.

Perl1 a observé des faits analogues; il montra, de plus, que dans ces cas le muscle cardiaque subit une dégénérescence graisseuse. Ce sont les seules recherches précises que l’on ait faites sur l’adipose des tissus albuminoïdes, admise à priori par. diverses auteurs, notamment par Bauer. De notre côté, nous ne l’avons constatée, et

ÉMISSIONS SANGUINES

encore à un faible degré, que chez des animaux atteints d’anémie chronique.

Les effets des saignées sur les fonctions digestives et les sécrétions sont, en général, peu connus, car je ne puis vous citer ici que les recherches fort incomplètes de Manassein et de Ranke.

Manassein1, à l’aide d’un procédé chimique qui me parait, autant que je puis en juger, fort critiquable, s’est cru en mesure d’établir que la puissance digestive du suc gastrique est diminuée par les saignées. D’un autre côté, Ranke2, chez le cobaye a noté, dans ces conditions, une diminution de la sécrétion biliaire. C’est un terrain neuf, tout entier à explorer.

Comment expliquer cette perturbation dans les échanges nutritifs, dont les deux points principaux sont l’augmentation de l’urée , la diminution dans l’excrétion de l’acide carbonique ?

Deux théories sont en présence, celle de Bauer et celle de Frankel.

Pour Bauer, ces troubles de la nutrition ont une double origine: d’une part, il se fait une dénutrition exagerée des éléments albuminoïdes; d’autre part, la combustion des matières grasses est ralentie à cause de la diminution dans la consommation d’oxygène. Ainsi s’expliqueraient l’accumulation de la graisse dans l’économie et la transformation des tissus, dont les principes albuminoïdes seraient en partie consumés.

Celle théorie, qui se fonde surtout sur les travaux de Voit, a été récemment combattue par Frankel3, qui, en s'appuyant sur des recherches faites par Traube, explique le processus d’une tout autre façon. D’après lui, il faudrait attribuer les altérations nutritives causées par les pertes de sang à la diminution dans l’absorption d’oxygène. L’assimilation de l’albumine serait en raison

1 cl. — 2 cli. — 3 GLU.

CONCLUSIONS GÉNÉRALES

directe de la vitalité des éléments ; ceux-ci, recevant moins d’oxygène qu’à l’état normal, utiliseraient moins d’albumine, d’où la surcharge des excreta en produits excrémentitiels azotés, en urée.

Je ne saurais prendre parti pourl’une ou l’autre de ces théories; d’ailleurs nos connaissances sur la nature intime des processus nutritifs sont trop peu précises pour qu’on puisse émettre une doctrine qui soit à l’abri de la critique; mais, la question pathogénique réservée, les faits sont bien établis et parlent assez haut au point de vue thérapeutique. Les pertes de sang amènent, on ne saurait en douter, une modification très appréciable dans l’équilibre nutritif, produisent une surcharge de graisse dans l’organisme et probablement une tendance à la dégénérescence graisseuse des tissus. L’action des saignées sur la nutrition générale est donc beaucoup plus accusée qu’on ne le pense généralement, et ce fait est d’autant plus intéressant que la plupart des processus, dans lesquels le médecin emploie les émissions sanguines, ont une influence analogue sur les phénomènes d’assimilation et de désassimilation de la vie organique.

Arrivé au terme de cette étude physiologique des émissions sanguines, nous pouvons en tirer quelques conclusions générales concernant l’emploi thérapeutique des saignées ; mais, comme la question n’a par nous été envisagée qu’à un point de vue restreint, il serait impossible de discuter ici toutes les indications de la saignée.

Qu’il nous suflise de mettre en lumière certains faits importants qui découlent de cette étude, et dont le clinicien devra toujours tenir compte lorsqu’en face de cas pathologiques il voudra faire appel à la phlébotomie.

D’une manière générale, l’opinion ancienne sur l’absolue innocuité de la saignée doit elre abandonnée. Non,

ÉMISSIONS SANGUINES

l’ouverture de la veine est toujoursuneopération sérieuse. La physiologie, en nous montrant toute l’importance du liquide sanguin dans les processus nutritifs, dans les échanges qui constituent la vie organique, pouvait faire prévoir que la soustraction d’une certaine quantité de sang n’est pas chose indifférente pour l’économie; l’expérimentation confirme ces données, en nous révélant toutes les perturbations fonctionnelles ou organiques qu’amènent les pertes de sang.

Mais l’opinion contraire des détracteurs cà outrance de la saignée n’est pas moins exagérée. Nous savons, en effet, que le sang, qui est en voie constante de rénovation, peut se réparer rapidement et probablement d’une manière parfaite par une simple mise en œuvre des processus physiologiques d’hématopoièse, qui paraissent suractivés par la saignée elle-même; en un mot, on ne saurait douter du remarquable pouvoir de réparation que possède le sang. Toutefois, ce pouvoir a des limites qu’il est fort imprudent de franchir. En dehors des dangers que lait courir une perte de sang unique très abondante ou une série d’émissions sanguines, dangers immédiats ou consécutifs, mort par anémie aiguë ou chronique, la réparation s’effectue d’une manière fort incomplète, quand le sang a été soumis à une trop forte épreuve. Tantôt le processus de rénovation semble s’établir, mais affecte une lenteur extrême, de sorte que le retour à la normale se fait attendre des semaines, des mois; tantôt même l’altération est plus durable et peut être definitive. Les organes hématopoiétiques sont atteints dans leur vitalité; la réparation sanguine eii est, par suite, singulièrement entravée, et le contre-coup de cette hématopoiése imparfaite se fait sentir dans toute l’économie, se traduit par des modifications profondes de la constitution.

Où commence l’excès? Nous ne saurions le dire d’une manière précise, car il n’est pas possible de conclure du

CONCLUSIONS GENERALES

chien à l’homme, puisque tout porte à croire que cet animal répare plus vile et plus facilement son sang. Mais l’expérimentation nous fournit cependant sur ce point des données intéressantes qui sont applicables à la thérapeutique.

Une perte de sang unique, fùl-elle même très abondante, est bien supportée ; les saignées, coup sur coup, telles qu’on les pratique dans la méthode antiphlogistique , sont déjà d’une réparation moins facile ; car elles équivalent presque à une saignée unique aussi importante que toutes les saignées réunies. Enfin les saignées copieuses, faites à intervalles assez éloignés pour que la réparation ait déjà commencé au moment où la veine est ouverte de nouveau, les saignées espacées sont de beaucoup les plus graves ; elles, surtout, altèrent le type physiologique des hématies et entravent la rénovation quantitative et qualitative du sang.

D’ailleurs, est-il nécessaire de le dire, la rapidité de la réparation sanguine dépend non seulement de l’abondance des saignées, mais encore des conditions dans lesquelles se trouve placé l’organisme au moment de la perte sanguine. Elle varie nécessairement avec la santé générale et certaines qualités individuelles de résistance qu’il est souvent impossible de mesurer. Et ici, il faut avant tout tenir compte de l’état du tube digestif et des organes hématopoiétiques.

Ce que nous venons de dire s’applique à l’homme sain ; mais la thérapeutique peut également utiliser ces données expérimentales. Du moment où les saignées altèrent à la fois le liquide sanguin et les fonctions principales, leur influence sur les processus morbides ne saurait être déniée; ce qui légitime leur emploi dans certains cas pathologiques, mais non dans tous. Rien ne justifie en effet l’usage de la phlébotomie dans les maladies infectieuses, caractérisées par la présence dans le

334 ÉMISSIONS SANGUINES

sang d’un ferment chimique ou organisé. Recourir à la saignée pour éliminer l’agent infectieux, cette matière peccante, est une vue ancienne que la physiologie condamne ; et cela d’autant plus que, dans ces maladies, la réparation du sang est singulièrement laborieuse.

D’un autre côté, l’efficacité de la saignée, indéniable dans certaines maladies, ne tient pas, comme on le pensait autrefois, aux modifications physico-chimiques quelle apporte dans la constitution du sang. Ainsi c’est à tort que les phlébotomistes ont justifié son emploi dans les affections inflammatoires, dans les phlegmasies, par les modifications de la fibrine qu’on rapportait à la saignée. Non, ce n’est qu'un point secondaire. Si les émissions sanguines influencent les processus morbides, c’est en agissant sur toutes les grandes fonctions, c’est en modifiant la pression sanguine, la répartition du liquide nourricier dans les organes, le rythme respiratoire, la calorification; d’où ces perturbations dans les échanges nutritifs, qui prouvent que leur influence s’étend jusqu’à la vie organique la plus intime. Une partie de ces effets se rattachent d’ailleurs incontestablement cà des altérations matérielles du sang ; abaissement du chiffre des globules, de l’hémoglobine, et de la quantité d’oxygène mise en circulation.

Le bénéfice de la saignée n’est donc obtenu qu’au prix de modifications importantes du sang, qui doivent toujours être temporaires, pour n’êlre pas, en dernière analyse, nuisibles.

Toutes les fois que la réparation du sang se fait d’une manière incomplète, la saignée entraîne de graves inconvénients pour la santé générale ; c’est, comme on l’a dit à fort juste titre, une arme à deux tranchants.

Vous voyez donc, Messieurs, que la question de la réparation du sang domine toute l’histoire thérapeutique de la phlébotomie ; c’est par ce motif que nous lui avons

CONCLUSIONS GENERALES

donné une place si importante dans notre étude expérimentale.

A cet égard, sans sortir des généralités, on peut dire qu’il ne doit être fait appel à la saignée que dans les cas où l’organisme est capable de réparer à la fois les désordres produits par la maladie et ceux que va causer l’émission sanguine elle-même.

La saignée est donc formellement contre-indiquée dans la plupart des maladies chroniques. Alors en effet, le sang est altéré dans sa composition, les organes hématopoiétiques, plus ou moins lésés, ne remplissent leur fonction que d’une manière fort incomplète et ils sont surtout au-dessous de leur tâche, quand, après des pertes d’abondance variable, la suractivité du processus de sanguification est devenue une condition sine quâ non du retour à la santé. Ainsi ce n’est pas seulement dans les cachexies que le médecin doit être économe de sang, c’est encore dans toutes les affections chroniques du tube digestif ou de ses annexes; c’est encore dans toutes les maladies qui entravent l’hématose, qu’elles portent sur le système respiratoire ou sur l’appareil cardio-vasculaire. Et comme dans les affections cardiaques d’ancienne date il existe toujours une lésion profonde du sang, on ne pourra recourir à la saignée qu’en cas d’accidents asystoliques rendant le péril imminent, alors que toutes les autres médications sont manifestement inefficaces, ou ont déjà échoué.

Il est d’ailleurs évident que dans le cas où sous l’influence d’une stase veineuse ou d’un œdème pulmonaire, les manifestations asphyxiques menacent à bref delai l’existence, il ne faut pas hésiter à recourir à la saignée, qui grâce à ses effets immédiats peut faire disparaître le danger, ou du moins donner à d’autres médications le temps d’agir.

Tout au contraire 'a saignée peut intervenir, largà manu , dans les maladies qui ne portent aucune atteinte

ÉMISSIONS SANGUINES

à la nutrition intime, dans toutes les affections du système nerveux qui ne s’accompagnent d’aucune altération soit du sang, soit des organes hématopoiétiques.

Le type des processus morbides j usticiables de la saignée nous est fourni par l’éclampsie puerpérale. Voici une femme qui, en pleine santé, est prise d’accidents convulsifs qui peuvent rapidement entraîner la mort. N’hésitez pas à saigner ; la pratique vous apprend que la phlébotomie constitue une des médications les plus efficaces et l’expérimentation vous indique que la réparation se faisant, dans ces cas, avec une grande facilité, le retour à la santé sera des plus prompts.

Quant aux maladies aiguës, celles où le zèle des plilébotomistes à outrance s’est surtout donné libre carrière, les indications de la saignée y sont fort nettes. Rappelezvous en effet les quelques considérations que nous avons émises relativement à l’évolution du sang dans les phlegmasies ou les pyrexies.

Dans les maladies aiguës à cycle court, il se produit toujours, au début de la convalescence, une crise hématique aiguë, indiquant le réveil physiologique d’organes hématopoiétiques passagèrement éprouvés ; cette activité du processus de sanguification, sur laquelle vous pouvez compter, explique pourquoi les émissions sanguines, coup sur coup, mais modérées, sont alors bien supportées.

Il n’en est pas de même dans les affections aiguës de longue durée, qui altèrent les organes de l’hématopoièse, Vous savez, en effet, que dans ces maladies la crise hématique est traînante, la rénovation du sang pénible, et qu’il existe des altérations étendues des tissus azotés, lésions qui doivent se réparer en même temps que le sang. Aussi, autant dans la pneumonie franche les émissions sanguines passent inoffensives, autant toute perte de sang dans la fièvre typhoïde peut exercer une fâcheuse influence sur le processus morbide ou sur la convalescence.

CONCLUSIONS GÉNÉRALES

Sous ce rapport l’hématologie clinique a dès à présent ralionnalisé en quelque sorte les indications générales des saignées et donné l’explication des faits si péniblement acquis par l’empirisme.

Si maintenant vous me demandez d’énoncer une loi générale qui soit comme la conclusion de ces recherches expérimentales, j’arriverai à une formule d’une haute valeur pratique : jamais on ne doit ouvrir la veine, si l’examen du sang, par les méthodes que nous avons fait connaître, nous indique l’existence d’altérations sérieuses dans sa composition, si d’autre part l’organisme sur lequel on veut agir est incapable de produire un sang physiologique. Dans ces cas toute émission sanguine ne peut qu’aggraver l’état du malade. Aussi faut-il proscrire les saignées chez les chlorotiques, chez les personnes atteintes d’anémie chronique, alors même que la phlegmasie la plus intense semblerait constituer une indication formelle. A cette règle absolue je ne vois qu’une exception, que je vous ai d’ailleurs déjà mentionnée : le cas où, en présence d’un danger imminent, toute autre considération doit s’effacer devant l’urgence d’une déplétion vasculaire.

HAYEM

SANG

19e LEÇON

Sommaire : De la transfusion du sang. — Aperçu historique. — Division du sujet. — Transfusion du sang défibriné. — Modifications produites par la défibrination dans la constitution du sang. — Du processus de coagulation. — Rôle des hématoblastes, des globules rouges et des globules blancs dans la coagulation.

Messieurs,

On a donné le nom de transfusion à l’opération par laquelle un liquide quelconque est introduit dans les voies circulatoires. Dans son sens le plus général, cette dénomination s’applique aussi bien aux injections intraveineuses de substances médicamenteuses, comme le chloral dans le tétanos, ou de sérosités artificielles, comme on l’a fait dans le choléra, qu’aux injections de sang provenant de l’homme ou des animaux. Nous laisserons de côté les injections médicamenteuses, pour ne nous occuper que de l’opération qui consiste à faire passer du sang d’un animal quelconque dans les vaisseaux d’un autre animal, appartenant ou non à la même espèce.

Ainsi délimité, le sujet, quelque simple qu’il paraisse au premier abord, est en réalité fort complexe. Tous les problèmes physiologiques qu’il soulève sont loin d’être tranchés, malgré les nombreux travaux auxquels la transfusion a donné lieu dans ces derniers temps.

La question peut, doit être envisagée aux points de vue les plus divers; et je ne puis mieux vous faire voir ses différentes faces, qu’en vous traçant un tableau succinct des recherches poursuivies jusqu’à ce jour, et en suivant ainsi, à travers la littérature médicale, les efforts des cliniciens ou des expérimentateurs pour élucider ce problème de thérapeutique.

COUP d’œil historique.

La transfusion remonterait à la plus haute antiquité, au dire de certains auteurs qui ont été chercher dans des ouvrages plus ou moins authentiques, plus ou moins probants, une allusion à cette pratique. En tout cas, ces documents n’ont aucune valeur scientifique et il nous faut arriver jusqu’à Lower1 (1666), pour trouver un travail qui ait une véritable importance. Lower fit couler le sang artériel d’un chien dans la veine d’un autre chien, en poursuivant la transfusion jusqu’à la mort du transfuseur. Ainsi la première réalisation expérimentale de cette opération consista dans la transfusion du sang artériel complet à un animal de la même espèce.

Encouragé par le succès de Lower, Ed. King2 fit faire un premier pas à la question. Malgré les idées régnantes à cette époque sur la supériorité du sang artériel, au point de vue de l’énergie vitale, il opéra de veine à veine; de plus il employa le sang d’animaux d’espèces différentes. Il essaya la transfusion du veau au mouton, opération qui fut aussi inoffensive que celle de Lower.

A la même époque, un Français, Denis3 (de Montpellier) commença une série de recherches fort remarquables surtout pour le temps. Il répéta l’expérience de Lower, mais en conservant les deux chiens, puis celle de Ed. King, en injectant à des chiens du sang de veau. Ayant ainsi constaté la parfaite innocuité de cette pratique, il fit faire pour la première fois par Emmerez une transfusion chez l'homme. C’est le 15 juin 1667 que s’ouvre ainsi l’histoire thérapeutique de la transfusion. Convaincu jjue le sang des animaux convient mieux à l’homme que le sang humain, parce que le dernier recèle les germes des vices de l’individu auquel il a été emprunté, il se servit de sang d’agneau. Ainsi se posait, dès la première transfusion, la question qui est aujourd’hui

* cliii. — * cliv. — s cly.

TRANSFUSION DU SANG

encore l’objet des plus vives discussions entre physiologistes et médecins.

Permettez-moi de vous donner quelques détails sur cette opération mémorable. Le jeune homme sur lequel on pratiqua la transfusion, âgé de 16 ans, présentait depuis deux mois une affection fébrile avec stupeur et somnolence (fièvre typhoïde probablement), au cours de laquelle on lui avait fait vingt saignées. Après lui avoir retiré 3 onces (90 grammes) de sang, on lui transfusa 9 onces (270 grammes) de sang artériel d’agneau; il guérit.

Remarquez que, dans la pensée des premiers transfuseurs, le but à atteindre était de remplacer un sang vicié par un sang sain; remarquez aussi, à l'honneur de ces innovateurs, que tous les essais sur l’homme furent précédés de tentatives sur les animaux. Cependant, peu après, les deux expérimentateurs voulurent faire une nouvelle expérience in anima vili et s’adressèrent à un robuste porteur de chaises qui, moyennant une modique rétribution, consentit à se laisser tirer 10 onces de sang qu’on remplaça par une quantité égale de sang d’agneau. L’expérience fut à ce point inoffensive que, dès le soir, l’opéré reprenait ses occupations et s’offrait à subir une nouvelle transfusion, qui du reste ne fut pas tentée.

La même année, Lower et King firent la première opération de ce genre en Angleterre ; après une saignée de 6 à 7 onces de sang, ils injectèrent dans les veines d’un homme environ dix onces de sang artériel d’agneau; ils suivirent donc les errements de Denis etEmmerez.

Ces audacieuses pratiques eurent un grand retentissement en Europe, particulièrement en Flandre et en Italie, et dès 1668, Fracassati, Riva et Manfredi 1 faisaient la transfusion d'homme à homme.

De leur côté, Denis et Emmerez avaient trouvé l’occa-

* CLYI.

coup d’œil historique. 3 il

sion de pratiquer deux nouvelles opérations. Dans la première, deux palettes de sang de veau furent injectées, à deux reprises, sur un individu qui succomba, probablement cà sa maladie. Dans la seconde, il s’agissait d’un fou, qui guérit après 2 transfusions successives.

Mais alors une ère de réaction violente commença; les opposants obtinrent qu’une ordonnance royale réglementât l’usage de cette opération qui, pendant de longues années, ne donna plus lieu qu’à quelques essais isolés. Durant cette période — qui finit seulement avec le siècle actuel — période où la transfusion parait tombée dans un oubli presque absolu, nous n’avons à signaler qu’un seul travail important, celui de Michel Rosa 1 (Modène, 1188). A l’aide d’expériences nombreuses, Rosa chercha à établir qu’on peut, sans danger pour la vie, mêler au sang celui d’un animal d’une autre espèce, et même qu’on peut, par ce procédé, ranimer un animal rendu exsangue par hémorragie.

De 1788 à 1815 un silence presque absolu se fait sur la transfusion; mais à ce moment elle revient à l’ordre du jour, grâce aux recherches presque simultanées de Hufeland’2, de Graefe3, Petrus Christus de Boer4, enfin de James Blundell5.

Ce dernier surtout se signala par une innovation capitale. Le premier il se demanda si l’on ne pourrait pas, au lieu de faire passer directement le sang d’un vaisseau dansl’autre, lerecueillir dans une seringue pour l’injecter ensuite. Blundell d’ailleurs reprend, en quelque sorte, la question ab ovo, sous toutes ses faces, en se plaçant dans les conditions les plus diverses. Ainsi il transfuse du sang artériel de chien dans les veines d’un autre chien, puis du sang artériel d’un animal dans ses propres veines. Dans une autre série d’expériences, il cherche à montrer que le passage du sang à travers la seringue ne