PREMIÈRE PARTIE

GLOSSOPATHIES GOMMEUSES.

Siège superficiel ou profond des gommes de la langue; — plus fréquent à la base qu'à la pointe. — Leur volume. — Leur consistance. — Leur ramollissement. — Ulcérations consécutives.

Complications inflammatoires et gangreneuses. — Symptômes fonctionnels. — Troubles de la mastication, de la déglutilion et de la respiration. — Œdème do la glotte.

Gommes précoces de la langue : — Observations. — Diagnostic des gommes delà langue d'avec certains psoriasis du même organe et d'avec le cancer psoriasis lingual.

De toutes les gommes musculaires, celles de la langue sont peut-être les mieux connues. On peut dire que leur histoire est k peu près complète. Elle avait été esquissée par M. Bouisson en 1846, dans le mémoire que je vous ai souvent cité ; elle a été poursuivie plus tard par M. Lagneau fils, dans une série d'articles qu'ont publiés la Gazette hebdomadaire et les Archives de médecine (1859-1860). Je vous renvoie à celte dernière monographie.

Ces tumeurs se développent dans tous les points de l'organe, sous la muqueuse ou dans la trame conjonctive interrausculaire. Elles siègent de préférence à la base. Leurs dimensions, leur nombre sont très- vai'iab les. Quant à leur forme, elle est généralement arrondie ou ovoïde. Isolées, ou confluentes, distinctes ou ne formant qu'une seule masse

qui a envahi peu à peu toute la langue, ees produetious morbides, plus ou moins nettement cireonscrites, sont d*abord fermes et d'une dureté homogène qui contraste avec la consistance normale des parties voisines. Elles peuvent rester dans cet état pendant longtemps ; mais, peu à peu^ elles se ramollissent à leur centre, deviennent pâteuses, envahissent Tétui muqueux, tombent en déliquium complet, s'ouvrent, se vident ef se convertissent en ulcérations profondes, à bords irréguliers et taillés à pic, à fon4 gri* sâtre induré, tapissé par une fausse membrane.

Quelquefois le ramollissement est compliqué d'un processus gangreneux qui convertit eu bourbillon une partie ou la totalité de la production morbide el des tissus voisins qui sont tuméfiés, œdémateux, violacés ou infiltrés de néoplasies diffuses. Les phénomènes inflammatoires sont aussi quelquefois très-prononcés à cette période de Taffection. Mais, du moment que Tévacuation s'est effectuée-, ils se calment, et l'ulcération consécutive a de la tendance à se cicatriser, même sans le secours d'un traitement spécifique.

La réparation, en pareil cas, ne s'effectue pas sans perte de substance. Quand les gommes linguales se résorbent, elles peuvent ne laisser à leur place qu'une dépression qui se comble peu à peu. Les déformations de la langue pro* duites par les gommes sont quelquefois très-considérables, soit pendant la période d'évolution, soit pendant la période d'involution. Les dernières sont définitives quand le tissu cicatriciel a remplacé la perle de substance.

Si les gommes sont superficielles, elles se décèlent à la vue, non-seulement par la saillie qu'elles font à la surface de l'organe, mais aussi par leur teinte blanche jaunâtre, ou bien par une desqua^nation épithéliale qui persiste après leur guérison, comme si, en ce point, la muqueuse avait été atrophiée au point de ne pouvoir plus revenir aux condi-

tîons de sa structure normale. Edes ont d'habitude un début si insidieux, qu'elles échappent au malade et au médecin : on ne les découvre souvent que par la palpation, en pressant la langue entre les doigts, de haut en bas. On constate alors des nodosités, qui ont fait dire à M. Ricord que la langue semblait rembourrée de noisettes.

Le volume qu'acquiert la langue est quelquefois assez considérable pour la forcer à se placer entre les arcades dentaires et à sortir même de la cavité buccale. La salivation devient alors très-abondante.

Les troubles fonctionnels produits par les tumeurs gommeuses de la langue varient beaucoup suivant leur nombre, leur volume et leur position dans l'organe. D'abord c'est la mastication qui est gênée, surtout à la période ulcéreuse, parce que le processus plus ou moins irritatif qui s'effectue alors donne à ces productions une sensibilité morbide qui leur fait ordinairement défaut pendant leur période de progrès et d'état. Plus tard, la déglutition devient gênée et douloureuse ; ce symptôme se remarque lorsque les grosses gommes occupent la base de la langue. Il peut même alors survenir des accidents plus graves, tels que la gêne de la respiration continue ou paroxystique, tenant à la compression que ces tumeurs exercent sur les parties supérieures du larynx, à l'ischémie veineuse qui en résulte, et enfin à l'œdème de la glotte consécutif. Il est rare que les choses en viennent à ce point dans la myopathie syphilitique de la langue. Ces accidents sont moins rares dans les sarcomes de l'organe.

Il me serait facile de pousser plus loin la description des gommes linguales. C'est un sujet dont je me suis occupé à diverses reprises- Aiasi, il y a quelque temps, je vous

parlais, ici même, de quelques variétés curieuses et peu connues de la syphilose linguale, dans une leçon que }t vous fis snvlesLaryngopathies syphilitiques graves^ compli^ quées de phlegmon péri^laryngien. Vous trouverez aussi des détails cliniques et anatomo-pathologiques sur cette question dans mon mémoire sur le Psoriasis de la langue et de la muqueuse buccale.

Les gommes de la langue sont plus fréquentes que celles des autres muscles. Elles sont aussi généralement plus précoces. J'ai insisté sur ce point dans les deux publications dont je viens de vous parler. Voici un cas où ces tumeurs se sont montrées le 5^ mois de la maladie constitutionnelle.

Chancre infectant suivi, au bout de 37 jours, d'accidents secondaires du côté des muqueuses et de névralgies occipitO'frontales violentes. {Traitement mixte.)

Vers le 3* mois de la maladie, apparition dans la langue, qui avait toujours été recouverte de plaques muqu^euse^, de tumeurs gommeuses, dont quelques-unes s'ulcèrent.

Le 22 avril 1872, je fus consulté par M. X.,' âgé de 27 ans, grand, vigoureux, bien constitué, n*ayant jamais eu de maladies, mais très-éprouvé par les privations et les fatigues du siège de Metz.

Le 10 septembre 1871, apparition sur le prépuce. d*un chancre infectant, contracté avec une femme qu'il voyait habituellement.

Au 37* jour du chancre, plaques muqueuses à la gorge et sur la verge. (Protoiodure et iodure de potassium.) Ge traitement mixte fut suivi, interrompu et repris pendant 3 ou 4 mois. Le malade fumait beaucoup.

Pas de roséole, pas d'alopécie, pas de croûtes dans les cbe* veux. Au début des accidents, névralgies occipilo-frontalea violentes.

La langue présentait des plaques muqueuses, dès Hnvasionr des symptômes constitutionnels; mais elle n'était devenue très-malade que dans les premiers jours du mois d'avriL

Voici dans quel état je la trouvai lorsque je vis le malade, le 22 avril (7'' mois de la maladie) : gêne de la parole, de la mastication et de la déglutition ; salivation très-abondante ; saveur salée; obtusion du sens gustatif.

Sur le bord droit de la langue, qui était le siège de douleurs vives, il existait 2 ou 4 déchiquetures profondes cicatrisées (provenant d'une lésion qui avait débuté, sans aucun doute, depuis un ou deux mois) .

Les papilles avaient disparu sur presque toute l'étendue de la face supérieure de l'organe ; elles n'existaient plus qu'à l'état d'îlots isolés, avec leur aspect touffu blancbâtre. Sur la partie desquamée, saillies mamelonnées couvertes d'une sorte de couenne grisâtre, et plaques de même nature disséminées çàetlà.

La lésion la plus intéressante était constituée par de grosses nodosités sous-muqueuses, faisant peu de saillie à la surface de l'organe, et plongeant plus ou moins profondément dans Tépaisseur de sa masse cbarnue. Lapalpation les faisait distinguer très-nettement; on les sentait surtout dans la moitié antérieure et sur le côté droit de la langue, au voisinage des décbiquetures du bord correspondanL

Sur Tune de ces trois ou quatre nodosités intra-linguales, la muqueuse présentait un aspect pointillé, rougeâtre,eccbymotique.

Plaques muqueuses exulcérées et couenneuses sur les lèvres, congestion générale de la muqueuse bucco-pbaryngienne.

Plaques muqueuses et croûtes dans le nez.

Large suffusion plastique, dure, cartilagineuse et recouverte de 2 ou 3 érosions papuleuses sur le prépuce à la place où siégeait le cbancre (Induration secondaire). Àdénopatbie inguinale à peine perceptible, pas d'adénopathie cervicale.

Cercles de papules écailleuses sur le fourreau.

Santé générale Irès-bonne (Traitement hydrargyriqu& et îodure de potassium).

Le 11 juin, le malade m'écrivait que l'amélioration de la langue, qui avait été sensible dans les premiers jours, s'était un peu ralentie ; qu'il se formait à droite quelques trous et quelques points fistuleux (Ramollissement des gommes).

A l'époque où je pris celte observation, je la fis suivre des remarques suivantes, auxquelles je n'ai rien à changer :

« Les tumeurs gommeusesde la langue surviennent habituellement à une époque tardive de la maladie constitutionnelle. Aussi, quoique celles de Tobservation précédente n'aient fait leur apparition que vers le 5® ou le 6® mois à partir de l'accident primitif, je crois qu'on peut les regarder comme précoces. Il paraît y avoir eu deux poussées de tumeurs gommeuses : une premièi'e au 4® ou o® mois, et la seconde en avril, au T mois. Les gommes de la première poussée s'étaient ramollies et avaient sans doute produit sur le bord de la langue les profondes déchiqueturcs cicatrisées. On ne peut pas en effet rappoi'ter ces pertes de substance à des ulcérations survenues d'emblée, car la syphilis de ce malade n'a pas montré jusqu'ici une tendance prononcée à l'ulcération.

Les déterminations précoces de la syphilis sur le système musculaire offrent, comme on le voit, beaucoup moins d'intérêt que les lésions osseuses, et elles sont moins fréquentes; je ne parle, bien entendu, que des myopathies plastiques et gommeuses. II est donc difficile de donner une description générale de cet accident, rangé parmi les tertiaires, mais qui peut très-bien devenir secondaire par sa date. Je ne connais pas d'exemple de ces sortes de myopathies antérieures aux manifestations cutanées et muqueuses. Les suffusions plastiques des muscles entrent facilement en rés^olution sans laisser de lésion appréciable dans

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le muscle. Mais les tumeurs ^ommeuses de la lan^e, au contraire, avaient ici été destructives en se ramollissant.

Existe-t-il des myopathies dans la syphilis héréditaire ? Je n*en connais aucun cas, et je ne crois pas qu'il y en ait d*observatlon, ce qui ne veut pas dire, du reste» que le fait ne se produit pas ou ne peut pas se produire. »

Le diagnostic des tumeurs gommeuses de la langue ne présente pas de grandes difficultés, quand il existe dans la cavité buccale, dans le pharynx, ou sur d^autres paiHies du corps, des accidents dont la nature syphilitique ne laisse aucun doute. Mais lorsque Taccident primitif est nié, ou a passé inaperçu, ainsi que les manifestations consécutives ; lorsqu'on ne découvre dans les antécédents que des traces obscures de syphilis, ou qu*il n*en existe aucune, la question peut devenir embarrassante. Les affections de la langue désignées sous le nom de psoriasis lingual donnent lieu quelquefois à un mamelonnement, avec induration, qu'il serait aisé de prendre pour des productions gommeuses. Mais l'état de la muqueuse, sa desquamation écailleuse , la couleur blanc d'argent des squames, l'état cicatriciel des bords de la langue, et surtout le processus général et la longue durée de la glossopathie, mettraient bientôt sur la voie du diagnostic. Ajoutez que les hésitations seraient bientôt levées, car le traitement spécifique, qu'on ne manque pas d'instituer dans les cas douteux, exerce promptement une action curative sur les glossopathies syphilitiques, tandis qu'il est inerte et même nuisible dans les glossopathies psoriasiques d'origine dartreuse ou arthritique, surtout quand elles subissent la dégi^nérescence épithéliomateuse. J'ai traité longuement toutes ces questions dans mon

inéiuoire sur ie Psoriasis de la langue et de la muqueuse buccale^ et je vous y renvoie.

Le diagnostic entre les tumeurs gommeuses et certaines formes du cancer de la langue est quelquefois fort embarrassant au début, et on ne peut y arriver qu'après plusieurs semaines, quand on a vu Tenvahissement graduel de la tumeur maligne se continuer et même s'aggraver sous Tinfluence du traitement spécifique. Vous pourrez en juger par le cas suivant, que j'ai recueilli en 1869. Je pensai d'abord à des tumeurs gommeuses de la langue ; mais, au bout de quelque temps, je dus renoncer à tout espoir de guérison et la nature maligne de la glossopathie se révéla clairement.

En juin 1869, mon ami M. le D"* Bodin, de Tours, m'adressa un malade, âgé de 50 ans, qui était atteint depuis un an environ d'une affection grave de la langue. M. X... avait toujours été fort, vigoureux, bien portant, quoiqu'il eût éprouvé dès l'âge de 8 ans des accidents scrofuleux du côté du genou et de la fesse gauches, qui n'avaient été définitivement guéris que 40 ans après leur apparition.

A l'âge de 44 ans, M. X... contracta des chancres syphilitiques à Pesth. Deux mois après, il eut une éruption pustuleuse et confluente sur la figure et dans la bouche, des espèces de clous et d'anthrax sur tout le corps, et des plaques muqueuses dans la bouche. La santé générale n'en fut pas altérée ; ces accidents durèrent trois mois et furent traités par le mercure et Tiodure de potassium. M. X... fit ensuite trois saisons consécutives à Baréges. Les eaux sulfureuses provoquèrent les deux premières fois le retour des accidents, sous la même forme. Mais peu à peu ces manifestations diminuèrent d'intensité et finirent par disparaître.

Après s'être traité pendant les trois premières années

de sa syphilis, M. X .. s'abstint de prendre du mercure et de riodure de potassium pendant les treize années suivantes. Il se contenta d'aller tous les ans soit à Luchon, soit aux bains de mer. Il fumait beaucoup, et avait depuis quelques années la ièvre inférieure toujoui*s irritée et souvent excoriée.

C'est à rage de 49 ans que M. X... commença à éprou-> ver une sensibilité gênante et même douloureuse dans la langue. Quand il vint me consulter, le 25 Juin, je la trouvai couverte d'un épiderme blanchâtre et opaque, et fendillée sur plusieurs points. A sa surface supérieure à gauche, existait une tumeur de 1 millimètre, ovalaire dans le sens antéro-postérieur, un peu inclinée et implantée par sa base dans le tissu de la langue, sous forme d'une masse dure, régulière, homogène, ayant le volume d'une amande. A côté d'elle il existait une petite tumeur pisiforme sous-muqueuse.

Vers la partie moyenne du bord droil de la langue et à peu près au même niveau que la première tumeur, il y en avait une autre, également plongée dans le parenchyme de l'opgane, grosse comme une cerise, dure, lardacée, blanchâtre et fendillée à sa surface supérieure qui formait une légère saillie au-dessus de l'organe.

Il n'existait point de ganglions maxillaires ni cervicaux. La circulation de la face et du cou s'exécutait librement. Les douleurs étaient locales et sans aucune irradiation vers les parties voisines.

La lèvre inférieure était le siège d'une desquamation épithéliale qui laissait à nu des érosions irrégulières sèches, superficielles, recouvertes d'un épithélium jaune. Depuis 5 ou 6 ans que cet état morbide s'était produit, par suite sans doute de l'abus du tabac, la lèvre inférieure s'était un peu épaissie et élait chagrinée comme si ses capilles s'élaient hypertrophiées.

Le nez et la gorge étaient intacts. Âjuicune lésion sur la peau. Cicatrices profondes sur la cuisse et autour du genou gauche, attestant Texistence antérieure d*abcès scrofnleux ossifluents. Ils n'étaient pas encore guéris quand le malade avait contracté la syphilis. Cette nouvelle maladie constitutionnelle n*exerça aucune influence fâcheuse sur les manifestations de la scrofule, qui continuèrent sans aggravation ni diminution jusqu'à Tftge de 48 ans. Quatre ^ns avant l'époque où M. X... vint me consulter, on lui avait extrait de la cuisse un fragment d*os nécrosé de 5 centimètres de longueur.

Malgré toutes ces graves affections, la santé du malade était excellente; il avait le teint coloré^ de Tembonpoint, des forces comme à 25 ans, qu'il dépensait dans une vie très-active de chasse, de voyages à pied et autres exercices hygiéniques. Il était riche, vivait très-confortablement, mangeait et digérait bien et ne faisait aucun abus de iiquours fortes, ni de femmes, quoique les fonctions génitales fussent encore en parfait état chez lui.

Quelle était la nature de cette glossopathie ? Malgré l'état un peu équivoque de la lèvre inférieure, je pensais que les tumeurs de la langue étaient des tumeurs gommeuses, et je prescrivis un traitement mixte dans lequel Tiodure prédominait. L'absence d'adénopathies sous-maxillaires, de douleurs irradiantes, d'embarras dans la circulation du cou et de la face, de troubles dans la santé générale ; la régularité, l'homogénéité des tumeurs, la netteté et la forme de leurs contours, leur implantation comme par enkystement et sans racines, au sein du tissu lingual, enfin la physionomie générale de la lésion, etc., etc., toutes ces circonstances me faisaient pencher du côté de la syphilis, et je conclus de mon examen et de mon interrogatoire qu'elle était la véritable cause diathésiquQ de la glosso-

patbie, tandis que Tabiis du tabac n'en avait été que la cause provocatrice et occasionnelle. Cependant je fis mes réserves au sujet du cancer. Je n'avais pas encore étudié le psoriasis de la langue et répitbélioma, qui en est si souvent la conséquence, comme je l'ai fait depuis. Peut-êlre qu'aujourd'hui, en présence d'un cas pareil, j^aurais plus d'hésitations dans mon diagnostic ; mais je crois que je donnerais l'iodure seul ou le biodure ioduré, ne fût-ce que comme pierre de touche.

L'inefficacité du traitement auquel j'avais soumis M. X... ne devenait que trop manifeste au bout de quelques jours. Le 6 juillet, je constatai que la tumeur du côté droit de la langue s'était élargie et ulcérée. Elle suppurait beaucoup et par moments devenait d'une sensibilité excessive, amenait des irradiations névralgiformes très-vives dans Toreille, dans le cou et dans la mâchoire du même côté. La tumeur gauche présentait aussi de l'aggravation, mais pas à un degré aussi prononcé. La santé générale était toujours bonne.

Evidemment, au bout de 12 jours de traitement, la glossopathie, au lieu de s'améliorer, avait empiré. Les tumeurs s'étaient agrandies, puis ramollies et ulcérées, et elles s'accompagnaient maintenant de douleurs irradiantes, ce qui n'avait pas eu lieu jusqu'alors.

Sur mon conseil, le malade alla consulter M. Ricord, qui se montra indécis sur la nature de l'affection. Il conseilla néanmoins l'iodure de potassium à la dose de 4 à 6 grammes. J'avais supprimé le mercure.

Le 15 juillet, les deux tumeurs avaient encore augmenté de volume, inais elles ne me semblèrent pas avoir poussé de racÇne&'vers la base de la langue. Cet organe conservait la libei^té de ses mouvements et n'était que peu tuméfié.

Les ganglions restaient intacts. Santé générale toujours très-bonne.

Ainsi Tiodure de potassium, quoique bien toléré par l'organisme, avait aggravé plutôt qu'amélioré la phonation, et le processus de ces tumeurs, quelle que fût leur nature, s*était accéléré dans un sens défavorable.

M. X... alla faire un voyage en Suisse et revint me voir le 8 août. Je le trouvai dans un état pire qu'au moment de son départ. La tumeur droite, tombée en deliquium ou en gangrène, avait été à peu près complètement éliminée. A sa place existait une vaste excavation ulcéreuse par laquelle se faisait depuis la veille une abondante hémorrhagie* La tumeur gauche avait doublé de volume en progressant, surtout en arrière ; elle n'était pas encore ramollie. La langue était dans un état affreux. Elle était devenue le fover d'atroces douleurs irradiantes qui s'élançaient surtout vers l'oreille correspondante, principalement la nuit. Quelques ganglions sterno-mastoïdiens s'étaient engorgés a gauche. Le plancher de la bouche n'était pas envahi. Aucune altération de la voix. Lèvre inférieure toujours dans le même état.

Il n'y avait plus de doute à avoir. La glossopathie n'était point syphilitique, mais épithéliomateuse. Je confiai le malade aux soins de M. le professeur Gosselin (1).

(1) Il s'agissait bien en effel d'un cancer de la langue, qui emporta le malade vers le mois d'octobre de la même année. — L'affection avait eu une durée de un an et demi environ.