CARDIOPATHIES GOMMEUSES

Historique. — Observations de Ricord, Leberl, Virchow, Lan-

cereaux.

Nombreuses coïncidences pailiologiques des cardiopathies

syphilitiques. — Obscurité de leurs symptômes. — Mélange

de phénomènes d'asystolie et de cachexie syphilitique. Circonstances qui permettront de diagnostiquer la syphiiose

cardiaque. — Pronostic.

Myocardite fibreuse et myocardite gommeuse.

Ânatomie pathologique : siège des lésions, — Volume des

tumeurs. — Leur caractère microscopique. — Embolies

consécutives.

Après les myopathies linguales, celles qui ont été les mieux étudiées, surtout dans ces temps derniers, ce soni les myopathies syphilitiques du cœur. Au commencement de ce siècle, Corvisart, frappé de la ressemblance des végétations valvulaires du cœur avec les excroissances vénériennes des parties génitales, avait conclu qu'elles devaient avoir la même origine, et, Tun des premiers, il avait parlé des cardiopathies dénature syphilitique. Laurence combattit celte manière de voir qui, malgré quelques tentatives in. fructueuses pour la rétablir, fut rejetée par tous les pathologistes, jusqu'au moment où des faits positifs, appuyés sur l'étude anatomo-pathologique de quelques lésions cardiaques trouvées sur des syphilitiques, vinrent démontrer qu'elle reposait sur des bases solides et non plus sur des hypolhèseo et dos analogies.

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La première observation est due à M. Riconl. Le dessin des lésions se trouve dans sa Clinique iconographique (PI. XXIV) . Le malade avait eu plusieurs fois des chancres, puis des tubercules ulcérés de la peau. Il mourut subitement. — A l'autopsie, on trouva le cœur hypertrophié. Lendocarde du ventricule droit avait plus de 1 millimètre d'épaisseur; il était d'une consistance fibreuse et d'un blanc mat. À gauche, l'endocarde était recouvert, près de la pointe, par un tbrombus adhérent, au-dessous duquel existait une infiltration hémorrhagique et une fausse membrane de 1 millimètre d*épaisseur. Sur plusieurs points des parois ventriculaires il y avait des masses tuberculeuses d'une substance jaunâtre, dure, criant sdus le scalpel, totalement dépourvues de vaisseaux, mais ramollies en quelques endroits comme les gommes syphilitiques du tissu cellulaire sous-cutané. Les fibres musculaires étaient refoulées, comprimées, dégénérées et infiltrées de sang. Dans la base des poumons on trouvait des tumeurs analogues.

Plus tard vint une observation de Lebert, concernant une femme qui avait eu des tubercules syphilitiques de la peau. Dans les derniers temps de sa vie, elle présenta un souffle doux au premier temps. — A Tautopsie, outre des gommes du tissu cellulaire sous-cutané de la voûte crânienne, une carie du frontal et une ulcération du palais, on trouva dans les parois du cœur des tumeurs dures, élastiques, homogènes, d'un jaune rougeâtre, constituées par de petites cellules à noyau rond, entourées d'une substance finement granulée. Ilyavait, en outre, un grand nombre de noyaux fibro-plastiques, etc. Il s'agissait donc, non pas

(le gommes encore caséeuses et ayant atteint leur complet développement, mais d'un tissu conjonctif récent, vasculaire et entièrement organisé, etc.

L'étude des lésions syphilitiques du cœur fut poursuivie par Virchow, à qui nous devons les recherches les plus intéressantes sur ce sujet. Vous trouverez dans son Mémoire sur la syphilis constitutionnelle une longue observation dont je me bornerai à vous donner le sommaire :

Syphilis constitutionnelle. — Affection du cœur. — Dyspnée et mort. — Myocardile, péricardite, endocardite gonimeuses. — Anévrysme partiel du cœur avec thrombose.-^ Carniâcation et indurations cicatricielles du poumon. — Foie muscade avec hyperplasie. — Tuméfaction simple de la rate. — Tuméfaction parenchymateuse des reins. — Épaississement partiel de la muqueuse vésicale. Hernie obturatrice commençante. — Orchite simple et gommeuse. — Hyperplasie médullaire des ganglions inguinaux. — Pentastomes dans le foie et l'intestin. — Tricocéphale.

Outre ces recherches de Virchow, je dois vous signaler aussi celles d'un de mes savants collègues, M. le D*^ Lancereaux. Vous trouverez dans son Traité de la Syphilis Isl monographie la plus complète qui ait été publiée sur la syphilose cardiaque. Elle contient deux observations inédites dont voici le sommaire :

1. Oppression violente asystolie, accès épileptiformes et mort. —Autopsie : cicatrices à la surface des circonvolutions et dans l'épaisseur de la substance cérébrale blanche; amas de globules de graisse dans le corps strié. — Tumeurs gommeuses multiples sous Tendocarde et dans l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche. Atrophie et dégénérescence des fibres musculaires. Dépressions et sillons cicatriciels à la surface du foie. — Double sarcocèle syphililique.

2. Palpitations, dyspnée excessive, cyanose des extrémités, asystolie et mort. Tumeurs gommeuses et transformation f^ breuse des parois du ventricule droit. Gommes et cicatrices du foie; cicatrices de la rate et des reins.

D'après la simple énûdiération de ces désordres, vous ponvez^ voir que la cardiopathie syphilitique existe rarement seule; qu'elle s*accompagne de lésions du foie» de la rate, des reius, du cerveau, etc., et qu'elle fait partie de la syphilis viscérale généralisée et pour ainsi dire envahissante. Aussi n'est-il pas étonnant que ses symptômes soieùt noyés au milieu de tous ceux qui surgissent sur tous les points de l'organisme aux phases extrêmes de la cachexie syphilir tique. Rien déplus vague, en effet, de plus incomplet que les signes et les troubles fonctionnels de ces cardiopathies. On peut bien dire que le cœur est atteint dans son élément musculaire, mais il est à peu près impossible d'affirmer qu'il l'est à la suite de suf fusions néoplasiques ou de gommes développées dans Tépaisseur de ses parois. Palpitations, désordre des battements du coeur, oppression, dyspnée, tendance aux lipothymies, faiblesse ou irrégularité du pouls, coloration terreuse de la peau, cyanose des muqueuses, distension des veines du cou, etc.; en un mot, asystolie soij^ ses diverses formes et à tous ses degrés, tel est Tensemblë des troubles fonctionnels causés par la cardiopathie sypbi^* litique. *

Ces signes se résument en une augmentation plus on moins considérable de la matité du cœur, des bruits sourds, étouffés, accompagnés ou non d'un bruit de souffle léger, dont la cause organique et le siège sont toujours difficiles à préciser. En un mot, hypertrophie, dilatation, dégéhiS^ rescence des fibres musculaires, survenues sous l'infltience

probable de la syphilis et reconnaissant pour cause immédiate le développement de productions néoplasiques diffuses ou circonscrites dans Tépaisseur des parois cardiaques: Toilà ce que Ton doit soupçonner lorsqu'il existe d'autres accidents syphilitiques concomitants, ou qu'on peut suivre jusqu'à la cardiopathie actuelle la filiation de ceux qui l'ont précédée et préparée.

Le processus de l'affection ne présente, du reste, aucune particularité qui puisse nous éclairer. Quant au traitement, il est rare qu'il soit efficace dans ces cachexies syphilitiques où le cœur, les poumons et les viscèresdes hypochoudres sont eux aussi plus ou moins altérés. Les améliorations et à plus forte raison les guérlsons qui ont été obtenues sont excessivement rares. A tous les points de vue le pronostic est donc des plus graves, et ce qui le prouve bien c'est que nous ne devons qu'aux néci*opsies nos connaissaaces sur la syphilose cardiaque.

Les productions gommeuses du cœur s*accompagnent presque toujours de myocardite. D'après Virchow cette myocardite ne serait pas exclusivement gommeuse, mais la plupart du temps fibreuse simple. «Quand on examine, à l'autopsie, dit-il, un grand nombre d'individus atteints de syphilis constitutionnelle, on en trouve assez qui présentent des cicatrices fibreuses multiples dans le tissu musculaire du cœur, sans que Ton puisse en donner une autre étiologie. Ce point mérite du reste un examen plus approfondi, comme aussi Texistence d'une endocardite syphilitique (1). » V

Je crois qu'en l'absence de tumeurs gommeuses, il est difficile de distinguer ces sortes de dégénéresceaces fibreuses

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, tom. Il, p. 436.

de celles qui sont produites par d'autres causes générales, telles que Tarthritis ou Talcoolisme. Dans Tarthritis, il est vrai, la lésion occupe presque constamment les orifices et les valvules du cœur, et^ dans Talcoolisme, il existe de la surcharge graisseuse^ et la dégénérescence granuleuse des fibres musculaires primitivement et indépendamment de tout état phlegmasiqae antérieur. Mais toutes ces influences étiologîques peuvent se combiner, et il est difficile d^en démêler les résultats.

La myocardite gommeuse aurait, au contraire, d'après M. Lanceraux, des caractères spécifiques incontestables. Voici, d'après cet auteur, le siège qu'occupaient les lésions dans les 9 cas qu'il a analysés :

Les deux ventricules 2 fois.

Le ventricule gauche 3 . —

Le ventricule droit 2 —

La cloison interventriculaire.... 1 — L'oreillette droite 1 —

On peut conclure de ce tableau que la détermination syphiliiique se fait principalement sur les fibres musculaires du cœur jet que ses orifices et ses valvules sont respectés, du moins dans la majorité des cas.

Les tumeurs gommeusesdes parois cardiaques sont disséminées ou en groupe, de volume variable, arrondies, d'une consistance ferme ou caséeuse, grisâtre ou d'un blanc jaunâtre, etc., semblables en un mot aux gommes des autres organes. Leur structure est finement cellulaire, leur stroma est constitué par du tissu conjonctif. Quand elles sont volumineuses, on peut y rencontrer aussi des faisceaux musculaires un peu atrophiés. C'est dans la cloison interven-

t/*iculaire qa*elles acquièrent les plus grandes proportions. Virchow en a vu qui atteignaient là le volume d*un œuf dç pigeon et faisaient saillie dans les deux cavités cardiaques.

< Il est très-difficile, dit cet auteur, de distinguer ces gommes des sarcomes à petites cellules et des tubercules. Selon moi, le signe distinctif le plus important des gommes est la prompte dégénérescence graisseuse et la formation de grandes masses caséeuses d'une substance presque amorphe ; de plus, ces sarcomes du cœur ne sont jamais primitifs, et, quand ils sont métastaliques, l'examen des tumeurs-mères peut éclairer ce diagnostic. Les tubercules du cœur sont habituellement miliaires; quand ils deviennent plus grands, il est difficile de les distinguer des gommes, et j'attacherais pour le moment une plus grande importance à la concomitance d'une tuberculose générale qu'aux caractères des tubercules isolés. Toutefois on trouve sous ce dernier rapport un auxiliaire utile dans l'enkystement des tumeurs gommeuses par des couches charnues ou calleuses du tissu connectif, ainsi que dans la dimension plus grande des cellules isolées (1). >

Les gommes du cœur subissent les mêmes phases de régression que les gommes des autres muscles. Elles se ramollissent; et, quand leurs produits ultérieurs ne se résorbent pas, ils peuvent se vider à la suite d'ulcération dans la cavité cardiaque, se mêler au sang et déterminer des embolies partiellesou une embolie générale. Dans le cas rapporté par M. Oppolzer, une semblable terminaison paraît avoir eu lieu. Un homme, atteint de syphilis, tomba tout à coup frappé d'hémiplégie et succomba au bout de quelques jours. L'autopsie fit découvrir un ramollissement du lobe moyeu 4o l'hémisphère droit, avec oblitération de Tartère de Syl-. vins; au-dessous des yalvules aortiques existaient deux petits orifices qui faisaient communiquer le ventricule avec

(!) Virchow, loc, cit., p. 435-36. .

une cayité capable de contenir un haricot, et qui paraissait résulter du ramollissement d'une tumeur gommeuse.

Dans les cardiopathies gommeuses, l'endocarde a presque toujours été trouvé épaissi, inégal, mamelonné, d*un blanc bleuâtre ou jaunâtre, au niveau des productions morbides, et même au delà dans une étendue plus ou moins considérable des ventricules. De pareilles lésions s'observent beaucoup plus rarement dans le péricarde.

Telles sont les seules notions à peu près positives que Ton possède actuellement sur la syphilose du cœur. Quant aux autres muscles internes, nos connaissances sm* les lésions syphilitiques dont ils peuvent devenir le siège sont encore moins avancées. Je vous ai parlé, Tannée dernière, des infiltrations gommeuses qui se faisaient quelquefois dans les muscles pharyngo-palatins, je n'y reviendrai pas.

Le diaphragme peut-il être atteint par la syphilis? M. Murcbison (i) a rapporté un cas qui semblerait le prouver.

En voici le résumé : La malade s'était toujours bien portée jusqu'à l'âge de 20 ans. A cette époque, elle se maria, et, peu de temps après, son mari lui communiqua la syphilis. Bientôt survinreùt des ulcérations du pharynx, des éruptions sur la peau, de l'alopécie, etc. Sept mois après son mariage, elle accoucha d'un fœtus mort. À.u bout de vingtdeux mois , elle eut un second accouchement prématuré, mais Tenfant survécut. Six mois après, elle fit une troisième fausse couche, et deux autres Tannée suivante.

(1) Murcbison, Trans, path. Soc, vol. XIII, p. 333.

Peu de temps après la dernière fausse couche, cette malade, qui avait beaucoup souffert quelque temps après son mariage d'une angine ulcéreuse, et qui avait toujours eu de temps en temps quelques poussées de syphilides sèches, fut prise dans la nuit de trois attaques d'épilepsie. Elle n'en avait jamais eu auparavant; mais, depuis quelques jours, elle se plaignait de maux de tête, de vertiges et de troubles visuels. Ces attaques se reproduisirent à des intervalles qui variaient d'une semaine h un mois. 11 existait toujours une violente céphalalgie qui occupait principalement le côté gauche et la région occipitale. La mémoire ne tarda pas h sj perdre. Puis les attaques épileptiformes devinrent plus fréquentes. Quelques-unes seulement furent caractérisées par des convulsions générales et de l'écume à la bouche. Après ces attaques, la malade restait quelquefois inconsciente à moitié pendant plusieurs heures. Toujours des maux de tête très-violents. Plus tard, bouffissure de la face, œdème des jambes, urines albumineuses. Un jour^ il lui survint de violentes douleurs dans l'abdomen avec une extrême sensibilité de toute la région. Elle eut des vomissements et de la diarrhée ; le pouls et la respiration se précipitèrent, et elle succomba au bout de 48 heures, en pleine connaissance. '

Autopsie. — Sur le côté droit du frontal, dans un espace

de la largeur d'une pièce de 2 francs, le tissu osseux était

beaucoup moins coloré et d'nhe nature plus spongieuse que

le reste ; il bombait légèrement du côté de la cavité crânienne

, et avait une partie de sa circonférence injectée. La durc-

. mère et la substance nerveuse sous-jacente étaient saines.

Du côté gauche du frontal, à partir de la voûte orbitaire, dans une étendue de deux ou trois pouces en haut et en arrière, le tissu osseux était aminci, spongieux, et dans quelques points tellement ramolli qu'il conservait Timpression de l'ongle. A ce niveau, la dure-mère adhérait, mais était épaissie de 1/3 de pouce par la présence d'une tumeur qui proéminait sur sa face profonde. Ce néoplasme était d'un jaune pâle, opaque et assez résistant.' Par la pression, il n'en

sortait aucun liquide, et le microscope y faisait découvrir'un tissu fibrillaire arec quelques noyaux et de nombreux petits globules graisseux. Cette tumeur ne pouvait être détachée de la dure*môre ; elle adhérait aussi au cerveau, La substance grise faisait défaut sur la plus grande partie de la portion encéphalique sous-jacenle. La pie-mère était injectée, les sinus remplis d'un caillot noir et mou. On voyait en outre de nombreux foyers hémorrhagiques.

Cœur et poumons sains ; injection rouge brique du péritoine, et adhérence des anses intestinales entre elles par une lymphe jaune et gluante.

Foie hypertrophié, non décoloré, mais flasque ; dépressions superficieMes et radiées ressemblant à des cicatrices, sur les faces supérieure et inférieure du lobe droit; état graisseux des lobules ; vers la partie moyenne du bord postérieur du lobe droit, tumeur du volume d'une grosse noix, naissant de la capsule et plongeant clans le parenchyme, dure, jaune paie, sèche, à cloisons blanchâtres, formée du tissu fibrillahre, de globules graisseux et d'une substance granuleuse.

Une autre tumeur de même nature et du volume de la moitié d'une grosse orange était située dans le tissu du diaphragme ^ et, en se projetant en bas, établissait une connexion inséparable entre le lobe gauche et la rate.

Vous voyez que cette lésion du diaphragme n'était pas isolée ; elle faisait partie pour ainsi dire de la syphilose hépatique et avait dû se développer en même temps qu'elle. Aucun symptôme particulier, aucun trouble fonctionnel spécial n'aurait pu faire soupçonner son existence. Il est à regretter que l'auteur ne nous ait pas donné des détails plus précis sur son siège et qu'il ait passé sous silence rétat des fibres musculaires à son voisinage. Cette critique s'adresse du reste à toute l'observation. Elle est trop incomplète, par exemple, pour qu'on en puisse rien conclure au point de vue des localisations cérébrales. Pourtant, dans son ensemble et dans chacune de ses parties, ce fait pré-

sentait un grand intérêt. La syphilis a duré 7 ans ; pendant 3 ou 4 ans, elle s* est bornée à attaquer la peau/ les muqueuses, et à provoquer de nombreuses fausses couches ; puis est venue la détermination sur le cerveau sous forme d'épilepsie probablement partielle ; enfin, le foie et le diaphragme ont été attaqués et une péritonite aiguë, peut-être provoquée par leurs lésions, a emporté la malade.

COUP D'OEIL D'ENSEMBLE SUR LES MYOPATHIES SYPHIUTIQUES. — LEURS DEGRÉS.

Messieurs, dans les quatre leçons que j'ai consacrées aux myopathies syphilitiques, j*ai essayé de vous faire voir et de vous expliquer tous les modes et tons les degrés que présentent \^ déterminations de la syphilis sur le système musculaire. Nous pouvons maintenant jeter un coup d'œli rétrospectif sur ce que je vous ai dit et embrassser, dans une vue d'ensemble, cette partie intéressante de la pathologie syphilitique.

Sur les muscles se rencontrent les extrêmes «des souffrances et des lésions que la maladie constitutionnelle inflige à l'économie. Au début, à quelques jours de l'accident primitif, alors que le virus circule et se multiplie dans le système vasculaire et ses glandes, imprègne peu à peu tout l'organisme et élabore ses premières manifestations, les muscles ressentent quelquefois^ avant tous les autres tissus, l'impression que fait sur eux le contact du principe morbide. Ils la traduisent par un sentiment plus ou moins vague de fatigue, de lassitude, de courbature ; et, d'une façon plus accentuée, plus spécifique, par des douleurs sourdes, crampoïdes, ou par des élancements, des pointes de douleurs qui parcourent les principales masses musculaires et s'exaspèrent habituellement pendant la nuit. Ces sensations douloureuses varient beaucoup ; mais nul doute qu'elles n aient pour siège la partie active du système locomot^çur. Les douleurs ostéoscopes profondes sont

plus rares à cette période de la maladie constitutionnelle. Et n'allez pas croire que ces phénomènes de souffrance musculaire ne fassent que réfléchir un état morbide général de faiblesse et d'anémie propre à la période d'in* vasion de la syphilis. Il y a autre chose qu'un contre-coup. Le muscle est attaqué d'une façon immédiate, directe, spéciale. Et la preuve qu'il en est ainsi, c'est que Ton constate ces myalgies plus souvent peut-être chez les pléthoriques et les sanguins que chez ceux qui subissent l'influence anémiante de la vérole. Du reste cette influence anémiante a été singulièrement exagérée ; et, sur ce point comme sur beaucoup d'autres, les idées qui se transmettent sans contrôle et sans critique auraient grand besoin d'être réformées. Sachez que les dyscrasies les plus opposées à l'anémie se rencontrent souvent au début de la syphilis, et que, loin de disparaître sous son action, elles s'exagèrent, au contraire, quelquefois dans le sens qui leur est propre.

Quoiqu'il en soit, les muscles sont impressionnés spécifiquement, mais ce n'est là qa*une souffrance fugitive qui disparaît sans laisser de traces et sans produire aucun trouble fonctionnel sérieux et de quelque durée (1).

(1) M. le D' Fournier et M. le D' Aparicio ont décrit un tremblement musculaire qu'on observe quelquefois chez les femmes syphilitiques dans les neuf ou dix premiers mois de l'infection. Il occupe exclusivement les membres, surtout les supérieurs. Circonscrit, unilatéral, cadencé et rhylhmique ou inégal et par soubresauts, il est très-irrégulier et intermittent, variable comme durée et insignifiant comme gravité. C'est donc un phénomène de peu d'importance, qui né procède point directement de la syphilis, mais du nervosisme plus ou moins hystériformo qu'elle suscite chez les personnes nerveuses. Aussi ne le constate-t-on pas chez les hommes. — il n'a pas plus de valeur symptomatique que Vanesthésie, qu'on ne rencontre qu'accidentellement chez quelques femmes; et c'est ce qui prouve bien que ces troubles nerveux dépendent du sujet et n'ont point pour cause immédiate la maladie constitutionnelle.

Dans ce premier degré de la détermination syphilitique, il n'existe probablement aucune lésion ni du côté de la fibre musculaire, ni du côté des filets nerveux qui l'animent. Lf€ contact du principe toxique s'est borné à susciter des sensations douloureuses.

If

il n*en est pas ainsi plus tard, ou même quelquefois à cette première période de la maladie constitutionnelle : Taffection musculaire s'accentue et se caractérise surtout alors par le trouble qui se produit dans l'état et le fonctionnement de la contractilité. De là ces myopathies syphilitiques complexes qui ont fait l'objet de mes trois premières leçons. Elles se localisent ou du moins atteignent toujours leur maximum d'intensité dans le biceps. Sa contracture en est le type le plus complet. D'autres fléchisseurs des extrémités supérieures et inférieures peuvent aussi être entravés dans leur rôle physiologique par un état plus ou moins prononcé de contracture. Enfin les extenseurs ne restent pas toujours en dehors de ce mode si particulier de détermination.

Ces myopathies, dont la contracture constitue l'élément principal, forment le deuxième degré dans Tordre du processus. Ici il n'y a plus seulement, comme dans le premier degré, impression morbide sur la sensibilité par le contact du principe toxique. Une altération matérielle et permanente dans ses effets se produit au sein du muscle.

Il est probable que c'est un état hypérémique qui se dissémine sur quelques-uns de ses faisceaux, de ses filets nerveux et de ses fibres tendineuses, etc. Ne vous étonnez pas devoir une lésion superficielle comme Thypérémie produire le spasme. L'irritabilité des nerfs et des muscles

n'est pas en relation directe avec la profondeur des lésions. Dans quelques affections catarrhales, dans le rhumatisme, dans la goutte, ne voit-on pas souvent la congestion la plus simple perturber extraordinairement la sensibilité et la contractilité musculaires ?

Le troisième degré de la détermination syphilitique sur les muscles appartient à Tordre des phénomènes plus ou moins inflammatoires. Ici la lésion est évidente; elle a été étudiée et on peut dire qu'elle est connue dans toutes les phases de son processus et dans tous ses modes de terminaison. C'est la myosite avec le caractère de spécificité que la syphilis lui imprime, comme elle le fait à toutes ses autres manifestations.

Enfin, au delà de la myosite ou à côté d'elle, se place le quatrième degré de la détermination syphilitique sur les muscles. Elle est constituée par la gomme. C'est, av^ec la plaque muqueuse, la lésion la plus imprégnée de spécificité que produit la syphilis. Elles se trouvent toutes les deux aux deux points extrêmes de la maladie constitutionnelle : l'une, la plaque muqueuse, appartient à la période toxique; et l'autre, la gomme, à la période diathésique.

Les myopathies gommeuses avec les atrophies, les dégénérescences fibreuses, cartilagineuses, calcaires qu'elles peuvent entraîner occupent la place la plus large et la plus importante dans la pathologie syphilitique des muscles. Elles sont rarement précoces. La plupart du temps, au contraire, elles ne se développent qu'à une époque très-éloi-

gnée de Vaccidcnt primitif. Quelquefois même les antécédents syphilitiques se perdent dans un pasçé si lointain qu'on ne peut plus les retrouver. C'est ce qui a lieu dans la plupart des cardiopathies de cette espèce ; il devient impos-. sible de leur assigner une date, de suivre la filiation des phénomènes; c'est ce qui rend leur histoire si obscure et si incomplète.

Tels sont les quatre degrés des myopathies syphilitiques, dans l'ordre anatomo-pathologique. Cette division s'applique aussi à l'ordre chronologique ou de succession, mais avec moins de rigueur. On voit par exemple des myopathies avec contracture coïncider avec des myopathies gommeuses ou venir plus tard qu'elles. L'existence des premiers degrés n'implique nullement l'apparition des autres à une période plus avancée, de même que les derniers degrés peuvent s'établir d'emblée et sans qu'il y ait eu préalablement au-: cune détermination sur le système musculaire.