EXPOSITION DES FAITS
Syphilide grave et ulcéreuse dès le début, cort^écutive à un chancre d'apparence bénigne. — Céphalées, pharyngopa' thies, — Éruption de rupia deux mois après le début du chancre. Traitement hydrargyrique poussé jusqu'à salivation.
Récidive de la syphilide ulcéreuse.
Au septième mois de la syphilis, début de l* affection sy» philitique du biceps gauche : impossibilité de l' extension et de la flexion complètes de l'avant-bras sur le bras ; tension et rigidité du tendron; forme globuleuse et raccourcissement du biceps. — Élancement douloureux dans le muscle.
Altération de la contraciilitè musculaire constatée par Vabsence de formation du bourrelet contractile quand on pince le muscle^ et par la diminution de l'excitabilité élec^ tro-musculaire.
Muscle triceps brachial gauche affecté^ mais à un moindre degré, des mêmes lésions que le biceps.
Guériaon au bout de cinq mois.
Aucune autre diathèseque la syphilis.
Obs. 1* — Ce malade, qui est entré tout récemment dans les chambres payantes (1), est âgé de 27 ans. Il se porte habituellement bien, et on ne trouve dans ses antécédents aucune
(1) Entré le 3 décembre 1875, sorti le 20 du même mois.
tr^ce de Tïialadie congtitutionnellô héréditaire ou acquise. 11 n'avait mênae jamais eu aucune maladie vénérienne jusque dans ces derniers temps.
C'est au commencement de février de Tannée 1875 qu'il s'aperçut de l'existence d'un chancre situé à la base de la verge. Le dernier coït datait de 24 heures et l'avant-dernier de un mois. Ce chancre guérit sans traitement; il ne dura que trois senîaines et ne laissa après lui aucune cicatrice.
Malheureusement il était syphilitique, et on en eut la preuve deux •mois et demi après son début. Le 13 avril, en ■effet, le malade, après quelques jours d'horrible céphalée, fut pris d'un mal de gorge persistant et qui atteignit des proportions telles qu'il lui était presque impossible de manger.
Peu de temps après, des ulcérations se creusèrent au pourtour du chancre cicatrisé, et huit grosses postules de rupia tirent leur apparition, les unes sur les cuisses et les mollets, les autres sur la poitrine, d'autres sur les membres supérieurs.
Ainsi, vous le voyez, cette syphilis s'annonçait mal, puisque la première poussée des accidents consécutifs était ulcéreuse d'emblée. Les deux incubations sont ici fort précises. La première, celle du chancre, a été de un mois, car c'est l'avant-dernière et non la dernière femme qui Ta infecté. Quant à la seconde incubation, celle des accidents consécutifs, elle a duré environ 60 à 70 jours. C'est alors seulement que le malade commença à se soigner.
On le soumit au repos dans la chambre, à la diète et à l'usage des frictions mercmûelles. Il eut une salivation très-abondante , et fut guéri au bout de 2 mois. Vous avez pu voir sur différentes régions du corps des cicatrices blanches, gaufrées, déprimées, entourées d'un cercle noirâtre caractéristique. Une seule fait une légère saillie au-
dessus des parlies voisines. Elles portent toutes le cachet de leur origine syphilitique. . . l ..'\
Quelque rigoureux qu'eût été le traite menl diététique et mercuriel, il ne préserva pas longtemps le malade d'une deuxième atteinte. 3 semaines environ après. la gué" rison de la première poussée, vers les premiers jours de juillet, les ulcérations du bras se rouvrirent et finirent piar prendre une extension considérable. D'autres, à caractère phagédénique, au nombre de 3 ou 4, envahirent la cuisse droite.
On recommença les frictions, qui déterminèrent cette fois très-peu de salivation. Elle furent cependant con-< tinuées durant 4 ou 5 semaines. Les ulcérations se cicatri*' saient d'un côté, s'agrandissaient de Tautre et ne guérissaient pas franchement. Cependant sur le. bras droit elles ont fini par se fermer, et vous avez vu qu'elles sont converties là en larges cicatrices encore toutes rouges, de ce rouge sombre, propre aux manifestations avancées de la syphilis. Il en a été de même sur les membres inférieurs.
Mais à la partie postérieure du coude gauche et sur la face antérieure de Tavant-bras de ce côté, au voisinage du pli du coudO; les ulcérations, après avoir été guéries, se sont reproduites et ont rongé une large surface de la peau.
En somme depuis l'apparition des premiers accidents consécutifs, la syphilis n*a pas cessé de manifester son action. Il n'y a eu que quelques jours de repos dans la seconde moitié de juin. .
 partir de la deuxième poussée des accideuts,, il s'est
toujours produit, soit d*un côté, soit de Tau Ire, sur la surface cutanée, quelque ulcération à tendance phagédénique.
Il n'en reste aujourd'hui que 2 ; mais elles sont énormes et occupent une grande étendue de la région du coude, en avant et en arrière.
Je vous ferai remarquer, messieurs, que leur situation est telle qu'elles ne peuvent gêner en rien les mouvements de l'articulation.
Pourtant l'amplitude de ces mouvements se borne à de faibles oscillations de l'avant-bras (volontaires ou communiquées) autour d'une ligne perpendiculaire à Taxe du bras. Ne dirait-on pas qu'il existe là une ankylose?
Eh bien, explorez, palpez de tous les côtés Tarticulation du coude : vous n'y découvrirez aucune lésion. Soumettez surtout à un examen détaillé le pli du cou^Cy en dedans et en dehors du tendon rigide du biceps : vous n'y sentirez point de rénitence ni de tuméfaction; vous n'y susciterez aucune douleur.
Mais depuis quand cette singulière flexion de l'avantbras sur le bras s'est-elle produite î
Depuis le mois d'août. C'était alors le septième mois de la syphilis. Petit à petit, et sans que le malade en fut averti par aucun trouble violent de la sensibilité, au niveau de l'article, Textension complète de l'avant-bras sur le bras ne put plus s'effectuer.
Il n'était intervenu aucune cause occasionnelle de nature à rendre compte d'un phénomène qui semblait soumis à une influence pathologique lente, sourde, insidieuse et invincible.
Du mois d'août au 6 novembre (neuvième mois de la syphilis), l'angle de flexion de Tavant-bras sur le bras
augmenta de jour en jour. A cette dernière date, les deux segments du membre supérieur gauche étaient perpendiculaires. Depuis, ils se sont infléchis à angle aigu.
Mais la force qui les attirait l'un vers l'autre dans ce sens semblait contre-balancée par une force contraire ; de telle sorte que rankylosemmculairesmvBii les alternatives de deux actions opposées, inégales d'énergie, il est vrai, et cependant pondérées, régulières et se faisant jusqu'à un certain point équilibre. Ainsi la flexion complète, forcée ou volontaire, n'était pas plus possible que Vextension volontaire ou forcée. Mais l'amplitude du mouvement obtenu était beaucoup plus considérable dans le premier sens que dans le second.
Toutes les autres articulations étaient libres. Il n'exi^ tait aucune trace de rhumatisme ou de goutte. C'était bien sous la seule influence de la syphilis qu'était survenue cette flexion de l' avant-bras sur le bras. Elle n'avait été précédée et elle n'était accompagnée ni de douleurs névralgiformes ni de secousses musculaires épileptiformes. Le cerveau, la moelle épinière et la périphérie du système nerveux n'étaient le siège d'aucune altération appréciable ni d'aucun trouble fonctionnel.
Quand j'examinai le malade pour la première fois, le 6 décembre 1875 (dixième mois de la syphilis), je constatai que toute l'action syphilitique était, pour le moment, concentrée dans la région du coude gauche.
Il y avait là, en avant et en arrière, les deux vastes ulcérations que je vous ai montrées. Elles étaient alors dans toute leur activité phagédéuique et ne manifestaient aucune
tendance à la cicatrisation. Âuxourd'hui, au contraire, ^ràce au traitement actif que j'ai institué, leur fond s'est relevé, .des bourgeons dé bonne nature se forment sur toute leur surface ; les bords s'affaissent et se sèchent ; des îlots d'épithéllum se montrent çà et là. Il est évident que la guérison marche à grands pas et qu'elle sera complète dans 10 ou 15 jours.
Mais la lésion, ou mieux le trouble fonctionnel le plus intéressant, c'était la flexion forcée de Tavant-bras sur le bras. Les deux segments formaient un angle aigu. Pour ramener l'avant-bras à angle droit ou obtus sur le bras, il fallait exercer un effort considérable. Il était impossible d'obtenir l'extension complète. Cette manœuvre causait au malade de grandes douleurs qui siégeaient dans l'articulation et dans la partie inférieure du muscle, sans avoir de point fixe. Du reste on pouvait malaxer la région dans tous les sens (sauf au niveau des ulcérations) sans provoquer aucune souffrance. Toutes les parties constituantes de l'articulation semblaient intactes.
Le tendon du biceps formait, au-dessous des téguments, qui ne présentaient en ce point ni ailleurs aucun empâtement, une corde dure, rigide, droite, tendue, uniforme, sans nodosités ni trace d'une lésion quelconque. On pouvait la pincer, déprimer la peau et enfoncer les doigts sur ses côtés ou au-dessous d'elle, dans les parties les plus profondes du pli du coude, sans causer de douleur.
Au-dessus de son tendon, le corps du biceps ramassé sur lui-même constituait une masse globuleuse. Au premier aspect, sa forme pouvait faire supposer qu'il se trouvait dans un état violent de contracture. Mais quand on le pressait, on trouvait que sa consistance ne répondait pas à ridée que suggérait sa forme. Quoique n'ayant pas la flaccidité d*un muscle au repos, il n'offrait pas cependant la fiarmeté, la dureté du tissu musculaire en état de contrac-
tilité volontaire ou involontaire. Il ressemblait à un muscle atteint d'un léger degré de crampe plutôt qu'à un muscle contracture.
Un contraste qui était et qui est encore frappant, c'est celui qui existe entre la rigidité du tendon et la demi-flaccidité du musclé. Vous avez pu le constater tout à Theure. Aujourd'hui le corps du biceps est moins roulé en boule et il paraît encore plus inerte que les jours précédents.
Cette affection est survenue graduellement ; elle n'a présenté que de très-faibles variations d'un jour à l'autre. Son processus n'a pas cessé d'être uniforme et chronique. Les phénomènes de contraction ou de rétraction lente, exclusivement limités au biceps gauche, ont toujours prédominé. Il y a eu pourtant, dans la première phase de l'affection, quelques sensations douloureuses. Elles consistaient surtout en élancements qui parcouraient le muscle dans toute sa longueur.
Ces élancements étaient nocturnes. Ils ne survenaient qu'exceptionnellement pendant le jour. Lorsqu'ils étaient violents, il arrivait quelquefois que l'avant-bras, tout en restant infléchi sur le bras, était agité comme par de petites secousses électriques.
En pressant sur le trajet des nerfs, je n'ai point découvert en eux une sensibilité anormale. Le corps du biceps est indolent. On ne constate dans sou épaisseur aucune tumeur, aucune suffusion plastique, aucune trace d'inflammation aiguë ou chronique. Il en a toujours été ainsi. Les élancements nocturnes ont constitué le seul trouble de la sensibilité.
Mais si la douleur n'est pas spontanée, on peut la provoquer en essayant de mettre par force l'avant-bras dans
Textension. On u*y parvient qu'incomplètement. On sent alors que le tendon devient de plus en plus dur et rigide. Quant au muscley il perd sa forme globuleuse, s'étire et se distend, sans faire grande résistance, apparente du moins, car sa consistance semblerait alors plutôt diminuer qu'augmenter.
Lorsque, par cette manœuvre, on est parvenu à obtenir un certain degré d'extension et qu'on lâcbe Pavant-bras, on ne le voit point revenir brusquement et violemment dans la flexion, comme s'il était mû par un ressort. Ce n'est que peu à peu et d'une façon presque insensible qu'il est ramené dans cette position. Tous les efforts de la volonté pour empêcher qu'il en soit ainsi n'y feraient rien. Is sont dominés par une force qui, pour être lente et sourde, n'en est pas moins invincible.
Âpres une extension forcée, aussi grande que la peut supporter le patient, il faut à l'avant-bras 3 ou 4 minutes pour reprendre son inflexion. A mesure qu'elle s'effectue, on voit le muscle se ramasser peu à peu sur lui-même, sans durcir beaucoup, et revenir graduellement à la forme globuleuse que lui avait fait perdre sa distension.
Ainsi, messieurs, quelle que soit Tidée que vous vous fassiez de Tétat du biceps, il est un fait matériel qui saute aux yeux et qui vous a certainement frappés, c'est le rac<' courcissement du muscle, coïncidant avec la tension et la rigidité de son tendon.
'Les autres muscles de l'avant-bras et du bras gauche, ceux qui aboutissent au coude ou qui en partent et sont groupés autour de lui, ne présentent aucune anomalie dans leur fonctionnement. «
J'en dirai autant de ceux de Tépaule. Les mouvements
d'ensemble du membre supérieur, les mouvements de pronation et de supination, ceux des doigts, dans tous les sens, n'ont subi aucune atteinte.
Dans le membre supérieur droit, il ne s*est produit aucun trouble musculaire bien défini. Tout au plus y a-t-il eu, dans les premiers temps de Taffection bicipitale gauche, quelque gêne vague, un peu d'embarras et de douleur fugace dans les deux segments brachiaux du côté droit.
Depuis que le malade est entré dans mon service^ je Tai soumis à un traitement énergique. Il prend chaque jour 3 cuillerées de sirop de biiodure ioduré et 3 cuillerées de sirop d'iodure de potassium, ce qui représente environ S grammes d'iodure et 1 centigramme de biiodure hydrar* gyrique.
J'ai fait panser les ulcérations avec un mélange à parties égales d'onguent napolitain et de masse emplastique de Vigo hydrargyrisée.
Il n'est point survenu de salivation. Les médicaments ont été très-bien tolérés, et ils ont développé leur action curative avec toute l'énergie et la rapidité qu'on pouvait souhaiter; car au bout de 10 jours, il s'est produit des changements remarquables dans l'état du coude gauche. D'abord les plaies sont en pleine voie de cicatrisation, et il est visible qu'elles ne s'arrêteront pas en chemin et qu'elles ne reviendront point sur leurs pas. Et puis l'angle d'inflexion s*est agrandi. Il était aigu au commencement ; aujourd'hui il est obtus. L'amplitude du mouvement volontaire ou imprimé augmente tous les jours dans le sens de la flexion ou dans celui de l'extension. Le muscle n'est plus roulé sur lui-même, en une masse globuleuse. Il s*allonge. Le malade sent lui-même qu'il reprend peu à peu possession de son bras, et que l'incapacité fonctionnelle dont ce membre était frappé à plusieurs égards s'efface pour faire place à un fonctionnement régulier et dégagé de toute entrave,
La guérison est donc prochaine. Je parle de celle de raffection. Quant à la dlatbèse, à la maladie constitutionnelle, je doute, messieurs, qu'elle ait encore dit son dernier mot.
Nous avons affaire en effet à une syphilis grave, ulcéreuse d'emblée, dont les poussées sont continuelles malgré le traitement. L'action morbide ne se généralise pas ; elle est disséminée plutôt que confluente. Mais en se circonscrivant, elle devient profonde.
Toutefois, la santé générale a été excellente jusqu'ici. C'est une bonne condition au point de vue du pronostic. J'ai vu pourtant, et le fait n'est pas rare, des individus vigoureux, bien portants, chez JesqueJs la plasticité était exubérante, dont toutes les fonctions nutritives s'accomplissaient d'une façon parfaite, présenter les accidents ulcéreux syphilitiques les plus graves. Chose curieuse ! leur santé n'en était point troublée ou ne l'était que médiocrement. Ils guérissaient assez vile, mais semblaient condamnés à la fatalité des récidives.
Je crains qu'il en soit ainsi de notre malade. L'action syphilitique, momentanément domptée, n'est point éteinte pour toujours. Elle se réveillera de nouveau dans quelque temps. Où se portera-t-elle ?
Voilà ce qu'il m'est impossible de vous dire. Jusqu'à présent, elle n'a atteint que la gorge, la peau et le biceps gauche. Peut-être choisira-t-elle un autre théâtre, les os ou les centres nerveux, par exemple. Rien ne l'indique cependant. La peau et le pharynx sont les plus menacés. Il est probable que si ce malade néglige de se soigner, il lui suryiendra, à une époque plus ou moins éloigaée, des
- là --
^ypbilides phagédéniques circonscrites ou quelque grave sypbilose pharyngo-nàsale.
Y a-t-il un moyen sûr de prévenir une éventualité aussi redoutable? Je n'en connais qu'un, c'est le traitement spé* eifique mixte. Encore ne me porterais-je pas garant de son efficacité préventive.
Il a guéri, avec une très-grande rapidité, les lésions que je vous ai montrées. Vous avez pu voir se développer sous vos yeux, dans un laps de temps relativement très-court, son action curative. Eh bien, ne vous hâtez pas d'en conclure qu*en faisant disparaître les accidents actuels, il a étouffé le germe des accidents futurs. Malheureusement il n'en est pas ainsi. Cette gi*ave syphilis n'est qu'au dixième mois. Elle a devant elle un long avenir de manifestations de toutes sortes. Il faut donc la traiter et maintenir longtemps l'organisme sous l'influence des spécifiques, pendante ou 3 mois, par exemple. Puis on les suspendra pour laisser reposer l'économie et éviter l'accoutumance. Mais à quoi bon porter nos regards si loin? Revenons à cette singulière affection bicipitale et rechercbons-en la pathogénie (1).
Pour résoudre ce problème difficile, j'ai cherché à me rendre compte de la contractilité du muscle biceps et de celle de ses antagonistes.
Voici comment j'ai procédé. La preaiière expérience est
(1) Je ne me trompais pas en supposant que ce malade était dans rimminence de nouveaux accidents syphilitiques. Il sortit de THÔpital du Midi le 23 décembre 1875, guéri de la contracture du biceps. Il fut obligé d'y revenir le 5 février pour une syphilide ulcéreuse localisée sur la face. Cependant , la médication interne avait été continuée. Elle n'empêcha pas 3 boutons de pousser , l'on sur le nez, les 2 autres sur chaque joue. Ces boulons s'ulcérèrent au bout
à la portée de tout le inonde et vous pourrez Tessayer sur vous-mêmes. Pincez brusquement, entre le pouce et Tindex, le corps du muscle biceps : vous éprouverez une sensation particulière, une espèce de douleur crampoïde, ayant son siège au milieu de la masse musculaire. De plus vous verrez instantanément se former sur le point même que vous avez pressé^ au-dessous de la peau, un bourrelet, large de un ou deux centimètres, haut de quelques millimètres environ, et perpendiculaire à Taxe du muscle. Ce bourrelet contractile, qui résulte de l'excitation produite
de 8 à 10 jours, vers le 15 janvier 1S76 (onzième mois de la syphilis).
Les ulcérations qui leur succédèrent augmentèrent très-vite en étendue et en profondeur. Lors de son entrée eUes suppuraient abondamment et avaient le diamètre d*une pièce de 50 centimes. Je lo traitai énergiquement : il prenait chaque jour 4 cuillerées de biiodure ioduré et on lui fit un pansement fixe avec de la pommade emplastiqne de Vigo et d'onguent napolitain, recouverte de baudruche.— An bout de 3 jours, douleurs dans les gencives et les dénis ; au bout de 6, stomatite vive, sans beaucoup de saUvation. (On supprime la pommade, mais on continue le biiodure à la même dose.)
Lors de son entrée, ces 3 ulcérations situées l'une à la racine du nez, à droite, au niveau de l'œil, Icsdeux autres sur la région masséterine de chaque joue , étaient en pleine activité et ne manifestaient aucune tendance à la cicatrisation. Eh bien, au bout de 13 jours, le 14 février, l'ulcération de la joue gauche était desséchée et cicatrisée; les 2 autres étaient remplies de bourgeons charnus de bonne nature, et en voie de cicatrisation. (On remplace le biiodure par Fiodure de potassium pur.)
En 15 à 20 jours, les ulcérations furent guéries. N'est-ce pas là un e)Lemple remarquable de l'influence curative vraiment merveilleuse qu'on obtient quelquefois en poussant le traitement hydrargyrique jusqu'à salivation ? Il est étrange que la stomatite soit survenue au bout de 3 ou 4 jours d'un traitement mixte qui avait été toléré pendant un mois, lors du premier séjour du malade dans notre service. La santé générale était toujours excellente et cette fois il ne se manifesta aucun accident du oàié du système mascnlaire.
par le pincement sur un point circonscrit de l'organe, est immobile ou n'est animé que d'un faible mouvement de reptation. Sa durée est éphémère. En moins d'une demiminute il a disparu. On l'obtient d'autant plus facilement que le muscle est au repos. Lorsqu'il se contracte avec énergie, le bourrelet ne se produit pas, ou, s'il se produit, il est imperceptible. Hais que le muscle soit au repos ou en activité, la sensation musculaire provoquée par le pincement n*en existe pas moins.
Cette aptitude du muscle biceps, à répondre par la formation d'un bourrelet contractile à un semblable mode d'excitation, varie dans de larges limites. Je l'ai vue se développer à un haut degré dans certaines fièvres adynamiques, à l'époque où surviennent les soubresauts des tendons. C'est un phénomène réflexe^ indépendant de la volonté, mais qui doit cependant être jusqu'à un certain point empêché ou dominé par elle.
Quoi qu'il en soit, chez notre malade, le pincement brusque de la masse musculaire du biceps adonné des résultats très-différents à gauche et à droite. A gauche, je n'ai jamais pu obtenir la formation du bourrelet contractile. A droite, je Tal provoquée autant de fois que j'ai voulu. A gauche, le pincement ne déterminait qu'une vague sensation crampoïde, tandis qu'à droite cette même sensation était très-vive et fort nettement perçue.
J'ai tenté ce mode d'exploration sur les deux triceps brachiaux, sans arriver à aucun résultat positif.
Hais ce que j'ai cru constater, messieurs, en étudiant plus attentivement l'affection que je vous décris, c'est que le muscle triceps brachial du côté gauche était, lui aussi, dans un certain état de tension, de rigidité, comme s'il s'était
mis en rétraction pour contre-balancer les effets de celle du biceps. C'est là un point important sur lequel je vais revenir.
Un mode d'excitation musculaire aussi élémentaire, aussi primitif que le pincement, ne pouvait me donner que des notions peu satisfaisantes» Aussi ai-je eu recours à Télectricité.
La première fois que je fis passer un courant galvanique dans le biceps du côté gauche, c'était au moment où la rétraction avait été portée à son summum. Je fus étonné de voir que le muscle répondait peu ou point à cette énergique excitation. Le biceps sain, au contraire, entrait dans un état violent de contraction dès qu'on appliquait sur lui les réophores.
Non-seulement le biceps malade restait inerte, mais encore il ne percevait que très-faiblement la sensation que provoque dans les muscles le passage du courant galvanique. Ainsi ily avait tout à la fois paralysie de l'élément sensitifdu muscle ou anesthésie, et paralysie ou affaiblissement de son pouvoir électro-moteur.
J'obtins un résultat négatif à peu près semblable en élcctrisant le triceps brachial gauche.
Vers la fin de celte première séance d'éleclrisation, je parvins cependant à réveiller un peu la torpeur de ces deux muscles. Les faisceaux internes du biceps furent ceux qui se contractèrent le plus énergiquement. La partie externe du muscle m'a toujours paru beaucoup plus engourdie et plus insensible.
Afin de bien juger toutes ces nuances, je ne manquai pas d'électriser comparativement le bras malade et le bras sain.
Trois jours après, je recommençai mes expériences, et je fus heureux de voir que l'excitabilité électro-musculaire était beaucoup plus grande dans les muscles du bras gauche à ce moment-là que lors de la première application.
Du reste, Tinflexion el la dureté du muscle^ son raccourcissement, la rigidité de son tendon^ avaient subi une sorte de détente.
La sensation provoquée par le passage du courant était aussi infiniment moins obtuse que Tavant-veille. J'en conclus qu'il se produisait une amélioration qui m'était révélée du reste par d'autres signes.
Mais les résultats obtenus par l'électrisation des muscles du bras gauche étaient incomparablement moins prompts, moins vifs, moins accusés, soit comme sensation , soit comme contractilité , que ceux qu'on suscitait du côté sain.
J*ai fait 2 ou 3 autres séances d'électrisation, et, à chaque fois, j'ai constaté que la sensibilité et la contractilité, si émoussées au débutdansle biceps et dans le triceps du bras gauche, revenaient peu à peu aux conditions de l'état normal; qu'elles étaient loin toutefois de répondre à l'appel électrique avec la même promptitude et la même énergie que dans le bras sain.
Je n'ai jamais pu obtenir, en électrisant le muscle biceps gauche, une flexion complète de l'avaut-bras sur le bras, ni une extension complète, en portant les réophores sur le triceps du même côté.
Je vous en ai dit assez, messieurs, pour vous faire comprendre que le travail morbide siège réellement dans la partie active du muscle, c'est-à-dire dans ses fibres musculaires, dans ses nerfs, ou peut-être dans les deux éléments à la fois.
Je n'ai jamais compris qu'on ait fait résider exclusivement cette affectioa dans les parties fibreuses et inertes du
muscle. On pourrait encore soutenir qu'il y a quelquefois rétraction du tetidon.
Hais comment se rendre compte de tous les phénomènes, en supposant qu'ils proviennent d'une seule source? Et savez-vous quelle est cette source, cette cause unique, d'après certains auteurs? L'inflammation de la bourse synoviale du tendon bicipilal.
Qu'il puisse survenir une synovite dans cette région, je suis loin de le nier. Que cette synovite, par la douleur qui se produit lorsque le biceps se contracte, gêne l'action du muscle et le force à placer instinctivement Tavant-bras dans la position la plus favorable au relâchement muscuaire, c'est ce que j'admettrai volontiers. Mais que toute l'affection syphilitique du biceps se réduise à la synovite de son tendon, c'est ce que je repousse comme une théorie étroite et beaucoup trop exclusive.
Quand on placC; chez ce malade, les deux membres supérieurs dans une position bien symétrique et qu'on fait infléchir l'avant-bras droit sur le bras, au même degré que l'avant-bras gauche l'est par la rétraction du biceps, on peut constater une grande différence entre les muscles des deux bras. On trouve que les deux biceps sont inégaux.
1° CommQ. grosseur : malgré que le degré de flexion soit le même, à droite et à gauche, le biceps gauche est plus volumineux, plus ramassé sur lui-même que le droit.
2o Comme consistance : le biceps droit conserve la souplesse, la mollesse d'un dcmi-rclâchemeni; le biceps gauche au contraire est ferme et même un peu dur.
3« Comme tension : La saillie, la rigidité du tendon
bicipital sont beaucoup plus prononcées à gauche qu*à droite.
Qu'en conclurons-nous? C'est que Ja flexion morbide semble exiger un effort musculaire beaucoup plus considérable de la part du biceps que la flexion naturelle.
Pourquoi? Je crois en avoir trouvé la cause dans Tétat du muscle triceps. Il m'a semblé que ce muscle offrait du côté gauche une sorte de tension rétractile analogue à celle du biceps. Ainsi, comme grosseur^ comme consistance et comme tension^ j'ai découvert entre les deux triceps la même différence qu'entre les deux biceps. Celui de gauche était plus gros, plus dur et plus tendu que celui de droite. Je dois avouer cependant que ces caractères étaient beaucoup moins accusés dans le triceps que dans le biceps.
Néanmoins^ en rapprochant ce fait de la diminution du pouvoir excito-moteur et de Témoussement de la sensibilité musculaire constatés dans le triceps aussi bien que dans le biceps, je serais porté à en conclure que ces deux muscles sont soumis à la même action morbide syphilitique et que de leur antagonisme pathologique résulte l'état anormal de flexion permanente de Tavant-bras sur le bras.
Quand je vous aurai dit que notre patient ne présente aucun autre trouble de la motilité ou de la sensibilité; qu'il n'existe chez lui aucun phénomène d'encéphalopathie ou de myélopathie syphilitiques, je crois que j'aurai épuisé tout ce qu'il présente d'intéressant à étudier ; et il ne me restera plus qu'à vous le montrer de temps en temps pour vous faire constater son état et vous rendre témoins de sa guérison.
Je vais maintenant vous donner lecture de robservation inédite de rétraction syphilitique du biceps, que je dois à
Tobligeance de mon savant confrère, M. le D' Nolta. La voici telle qu*il a bien voulu la rédiger lui-même :
Syphilis de date Hwonnue, Alopécie^ douleurs ostéocopes, gommes à la tête. — Puis, enfant non syphilitique.
Plus tard, symptômes de V affection syphilitique du biceps droit et cachexie syphilitique : douleurs dans répaule, à la saignée, au poignet droit.
Intégrité de l'articulation du coude.
Gommes de la tête y ulcérations du front. Diarrhée.
Après 1 mois de traitement mixte, guérison de Vaffection du biceps.
« Obs. IL— B... (J.), âgée de 32 ans, entre à Fhôpital de Lisieux le 14 novembre 1856.
« Cette femme, d*une moralité détestable, nie tout antécédent syphilitique. Néanmoins, il y a 2 ans, il lui vintdes boutons sur la tête et ses cheveux se mirent à tomber.
« Ily a 1 an elle entra dans mon service pour une tumeur gomraeuse à la tête, de Talopécie et des douleurs ostéocopes. Sous rinfluence d'un traitement mercuriel, ces accidents disparurent, et, au. bout de 2 mois, la malade sortit deTbôpital.
« Depuis, elle est accouchée d'un enfant grêle, chétif, qui existe aujourd'hui et ne porte pas de traces de syphilis. 11 y a 5 mois qu'elle habite une maison très-humide. Elle est droitière.
« C'est depuis 3 mois qu'elle a commencé à ressentir une douleur dans l'épaule droite. En même temps elle remarqua qu'elle ne pouvait étendre l'avant-bras du même côté aussi complètement que le.gauche. Au bout d'un mois elle éprouva de la douleur dans la saignée du bras; la flexion de Tavantbras augmenta; des douleurs ostéocopes survinrent. Cet état s'aggravant de jour en jour, elle entra dans mon service.
« État actuel, le 15 novembre 1856. Femme très-amaigrie. Constitution détériorée. Insommie toutes les nuits causée par
— aides douleurs de tête, par d'autres douleurs, en arrière au moigûon de l'épaule, à la saignée du bras et au poignet droit. Elle n'en ressent pas dans d'autres parties du corps. Le bras droit comparé au gauche ne présente aucune différence ; seulement l'avanl-bras ne peut être étendu sur le bras au delà d'un angle obtus de 133o. Si on veut chercher h retendre au delà, on en est empêché par le biceps, qui est évidemment raccourci, et qui, se trouvant tendu, laisse saillir son tendon sous le tégument. En même temps on cause do la douleur à la malade au niveau de l'insertion inférieure du muscle. Il n'y a pas de tension des supinateurs. Le biceps ne présente aucune altération appréciable. 11 est souple dans toute son étendue, bien contractile. Lorsque la malade fléchit l'avant-bras sur le bras, elle a presque autant de force de ce membre que de l'autre ; mais si elle veut soulever un fardeau lorsque i'avant-bras est arrivé à la dernière limite de son extension, elle ne peut pas même lever un poids de cinq cents grammes, à cause de la douleur qui se manifeste au pli du coude.
« La pression détermine de la douleur sur le tendon du biceps, au niveau du pli du coude et sur les parties latérales de l'articulation. Le muscle est indolent ainsi que son insertion coracoïdienne. L'articulation du coude est parfaitement saine; ses mouvements sont très-libres et ne s'accompagnent d'aucune douleur. — Sur le sommet de la tête on constate l'existence d'une tumeur gommeuse. Sur le front il y a 2ulcérations syphilitiques d'un centimètre de diamètre. Cette femme a eu de l'alopécie, et aujourd'hui il lui reste peu de cheveux. — Anorexie; pas de diarrhée. Depuis sa couche, les règles viennent bien régulièrement. Traitement : 1 cuillerée de liqueur de Van Swiéten et 1 gramme d'iodure de potassium par jour.
t 24 novembre. Amélioration. Elle souffre moins la nuit et étend mieux le bras.
<( 29 novembre. Elle sort, sur sa demande, non guérie, mais très -soulagée. Elle dort bien et son bras peut s'étendre jusqu'à 160^. Depuis, je ne Tai pas revue. »
Cette observatioQ de M. Notta, qui est un modèle de netteté et de précision, présente avec la précédente des. analogies et des différences qu'il est intéressant de recher* cher et de faire ressortir.
Dans les deux cas, Torigine syphilitique ne peut être mise en question. La malade de M. Notta était en pleine phase tertiaire depuis plus d'un an lorsque survint Taffection bicipitale. Elle avait eu et elle avait encore des tumeurs gommeuses, des syphilides ulcéreuses, etc. C'est à la 2* ou à la 3* poussée de ces accidents constitutionnels que, sans Tiatervention d'aucune cause occasionnelle, le bras droit est devenu douloureux sur quelques points et l'extension complète de Tavant-bras sur lui impossible, et que la rétraction bicipitale a augmenté gradu«llement.
Le processus de Taffection a été très-lent, puisque au bout de 3 mois Tangle d'ouverture de Tavant-bras sur le bras était environ de 130°. Mais le mode symptomatique a été plus complexe que chez mon malade. Depuis le début jusqu'à la guérison, il a toujours existé en effet des phénomènes douloureux ayant leur principal foyer dans le pli du coude et la partie inférieure du biceps.
Ce cas rentre dans la règle ordinaire. J*ai presque toujours constaté une sensibilité anormale spontanée ou à la pression suit sur les bords du muscle, soit à l'union de ses fibres musculaires avec son tendon, soit sur ce tendon au-dessous de la peau ou plus profondément vers son insertion osseuse.
Le malade que je vous ai montré fait exception. L'absence de tout phénomène douloureux chez lui prouve bien que les troubles de la sensibilité de cette nature ne jouent qu'un rôle accessoire dans la pathogénie de l'affection et que la rétraction musculaire n'est point un simple fait réflexe, mais bien un désordre de la contractilité primitif, direct, trouvant ses conditions d'existence dans la fibre
musculaire ou dans rinnervation motrice du muscle luimême.
Dans les deux cas, rarticulation du coude était saine ; aucune de ses parties constituantes ne présentait les traces d'une lésion quelconque.
Il en était de même, du moins en apparence, du muscle biceps qui avait conservé sa souplesse et ne paraissait être le siège d'aucune hyperplasie diffuse ou circonscrite. Il v
était simplement revenu sur lui-même, rétracté, raccourci, ce dont on pouvait s'assurer aisément en essayant de faire une extension forcée.
Enfin, dans ces deux cas, le biceps de Tun des deux bras était seul compromis. Les autres muscles du bras et de l'avant-bras avaient conservé leur intégrité fonctionnelle. De telle sorte que Taffection bicipitale était réduite à son plus grand état de simplicité. Il en est presque toujours ainsi. Il arrive aussi presque toujours que Tamélioration et la guérison se produisent rapidement sous l'influence du traitement spécifique, et c'est ce qui a eu lieu chez la malade de M. Notta comme chez mon malade.
A la suite de l'observation de mou honorable confrère, je vais vous rapporter un cas que j'ai observé en 1869. Il fut remarquable par la prédominance de la douleur.
Affection syphilitique du biceps/ droit survenue au 3* mois d*une syphilis légère. Siège précis de la douleur en dedans du tendon^ au-dessus du pli du coude, au-dessous de l'insertion des fibres musculaires. — Douleurs disséminées dans les deux bras et dans le creux dujairet à Vinsertion des gastrocnémiens*
Au bout d'un moiSy même affection du biceps gauche et gue'rison de celle du biceps droit.
Aucune lésion dans les articulations et les gaines synoviales,
Obs. III. — Le malade, âgé de 21 ans, grand, bien constitué, d'un tempérament lymphatico-nerveux, d'une bonne santé habituelle, n'ayant jamais eu aucune maladie constitutionnelle, s'aperçut, vers les premiers jours de mars 1869, de Texistence de chancres situés dans le sillon balano-préputial. Le dernier coït remontait à 1 mois. Ces chancres s'indurèrent et donnèrent lieu à des adénopathies caractéristiques dans les deux aines. 11 fut, dès leur apparition, soumis à un traitement mercuriel.
2 mois après, il survint sur la peau une éruption vésiculeuse discrète, constituée par un petit bouton blanc Béro-purulent, entouré d'une auréole d'un rouge cuivré, un peu élevé au-dessus des parties voisines.
Le 9 juin (3® mois révolu de la syphilis), il entra dans mon service, salle 8, n° 15. Il éprouvait alors des douleurs dans les membres. Elles avaient commencé par le bras droit. 11 s'aperçut un matin qu'il ne pouvait pas fléchir l'avanl-bras sur le bras de ce côlé sans éprouver une douleur violente située vers le tendon du biceps, en dedans surtout, un peu au-dessus du pli du coude, au-dessous de l'insertion des fibres musculaires.
Elle était exaspérée aussi par Vextension qui ne pouvait pas être complète. Les mouvements seuls la provoquaient, fille occupait, dans une étendue de 3 centimètres, au-dessus de l'épithrochlée, l'espace compris entre le biceps et le triceps.
r^i contractions, ni convulsions, ni crampes. Fatigue dans tout le membre et sensation de pesanteur. Rien dans l'épaule, dans l'avant-bras, ni dans la main. Pas d'irradiations douloureuses.
U existait une douleur semblable, mais moins vive, à la même place dans le pli du coude gauche.
là
5 ou 6 jours après, des douleurs survinrent également dans le creux du jarret gauche, à Tinsertion des gastrocnémiens. Contrairement à celles des bras, elles se produisaient sous forme de crises et d'irradiations. Quoique moins vives que celles des membres supérieurs, elles gênaient les mouvements. Il me fut cependant impossible de découvrir a^ucun changement matériel appréciable dans les parties qui en étaient le siège.
Cet état de choses persista pendant tout le mois de juio, que le malade passa dans mon service. Quand il sortit, la première poussée sur la peau était à peu près guérie , il ne restait que quelques pustules varioliformes ombiliquées , grosses comme une tête d'épingle. La santé générale était très-bonne.
Le 5 juillet (4« mois de la syphilis), Textension complète de ravaut-bras gauche sur le bras était impossible, à cause de la douleur. Quand on arrivait à un certain degré d'extension forcée, on sentait le tendon du biceps se raidir et il se produisait une douleur aiguë dans le pli du coude et en arrière au niveau de Tolécrane. Cette douleur remontait le long du bord interne du biceps jusqu'à sa partie moyenne et irradiait dans les masses musculaires interosseuses de Tavant^bras jusqu'au poignet. Il n'existait aucun trouble de la motilité ni dans les muscles de Tavant-bras, ni dans ceux de la main.
Les mêmes douleurs existaient à droite. Seulement Textension complète de Tavant-bras sur le bras y était possible.
Dans les deux membres supérieurs, outre ces douleurs, il y avait une gène, une raideur générale de tous les mouvements. Je constatai que le biceps gauche ne paraissait être le siège d'aucune contracture, quoique Textension de ce côtélà fût impossible.
Il y avait aussi quelques douleurs irradiantes dans le? jarrets.
Toutes les articulations étaient intactes.
Cette dernière circonstance est importante à noter et voici pourquoi : outre la syphilis, le malade avait un écoulement blennorrhagique chronique peu abondant. N'aurait-on pas pu rapporter à ce catarrhe uréthral les douleurs péri-articulaires des coudes et des jarrets, ainsi que les phénomènes de rhumatisme musculaire des biceps et des gastro-cnémiens? Je ne le pense pas. Les gaines des tendons, les synoviales, les ligaments des articulations^ le périoste, les extrémités osseuses restèrent toujours intacts. Or, il est rare qu'une ou plusieurs de ces parties ne soient pas atteintes dans le rhumatisme blennorrhagique, et que la détermination se confine dans les nerfs ou dans les muscles seulement. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois les formes névralgiques et musculaires de cette singulière affection; mais, dans aucun cas, la douleur n'affectait un siège aussi précis et aussi exclusif que chez ce malade. Je Tai vue occuper surtout les. muscles de la nuque et du cou, ceux des lombes, les masses musculaires de la cuisse, principalement les externes; mais jamais je n'ai rencontré dans le rhumatisme musculaire ce groupe de symptômes limité aux extenseurs de l'avantbras sur le bras, qui constitue l'affection bicipitale syphilitique.
Quoique léger, cet écoulement blennorrhagique . se compliqua, dans le courant de juillet, d'une épididymite du côté droit dont la résolution fut très-lente, ce qui tenait peut-être à la présence d'un gros kyste du cordon de ce côté-là .
Au commencement d'août (S« mois révolu de la syphilis), le malade était guéri de toutes les manifestations syphili-
tiques. II n*avait pas cessé un instant de se traiter depuis l'apparition du chancre. Les douleurs du coude gauche furent les dernières à disparaître. L'extension de l'avantbras sur le bras augmenta graduellement et devint complète vers le milieu du mois de juillet. Le malade partit pour la campagne ; je ne l'ai pas revu.
Il y a dans ce cas une complexité de phénomènes qu'on ne trouve pas dans ma première observation. Le fait prédominant, c'était la douleur. Elle avait pour foyer principal, pour point de départ, la région antérieure du coude dans les membres supérieurs, et le creux du jarret dans les membres inférieurs. Elle ne présentait point le caractère de la douleur inflammatoire provoquée par la synovite articulaire ou tendineuse. Elle était plutôt névralgiCorme, irradiante, musculaire, crampoïde. Elle ne siégeait pas au niveau des interstices articulaires ou des bourses synoviales, mais sur le trajet des masses musculaires et surtout à l'endroit où les fibres s'insèrent sur les tendons.
Quant aux troubles fonctionnels des muscles, ils ont été beaucoup moins accusés que la douleur. Le deux biceps seuls étaient atteints soit primitivement, soit par action réflexe. Ils ne paraissaient pas contractures ni rétractés d'une manière permanente* Leur consistance était à peu près celle de l'état normal ; pourtant l'extension complète de l'avantbras sur le bras était impossible, et quand on voulait la produire de force, le tendon bicipital formait sur la peau une corde tendue, dure et rigide. C'étaient donc le muscle et lui qui semblaient un obstacle à l'extension, quoiqu'ils ne présentassent aucune lésion apparente. Et comme, d'une autre ))art, c'était en eux que la douleur siégeait, il y a toute raison de supposer qu'eux seuls étaient atteints, à l'exclusion de la bourse synoviale et de l'articulation ,
Voilà donc, selon moi, un exemple de rétraction syphilitique du biceps, avec prédominance de la douleur.
Remarquez, je vous prie, messieurs, combien cette affection a été précoce. Elle a fait partie de la première poussée des accidents. Elle est survenue 3 mois après le début du chancre, et a duré 1 mois 1/2.
Dans le cas de M. Notta,raffectionbicipitale, également douloureuse, présente quelque analogie avec cette dernière; mais elle est survenue à une époque beaucoup plus tardivt^, en pleine période tertiaire. Devons-nous en conclure que rage de la syphilis ne la modifie pas, ne lui imprime aucun caractère particulier et qu'elle garde à peu près la même physionomie quelles que soient ses coïncidences pathologiques?
Une autre circonstance à noter dans le cas précédent, c'est la répétition des mêmes phénomènes, mais à un moindre degré, dans le creux des deux jarrets. Seulement, là il n'y a eu que de la douleur, sans contracture ou rétraction marquées d'aucun muscle ni d'aucun tendon. On aurait dit que l'affection n'était qu'à l'état d'ébauche.
Je crois, messieurs, que dans aucune des trois observations précédentes les surface!) articulaires, les ligaments et les boursc!» fiynoviales n'étaient touch(!^s. M. Notta et moi nous avons oiplor^ ir/m-niinutinisoment les coudes de non nmhih'.nf h pUiP^imwn r^tpriHim, sans y découvrir aucune \hUtu,
rourtarii elle^ m^ m^MMi ifn*^ hUmlm quand elles existent* Kt pour wuii mi Ammur mm preuve, je vais vous rapporter un t'.tm éVuriUrièimiUiti s^uMiiiUim du coude gauche que j'ai observé enIKTO, Voufi y^'i^i^A que l'impossibilité où était le malade d'étendre et de flécliir complètement
l*aYant-bras sur le bras avait une raison d'être qui sautait aux yeux et ne pouvait être méconnue.
Syphilis de moyenne intensité^ caractérisée par des éruptions sicccessives de plaques muqueuses et cutanées. Au neuvième mois de la syphilis, arlhropatie du coude droit ; Htméfaction et fluctuation péri-olécranienne dans rextension et la flexion forcée^ aucun phénomène de rétraction musculaire spontanée dans le biceps. — Action réflexe. — Raideur du tendon.
Obs. IV. —Le malade en question était d'un tempérament lymphatique et d'une constitution en apparence strumeuse ; il n'avait jamais eu cependant aucune maladie générale ou locale, accidentelle ou acquise.
Après une continence de 3 mois , il eut commerce avec une coureuse rencontrée sur le boulevard de La Chapelle, dans les premiers jours d'avril 1869. Au bout de 4 semaines, plusieurs chancres infectants se développèrent sur le gland et sur le prépuce. Cette année-là je le traitai à deux reprises différentes dans mes salles, tant pour ses chancres que pour les accidents consécutifs, lesquels consistèrent en plaques cutanées et éruptions erythémato-papuleuses sur toute la surface du corps.
Le 5 janvier 1870; il entra pour la troisième fois dans mon service, salle 8, n© 24. Il avait alors des plaques muqueuses sur les parties génitales, et une éruption de larges papules plates formant sur quelques points de véritables plaques cutanées sèches.
Vers le milieu de janvier (9« mois de la syphilis), ce malade fut pris, sans cause occasionnelle appréciable, d'une douleur extrêmement vive dans le coude droit. Elle était continue, plus vive la nuit et le malin que le jour, et accompagnée de rimpossibilité d'étendre complètement l'avant-bras sur le bras.
Cette douleur était survenue progressivement. Pendant 4 jours elle fut très-forte. Le malade ne pouvait faire exécuter
à ravant-bras sur ]e bras qu'un mouvement très-limité d'extension et de flexion.
Le 27 janvier, je constatai l'état suivant : En arrière du coude droit, sur les côtés de Tolécrane, il existait deux tuméfactions pâteuses sous-cutanées, sans changement de couleur à la peau, non fluctuantes, qui semblaient se continuer avec les dernières ûbres musculaires du tri(îeps brachial. Cet empâtement était plus prononcé en dehors qu'en dedans.
Dans le pli du coude on ne découvrait absolument aucune lésion : Texploration n*y faisait point naître de douleur, excepté toutefois quand on voulait forcer Textension ou la flexion, qui ni l'une ni l'autre ne pouvaient s'effectuer complètement. La douleur provoquée se produisait alors : 1** dans le pli du coude pour l'extension ; 2<» sur les côtés de l'olécrane pour la flexion. Rien du côté du nerf cubital.
La force musculaire n'était pas diminuée. On ne sentait aucune nodosité, aucune tuméfaction, aucune contracture, en un mot aucun changement dans les masses musculaires du bras et de Tavant-bras qui viennent s'insérer au pourtour de l'articulation. Cette articulation mesurait 27 centimètres de circonférence, tandis que celle du côté sain n'en avait que 23.
Dans le relâchement complet des muscles du bras, c'est-àdire dans le tiers de la flexion, on constatait de la fluctuation sur les côtés de l'olécrane. Elle disparaissait dans les mouvements forcés de flexion et d'extension. L'existence d'une hydarthrose du coude n'était donc pas douteuse. Toutes les autres articulations étaient intactes. 11 y avait cependant un peu de raideur dans le coude gauche. Il n'y avait poini de douleurs névralgiques dans le membre malade.
Pâleur. Bruits musicaux dans les vaisseaux du cou. Rien au cœur.
Je prescrivis des frictions mercurielles qui agirent rapidement sur la syphilide, sans provoquer de salivation.
Dès le 8 février on sentait des craquements sur les côtés de Tolécrane.
Le 24 (5« semaiae de Tarthropathie), la tuméfaclion de la synoviale avait beaucoup diminué, ainsi que les douleurs provoquées. Néaumoins rextension complète de Tavant-bras droit sur le bras était encore impossible. Le tendon se tendait et se raidissait dès qu'on voulait un peu forcer le mouvement. — Le coude gaucbe était revenu à son état normal.
Le 1»' mars,' l'extension restait encore incomplète à droite et il y avait toujours de la tension et de la dureté dans le tendon du biceps; mais la tuméfaction de la synoviale avait tout à fait disparu. La douleur provoquée par la flexion et rextension forcée persistait. L'éruption cutanée était guérie. Le malade se sentant beaucoup mieux voulut sortir. Je ne l'ai pas revu.
Cette observation n'a pas besoin de longs commentaires; elle est assez claire, assez démonstrative par ellemême. D'abord il est évident que Tarthropathie du coude s'est développée sous la seule influence de la syphilis, en dehors de toute autre influence constitutionnelle et sans l'intervention d'une cause accessoire. Elle était caractérisée par un état sub-inflamraatoire de la synoviale accompagné d'un épanchement considérable de liquide dans l'intérieur de sa cavité. C* était une véritable hydrophlegmasie, à processus lent, à allure chronique. Néanmoins la douleur était vive, surtout au début.
Eh bien! n'est-ce pas à l'existence de ces douleurs provoquées et exaspérées par les grands mouvements do flexion et d'extension qu'il faut rapporter d'une part Timpossibilité où l'on était de les porter à leur degré le plus extrême, et d'autre part l'état de tension, de contraction du biceps suscité par une action réflexe et instinctive pour maintenir les deux segments du bras dans la situation moyenne de flexion qu'ils prennent naturellement pendant le repos?
— 2fJ —
I5ii* J laui lefiir * onij>l<* aussi d<î la gène et de Tobsta-
'.,'. ^u^.i'^: ; itr j'aJ>oij'lacic« de répanchement.
L *;>.i au i»j>rpfcéuil donc subordonné ici à l'étal mor-
J. »;U:: hKKijuiUnt (il cons/'cutif, au lieu d'être primitif i-^jïuiLt daiih kb iroib observations précédentes où Ton ne QtKijUvr'dïi aucune trace d'artbropatbie.
Je crois donc que ni les nerfs ni le tissu du mascle n'étaient atteints; que l'action syphilitique ne s'était portée ni sur lui ni sur ses congénères ou ses antagonistes, et que sa perturbation fonctionnelle était dominée et réglée par l'état morbide de rarticulalion.
f'ne preuve qu'il en était ainsi, c'est que le coude oppo'-équi, lui aussi, avait été touché dans sa synoviale, mais lé/^èrcnj.!nl, ne provoquait qu'une action réflexe très-minime et presque insignifiante dans les muscles moteurs de lavant-bras sur le bras.
Quoique les diflérences entre ce cas et les trois premiers soient plus i'rai)pantes que les analogies, il ne faut pas cependant méconnaître ces dernières. Ainsi, dans les quatre cas il a existé un empêchement invincible à ['extension complète J et dans les trois qui me sont propres cet empêchement avait lieu aussi pour la flexion. Mais quant au dernier, la cause résidait dans l'arthropathie du coude, tandis que pour les autres elle était moins matérielle, moins mécanique et paraissait consister dans une modalité morbide des neri's moteurs et des fibres musculaires des muscles moteurs de l'avant-bras sur le bras, et en particulier du muscle biceps.
C'est ce qui eut lieu dans le cas suivant dont je pris l'observation en 1873 ;
Affection syphilitique du biceps gauchCy survenue au quinzième mois d'une syphilis légère. — Impossibilité de la flexion complète. Même affection à un très-faible degré dans le b^as droit et le creux du jarret gauche.
Lenteur du processus : 3 mois de durée.
Guèrisons intermittentes.
Obs. V.— Le malade, entré le 6 mai de cette année-là dans mon service, salle 8, n® 7, n'était âgé que de 16 ans. Il avait contracté un chancre infectant à la fin de février 1872. C'était une balano-posthite avec phimosis accompagnée d'une pléiade ganglionnaire spécifique dans les deux aines. Au mois d'avril , c'est-à-dire 5 ou 6 semaines après, il entra à l'hôpital Saint- Antoine pour une éruption cutanée superficielle qu'on traita avec des pilules de protoiodure. 11 fut plus tard admis deux fois dans mon service pour divers accidents consécutifs légers.
La dernière fois, il avait une récidive de roséole érylhômateuse confluente et des plaques muqueuses buccales.
Il n'était que depuis 2 jours dans mon service lorsque, le 8 mai (15« mois de la syphilis), il éprouva les premiers symptômes de l'affection syphilitique du biceps, du côté gauche. Peu à peu Textension complète devint impossible et douloureuse. Le mouvement forcé de flexion présentait les mêmes caractères. Ces phénomènes augmentèrent graduellement. Puis ils se manifestèrent, mais très-atténués, du côté droit. Dans le creux poplité gauche, il y eut aussi quelque chose d'analogue.
Le processus fut remarquable par sa lenteur, et le traitement spécifique mercuriel ne parut pas avoir grande action sur lui pour l'arrêter ou le modérer".
Voici quel était son état le 12 juin, 1 mois environ après le début de l'affection :
L'avant-bras gauche était en demi-flexion sur le bras. L'extension complète était absolument impossible. Le tendon
du biceps formait une corde dure et rigide au-dessous de la peau. Le corps du muscle, surtout dans sa moitié inférieure, était un peu plus dur et plus épais que celui du côté opposé. On sentait même, en le pressant, une rénitence dans sa partie profonde.
L'articulation explorée avec le plus grand soin dans toutes ses parties ne présentait aucune altération. Une pression très-vive, dans le pli du coude, au-dessus de la bourse syno- :^iale du tendon bicipital, ne causait aucune douleur.
Les mouvements du radius sur le cubitus, même les mouvements forcés de pronation et de supination, étaient parfaitement libres et indolents.
Quant au mouvement forcé d'exiension de l'avant-bras sur le bras, il provoquait au contraire une violente douleur, et augmentait la saillie du tendon, qui paraissait plus court que celui du côté opposé. La flexion forcée et complète était impossible et douloureuse, mais à un moindre degré que le mouvement en sens contraire.
On pouvait pétrir, malaxer dans tous les sens, les muscles du bras et de Tavant-bras, ainsi que l'articulation du coude, sans provoquer aucune souffrance.
Enfin il n'existait pas de douleurs spontanées, fixes ou irradiantes et né vralgif ormes.
Dans le pli du coude droit il y avait aussi une douleur provoquée pat le mouvement d'extension complète.
Dans le creux du jarret gauche, douleur de même nature, également provoquée par l'extension complète de la jambe sur la cuisse.
La santé générale était très-bonne.
Le 9 juillet (2« mois révolu de l'affection bicipitale), il n'était encore survenu aucun changement notable.
Le 16, dans le coude droit, au niveau du pli, douleur en pressant le côté externe du tendon. Impossibilité de fléchir complètement Tavant-bras sur le bras, soit dans la pronation, soit dans la supination. — Articulation intacte.
Le 26 juillet, la flexion complète était impossible et dou-
loureuse dans les deux membres supérieurs; mais l'extension se faisait mieux à gauche.
Un mois après, le 25 août, l'extension de ravan^ras gauche sur le brds se faisait complètement et sans souffrance. Il n'existait plus rien d'anormal à droite.
Une circonstance assez curieuse à noter, c'est que la guèrison définitive de l'affection bicipitale gauche avait été pré* cédée de guérisons intermittentes. Ces guérisons intermittentes survenaient spontanément ou étaient consécutives à des frictions, à des malaxations dans le pli du coude. Le malade pouvait alors, sans souffrir, étendre complètement i'avantbras sur le bras. Mais au bout d'une demi-heure ou d'une heure, la rétraction se reproduisait lentement et restait permanente jusqu'à une nouvelle friction.
Vous voyez, messieurs, que celte observation ressemble dans ses traits les plus essentiels aux trois premières, c'est-à-dire que l'affection syphilitique du coude est exempte de toute altération matérielle appréciable soit dans Tintérieur de l'articulation, soit à sa périphérie.
La cause du trouble fonctionnel, le siège de la lésion, occupait donc les muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras. N'y avait-il pas aussi quelque chose d'analogue dans le creux poplilé? Je serais porté à répondre par l'affirmative. J'ai observé plusieurs faits où la détermination, ne se limitant pas aux muscles moteurs de l'avant-bras, semblait s'étendre aussi à ceux de la jambe. Il est vrai que je n'ai jamais vu de rétraction musculaire bien manifeste dans les membres inférieurs. — Il existait une simple gène pendant l'extension, ou même une douleur, quelquefois très-vive, quand le mouvement, qui pouvait s'effectuer YOlontairemeat, était porté jusqu*à sa dernière limite.
La symptomatologie n'a présenté ici rien de particnlier : dnreté, rigidité, raideur permanente da tendon dn biceps, n'exagérant dans le monvement forcé d'extension ; augmentation de la consistance et raccourcissement dn muscle, tels étaient les phénomènes les plus saillants que présentait le principal agent moteur lésé, c'est-à-dire le biceps.
La douleur n'était pas spontanée et n'aTait aucun caractère irradiant. Nulle au repos, elle ne se développait que dans les mouvements forcés d'extension surtout, mais aussi de flexion.
Cette impossibilité de la flexion complète^ la douleur qui se produit au pli du bras lorsqu'on veut accentuer ou forcer le mouvement dans ce sens, sont deux circonstances qui m'ont frappé ; sans doute elles ne sont pas aussi remarquables que les mêmes phénomènes qui s'opposent à l'extension; mais elles existent toujours à un certain degré. Elles m'avaient frappé depuis longtemps. Voici une note curieuse que j'ai retrouvée tout récemment dans mes car* tons; je la copie textuellement, telle que je la pris au moment même ou le malade vint me consulter :
« Un jeune homme âgé de 23 ans était au huitième mois et demi de la syphilis; il avait une roséole confluente sur la partie supérieure du tronc. — Aucun trouble de la santé générale. A cette époque-là, malgré le traitement institué depuis lo jours, il fut pris de douleurs dans l'articulation du coude droite sur la partie interne du biceps au niveau du pli. — L'extension était complète. — Mais la flexion de l'avant-bras sur le bras ne pouvait pas se faire complètement, à cause d'une douleur aiguë ressentie au lieu indiqué. Cette douleur était surtout intolérable dans la supination. — Mais si l'avant-bras était dans la pronation, elle diminuait, et la flexion complète était possible. — Aucune douleur à la pression, aucune modification matérielle appréciable, »
J'avais intitulé cette note prise à la hâte affection syphilitique du tendon du biceps. Pourtant je ne parle ni de Tétat du muscle, ni de l'état de son tendon. C'est que sans doute je ne découvris en eux, non plus que dans les parties constituantes de l'articulation, aucun changement morbide.
Je crois bien qu'ici il ne s'agissait point d'une rétraction musculaire. Ce n'étaient point les muscles qui étaient malades. N'était-ce pas plutôt la synoviale du tendon du biceps? Mais pourquoi cette douleur intolérable et l'impossibilité de la flexion complète de l'avant-bras sur le bras pendant la supination, et non pendant la pronation? J'avoue que c'est là une différence dont je ne puis me rendre compte. L'observation, du reste, est trop incomplète pour qu'on doive se donner la peine de disserter sur elle à perte de vue. Je vous la donne pour ce qu'elle vaut. J'y joins trois ou quatre lignes du malade quB j'ai conservées : « Douleur dans le bras droit, le 5 juillet, vague d'abord, à peine appréciable. — S'accentue les jours suivants. — Reste la même pendant une période de plusieurs jours. — Semble décroître le 19 juillet. — L'amélioration s'accentue les jours suivants : la douleur tend à disparaître. »
