SECTION II

Caractères symptoraatiques de la myopathie bicipitale. — Flexion forcée de l'avant-bras sur le bras : ses degrés. — De la flexion incomplète. — Myopathie iricipitale. — Ankylose musculaire du coude. — Intégrité de rarticulatlon.

État du tendon du biceps. — Il n'est le siège d'aucune production morbide apparente. — État du muscle biceps : sa forme, sa consistance, son raccourcissement actif et involontaire.

De Télément douleur dans la myopathie bicipitale, ses principaux foyers : foyer du pli du coude, foyer péri-olécranien.— Douleur provoquée et fixe.— Douleur dans la myopathie tricipitale : son siège. — Douleur dans le corps du muscle. — Douleurs spontanées, irradiantes névralgiformes des myo-névropathies.^Ue la continuité et de Tintermittence dans la myopathie bicipitale. — Absence d'anestbèsie cutanée.

Associations pathologiques de la myopathie bicipitale : arthropathies arthralgiques. -- Rhumatisme et goutte : arthrites.

Complexité des phénomènes morbides.

Quelles que soient les causes accessoires et physiologiques qui favorisent Tapparition de cette espèce de myopathie, dans le cours de la syphilis, et sa localisation sur tel muscle ou tel groupe de muscles, toujours est-il qu'elle se présente, à peu de chose près, constamment avec la même physionomie. Je pourrais me dispenser de vous décrire sa symptomatologie , car j'ai eu soin de vous énumérer et de vous analyser chacun des phénomènes morbides dans les longs commentaires dont j'ai fait suivre toutes les observations. Mais il ne sera pas inutile de vous

en présenter un tableau d'ensemble et d'envisager l'affection au point de vue de la physiologie pathologique.

Prenons-la d'abord dans son plus grand état de simplicité. Le malade, qui a eu ou qui a actuellement des accidents syphilitiques sur la peau et sur les muqueuses, s'aperçoit, comme par hasard, que l'un des deux bras, ou quelquefois, mais rarement^ tous les deux à la fois, ne fonctionnent pas comme à l'état normal. Il éprouve de la gêne, de la raideur dans le pli du coude; et, quand il veut étendre complètement l'avant-bras sur le bras, il constate l'impossibilité de ce mouvement dans toute son amplitude. S'il veut l'obtenir de force, il se produit une douleur vive dans le tendon du biceps, qui est rigide et tendu comme une corde au-dessous de la peau. Le trouble physiologique produit par un pareil état est {rès- faible au début. Il est rare, en effet, que nous ayons besoin d'obtenir, dans l'exercice pratique ou dans les mouvements automatiques de l'avant-bras sur le bras, une extension complète. Même quand nous avons les bras pendants, il existe toujours un petit degré de flexion. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que, dans sa première phase, la myopathie bicipitale passe inaperçue. Peut-être y en a-t-il un nombre assez considérable qui, n'allant pas plus loin, restent ignorées des malades et du médecin.

Mais il est rare qu'elles s'en tiennent là : peu à peu, et presque toujours d'une façon très-lente, très-insidieuse, le mouvement d'extension devient de plus en plus limité. Quoique tous les autres mouvements de l'avant-bras sur le bras aient conservé leur liberté et leur amplitude, celui-

là est forcé de se restreindre dans des limites de plus en plus étroites; et, si on veut les lui faire franchir de force, on trouve un obstacle invincible qu*on est tenté de placer dans le tendon du muscle à cause de sa rigidité, de sa tension et de la saillie qu'il fait sous la peau. Le muscle au contraire semble inerte. La douleur alors devient fort vive. Le degré de flexion de Tavant-bras sur le bras est très- variable. J*ai vu des flexions depuis Tangle le plus obtus jusqu'à un angle aigu très-prononcé. M. Notla a eu l'heureuse idée de mesurer l'angle de flexion. Voici le tableau qu'il en a donné dans son mémoire.

Sinas de Pangle obtas formé par Durée de la maladie avant

Tavant-bras fléchi sur le bras. le traitement.

160* 15 jours.

laS» 15 —

Il est bien évident que, toutes choses égales d'ailleurs, le trouble fonclionnel est en rapport direct avec le degré de la flexion forcée. Dans ce qui leur reste de liberté, les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras s'exécutent régulièrement et presque avec la même énergie qu'auparavant.

Mais il arrive quelquefois que la flexion complète se trouve empêchée elle aussi, qu'on ne peut l'obtenir que de force ou même pas du tout, et qu'elle provoque, comme l'extension forcée, une douleur dans la région du coude. Seulement cette douleur au lieu de siéger dans le pli du coude occupe plutôt les côtés de l'olécrane surtout l'interne, et la région inférieure du triceps brachial.

Lorsque, par le fait de cette double myopathie du biceps et du triceps, un avant-bras se trouve ainsi condamné à des mouvements très-restreints d'extension et de flexion.

il est comme ankylosé. C'est une sorte d*ankylose mus-' ctilaire.

Le mot ankylosé peint bien la situation respective des deux segmenls du membre ; mais je tiens à vous faire remarquer qu'il est absolument impropre, et je vous prie de n'y voir qu'un artifice de langage. Il n'existe en effet dans l'articulation du coude aucune des lésions qui conduisent à Tankylose. J'ai eu beau l'explorer toujours avec la plus grande attention, je n'ai jamais pu parvenir à trouver, dans aucune de ses parties constituantes, le plus faible indice d'un travail morbide quelconque. J'ai vu des arthropatbies syphilitiques du coude et je vous eu ai cité un exemple. Là aussi l'extension complète ne pouvait pas être obtenue; mais cet empêchement avait sa cause dans l'inflammation des surfaces articulaires, dans l'hydarthrose, dans la douleur, et sans doute aussi dans la contraction instinctive des muscles et en particulier du biceps, qui se raidissent par action réflexe, pour immobiliser l'article et faire pour ainsi dire l'office d'attelles actives et intelligentes.

Donc, il est bien entendu, et je n'y reviendrai pas, que dans la myopathie dont nous nous occupons, les articulations sont intactes. En est-il de même des bourses svnoviales et en particulier de celle du biceps? C'est en elle que quelques auteurs ont placé la cause de l'affection. Us pensent que l'inflammation de la bourse synoviale du tendon du biceps peut tout expliquer. D'abord cette inflammation n'a jamais été constatée d'une manière positive. Pour ma part je n'en ai jamais découvert la moindre apparence. Et à quels signes la reconnaissent ceux qui lui attribuent gratuitement un si grand rôle? Que, quand elle existe, elle puisse prendre une part aux troubles fonctionnels, c'est possible. Mais ce serait envisager l'affection à un point de

vue biea étroit et bien supei*âciei que de la rattacher exclusiremeat à cette synovite hypothétique.

Le tendon du biceps dans cette myopathie est toujours dur, rigide, saillant, tendu comme une corde entre le muscle et son point d'insertion sur le radius. Il paraît aussi plus court qu'à l'état normal ; enfin on le trouve dans le même état que pendant une violente contraction du muscle, et c'est le contraste entre cette tension et l'inertie apparente de la fibre musculaire, qui est vraiment curieux. Du reste la région du coude conseiTC sa physionomie normale : il n'y aucun empâtement dans le tissu cellulaire sous-cutané ; la peau glisse avec facilité sur les parties sous-jacentes. Le tendon est libre et dégagé de toute adhérence morbide. Il a conservé sa structure normale. Je l'ai palpé dans tous les sens, latéralement, en dessous, en haut, en bas, sans trouver en lui aucun changement matériel, aucun épaississement, aucune nodosité.

Occupons-nous maintenant de l'état du muscle. Je vous ai dit qu'il était flasque et qu'il ne paraissait pas contracture. On ne le trouve pas en effet ramassé sur lui-même, dans toutes ses parties, et d'une façon homogène, comme lorsqu'on lui fait exécuter une contraction volontaire. On en peut juger, quand un seul côté est affecté, en commandant au bras sain un degré de flexion volontaire semblable au degré de la flexion forcée. Le biceps qui a produit la flexion volontaire et qui la maintient est plus dur et plus gonflé que le muscle malade. Mais il ne faudrait pas croire cependant que le muscle malade soit dans un état de flaccidité absolue. Loin de là. C'est un fait sur lequel j'ai fixé votre attention au sujet de mon premier malade. Vous

vous rappelez que le corps du biceps gauche, ramassé sur lui-même, se renflait en une masse presque globuleuse qui est devenue peu à peu piriforme, à mesure que la guérison s'effectuait. Au premier aspect on aurait pu supposer qu'il se trouvait dans un état violent de contracture ; mais sa consistance ne répondait pas à l'idée que suggérait sa forme, et je vous faisais remarquer que n*ayant pas la flaccidité d'un muscle au repos, il n'offrait pas cependant la fermeté, la dureté du tissu musculaire, en état de contraction volontaire ou involontaire, et qu'il ressemblait à un muscle atteint d'un léger degré de crampe plutôt qu'à un muscle contracture.

Ainsi, messieurs, suivant que le degré de la flexion forcée est plus ou moins considérable, plus ou moins prononcée aussi est la forme globuleuse du muscle, qui indique dans une certaine mesure et d'une certaine façon le rac^ courcissement actif des fibres musculaires.

Si on palpe le muscle ainsi revenu sur lui-même, on ne constate dans son épaisseur ou à sa surface aucune induration étalée et diffuse ou circonscrite sous forme de tumeur. Les doigts sentent partout la consistance propre au tissu musculaire, dans un état de demi- contraction. Cette consistance varie : elle devient plus grande si le muscle se contracte pour obtenir une flexion plus prononcée ; elle augmente aussi, mais peu, si on veut forcer Textension. L'obstacle à l'extension complète paraît tenir à un raccourcissement réel des fibres musculaires, contre lequel l'intervention de la volonté est tout à fait impuissant.

Jusqu'à présent, je ne vous ai pas parlé de la douleur; elle occupe cependant une place importante dans la symptomatologie de la myopathie du biceps et des myopathies

analogues. J*ai cherché à en fixer le siège d*une manière aussi précise que possible, et voici ce que j'ai constaté : Un de ses principaux foyers est placé dans le pli du coude, sur le trajet du tendon, habituellement à son côté interne, et plus près de l'insertion des fibres musculaires que du radius. Dans le membre inférieur un foyer qui se rapproche beaucoup de celui du tendon du biceps par son 3iége et le caractère de la douleur, c'est celui qui occupe le tiers inférieur du creux popllté et l'extrémité supérieure des gastro-cnémiens.

Pendant l'immobilité des membres atteints, la douleur ne se fait pas sentir. Sauf dans les variétés névralgiformes de Taffection, elle n'est presque jamais spontanée ; elle ne se manifeste que lorsqu'on veut obtenir l'extension par force. C'est alors qu'elle atteint sa plus grande intensité. On peut la susciter aussi, mais pas toujours» ni surtout au même degré, en exerçant une pression plus ou moins vive sur le tendon, sur ses côtés, ou au point d'implantation des fibres musculaires du biceps, c'est-à-dire tout à fait à la partie inférieure de son corps charnu. Je n'ai pas re* marqué que la douleur fût plus vive au niveau de la bourse synoviale du tendon; et, comme d'autre part je n'ai pas constaté en ce point de tuméfaction ni de rénitence, je suis en droit d'en conclure que, dans aucune de mes observations, il n'existait de synovite.

Voilà quel est le principal lieu d'élection de la douleur dans les cas simples, dans ceux où il n'existe pas d'irradiations névralgiformes. Un autre foyer important c'est celui que j'appel!erai péri-olécranien, parce qu'il est situé au pourtour dcl'olécrane; mais là encore il se concentre plus spécialement entre l'épitrochloo et l'olécrane et dans la partie la plus inférieure de la masse du triceps. Il accuse l'état maladif de ce dernier muscle. On l'observe en effet, lorsque la flexion complète de l'avant-bras sur le bras ne

- Tapent pas être obtenue volontairement ou par force. Il constitue donc un symptôme de la myopathie tricipitale. Il présente les mêmes caractères et il a la même signification que la douleur du pli du coude et de la partie inférieur du biceps dans la myopathie bicipttale.

Avant d'aller plus loin, je tiens à vous rapporter les remarques de M. le D"" Notta, sur la douleur dans Faffectton syphilitique du biceps*

« Dans nos observations, dit cet excellent observateur, le muscle contracté, entrant en contraction et par conséquent fléchissant le membre, il n'y avait aucune douleur sur le trajet du muscle, ni au niveau de ses insertions, même lorsque le malade soulevait un poids considérable ; dans un cas seulement, il y avait une très-légère douleur au niveau de Tinsertion radiale du biceps. — Si au contraire, en disant au malade de laisser aller son membre, et de relâcher complètement le muscle rétracté, on cherchait à rétendre au delà des limites permises par la rétraction, on déterminait une douleur vive, non pas» dans le corps charnu, mais seulement au niveau de Tinsertion inférieure du muscle, dans quatre cas ; dans le cinquième, la douleur se développait au niveau de ses deux insertions; enfin dans le sixième, on ne causait aucune douleur. Il est impossible de se rendre compte de l'apparition de cette douleur au niveau des insertions tendineuses dans Vextension forcée, tandis qu'elle n'existe pas lorsque lé muscle est fortement contracté et lutte contre une puissance qui tend à rallonger. Dans les deux cas, il y a tension de Textrémité tendineuse, et cependant le résultat est bien différent. Remarquons bien que nous n'avons pas affaire à un fait exceptionnel ; car il s'est rencontré dans toutes nos observations, moins une : aussi ne peut-on pas se demander

s*il n'est pas particulier k la rétraction syphiUiique (1) ? » Je Di'associe entièrement aux réflexions si judicieuses de M. le D*^ Notta. Ces derniers phénomènes^ je les ai observés comme lui, et, comme lui, je suis dans Timpossibilité de les expliquer.

Que le muscle atteint de cette myopathie spécifique soit dans l'état de relâchement ou de contraction, il est habituellement indolent. Quelquefois les malades y ressentent de la fatigue, de la courbature, quelque chose de semblable à des crampes sourdes ; et ces sensations vagues, continues ou intermittentes s'exaspèrent souvent au milieu de la nuit. Elles prouvent que la sensibilité, comme la contractilité musculaire, est touchée spécifiquement et que l'affection n'est pas limitée aux seuls éléments tendineux du muscle. Quand ces douleurs ne sont pas spontanées, il y a des cas où on peut les faire nattre en pressant le corps du muscle ou mieux encore ses extrémités qui sont plus sensibles, surtout l'inférieure. On dirait même que sur certains points la sensibilité morbide est plus développée que sur d'autres, et il m'a semblé qu'à ce niveau la consistance du muscle était plus ferme, tout en restant homogène dans son ensemble, et sans présenter les indurations dif- . fuses et les nodosités gomraeuses circonscrites qu'on observe dans les autres espèces de myopathies syphilitiques.

iri

Après vous avoir décrit les douleurs tendineuses et musculaires qui font pour ainsi dire partie essentielle de la myopathie bicipitale, que nous prenons toujours comme type, parce qu'elle est l'expression la plus complète de cette affection musculaire, il me reste à vous parler des douleurs

(1) Notla, Xqc^ eit,, p. 427,

irradiantes ou néyralgiformes qui se développent çà et là dans les segments des membres inférieurs et supérieurs, surtout dans ces derniers. Elles sont tellement accusées dans quelques cas qu'elles impriment un caractère complexe à l'état morbide, lequel mérite alors la dénomination que je lui ai donnée de myo-névropathie. Les sujets qui en sont atteints présentent à un degré plus ou moins élevé les symptômes de la syphilis névropathique dont je vous ai déjà tracé une esquisse. Chez les hommes la périphérie du système nerveux de la vie de relation est habituellement la seule qui soit affectée. Mais chez les femmes, et en général chez les sujets prédisposés par leur constitution, leur tempérament ou les conditions constitutionnelles ou transitoires de leur santé, aux maux de nerfs, les souffk*ances ne restent pas circonscrites à la superficie du corps; elles pénètrent plus profondément, atteignent le système nerveux de la vie végétative et donnent lieu à des névropathies plus ou moins graves des principaux viscères. Je ne vous parlerai que des douleurs qui se rattachent aux myopathies et se combinent avec elles dans les proportions les plus variables. Ce sont par ordre de fréquence des douleurs vagues, sourdes ou cranipoldes dans les muscles, se détachant sous forme paroxystique sur un fond continu et permanent de courba! ure et de lassitude musculaires. Plus tard ou en même temps se produisent de véritables douleurs névralgiques, irradiantes, à direction incertaine, mais toujours d'un long jet, qui se promènent sur différents nerfs des membres et se localisent quelquefois sur un seul. Dans ce deniier cas, la névralgie se fixe; elle a des caractères tranchés et on peut la suivre sur le nerf qu'elle a envahi. Les plus communes, parmi celles que j'ai observées en même temps que la myopathie bicipitale ou celle des autres muscles, ce sont les névralgies axillaire et cubitale, plus rarement les névralgies crurale et scia-

tique. Elles surviennent d'ordinaire, ainsi que les douleurs musculaires erratiques, quelque temps avant Taffection bicipitale, de telle sorte que celle-ci semble en être une conséquence. Il n*est pas douteux que, si elle n'en provient pas directementi elle procède de Tinfluence pathologique qui domine en ce moment sous la forme névropathique que je viens de vous décrire, et se détermine çà et là sur les diverses régions du système nerveux périphérique.

Je n'ai pas besoin de vous dire que ces manifestations douloureuses sont toujours spontanées. Quant à la myopathie bicipitale ou autre, qui survient comme épiphénomène, elle ne diffère point de celle qui est essentielle ou non précédée ni accompagnée de douleurs irradiantes. Pourtant c'est dans ces myo-névropathies que j'ai constaté une cer- . taine intermittence dans Tétat de contracture spéciale du muscle biceps. Presque toujours l'affection bicipitale est continue depuis son début jusqu'à sa terminaison : elle croît lentement, reste stationnaire plusieurs jours, plusieurs semaines et même plusieurs mois, puis diminue insensiblement. Il n'en est pas ainsi dans les myo-névropathies dont je vous parle ; il m'a semblé qu'elles suivaient un processus d'une allure moins régulière, qui présentait des aggrava lions ou des rémittences, un peu semblables aux alternatives qu'on observe dans les contractures purement nerveuses et qui n'ont aucune teinte de spécificité. Les* observations V et VI offrent des exemples frappants de ces intermittences. Je vous ai fait remarquer qu'il fallait voir dans cette particularité Tindice d'une perturbation dynamique (1).

(1) Pour compléter ce qui est relatif aa phénomène Douleur, danâ la myopathie bicipitale, j'emprunte encore les lignes suivantes aa mémoire de M. Notta :

« Dans aucun cas, la pression n'a éveillé de douleur au niveau du corps charnu du muscle; mais il n'en est pas de môme des ex-*

MAUaiAG. 6

Les troubles de la sensibilité dans les myopatbies sypbîliliqnes, dont celle du biceps est le type, se réduisent toujours à des pliéaomëncs douloureux spontanés ou provoqués, fixes ou irradiants. Alors même qu'elles se compliquent de névropathies disséminées sur les extrémités du système nerveux, la peau n*est pas atteinte; elle conserve tous ses modes de sensibilité. L*anesthésie ne fait point partie de la symptomatologie syphilitique. Sans doute on peut la rencontrer chez la femme, mais jamais chez l'homme. Aussi estm tout naturel de la rattacher à rbystérie plutôt qu'à la syphilis.

Parmi les coïncidences ou plbtôt les associations patho* logiques de la myopathie syphiliiique, les arthropathies ' occupent une grande place. A.u premier abord on serait même tenté de croire que dans l'articulation du coude siège la principale lésion ; que ses ligaments antérieurs sont devenus trop courts ; que Tolécrane s'est tuméfié et ne peut plus se loger dans sa cavité ; ou bien, dans les formes dou-

Irémités tendineuses, qnj 4 fois ont été donlonrenses à la pression, aa point même de lear insertion ; dans le cinquième cas, il y avait de la douleur sur le tendon du biceps, dans uae étendue de ± cea- 'timètres au milieu de l'interyalle qui sépare linsertion radiale des fibres cbarnues ; enfin, lorsque le muscle s'insère à Tos par des fibres charnu s, comme le long supioateur, il peut y avoir de la douleur à la pression an point précis de cette insertion; c'est ce que nons a\ons constaté dans 2 cas où la rétraction de ce muscle existait avec celle du biceps. Cette douleur à la pression existait tantôt ai niveau djs deux, extrémités du muscle ; d'autres fois on ne la déve* loppait qu*à une seule de ses insertions ; eile a maaqvé dans on seul cas. et c^était cbei le malade chez lequel il n'y avait pas de dovleir dans Textension forcée. Malgré cette exception, la douleur à la pit»fioB, au niveau des insertions du muscle, parait constitiirr BO synp* tdme imporUBl. » < Notti. loe. cU., p 4il 438.)

lonreoses, que IMnQammation sèche de la synoviale suscite par action réflexe la contracture musculaire destinée à empêcher Famplitude extrême des mourements de ravautbras sur le bras. Et cependant il n'en est rien. Maintes fois je me suis assuré, par les explorations les plus minutieuses, que toutes les parties constituantes de l'articulation du coude étaient parfaitement intactes. Il en était de même de celles du genou, quand les fléchisseurs ou les extenseurs de la jambe sur la cuisse étaient atteints de la myopathie semblable à celle du biceps. Ainsi donc il est bien établi que les arthropathies ne prennent aucune part directe active et primitive dans la pathogénie des phénomènes. Lorsque les articulations sont malades, les muscles qui les font mouvoir se mettent quelquefois dans un état de contracture réflexe. Mais cette contracture ne ressemble point à la contracture syphilitique : elle embrasse un groupe plus considérable de muscles; elle leur laisse moins de jeu; elle ne leur permet pasd*agir, dans un sens, comme à l'état normal, et ne les arrête pas à certaines limites, dans un sens opposé, etc.

Mais si les articulations ne sont pas en général matériellement malades, elles deviennent quelquefois douloureuses. Les arlhralgies doivent être notées paraii les phénomènes douloureux qui coïncident avec l'affection bicipitale. On dirait que l'organisme se trouve alors sous une double influence morbide syphilitique et rhumatismale ou goutteuse, qui combine ses effets dans des proportions variables et attaque simultanément les muscles, les nerfs et les jointures. J'ai vu l'affection articulaire aller au delà d'une simple arlhralgie : il se produit alors une véritable arthrite. Cette arthrite siégeait une fois dans les deux gros orteils, si bien qu'on eût pu croire que la syphilis avait suscité chez le malade une véritable attaque de goutte.

Vous voyez; messieurs, que dans les affections les plus

simples et les plus circonscrites en apparence, on découvre, quand on cberche à aller au fond des choses, une multiplicité d'éléments morbides dont il est difficile de déterminer la signification. Il serait plus commode^ au point de vue descriptif, de les élaguer et de ne vous montrer que la myopathie bicipitale dégagée de tout ce qui peut compliquer et obscurcir son histoire. Elle est déjà bien obscure par elle-même ! Mais je vous ai dit souvent et je vous le répète aujourd'hui, que la nature est essentiellement complexe dans ses opérations, même les plus minimes ; que chacun de ses actes, se rattachant par des liens infinis, visibles ou invisibles à tous les autres, et puisant comme eux son principe dans les forces générales qui constituent la vie organique, il en résultait toujours un enchevêtrement d'action et de réaction dont la sphère gran<lit suivant le rôle que jouent l'organe et la fonction. Aussi la science de la vie physiologique et surtout celle de la vie morbide est-elle une des plus difficiles et des plus impénétrables. Il n'y a pas de petites choses en médecine : l'affection la plus circonscrite, la plus insignifiante, la plus bénigne doit être observée, retournée dans tous les sens, étudiée sous toutes ses faces avec le même soin et la même scrupuleuse attention que les fièvres ou les graves maladies des viscères. C'est parce que je suis convaincu de la nécessité d*une pareille méthode, que je ne crains pas de vous paraître trop minutieux en poursuivant aussi loin que je le puis, et avec toutes les ressources de l'analyse dont nous disposons, des sujets d'étude qui étaient restés ignorés jusqu'à présent, ou qu'on n'avait fait qu'entrevoir.