SECTION III

Considérations sur le processus. — Durée, terminaison. — Guérison spontanée, au bout de plusieurs mois, de ]a myopathie bicipitale. — Influence du traitement. — L'atrophie et la paralysie du muscle ne sont pas la conséquence de celte myopathie.

Diagnostic : spécificité de Taffection dans ses causes et ses symptômes.— Contractures réflexes symptomatiques des artbropathies.— Diagnostic différentiel.

Valeur pronostique de la myopathie bicipitale : au point de vue de la santé générale, de la nutrition du muscle, de la maladie constitutionnelle. — Son caractère résolutif. Doutes sur Texistence de la contracture syphilitique interne.

Traitement. Médication mixte : — Action préventive et action curative de Tiodure du potassium et du mercure.

Sur la durée et sur la terminaison, je n'aurai pas beaucoup à m'étendre. Je vous ai déjà dit que le processus s'effectuait sourdement et avec une grande lenteur. Il ne faut pas vous attendre à obtenir une guérison rapide. Si l'affection est abandonnée à elle-même, il est rare qu'elle ne se prolonge pas plusieurs mois. On a même vu des cas où elle a duré plusieurs années. Mon observation personnelle ne m'a rien montré de pareil. Tous mes malades ont guéri au bout de quelques mois. Mais il paraît qu'il n'en est pas toujours ainsi. « Dans le cas de rétraction des fléchisseurs des deux derniers doigts de la main, dit M. Notta (1), le raccourcissement du muscle n'ayant pas été enrayé par le

(1) Loc. cit; p. 430.

traitement, amena une flexion complète de ces doigts, et, quoique raffection datai de 4 ans, le corps charnu du muscle ne présentait aucune moilillcation, du moins appréciable au toucher et à la vue. Le corps charnu du muscle était également sain sous tous les rapports, dans un cas dans lequel )a maladie durait depuis 3 ans l/:3, et dans un autre cas qui datait de 8 mois; de telle sorte que nous pouvons conclure que la nUraction syphilitique que nous décrivons ici n*a pas de tendance à paralyser et à atrophier les muscles qu'elle affecte. En est-il toujours ainsi? C'est ce que nous ne saurions dire, nous nous bornerons ici à donner le résultat de nos observations. >

Il est rare que la myopathie bicipitale ait une durée aussi longue que dans les deux faits rapportés par M. Nptta. Même si on ne la traite pas, elle finit par disparaître spontanément, mais après être restée très-longtemps stationnaire ou avec des oscillations insignifiantes ; et, quand elle décroît, ce n'est que peu à peu et presque insensiblement que s'agrandit l'angle de Tavant-bras sur le bras,

La terminaison est donc en général favorable. Je ne crois pas qu'il y ait jamais à craindre une infirmité consécutive incurable. Dans les cas les plus rebelles, les plus longs, nous avons le traitement auquel Taffection ne résiste pas, bien qu'on n'arrive pas toujours à la faire disparaître avec la môme rapidité que certains accidents syphilitiques contemporains.

La question du diagnostic ne présente aucune difficulté. Lorsqu'on voit survenir peu à peu, sans cause occasionnelle, en dehors de toute affection rhumatismale, de toute maladie antérieure ou actuelle du système nerveux, une

flexion forcée de l'avant-bras sur le bras, il faut la r atUt'cher à la syphilis. Je Aroiis le répètei il n*existe aucune influence étiologique locale ou générale, autre que la maladie conslitutionnelle, qui donne lieu à la singulière myopathie dont nous nous occupons. La détermination exclusive ou prédominante sur le muscle biceps est un élément de diagnostic qui ne peut laisser aucun doute dans Tesprit. Que'les autres muscles fléchisseurs ou extenseurs soient aussi touchés en même temps, peu importe. Mais si le biceps n'était pas atteint^ et si les symptômes de la myopathie se montraient dans un ou plusieurs muscles qui n'en sont pas habituellement affectés, il serait difficile de se prononcer sur sa nature, à moins qu'elle ne coïncidât avec une poussée d'accidcnls syphilitiques cutanés, muqueux ou autres, et qu'en dehors de la syphilis il fût impossible de découvrir une autre cause.

M. Notta a observé, dans le service de Nélaton, une l-é* traction des péronicrs latéraux ; comme elle s'était produite graduellement, et que son processus était chronique, elle offrait quelque ressemblance avec la myopathie syphiliti-> que. Mais, outre l'absence d'antécédents spécifiques, la douleur à la pression sur tout le trajet du muscle, et l'intensité variable de la rétraction qui augmentait quand le malade marchait et disparaissait presque sous l'influence du repos, parurent à M. Notta des raisons suffisantes pour exclure de son étiologie l'intervention de la maladie constitutionnelle. Je crois toutefois que l'indolence de tout le corps chafini du muscle à la pression n'est pas aussi absolue que le pense ce médecin; et que, de plus, dans certaines variétés de myo-névrcpalhies syphilitiques, dont je vous ai donné des exemples, il se présente parfois des alternatives de raccourcissement et d'allongement. La douleur à la pression sur le trajet des fibres tendineuses et à leur point d'insertion est un symptôme d'une grande valeur. Rnfin, il y a

dans la physionomie de cette affection quelque chose de si particulier, de si spécifique, qu'on ne pentroublier après l'avoir constaté.

Il importe toujours de s'assurer, par toutes sortes d'explorations minutieuses et répétées, que les articulations sont intactes, ainsi que les gaines ou les bourses synoviales. Du moment qu'on a constaté leur intégrité, il est clair que la myopathie ne rentre pas dans la catégorie des contractures réflexes qui peuvent se produire instinctivement autour des jointures pour les immobiliser. Elle a donc pour siège le muscle, ses attaches tendineuses ou ses nerfs (1).

(1) Voici qnels sont les arguments de M. Notta ponr réfater les objections de ceux qui rattachent les myopathies du biceps et des autres muscles à une contracture réflexe suscitée par les arthropathies syphiUtiques, etc.

« lo La douleur dans VextensioD forcée était très-nettement limitée aux insertions tendineuses des muscles, et n'existait nuUement sur la capsule articulaire : dans un cas même, il n'y avait aucune douleur dans l'extension forcée, au niveau de Tinsertion musculaire, ni au niveau de l'articulation.

« â» Tous les mouvements permis parle raccourcissement du muscle étaient indolents, et Tarticulation dans tous les cas était parfaitement saine.

« 3* Lorsque Ton cherchait à étendre le membre, en recommandant au malade de relâcher ses muscles, le muscle rétracté ne se contractait pas, et il était facile de voir que son défaut de longueur seul limitait le mouvement.

« 4* Les douleurs des articulations, limitées surtout à leur partie antérieure, ne se rencontrent généralement que dans la période secondaire. Or, chez trois de nos malades, la rétraction s'est manifestée pendant la période tertiaire, et, chez les trois autres, à une époque avancée de la période secondaire.

«5* Si la contraction du muscle eût été due i la douleur articulaire, elle eût été variable, c'est-à-dire qu'elle n'eût pas donné lieu à un raccourcissement du muscle qui était constamment le même ; enfin.

ni

Le pronostic de cette affection ne présente aucune gravité, si on l'envisage au point de vue de la santé générale. La myopathie bicipitale n'est point en effet l'indice d'une de ces syphilis graves ou malignes qui perturbent profondément les grandes fonctions et jettent les malades dans un état cachectique. Les troubles fonctionnels qu elle entraîne sont simplement incommodes, et n'altèrent en rien la nutrition. Quoiqu'elle ait de la tendance à se perpétuer indéfiniment, elle guérit cependant d'elle-même, comme beaucoup d'autres manifestations syphilitiques^ et, à plus forte raison, lorsqu'on la soumet au traitement spécifique qui lui convient. Quelle que soit sa durée, elle n'altère point la structure du muscle, ni celle de son tendon. Peut-elle devenir permanente, atrophier le muscle, entraîner sa dégénérescence graisseuse ou fibreuse, raccourcir ou ossifier son tendon ? J'ai la conviction que la myopathie dont je vous parle n'entraîne aucune de ces conséquences extrêmes, qu'on observe dans d'autres myopathies plus graves dont je vous parlerai plus tard. Elle est essentiellement résolutive comme les hypérémies et les inflammations sous-cutanées, muqueuses, périostiques ou osseuses de la première phase de la syphilis.

Resle-t-eîle toujours limitée aux muscles des membres, aux muscles de la vie de relation? Ne pourrait-elle pas envahir les muscles internes et y déterminer des contractures funestes? Eh bien, je ne le pense pas. Pour ma part

dans plusieurs observations, la douleor au niveau des insertions tendineuses existait encore avec une grande intensité, lorsque la rétraction avait disparu sous l'influence du traitement. » (Loc* cit., p. 438.)

je n'en ai jamais observé aucun cas. J'ai lu une observation fort intéressante que Deville a publiée en 1845 dans les Bulletins de la Société anatomique, et qu'il a intitulée Tétanos syphilitique chronique (1). Un nombre assez considérable de muscles avaient été envahis par la contracture, même les muscles du pharynx que Ton ne pouvait franchir avec une sonde œsophagienne. Je doute beaucoup que cette affection fût syphilitique. Je ne vois là qu*un cas de névrose tétaniforme généralisée, où la syphilis, si tant est qu'elle soit intervenue, n'a joué qu'un rôle fort effacé. Et d'ailleurs ce spasme œsophagien, fût-il syphilitique, est tellement exceptionnel, qu'il est presque inutile de s'en préoccuper dans la question du pronostic.

On a parlé aussi des rétractions permanentes du sphincter de l'anus ; elles existent, mais avec d'autres lésions de la muqueuse anale ou rectale, telles que plaques muqueuses, fissures, rhagades, etc., qui les suscitent par action réflexe; ou bien elles sont produites par des infiltra-

(i) Yoiei un résumé de Tobsorvation recaeiUie par Deville , qu'il a intitulée : Tétanos syphilitique,

« Angine syphilitique accompagnée de divers symptômes, tels que des rétractions et des paralysies musculaires produisant un torticolis, la dysphagie, et une asphyxie terminée par la mort. — Femme âgée de S7 ans, cachectique. Dyspnée extrême. Torticolis inclinant ka tôte vers la clavicule droite. — Cotes abaissées, retirées en bas et en arrière, comme dans une expiration forcée, immobiles, même dans les plus grandes inspirations. — Respiration diaphragmatique.

« Trismus. impossibilité d'avaler et d'introduire la sonde œsophagienne, mort.

« Autopsie : rien dans les centres nerveux. Vingtaine d'ulcérations pharyngées de 1 cent, de diamètre, profondes, déchiquetées. Extension des muscles masséters, pharyngiens, œsophagiens, etc. La contracture pharyngienne agissait sur le larynx pour le rétrécir. Paralysie des intercostaux. * [BuUetins de la Sotiété anatomique^ 1845, p. 276.)

N* est-il pas permis d'élever des doutes sur la nature syphilitique 4*0 ne pareille affection ?

— gîtions gommeuseS; etc. Elles diffèrent donc complètement de Taffection bicipilale et appartiennent à une autre classe de myopathies syphilitiques.

Le traitement spécifique exerce une action marquée quoique lente sur le biceps et les autres muscles touchés par la syphilis. Sous son influence, j'ai vu des myopathies qui depuis longtemps étaient stationnaires, diminuer peu à peu et disparaître en un temps beaucoup plus court assurément qu'elles ne l'auraient fait, si on les eût abandonnées à leur marche naturelle. J'emploie toujours une

médication mixte; elle m'a semblé beaucoup plus efficace que le mercure et l'iodure administrés séparément. Lequel des deux est le plus efficace? Je ne saurais vous le dire avec certitude. Cependant l'iodure me paraît avoir une action plus prompte et plus apparente que Thydrargyre , il fait disparaître rapidement les douleurs. Quant à son action résolutive, elle doit être au moins égale sinon supérieure à celle du mercure.

Dans aucun de mes cas je n'ai eu besoin de recourir à une médication topique. M. Notta s'est bien trouvé de faire appliquer des vésicatoires loco dolenti. Je pense que c'est inutile. L'iodure à hautes doses suffit presque toujours. On pourrait recourir aux onctions calmantes, aux frictions, aux malaxations qui m'ont semblé quelquefois diminuer la

contracture du muscle.

Si l'iodure et le mercure guérissent ou facilitent la gué-

rison, ils ne préviennent pas la myopathie. Je l'ai vue survenir chez des individus qui, comme mon premier malade, avaient été traités très-énergiquement, jusqu'à salivation,

à plusieurs reprises, ou qui étaient encorç soumis à l'in-

gestion des deux spécifiques,