INFLUENCE RÉFLEXE DES BRULURES

Il est encore d'autres inflammations qu'une action réflexe peut seule expliquer. Pour mon compte, j'ai vu uneotorrhée purulente avoir lieu chez une jeune fille, chaque fois qu'elle avait un accès de névralgie aurieulo-temporale. J'ai vu, chez un chien, une inflammation franche de l'estomac après l'irritation des filets œsophagiens du nerf vague, et le professeur Trousseau a fait une observation semblable. Mon savant ami, P. Broca, a vu plusieurs cas de pleurésie due à une irritation des nerfs de la poitrine à la suite d'une opération.

Atrophie musculaire par action réflexe. — Mon élève et ami. Clément Bonnefin , rassemble en ce moment des observations sur ce point intéressant, et il en a déjà recueilli un grand nombre. Il en a observé, notamment, un cas très-évident dans lequell'atrophie est due à une névralgie. Notta (1) dit que dans sept cas de névralgie, on a observé une atrophie plus ou moins étendue. J'ai vu deux cas, l'un de sciatique, ayant produit une atrophie de quelques-uns des muscles de la jambe, l'autre dans lequel la douleur, partant de la cicatrice d'une blessure située à l'avant-bras gauche^ a causé l'atrophie des deux bras. Dans le cas de lésion du nerf susmaxillaire, que j'ai déjà mentionné (2), il y avait atrophie de la face. Dans le cas de mon ami le docteur F , l'ulcération de l'œil, due à l'irritation de l'autre, était accompagnée de l'atrophie de quelques muscles de la face.

Dans plusieurs des cas d'atrophie musculaire recueillis par le docteur W. Roberts (3), il est évident que cet état des

même façon dans les cas très-intéressants rapportés par W. W. Gull, et dans lesquels une affection des viscères du bassin, ou une diphtliérie a précédé les symptômes d'une m) élite. (Voir le Medico-chirurgical Transactions, 1856, et The ia?<ce^, juillet 1858, p. 4.)

U) Loc. aY.,nov.,p. 557.

(2) Valiez, cité par Schiff (/oc. ci7.,p. Il 5).

(3, An Essay on Wasting Palsy. London, 1858.

muscles a été causé par une action réflexe, et l'on pourra s'en convaincre facilement en examinant les observations de Cil. Bell, de H. Mayo, d'Aran, de Romberg, de Frerichs et de Diemer (1). Notons, d'ailleurs, que la paralysie des muscles atrophiés n'est pas la seule cause de l'atrophie; cela est bien démontré par le fait, que cet état des muscles a souvent existé, sans qu'il y eût une paralysie évidente, ou, au moins, avant qu'elle ne survînt, et, quelquefois, malgré l'existence de convulsions dans les muscles. Ainsi, Notta mentionne trois cas dans lesquels il y avait des convulsions constantes ou, au moins, fréquentes, coexistant avec une augmentation d'atrophie.

Paralysie et anesthésie par actiori réflexe. — Le nombre de faits de cette nature est très-considérable, comme on peut le voir dans les mémoires et les ouvrages de R. Leroy d'Étiolles (2), de Landry (3) et de Macario (4). Il serait très-intéressant de passer en revue ces cas pour montrer qu'ils ne peuvent avoir été engendrés autrement que par une action réflexe, produisant une altération soit de la moelle épinière, soit de quelques-uns de ses nerfs; mais une étude de ce genre exigeant plus de développements, que je ne puis lui donner faute de temps, je me bornerai à mentionner parmi ces faits, ceux qui prouvent le mieux que la cause de la paralysie ou de l'anesthésie était véritablement une action réflexe.

Et d'abord, je dois rappeler que nous devons à Edward

(1) Cescns sont rapportes par Robcrls {loco cit., pp. 73-1(10;, clans la liste des observations d'atrophie qu'il donne. Voyez surtout les i\°^ G, li, 20,28, 78, 88, 9G et 100.

(2) Des paralysies des membres inférieurs, l" partie, 1865, 2« partie, 1857. {'à) Recherches sur les causes et les ittdicatiûtts curatives des maladies

nerveuses, 1855.

(4) Gazette médicale de Paris, 1857, pp. 504 et GOC.

INFLUENCE DU SYSTEME NERVEUX SUtt LA NUTRITION. 49

Stanley (1), la preuve que la paraplégie peut être produite par des maladies des organes génito-urinaires. Rayer (2), Leroy d'ÉtioUes (3), Macario (4) et d'autres, ont rapporté un grand nombre d'observations , qui ne laissent aucun doute sur la possibilité de l'existence d'une paraplégie plus ou moins complète, sans aucune altération de la moelle épinière ou de ses nerfs, et due à une maladie de la vessie, de la prostate ou des reins. D'autres viscères des cavités tboracique et abdominale peuvent aussi être le point de départ d'une paralysie. C'est le docteur R. Graves (5) qui le premier a bien établi cette étiologie de certaines paralysies.

La prétendue paralysie essentielle de l'enfance, si bien étudiée par Heine, Kennedy, le docteur West, Fliess et Rilliet (6), est évidemment analogue dans son mode de production à la paralysie réflexe des adultes. Cette paralysie des enfants est presque toujours liée à une irritation des nerfs dentaires ou des intestins.

Marchai, de Calvi (7) rapporte quatre cas de névralgie de la cinquième paire de nerfs ayant produit une paralysie de la troisième paire. Notta (8) a vu deux cas de paralysie de l'élévateur de la paupière, due à une névralgie. Neucourt (9) et Gola (10) ont vu chacun un cas de paralysie faciale disparaître en même temps que la névralgie qui l'avait produite.

(1) Medico- chirurgical Transactions, 1833, vol. XVllI, p. 260.

(2) Traité des maladies des reins, 1851, vol. 111, p. 108 et suiv.

(3) Loc. cit.

(4) Loc. cit.

(5) Clinical Lectures on the Practice of Medicine. '2<^'^ Ed. 18'i8, vol. I, p. 500 et suiv.

(6) Traité des maladies des enfants, par Rilliet et Barthez, 2« edit., vol. II, p. 547.

(7) Archives de médecine^ 1846, vol. XI, p. 261.

(8) Lqc. cit., sept. 1854, p. 203.

(9) Archives de médecine, 1849, vol. XX, p. 172.

(10) Bulletin de thérapeutique, 184G, vol. XXXI, p. 389.

Le docteur Badin d'Hurtebise (1) a vu une névralgie du nerf sus-orbitaire produire une paralysie de la troisième et de la sixième paires de nerfs, paralysie qui guérit promptement après la guérison de la névralgie. La sciatique peut aussi déterminer une paralysie : Notta (2} cite un cas dans lequel une paralysie des muscles extenseurs, causée par une sciatique, dura deux mois encore après la guérison de cette névralgie. L'irritation des intestins a souvent produit une paralysie chez les adultes. Outre les cas de cette espèce, rapportés par Graves et par Leroy, il y en a deux mentionnés par le professeur Trousseau (3), plusieurs par Zabriskie (4) et par Camper (5). L'irritation des poumons ou de la plèvre peut aussi produire la paralysie. J'ai vu un cas de ce genre, en 1850, à l'hôpital de la Charité, à Paris; et Landry (6) en rapporte deux autres. La même chose s'est rencontrée dans des maladies du foie sans que l'on ait pu, dans quelques cas, expliquer la paralysie par la présence de la bile dans le sang. Je citerai particulièrement un cas de colique hépatique observé par le professeur Fouquier (7), et un autre rapporté par Zabriskie (S). Une simple pression sur un nerf sensitif quelconque ou une blessure peuvent causer une paralysie de quelque étendue : il en était ainsi dans un cas que j'ai observé avec mon ami Charcot et dans des cas mentionnés par P. J. Barthez (9).

(1) Annales d'oculisfigue, 1849, vol. XXII, p. 12. (21 Loc. cit., p. 556.

(3) Gazette dei liôpitaux, 1841, p. 192.

(4) Médical Examiner, 1841, vol. IV, p. 750, et Gazette méd. de Paris, 1842, p. 296.

(5) Cité par Barthez, Sae«ce de Plwmme, 2" édit., 1806,vol. ll,p. II. Noies.

(6) Loc. cit., observ. 118 et 119.

(7) Cité par Landry, p. 99.

(8) Gazette médicale de Paris. 1842, p. 296.

(9) Loc. cit., vol. II, p. 41, 42, notes, et p. 126-127.

La production de l'anesthésie par l'irritation des nerfs centripètes est aussi commune que la production de la paralysie du mouvement. J'ai vu un cas d'anesthésie des deux membres inférieurs, due à une sciatique. Notta (1) cite cinq cas de ce genre, trois observés par lui, un par Grisolle et un par Martinet. Un cas d'anesthésie du bras, à la suite d'une névralgie cervico-brachiale , est aussi rapporté par Notta. Plusieurs cas d'anesthésie, plus ou moins étendue, due à une irritation de la peau, ont été réunis dans une excellente thèse de O'Brien (2). Dans un cas, l'anesthésie survint après une morsure de la peau du bras. J'ai vu une jeune femme qui, à la suite d'une névralgie du nerf sous-orbitaire, eut une anesthésie partielle de la face, avec gonflement œdémateux de la joue et une paralysie complète du nerf facial. Il est bon d'ajouter que, dans ce cas, comme dans tous ceux de paralysie et d'anesthésie que je viens de mentionner, les malades n'étaient pas hystériques.

J'ajouterai que, dans ces cas :

1° La cause supposée a toujours précédé la paralysie du mouvement ou du sentiment ;

2° Les changements d'intensité de la cause ont été accompagnés de changements correspondants dans les symptômes de paralysie ;

3° Les remèdes contre la paralysie et l'anesthésie ont été sans effet ;

4° Ces deux affections, dans la plupart des cas, ont été promptement guéries après la suppression de la cause d'irritation ;

5° 11 n'y avait pas d'altération visible du système nerveux dans quelques-uns de ces cas où l'autopsie fut pratiquée.

(1) Loc. cit., nov., p. 552-554.

(2) Recherches sur l'anesihéiie. Paris, 1834, p. 14, 11», 21 et 24.

Assurément tous ces faits tendent à démontrer que les symptômes paralytiques ne pouvaient pas être attribués à une maladie du système nerveux central, mais bien à l'irritation de quelque nerf centripète. Je montrerai plus tard que c'est en produisant une action réflexe particulière que cette irritation agissait.

Changements morbides dans la nutrition du cerveau^ de la moelle épinière et des sens^ produits par une irritation de quelque nerf centripète. — Je n'insisterai pas davantage sur l'influence que l'irritation de presque tout nerf centripète peut avoir sur la production d'affections nerveuses, production qui montre qu'il y a alors un changement de nutrition dans le centre nerveux. Dans une prochaine leçon, je montrerai, par un très-grand nombre de faits, que l'aliénation mentale, dans ses diverses formes , l'épilepsie, la chorée, la catalepsie, l'extase, l'hydrophobie, l'hystérie et toutes les variétés des affections nerveuses peuvent être le résultat d'une simple irritation, souvent même à peine sentie, de quelque nerf centripète. Je tenterai de prouver aussi que c'est par une action réflexe de l'axe cérébro-spinal sur lui-même, au moyen des nerfs qui se rendent à ses propres vaisseaux sanguins, que cette irritation agit pour altérer la nutrition d'une partie de ce centre nerveux.

Relativement aux effets de l'irritation des nerfs centripètes sur la nutrition des sens, je renverrai à ce que j'ai déjà dit de l'amaurose, et j'ajouterai seulementquel'influence par laquelle des vers, agissant sur les intestins, causent la paralysie de la rétine, est exactement la même que celle par laquelle agit une névralgie pour produire le même effet (1). La surdité a

(I) Quelques personnes ont nié que des vers puissent avoir cette influence ; je renverrai à un[niémoire de Mondière, datis lequel sont rapportes plusieurs cas qui ne peuvent laisser aucun doute {Gazette des hôpitaux^ 1840, p. 131»

été aussi causée par l'irritation des nerfs de l'intestin, et on l'a observée également dans deux cas de névralgie faciale (1).

Névralgie due à une action réflexe. — Le docteur Rowland rapporte le cas d'une jeune fille qui avait des douleurs lancinantes des plus violentes, dans la tempe gauche et dans le côté de la tête. Les renseignements recueillis apprirent que quelques années auparavant elle avait été gravement blessée, sur le pariétal droit; que cette blessure avait été très-longue à guérir et que, depuis, cet endroit était resté extrêmement sensible. Cette ancienne plaie se révélait par une large cicatrice irrégulière. Un vésicatoire appliqué sur cette cicatrice enleva la douleur pour quelques semaines (2). Sir B. Brodie cite un cas de rétrécissement de l'urèlhre ayant amené la claudication et une douleur dans les pieds, ([ui disparurent l'une et l'autre après l'introduction d'une bougie dans le canal. L'irritation causée par une dent cariée a produit une névralgie du bras dans deux cas (3). La névralgie hémicrânienne est fréquemment due à la gastralgie. Romberg (4) cite plusieurs cas observés par Wardrop, Abernethy, Denmark et autres, dans lesquels la névralgie d'un grand nombre de nerfs a eu pour cause la blessure d'un seul.

« La fréquence du tic douloureux causé par l'irritation d'un des rameaux des nerfs dentaires est telle, qu'il est certainement inutile de donner des observations de cette sorte d'affection. Mais la névralgie de la face peut être causée par

et p. 248). Dans quelques cas, l'expulsion des vers a été suivie d'une guérison immédiate [V Expérience, 1840, p. 47, et Gazette méd. de Paris, 1845, p. C55). (l)ÎSotla, loc. cit., p. 297.

(2) Parsons, Prize Essay on Neuralgia, in American Journal of the Médical Sciences, oct. 1854, p. 421.

(3) Parsons, Loco cit., pp. 423 et 424.

(4) Lehrbuch der Nerven Krankheiten des Menschen, 3e éd. 185G, p. 23-35

l'irritation d'autres nerfs que les nerfs dentaires, de même qu'une irritation des nerfs de la mâchoire peut causer une névralgie ailleurs qu'à la face.

« M. Harvey a vu un cas de tic douloureux, causé par une petite tumeur située à la tête, et qui très-probablement y comprimait un nerf. On a constaté, à plusieurs reprises, qu'une pression sur la tumeur amenait une violente attaque de névralgie. La malade fut guérie par l'extirpation de cette tumeur (1).

c( Chez un malade de M. Gay, il existait une névralgie de tous les nerfs de la jambe, causée par un névrome du tibial postérieur, situé près du calcanéum. Sauf une douleur restant dans deux petites branches nerveuses, la névralgie fut promptement guérie après l'enlèvement du névrome (2).

« J'ai vu, avec le docteur W. T, Gairdner, un cas de névralgie d'un bras, s'étendant souvent à beaucoup d'autres parties du corps, et causée par une blessure à la main.

« Parsons, dans l'excellent mémoire sur la névralgie que j'ai déjà cité, rapporte deux cas de névralgie du bras, causée par une irritation du nerf dentaire, provenant de la carie d'une dent. Les deux malades furent guéris par l'extraction de la dent (3). Le docteur Castle, de New- York, rapporte un cas de sciatique et un autre de douleurs erratiques d'une moitié du corps, dans lesquels l'extraction d'une dent a également amené la guérison (4). Parsons rapporte encore un cas de névralgie du nerf cubital gauche, survenue à la suite d'une névralgie du nerf sous-scapulair^ causée par un anthrax. Après la guérison de l'anthrax, la pression sur la

(1) Henry Hunt, 0« the nature and treatment of tic douloureux, 1844, p. 114.

(2) The Lancet, 1846, vol. II, p. 119.

(3) Amerknn journal of the med. sciences, oct. lS54,p. 423 et 424.

(4) The Lancet, 1816, vol. II, p. 266, 267.

cicatrice causait des sensations douloureuses et des frémissements tout le long du nerf cubital.

« Tavignot a publié des cas de névralgie des nerfs ciliaires et de plusieurs autres branches du trijumeau, survenues à la suite d'une blessure de la cornée (1).

« Le docteur Greene, de New- York, a guéri une névralgie de la face en enlevant une petite tumeur située sur le nerf dentaire inférieur (2).

c< Le cas suivant est tellement important que je le rapporte presque en entier. Une femme, âgée de 48 ans, se piqua avec une épine au doigt indicateur de la main droite. Il y eut, d'abord, une grande douleur, du gonflement et de la rougeur dans le doigt qui avait été lésé et dans une partie du médius. Au bout de trois mois, le gonflement et la douleur avaient disparu, excepté, toutefois, dans les deux premières phalanges du doigt blessé. Neuf mois après l'accident le doigt redevint très-douloureux, bien qu'il ne fût resté, dans cette partie, qu'un peu de rougeur à la peau. Deux ou trois fois par jour, la malade avait des crises névralgiques pendant lesquelles la douleur se propageait le long du doigt jusqu'à la partie dorsale de la main, montait entre les deux os de l'avant-bras, passait à travers le coude et se rendait le long de la partie postérieure du bras jusqu'au cou et à la tête, où elle irritait les bulbes des cheveux donnant à la patiente l'idée que ses cheveux se hérissaient. A ces sensations succédait un affaiblissement de la vue, et la douleur, continuant son trajet, atteignait subitement l'estomac, provoquant alors des nausées et des vomissements. La malade ressentait constamment la sensation d'un poids dans l'estomac et vomissait toujours après avoir bu ou mangé. Le doigt dut être amputé au ni-

(1) Gazette médicale de Paris, 1845 p. 6i7.

(2) Dublin Journal of med.sc, 1838, vol. XIII, p. 63.

veau de la seconde articulation, et à peine la malade fut-elle replacée dans son lit que la sensation du corps pesant dans l'estomac et les nausées disparurent pour ne plus revenir. Une heure et demie après l'opération, la malade se sentit, pour la première fois, aussi bien qu'elle était avant l'accident, sauf, toutefois, une légère douleur qu'elle éprouvait dans le moignon. Bientôt, d'ailleurs, sa santé générale fut complètement rétablie et elle n'eut jamais, môme au plus léger degré, un retour de ses troubles nerveux (1).

« A la suite d'un coup reçu à la partie inférieure de l'orbite, une femme fut atteinte d'un abcès qui détermina de violentes douleurs presque continues à la face, ainsi que dans les parties antérieures, latérales et supérieures de la tête. Cet état de souffrance dura plusieurs années. Maréchal divisa le nerf sous-orbitaire et la malade fut subitement débarrassée de ses douleurs. La plaie guérit ; mais les souffrances reparurent. Le nerf fut détruit à l'aide d'un caustique, et la malade semblait débarrassée de son mal, lorsque, dix mois plus tard, elle eut de nouvelles attaques. La cicatrice fut alors ouverte, la suppuration de la plaie fut entretenue pendant quelques jours, et, après un certain laps de temps, la guérison de la malade fut définitive (2). »

Différentes influences morbides dues à une irritation des nerfs centripètes. — Je me bornerai, ici, à signaler quelques-uns des faits les plus intéressants. En premier lieu, je citerai le zona, que l'opinion générale attribue, maintenant, à une névralgie. Rayer, G. Simon, Notta, Parsons, Delioux, Romberg et Parrot (3) ont publié un grand nombre d'ob-

(1; Wardrop, in Medico-Chivurg. TransarAions, vol. VIII, 1817, p. 2'iG et

suiv.

(2) Cas de Maréchal, cité par Marchai de Caivi, dans les Annales de chirurgie, 1844, vol. IV, p. C9.

(3) Considérations sur le zona. Paris, 1857.

servations qui ne laissent aucun doute sur ce point. Hasse (1 ) mentionne comme ayant été causées par une névralgie, en outre du zona, les maladies de la peau dont voici la liste : l'erythème, le pemphigus et Turticaire. En second lieu, je dirai que l'hypertrophie d'un os, dans les cas de névralgie, est assez fréquente pour expliquer comment sir Henri Halford a été conduit à imaginer que le tic douloureux dépend de cette affection des os. Il n'est pas douteux qu'une maladie des os peut produire une névralgie, et c'est ce qui arrive pour la névralgie réflexe de la plupart des branches du trijumeau, dans les cas de carie d'une portion du crâne ; mais il paraît certain, aussi, que l'hypertrophie des os peut être due à une névralgie, comme le montrent des observations de Romberg, Bouillaud, Neucourt, et Bellingeri (2).

J'ajouterai seulement à la liste des effets de l'irritation des nerfs centripètes que l'œdème, un changement dans la couleur et dans l'épaisseur des cheveux et d'autres altérations morbides ont été observés, dans un grand nombre de cas, où ces symptômes étaient évidemment dus à cette cause.

« J. Hamilton (3) rapporte deux cas d'œdème réflexe survenu à la suite de la lésion d'un nerf. Il y a dans les annales de la science plusieurs cas de gangrène dans lesquels il est impossible de comprendre que la mortification ait pu avoir lieu autrement que par une contraction réflexe des vaisseaux sanguins. Dans l'un de ces cas, mon ami le docteur Gubler (4) fait remarquer que des douleurs sciatiques précédèrent la gangrène de la dernière phalange de l'un des orteils

(1) Krankheilen des Neruenoppamtes, in Virchow's Hand. d. Sp. PathoL, vol. IV, 1855, p. 48.

(2) NoUa, loc. cit., sept., 1854, p. 311, 312.

(3) Dublin Journal of Médical Science, vol. XIII, 1838, p. 40.

(4) Comptes rendus de la Soc. de Biologie, pour 1854, p. 76.

d'une jeune femme chez laquelle il n'y avait pas apparence d'obstruction dans la circulation artérielle. »

Aux faits que j'ai mentionnés on pourrait en réunir un grand nombre attestant la puissance de l'excitation des nerfs centripètes sur les glandes, pour y augmenter toutes les sécrétions, changer leur nature ou les arrêter; et pour agir aussi à une grande ou à une petite distance sur les différents tissus, de façon à en accroître, diminuer, ou altérer la nutrition (1).

Théorie des phénomènes sympathiques morbides. — Après avoir rapporté un grand nombre de faits, j'arrive maintenant à expliquer comment agit l'excitation d'un nerf centripète dans ces différents cas.

Les phénomènes de sympathie entre des parties du corps éloignées l'une de l'autre ont été, tout d'abord, attribués à des communications directes, dont on a supposé l'existence, entre les différents nerfs des parties ayant quelque influence sympathique l'une sur l'autre. D'après une seconde opinion, ces communications auraient lieu en partie par les centres nerveux, et en partie par les anastomoses des nerfs. Enfin, Robert Whytt (2), adoptant l'opinion émise par Claude Perrault et quelques autres, soutint que tous les nerfs produisant des actions sympathiques communiquent seulement dans le cerveau et dans la moelle épinière. Depuis le temps de Whytt et de Haller, qui étaient d'accord à cet égard, cette troisième opinion a été admise par la plupart des physiologistes ; elle a prévalu jusqu'en 4835, époque à laquelle Tiedemann (3) tenta de nouveau de démontrer que c'est par

(1) Pour divers faits intéressants je renverrai au savant ouvrage de Henle, handbuch der Rationelle Pathologie, vol. I. 3^ éd., 1855, p. 537-241.

(2) Voir ses deux importants ouvrages : An Essay on the vital and other involuntary motions of animais, 2^ éd., 17G3, et Observations on the nature, causes and cure ofnervous disorders, etc., 2* éd., 1765, pp. 9-84.

(3) Zeitschrift fur Physiologie, vol. I, 1835.

les anastomoses des nerfs que les sympathies ont lieu. Mais, après que le microscope eut prouvé définitivement que les fibres nerveuses restent, en général, complètement distinctes l'une de l'autre (quelques-unes seulement s'unissant entre elles) et aussi après que les expériences de Kronenberg, de van Deen et d'autres savants eurent prouvé que l'excitation des fibres nerveuses qui passent par les anastomoses ne se propagent pas aux fibres voisines, l'ancienne théorie, renouvelée par Tiedemann, fut complètement ruinée ; et il est maintenant généralement reconnu que les sympathies réelles exigent l'intervention des centres nerveux. Toutefois, cette théorie, bien qu'acceptée comme étant la seule exacte, ne semble pas être suffisamment comprise par tout le monde, et les efforts faits par J. Mûller, Stilling, (l), Henle (2), Martyn Paine (3), n'ont pas encore fait généralement admettre que les changements dans les sécrétions et la nutrition, dus aune influence sympathique, sont produits, en grande partie, par le même mécanisme que les mouvements réflexes.

Prenons l'inflammation, comme preuve de cette assertion : une opération est faite sur le col de l'utérus (4), un

(1) Phys. Paih. und Med.-Pract. Untersuchungen ûber die spinal Irritation. Leipzig, I8i0, elGeschichte einer Extirpatioti eines krankaft. vergr. ovarium Hanover, 1841.

(2) Handbuch der rationellen Pathologie^ 3e éd., vol. I, 1855, et Pathol. Untersuchungen, 1840, et son Algemeine Anaiomie^ 1841.

(3) The inititutes ofniedicine. New-York, 1847. Le savant auteur de cet ouvrage est un solldiste et un vitaliste qui a poussé la théorie des sympathies de Whytt et d'autres bien au delà des limites dans lesquelles elle doit être restreinte.

(4) Mon savant ami P. Broca a communiqué récemment, à la Société de chirurgie de Paris, le cas d'une femme chez laquelle l'application du cautère actuel au col de l'utérus, après l'extirpation d'un polype, fut suivie d'une péritonite intense et d'une mort rapide. L'état de l'utérus démontra qu'il n'y avait pas eu propagation de l'inflammation de cet organe au péritoine. Voir, pour une notice abrégée de ce cas, The Lnncet, 20 novembre, 1858, p. 530, et, pour plus de détails, la Gazette des hôpitaux et le Moniteur des

OU deux jours après une péritonite survient et la malade meurt. Comment cette inflammation s'est-elle produite? Peu de personnes seront disposées à expliquer cette affection par une action réflexe de l'utérus sur le péritoine, et beaucoup d'autres accueilleront une semblable explication par un sourire. Certes, il est évident que l'inflammation peut avoir commencé dans l'utérus et s'être propagée au péritoine par des vaisseaux sanguins; mais supposons qu'on n'ait pas trouvé d'inflammation dans l'utérus ou dans le vagin , comment alors une inflammation peut-elle s'être produite dans le péritoine, à la suite d'une opération au col de l'utérus? Si vous n'admettez pas que l'excitation des nerfs de cette partie de l'utérus se soit propagée jusqu'à la mœlle épinière et, de là, ait été réfléchie, par d'autres nerfs, sur le péritoine, il vous sera impossible d'expliquer les phénomènes observés. Du reste, si nous prenons séparément presque chacun des faits que j'ai cités comme exemples d'action réflexe sécrétoire ou nutritive, il arrivera probablement, comme dans le cas qui vient d'être discuté, que beaucoup de personnes refuseront d'admettre qu'il y ait eu réellement, dans ces faits, des actions réflexes. Il est donc nécessaire de dire au moins quelques mots pour démontrer que les phénomènes sympathiques que nous avons mentionnés et un grand nombre d'autres de même nature, observés journellement par le praticien, sont des phénomènes réflexes. Supposons qu'un corps étranger soit entré dans la cornée ; peu de temps après que cette membrane a été soumise à cette cause d'irritation, nous trouvons que la conjonctive est congestionnée, qu'il y a commencement de photophobie

hôpitaux, nov., 1858. Pendant que je préparais cette leçon un autre cas semblable à celni-ci s'est présenté. Une femme, dont l'utérus avait été cautérisé par Jobert de Lamballe, est morte, peu après, d'une péritonite.

el quR des larmes s'écoulent. Il n'y a pas Je vaisseaux sanguins dans la cornée, par conséquent, nous ne pouvons admettre que c'est par cette sorte de tissu que l'irritation s'est propagée. Devons-nous admettre que c'est par le tissu même de cette membrane, et à cause de sa continuité ou contiguïté avec les autres tissus de l'œil que la propagation a eu lieu? Si quelqu'un était tenté d'imaginer une explication de ce genre, je dirais que, dans les cas de maladie ou de section du nerf trijumeau, chez l'homme comme chez les animaux, l'irritation de la cornée n'est, en général, pas suivie de la moindre apparence de congestion de la conjonctive. Cette hyperhéraie, par conséquent, dans les cas où le nerf trijumeau n'est pas lésé, apparaît après une irritation de la cornée par suite de la transmission de l'irritation à l'encéphale, par les filets cornéaux de ce nerf. Maintenant, comment la congestion peut-elle être produite après que l'irritation a gagné l'encéphale, à moins que ce ne soit par des fibres nerveuses, allant de ce centre nerveux aux parties de l'œil où l'hyperhémie se produit?

Nous pouvons avoir des doutes sur la question de savoir par quels nerfs l'encéphale réagit sur l'œil, dans un cas de ce genre, mais nous ne pouvons douter qu'il réagisse et que la congestion ne soit due à cette réaction, c'est-à-dire à une action réflexe de l'encéphale.

Il y a plus, dans les cas d'irritation d'un œil produisant des altérations dans l'autre œil, il est clair que c'est par l'encéphale que l'irritation s'est propagée.

Veut-on un autre exemple ? Supposons que nous ayons placé un tube dans l'un des uretères d'un chien, pour savoir quelle sera la quantité d'urine s'écoulant dans un temps donné. Après que le chien est revenu de la commotion causée par l'opération, nous pinçons la surface interne de la

paroi abdominale dans une partie recevant ses nerfs de la première paire lombaire, et presque à l'instant même nous trouvons que la sécrétion de l'urine est arrêtée ou très-notablement diminuée. Ce n'est pas par suite d'un changement dans la circulation, dû à la douleur causée par le pincement, que la sécrétion est si considérablement modifiée, puisque nous voyons la même chose avoir lieu, soit que la moelle épinière ait été divisée transversalement dans la région dorsale, soit qu'elle ait été laissée en communication avec l'encéphale ; tandis qu'au contraire, si la partie de la moelle qui donne origine aux paires lombaires a été détruite, — cas dans lequel la sécrétion urinaire, après un court arrêt redevient normale en ce qui regarde, du moins, la quantité et semble même être plus abondante qu'avant, — nous trouvons que l'irritation de la paroi abdominale reste sans effet sur le rein. Nous devons donc conclure que, lorsque la moelle épinière existe, l'irritation passe par ce centre nerveux, ou, en d'autres termes, que l'arrêt de la sécrétion urinaire est dû à une action réflexe de ce centre. J'ai acquis la certitude, aussi, que c'est par l'intermédiaire de la moelle épinière, et grâce à une action réflexe, que l'irritation d'un rein agit sur l'autre, quelquefois, pour y diminuer, d'autres fois, pour y augmenter la sécrétion.

Il va sans dire que ce n'est pas uniquement par une action réflexe que se produisent quelques-uns des phénomènes mentionnés dans cette leçon. Dans un cas de brûlure étendue, par exemple, il y a plusieurs circonstances qui contribuent à la production des altérations viscérales si bien décrites par Dupuytren, Long et le professeur Erichsen. En premier lieu, une certaine quantité de sang est soumis à une telle température que plusieurs de ses éléments (les globules particulièrement) doivent nécessairement èire altérés. En

second lieu, il y a une diminution, plus ou moins considérable, des sécrétions et des exhalaisons cutanées et, ainsi que l'ont montré les expériences de Fourcault, Gluge, Gerlach, Ducros, Magendie, Becquerel, Breschet, Bouley et de mon ami Balbiani (1), cette diminution est une cause de congestion des diflFérents viscères. Mais, à l'égard de cette dernière circonstance, il y a de nombreux cas de brûlure, dans lesquels des inflammations viscérales suivies d'une mort rapide ont eu lieu, alors qu'une partie seulement de la peau, celle d'un membre par exemple, a été détruite, et il est impossible d'admettre que, dans ces cas, la cause de ces inflammations et de la mort se trouve entièrement, ou même principalement, dans la perte de fonction de la peau, puisque la plus grande partie de ce tégument est restée dans une condition normale.

A l'égard de l'autre cause que j'ai mentionnée, à savoir, l'influence du sang chauffé sur les viscères, j'ai fait quelques expériences, dont je ne puis rapporter les détails maintenant, qui montrent que chez les animaux, ayant la moelle épinière coupée transversalement, au niveau de la troisième paire lombaire (afin que les membres postérieurs ne puissent donner aucune douleur et, aussi, afin que l'irritation ne puisse se propager de ces membres aux viscères de la tête et à la plupart de ceux de l'abdomen), je n'ai vu, lorsque je les tuais deux ou trois jours après avoir brûlé une patte avec de l'eau bouillante, aucune modification marquée semblable à celles qu'on observe si souvent, soit chez l'homme, soit chez les animaux brûlés accidentellement, excepté dans la vessie, le rectum et les organes voisins. Quand, au contraire, la section du centre nerveux spinal avait été faite à la hauteur de la

(1) Voir sa remarquable thèse : Essai sur les fonctions de la peau. Paris, I85i,pp. yi-I3?.

troisième vertèbre dorsale, j'ai vu les viscères abdominaux dans un état de congestion qui, dans nombre de parties, ressemblait beaucoup à de l'inflammation, avec des infiltrations séreuses et des eccbymoses, deux jours après que l'une des pattes avait été brûlée avec de l'eau bouillante.

Il semble donc que nous ayons le droit de conclure que ce n'est pas seulement, ni même principalement, à la cessation de fonction dans une partie de la peau, pas plus qu'aux altérations du sang dans les cas de brûlure ayant détruit la peau et la plus grande partie des tissus d'un membre qu'il nous faut attribuer les inflammations ou les autres altérations que les viscères présentent après les brûlures. C'est ce dont j'ai pu me convaincre encore par des expériences faites, à deux reprises différentes, sur des animaux chez lesquels les troncs du nerf sciatique et du nerf crural, dans un membre, avaient été divisés aussi haut que possible. J'ai constaté trois jours après avoir brûlé ce membre jusqu'à carbonisation, depuis les orteils jusqu'à la moitié de la cuisse, qu'il n'existait, dans les viscères, aucune trace de congestion. 11 résulte donc de ces expériences et de celles qui précèdent, que c'est en grande partie par une action réflexe de la moelle épinière, que les brûlures de parties périphériques ont une si grande influence sur les viscères.

11 est inutile de dire que, dans les cas de paralysie ou dans les maladies des centres nerveux qui surviennent comme conséquence d'une affection d'une glande, telle que le rein ou le foie, la paralysie ou la maladie des centres nerveux peut être produite par une cause entièrement différente de celles dont nous nous occupons dans cette leçon ; je veux parler de la présence d'un poison dans le sang par suite de la diminution ou de l'ulcération d'une sécrétion importante. 11 peut y avoir aussi d'autres causes : ainsi, par exemple, le docteur

Todd (1) rapporte un cas curieux, montrant qu'une paralysie complète du mouvement et du sentiment des membres inférieurs, due, en apparence, à une maladie du rein (qu'il supposait dépendre d'une goutte supprimée), fut guérie en même temps que la maladie du rein, peu après que la goutte eut été attirée vers les pieds.

Mécanisme des altérations de nutrition, aijant lieu par action réflexe. — J'ai maintenant à examiner comment une action réflexe peut produire ou arrêter une sécrétion, comment aussi elle peut causer une atrophie ou une hypertrophie, une inflammation ou les autres changements de nutrition que j'ai mentionnés.

J'ai dit, dans la leçon précédente, qu'il y a deux modes d'influence du système nerveux pour la production des phénomènes de nutrition et de sécrétion. Par l'un de ces modes, le système nerveux agissant sur les tissus vivants y augmente l'attraction qu'ils exercent normalement sur le sang, et il survient alors une dilatation des vaisseaux sanguins; par l'autre mode, le système nerveux, au lieu d'exercer son action sur le parenchyme des tissus, agit sur les parois des vaisseaux sanguins et détermine leur contraction. Dans le premier cas, la quantité de sang, passant à travers la partie sur laquelle le système nerveux agit, est augmentée, tandis que, dans le second, elle est diminuée. Dans le premier cas, les sécrétions aussi sont augmentées ; elles sont diminuées dans le second. En outre, dans le premier cas, la nutrition est plus active : il y a tendance à l'hypertrophie et accroissement des propriétés vitales dans les nerfs et les muscles ; dans le second cas, la nutrition est lente ; il y a tendance à l'atrophie et diminution des propriétés vitales dans les nerfs et les muscles. Enfin, dans le premier cas, il y

(1) Cycloptediu ofatiatomi/ und pliijsiology^ vol. III, p. 721, T.

a augmentation de température, tandis que, dans le second, il y a diminution. Il existe donc entre ces deux influences nerveuses des différences essentielles et de la plus grande importance.

La connaissance de ces deux modes d'action du système nerveux une fois acquise, employons-la pour expliquer ce qui se passe dans quelques cas de phénomènes réflexes de sécrétion et de nutrition.

Supposons, par exemple, un calcul arrêté dans un des uretères; il irrite les fibres nerveuses centripètes de ce canal ; l'irritation est transmise à la moelle épinière, qui la réfléchit sur la membrane musculaire des vaisseaux sanguins des deux reins et produit une contraction, par suite de laquelle il passe beaucoup moins de sang à travers ces organes; d'où il résulte que la sécrétion urinaire est arrêtée ou diminuée d'une manière notable.

Supposons encorequ'un ver dans le tube intestinal irrite les fibres nerveuses centripètes de cet organe ; l'irritation se propage jusqu'à la moelle épinière qui la réfléchit sur les fibres originelles du nerf sympathique cervical, par lequel elle atteint et fait contracter les vaisseaux sanguins de la rétine ; cette contraction diminue la quantité de sang dans cette membrane et donne ainsi naissance à l'amaurose.

Si, au lieu d'une action réflexe s'exerçant sur les vaisseaux sanguins, c'est sur les tissus que l'influence réflexe agit, comme dans le cas des expériences de Czermack et du professeur Bernard (voir leçon 1"), les vaisseaux sanguins se dilatent et il y passe une plus grande quantité de sang. Que la cornée, par exemple, soit irritée, ses fibres nerveuses centripètes transmettent l'irritation à l'encéphale, qui la réfléchit sur la rétine, la glande lacrymale, la conjonctive, etc.; une plus grande quantité de sang est attirée dans toutes ces par-

ties; leurs vaisseaux sanguins se dilatent et les conséquences ordinaires d'une augmentation du liquide nourricier se manifestent dans l'œil (accroissement des larmes, photopliobie,etc).

Les deux sortes d'effets produits par le système nerveux sur la sécrétion et la nutrition peuvent exister simultanément ou se suivre l'un l'autre ; et nous avons des exemples de combinaison ou à'alternation de ces effets dans les cas de névralgie, de vers, etc.

Le simple fait de l'augmentation ou de la diminution dans la quantité de sang qui passe par une partie, dans un temps donné, suffit assurément pour expliquer les changements physiologiques et quelques-uns des changements morbides qu'on observe habituellement dans la nutrition et la sécrétion ; mais quelques autres modifications morbides semblent exiger, pour leur production, plus qu'un simple changement dans la quantité de sang.

Une inflammation, par exemple, ne peut pas être expliquée seulement par un changement de cette nature; car, nous voyons qu'après la section du nerf sympathique cervical, il se produit un accroissement considérable de sang dans l'œil, dans l'oreille, etc., accroissement qui peut durer plusieurs semaines et même plusieurs mois, sans qu'une inflammation se déclare. Il est vrai que cette altération morbide survient beaucoup plus aisément dans ces parties que dans d'autres ; mais, je le répète, elle n'apparaît pas spontanément comme conséquence pure et simple de l'augmentation dans la quantité de sang.

Il nous faut donc admettre que, lorsqu'une influence nerveuse agit sur certains tissus pour produire l'inflammation, la cause spéciale de ce processus morbide n'est pas dans l'augmentation de la quantité de sang, mais bien dans les modifications que subissent les tissus et qui pro-

duisent une plus grande attraction de sang artériel (1).

Applications thérapeutiques des do7inées précédentes. — L'histoire du traitement des maladies au moyen, de l'influence puissante d'une excitation des nerfs centripètes sur des organes éloignés, pourrait nous offrir autant de faits intéressants que l'étude de l'origine par action réflexe de l'inflammation et d'autres changements morbides ; mais, comme je n'ai pas assez de temps pour m'arrêter sur ce sujet, je me (Contenterai d'indiquer quelques règles de traitement fondées sur la connaissance des phénomènes réflexes.

1° Si nous désirons produire une modification dans l'état d'un organe quelconque, il faut appliquer les moyens d'irritation que nous préférons à la partie de la peau ou de la muqueuse, qui a les relations nerveuses les plus évidentes avec cet organe. Dans la plupart des cas, les parties agissant avec le plus de puissance l'une sur l'autre sont celles qui reçoivent leurs nerfs du même segment de l'axe cérébro-spinal. Avons-nous, par exemple, à agir sur le rein : dans ce cas, la peau de la partie supérieure de l'abdomen est le meilleur point d'application de toute espèce d'irritation. Si c'est sur l'œil que nous désirons agir, comme dans les cas d'amaurose due à l'insuffisance dans la quantité de sang, l'irritation devra

(1) Je regrette extrêmement de ne pouvoir, ici, examiner complètement cette grande question de la production de l'inflammation par une action réflexe, ou par d'autres causes ; je regrette aussi de ne pouvoir démontrer combien les derniers progrès de la science s'accordent avec la plus grande partie des observations faites par le docteur J. Hughes Bennett, le docteur C. J. B. Williams^ Wharton Jones et James Paget. Je ne suis pas entièrement d'accord avec Joseph Lister, dont je ne connais les très-importantes recherches que par un sommaire de son mémoire [Proceedings of the Royal Society, vol. VIII, n" 27, 1867, p. 681); mais je puis dire que son opinion, qu'un changement ayant lieu dans les tissus autour des vaisseaux sanguins est l'acte primordial de l'inflammation, pourrait être soutenue par un grand nombre de faits entièrement difi"érents de ceux, si intéressants, qu'il a découverts.

êire appliquée particulièrement sur les nerfs sus-et sous-orbitaires. Si Tamaurose coexiste avec de l'hypérémie, il faudra éviter l'irritation de ces nerfs, et les moyens de révulsion devront être appliqués à la partie postérieure du cou, de façon à agir sur la moelle épinière, et, par celle-ci, sur le nerf sympathique, qui a sur l'œil une influence entièrement différente de celle du nerf trijumeau. Dans les cas de diarrhée, une influence sur les nerfs de l'intestin qui émergent de la partie moyenne de la région dorsale peut être obtenue par l'irritation de la peau de la zone transversale moyenne de la poitrine. Les ovaires et l'utérus exerçant une influence sur la nutrition des mamelles, et les glandes mammaires pouvant, à leur tour, agir sur les organes génitaux, l'irritation sera appliquée sur ces derniers organes quand nous désirons agir ^ur les premiers, et vice versa. Dans l'aménorrhée, par exemple, divers modes d'irritation sur les mamelles peuvent faire survenir la menstruation.

2° Les espèces d'irritation qui produisent les effets les plus puissants s'obtiennent par un grand et soudain changement de température, que ce soit une élévation ou une diminution, ou par l'application d'un courant galvanique très-fort. Des irritations fréquentes, avec certains intervalles d'interruption, sont meilleures que des irritations permanentes.

3° La suppression de la cause d'irritation, quand une maladie est produite par une action réflexe, est naturellement le principal mode de traitement. Dans les cas de paralysie, d'anesthésie ou d'affections convulsives, etc., nous devons tâcher de trouver s'il y a une irritation de quelque nerf centripète et employer les moyens les plus énergiques pour la faire cesser. Mais je dois dire qu'il est parfaitement inutile d'amputer un membre ou une portion de membre, comme cela a été fait quelquefois, dans des cas d'affection convulsive

produite par une irritation externe. La section d'un nerf sera aussi efficace, ainsi que l'ont prouvé nombre d'observations. Peut-être même, comme je le démontrerai dans ma prochaine leçon, un moyen plus simple devrait être employé.

4° Pressé par le temps, je me bornerai à ajouter, ici, que dans les cas de congestion ou d'inflammation réflexe, dus à des brûlures ou à la congélation, et, en général, dans les cas où l'on doit éviter une influence réflexe, il est essentiel de diminuer la faculté réflexe de la moelle épinière et de l'encéphale.

c( Tous les moyens de traitement dirigés contre les effets réflexes de l'irritation d'un nerf peuvent être divisés en deux groupes : moyens locaux^ moyens généraux. Les premiers consistent dans l'application de révulsifs et de sédatifs, dans la division, l'excision d'un nerf, etc. ; les seconds se composent généralement de remèdes propres à diminuer la puissance réflexe ou l'excitabilité morbide du nerf irrité.

tt Miyens locaux de traitement. — De ces moyens, les meilleurs théoriquement sont aussi les meilleurs d'après ce que montrent un très-grand nombre de faits que j'ai recueillis. La section du nerf blessé ou irrité, entre l'encéphale ou" la moelle épinière, et la partie du nerf qui est altérée, est, certes, l'un des plus importants moyens locaux de traitement. Il est à peine nécessaire de dire que, si cette opération doit être faite, il faut la pratiquer le plus tôt possible, dans les cas d'hydrophobie, de tétanos, d'épilepsie, de névralgie, de paralysie réflexe, etc. Il est évident que, s'il y a une probabilité quelconque de persistance de la cause d'irritation, après le temps nécessaire pour la réunion des bouts du nerf divisé, on devra, au lieu d'une simple section, faire l'excision d'un pouce ou deux du nerf, afin de retarder, sinon d'empêcher la réunion. Il n'est pas douteux que dans nombre de cas (spécialement dans ceux dont la durée a déjà été longue), cette

opération ne réussit pas. L'insuccès, dans ces cas décourageants, dépend surtout de ce que l'altérationde nutrition, produite par l'irritation d'un nerf, persiste assez souvent après la section, parce que le nerf, au moment de l'opération, est déjà atteint d'inflammation, entre J'endroit où on le coupe et les centresnerveux.il serait prudent, conséquemment, d'exciser au moins un tout petit morceau du nerf pour s'assurer, par l'examen microscopique, s'il est enflammé à l'endroit de la section. Il va sans dire que, s'il en est ainsi, le nerf devra être coupé de nouveau, beaucoup plus haut et aussi près du centre cérébro-rachidien, qu'il sera possible de le faire sans danger.

(( Il y a des cas dans lesquels, au lieu de couper un nerf, tout ce qui est nécessaire est de gagner quelques jours pour permettre à une plaie de se cicatriser. J'ai proposé, depuis plusieurs années déjà, d'employer, dans ces circonstances, un moyen bien simple, consistant à mettre à nu le nerf audessus de la blessure et à l'arroser goutte à goutte d'éther sulfurique. Cette opération, particulièrement si elle est répétée, rendra le nerf tout à fait incapable, au moins pendant un grand nombre de jours, de transmettre aux centres nerveux une irritation venant de la blessure primitive.

« L'amputation d'un membre ne doit jamais être pratiquée pour guérir l'épilepsie réflexe, le tétanos, etc.; à moins que cette opération ne soit nécessaire pour d'autres raisons que le traitement de la névrose.

(( Dans l'hydrophobie, non-seulement il faut faire la section du nerf à une grande distance de la blessure, mais encore il est prudent d'exciser une partie aussi considérable que possible du nerf depuis cette section jusqu'à la morsure.

« Parmi les meilleurs moyens locaux de traitement, après la névrolomie, je mentionnerai les injections sous-cutanées de narcotiques, au-dessus de la plaie ou sur le nerf irrité,

avec des applications de lotions ou de cataplasmes émollients et narcotiques, sur la plaie elle-même. J'ai obtenu la guérison dans des cas d'épilepsie, de chorée, de convulsions et de névralgie réflexes, par des injections sous-cutanées de narcotiques (1/2 grain de morphine associé à J/60 de grain d'atropine).

« J'ai retiré quelque profit aussi, dans des cas d'épilepsie avec une aura périphérique distincte, d'applications de vésicatoires volants circulaires, en forme de bande annulaire, autour d'un membre ou d'un doigt.

(( Des applications de glace, ou même d'un mélange congélateur, sur le point où un nerf est blessé ou irrité, peuvent suffire à faire cesser l'influence morbide exercée par l'irritation de ce nerf sur le centre nerveux ou un autre organe. Il importe donc de faire l'essai de ce procédé avant de couper un gros tronc nerveux.

« Le cautère actuel, chauffé au rouge-blanc, peut aussi être très-utile ; il peut être appliqué de façon à être très-peu douloureux, sans cesser d'être, peut-être, le meilleur des contre-irritants.

« Je n'ai pas besoin d'ajouter que les corps étrangers, les tumeurs névromatiques et autres, les cicatrices vicieuses, etc., donnant lieu à des affections réflexes, doivent être enlevés.

« Moijens généraux de traitement. — Les agents les plus puissants pour détruire l'excitabilité réflexe des centres nerveux sont : la belladone, le chanvre indien, l'aconit, l'ergot de seigle, la térébenthine et le bromure de potassium. Il est bon de rappeler que, dans un grand nombre de cas d'affection réflexe, les narcotiques les plus puissants, et particulièment l'opium, sont supportés à de très- hautes doses sans produire des effets toxiques.

« Je n'en dirai pas davantage en ce qui concerne le traite-

ment général ; car, les règles varient selon l'espèce d'affection réflexe qu'il s'agit de traiter. »

Influence directe des centimes nerveux et des nerfs centrifuges sur la nutrition et la secret io7î. — Je dirai seulement, ici, que les mêmes phénomènes, que j'ai décrits jusqu'à présent comme ayant souvent lieu par des actions réflexes, peuvent se produire, aussi, comme conséquence d'une irritation directe des centres nerveux ou des nerfs centrifuges. Les phénomènes dus à cette irritation directe ont été trèssouvent pris, par erreur, pour des conséquences de Tabsence d'action des centres nerveux. Je signalerai seulement, ici, la formation rapide des eschares, qu'on observe après une fracture ou une luxation de la colonne vertébrale, et la prompte modification de la sécrétion urinaire, dans des cas du même genre. On peut citer comme montrant les efi'ets de l'irritation directe des nerfs centrifuges, un cas observé par M. Hilton et publié par M. James Paget, bien qu'il y ait probablement eu, dans ce cas, quelque influence indirecte des centres nerveux. «Un homme, qui était traité à Guy' s Hospital^ pour une fracture de la partie inférieure du radius, souffrait de la compression du nerf médian par suite d'une production excessive d'os nouveau. Il y avait une ulcération du pouce, de l'index et du médius qui résista à divers traitements et ne fut guérie qu'après que l'on eut lié le poignet de façon à mettre le côté palmaire dans le relâchement et à faire, ainsi, cesser la pression sur le nerf. Tant que cette position du poignet fut maintenue, les ulcères s'améliorèrent et restèrent en bon état ; mais, aussitôt qu'il fut permis à l'homme de faire usage de sa main, la pression sur le nerf se renouvela et l'ulcération revint dans les parties recevant des ramifications de ce nerf (1). » Paget rapporte aussi un cas observé par

(1) Lectures on surgical patliology, vol. I, pp. 42-43.

Swan, qui a une grande analogie avec le précédent. Ces deux malades auraient pu être guéris presque immédiatement par la section des nerfs irrités.

J'ajouterai, en ce qui concerne l'influence d'une compression de la moelle épinière produisant des eschares au sacrum et d'autres changements morbides, que c'est principalement en excitant une contraction persistante dans les vaisseaux sanguins des parties dont la nutrition ou la sécrétion est altérée que cette cause d'irritation agit. Comme il arrive souvent que la mort, après une fracture ou une luxation de l'épine dorsale, est due aux eschares formées au sacrum, je crois devoir faire remarquer qu'un très-bon moyen pour faire dilater les vaisseaux sanguins consiste à épuiser l'irritabilité de leurs fibres par l'application, fréquemment répétée, de courants galvaniques puissants.

Influence de l'absence d'action du système nerveux sur la nutrition et la sécrétion. — Si j'en avais le temps, je démontrerais que la plupart des changements morbides qui ont été attribués à la paralysie ne lui appartiennent pas, mais qu'ils résultent de l'irritation des centres nerveux ou des nerfs, tandis que les effets résultant véritablement d'une paralysie ne proviennent que d'une façon indirecte de l'absence d'action nerveuse. Ainsi, par exemple, l'atrophie des muscles est principalement due à l'état de repos ; les changements dans une sécrétion sont causés par la dilatatation paralytique des vaisseaux sanguins ; l'ulcération des doigts, chez les animaux, après la section des nerfs des membres, ne montre pas autre chose que l'effet de la compression et du frottement des ces parties sur un sol dur; l'ulcération et Tinflammation de l'œil, après la section du nerf trijumeau, sont dues principalement à des causes physiques (dessiccation de la cornée et de la conjonctive, action prolongée de la

INFLUENCE DU SYSTÈME NERVEUX SUrt LA NUTRITION. 73

lumière, etc.). Tous ces effets de la paralysie peuvent être évités et l'ont été quelquefois.

D'autre part, si nous cherchons à découvrir quel est le pouvoir de cicatrisation et de réparation, dans des cas de paralysie non compliquée de l'irritation des nerfs, nous acquerrons la certitude, que des blessures, des brûlures et des fractures peuvent être guéries aussi facilement dans des parties paralysées que dans des parties saines. Ceci ressort d'expériences faites, il y a longtemps déjà, par sir B. Brodie (1), et des recherches que nous avons faites, depuis, en variant davantage le mode d'expérimentation (2).

On pourrait citer un grand nombre de faits pour prouver (comme dans ce qui précède) que, si l'influence du système nerveux est indirectement nécessaire ou, au moins, très-utile à la nutrition et à la sécrétion, il est certain, néanmoins, que tous les phénomènes de nutrition et de sécrétion peuvent persister quelque temps dans l'état normal , malgré la complète absence d'action du système nerveux sur les différents tissus.

Influence du système nerveux sur la chaleur anhnale. — Nous ne nous proposons pas, dans ces leçons, de traiter ex professa de cette influence ; nous voulons seulement montrer quelle est la cause de la diminution ou de l'augmentation locale de température dans les parties paralysées. Mais, comme c'est principalement dans les maladies du pont de Varole et de la moelle allongée que ces changements locaux de température sont intéressants, au point de vue pratique, je remettrai à une autre leçon le développement de mes idées sur ce sujet. Je dirai, toutefois, dès à présent, que la

(1) Voir Trealise on nervous (lis€ases,hy 3. Cooke, vol. 1, 1820, pp. 130-133.

(2) Expérimental Reseaiches apptied to Pfujsiol. and Pathol. New- York, 1853, pp. G et 17.

température d'une partie superficielle du corps ou d'un membre entier dépend beaucoup de l'état du système nerveux central, et qu'il est possible de bien apprécier cet état par le degré de température des pieds, des mains, etc.

DE L'ÉTIOLOGIE, de LA NATURE ET DU TRAITEMENT DE L'ÉPI- LEPSIE. — QUELQUES REMARQUES SUR PLUSIEURS AUTRES AFFECTIONS DES CENTRES NERVEUX.

Production artificielle d'une affection épileptiforme , chez des animaux. — Influence de certaines lésions de la moelle épinière^ considérées comme cause de Vépilepsie réelle. — Existence d'une aura epileplica non sentie dans un grand nombre de cas. — Moyens de découvrir Vexistence d'u?ie aura epileplica noîi sentie, et son point de départ. — Siège et nature de Vépilepsie. — Principes du traitement de cette affection. — Analogie entre Vépilepsie et un grand nombre d'autres affections nerveuses, en ce qui concerne leur mode de production et leur traitement. — Cas curieux de convulsions et de folie, à V appui de quelques opinions émises dans cette leçon.

Messieurs,

Il est impossible, dans le cadre restreint d'une leçon, de faire une étude complète de la grande variété de faits intéressants que l'on a l'occasion d'observer dans les graves affections du centre cérébro-spinal dont je me propose de parler. Il me faut donc^ bien que je le regrette infiniment, me borner à exposer brièvement quelques nouvelles idées qui méritent peut-être l'attention des savants et des praticiens. Si donc je ne mentionne ici que quelques-uns des faits principaux qui

m'ont conduit à ces idées, j'espère que l'on reconnaîtra que le temps seul m'a fait défaut, une seule leçon ne pouvant suffire à une exposition et à une démonstration complètes.

J'ai trouvé qu'une affection convulsive ressemblant beaucoup à l'épilepsie peut être produite chez les animaux. J'ai en effet constaté que quelques semaines après certaines lésions faites à la moelle épinière, dans la région dorsale ou lombaire, particulièrement chez les cochons d'Inde, des attaques convulsives ont lieu spontanément plusieurs fois par jour ou une fois, au moins, tous les deux ou trois jours. Le fait le plus intéressant qui ressort de ces investigations, c'est qu'il est possible de produire une attaque, quand nous le voulons, en pinçant simplement une certaine partie de la peau. Ces attaques consistent en convulsions cloniques de presque tous les muscles de la tête, du tronc et des membres, excepté pourtant les muscles qui sont paralysés. L'animal semble avoir perdu connaissance ou au moins la sensibilité ; il y a un laryngisme évident, au commencement de l'attaque, et, quand elle a duré longtemps, il survient un état de stupeur et une répugnance excessive aux mouvements volontaires (1).

J'ai acquis la conviction qu'il n'y a qu'une certaine partie de la peau qui ait le pouvoir de produire l'attaque, et cette partie est celle qui couvre l'angle de la mâchoire inférieure et s'étend de là à l'œil, à l'oreille et presque jusqu'à l'épaule. Dans cette partie c'est la peau seulement dont l'irritation possède la faculté de causer l'attaque. Les troncs des trois nerfs

(1) Pour plus de détails, sur ce point et d'autres concernant l'épilepsie, dans cette leçon, voir mes» Researches on Epilepsy, etc. » Boston, 1857, et le Journal de la Physiologie de VJiomme et des animaux, 1858, pp. 245 et 272.

ÉTIOLOGIE, NATURE ET TRAITEMENT DE l'ÉPILEPSIE. 7 9

qui envoient des filaments à cette partie de l'enveloppe cutanée peuvent être irrités, sans qu'il survienne de convulsions.

Lorsque la moelle épinière n'a été lésée que du côté droit, c'est de ce côté seulement que la peau de la face et du cou a le pouvoir de déterminer des attaques, et c'est à gauche qu'on observe celte particularité, lorsque la lésion existe au côté pauche de la moelle épinière. Si les deux côtés de ce centre nerveux sont lésés, la face et le cou, des deux côtés, peuvent produire des attaques.

Ce n'est pas la douleur due à l'irritation de la peau qui cause des convulsions ; car j'ai reconnu que la sensibilité de cette partie de la face et du cou n'est pas plus grande que celle de la peau voisine. J'ai trouvé même qu'elle est trèsnotablement moindre que celle de certaines parties de la peau dans l'un des membres abdominaux. Il y a là, évidemment, une espèce particulière d'irritation partant des ramifications cutanées de quelques nerfs centripètes, qui, seules, possèdent le pouvoir de produire les convulsions épileptiformes observées chez les animaux dont la moelle épinière a été soumise à certaines lésions.

Il résulte des faits qui m'ont conduit aux assertions cidessus (1) :

\° Que la moelle épinière, chez les animaux, peut être la cause (je ne dis pas le siège) d'une affection épileptiforme ;

2° Qu'il y a une relation mystérieuse entre certaines parties de la moelle épinière et certaines parties de la peau de la face et du cou ;

3° Que des convulsions épileptiforraes peuvent être la con-

(1) Je dois dire à ceux de mes lecteurs qui n'ont pas assisté à mon cours, que j'ai répété devant mon auditoire les principales expériences relatives à ce sujet, ainsi qu'à d'autres sujets importants de mes leçons, de telle sorte que mes assertions ont été' très-souvent accompagnées d'une démonstration expérimentale.

séquence constante de légères irritations de certains iierfs ;

4° Que le tronc d'un nerf peut n'avoir pas le pouvoir de produire des convulsions, tandis que ses ramifications cutanées possèdent ce pouvoir ;

5° Que, même quand une affection épileptiforme a sa cause première dans les centres nerveux, quelques filaments cutanés des nerfs, n'étant pas en relation directe avec les parties lésées de ces centres, ont le pouvoir de produire des convulsions, tandis que d'autres nerfs, même parmi ceux qui sont en relation directe avec ces centres, ne l'ont pas.

Chez l'homme, l'épilepsie présente très-fréquemment la plupart de ces particularités. En ce qui concerne la première, il ne peut être mis en doute qu'une maladie de la moelle épinière ou de ses membranes, aussi bien qu'une affection d'un nerf centripète quelconque, peut être la cause d'une épilepsie réelle, tout à fait semblable à celle qu'on appelle, par erreur, épilepsie idiopathique. Je renverrai, sur ce point, à des cas rapportés par Bonet, Lieutaud, Morgagni, Muse), Portai, Esquirol et un grand nombre d'autres excellents observateurs. L'étude attentive de ces cas démontre clairement que, dans un certain nombre d'entre eux, l'épilepsie a été véritablement engendrée par une maladie de la moelle épinière.

Je ne connais pas encore de cas, cependant, dans lequel on ait observé, chez l'homme, tout ce que j'ai constaté chez mes animaux épileptiques. Mais on n'a encore publié jusqu'ici, qu'un très- petit nombre de cas dans lesquels il y a eu, chez l'homme, une lésion identique, ou à peu près, à celle que je produis chez les animaux, pour les rendre épileptiques.

De plus, dans les cas où probablement cette lésion a existé, chez l'homme, ou bien nous ne savons pas ce que sont devenus les malades, ou bien ils sont morts avant l'époque où

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l'épilepsie se montre à la suite d'une plaie de la moelle épinière, chez les animaux. Mais nombre de cas ont été i)ubliés, dans lesquels une irritation d'un point de la peau, ou d'un nerf centrij)ète (même lorsque cette irritation n'était pas sentie), a produit des attaques d'épilepsie, de la même manière que l'excitation d'une partie de la peau en produit chez mes animaux.

J'ai recueilli un si grand nombre de faits, à cet égard, que l'analoi^ie entre l'épilepsie chez l'homme et chez mes animaux semble être aussi grande que possible. Je puis ajouter que dans la plupart des cas d'épilepsie réelle et complète, aussi bien que dans les cas de simple vertige, il existe une irritation qui part d'un nerf centripète, et particulièrement de ses parties périphériques, soif dans la peau, soit dans les diverses membranes muqueuses. Il n'y a peut-être pas de médecin ayant pratiqué plusieurs années, qui n'ait vu des cas de cette sorte ; néanmoins, comme presque tous les auteurs qui ont écrit récemment sur ré[)ilepsie ont considéré ces cas comme tout spéciaux, je dois insister sur cette importante assertion, que même, dans ce qu'on appelle l'épilepsie idiopathique, on peut trouver une irritation partant de certains nerfs centripètes et causant les attaques. Il importe d'ajouter, aussi, qu'il n'y a pas de différence radicale entre les symptômes de l'épilepsie sympathique et ceux de Tépilepsie idiopathique.

Je veux, ici, laisser de côté tous les cas dans lesquels l'irritation évidente d'un nerf centripète a causé l'épilepsie, comme, par exemple, les cas de vers dans les intestins, dans les conduits biliaires ou dans le sinus frontal ; de calcul dans l'uretère, dans les conduit sbiliaires, etc. ; de corps étrangers dans l'oreille ou sous la peau ; de tumeur pressant sur des nerfs j de dents cariées ; d'os nécrosés, etc. Mais il im})orte

de dire que, dans quelques cas, rorigine périphérique des attaques n'était pas douteuse, puisqu'il suffisait de presser sur une certaine partie de la peau pour produire un accès d'épilepsie (I). Dans d'autres cas, un courant d'air froid, l'application d'un courant galvanique à certaines parties de la peau, un son, une odeur, ou la vue d'une certaine couleur étaient toujours suivis d'une attaque.

Quand existe une aura epileptica, on remarque une grande variété dans les sensations éprouvées ; et ni leur nombre ni l'intensité de la douleur de ces sensations ne suffisent pour expliquer la production des convulsions. Il résulte d'un examen attentif d'un très-grand nombre de cas d'aiira, qu'une irritation non sentie part, en même temps que la sensation qu'on appelle aura, d'un nerf centripète et que c'est cette irritation non perçue qui est la cause réelle de l'attaque épilepti(jue. J'appelle celte irritation une aura non sentie^ mais je crois (ju'il serait bien de n'appeler aura epileptica, que cette irritation non perçue, de façon à la distinguer complètement des sensations vagues et très-variables qui l'accompagnent presque toujours. 11 y a des faits prouvant qu'une aura non sentie peut exister sans être accompagnée d'une sensation quelconque, soit parce que le premier effet de l'irritation a été de faire perdre connaissance au malade, soit parce que l'irritation ne part pas de libres nerveuses sensitives, mais de fibres nerveuses centripètes, douées seulement du pouvoir excito- moteur (2).

(1) Voir mes Researches on Epilepsy, pp. 31, 32,38 et 48. Je pourrais ajouter plusieurs cas observés, par d'autres ou par moi, poslérieuiement à la publication du ce livre.

(2) Voir les cas curieux de Pontier, de J. Frank et de Henricus ab Heer, dans mes Researches on Epilepsy, p. 32. Quand les attaques sont produites par des vers, il arrive assez souvent qu'il n'y a aucune sensation accompagnant l'irritation non sentie qui cause les convulsions.

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Il est très-important, pour le traitement, de découvrir s'il y a une aura non sentie et quel est son point de dé{)art. 11 est nécessaire, conséquemment, d'explorer avec soin l'état de tous les organes.

Si l'aura non sentie part de certaines parties de la peau ou de quelque organe non profondément situé, comme le testicule, ou de quelque partie de muqueuse, voisine de la peau, on trouve que les muscles voisins du point de départ de l'aura sont le siège des premières contractions ou des plus violentes ou, enfin, de celles qui durent le plus. Si les personnes qui ont été témoins de l'attaque ne peuvent fournir d'indications à cet égard , il sera bien d'essayer l'application d'un courant galvanique très-puissant, avec des conducteurs secs, sur les différentes parties de la peau, lorsque le malade est sous l'imminence d'une attaque. Par ce moyen, j'ai reconnu deux fois, d'une façon certaine, le point de départ d'une aura non sentie, l'attaque ayant été produite par la galvanisation de certaines parties de la peau. Il va sans dire que dans un grand nombre de cas ce moyen de diagnostic ne pourrait pas être employé ou ne devrait pas l'être.

Un autre moyen, et le meilleur (dans les cas où il ne s'agit que des membres) pour découvrir l'existence d'une aura non sentie, consiste dans l'application d'une ligature, sur chacun des quatre membres alternativement. Supposons un cas d'épilepsie dans lequel les attaques sont fréquentes, et viennent à époques à peu près fixes, ou après des symptômes avantcoureurs, de telle sorte qu'on puisse prévoir, exactement ou à peu près, quand une attaque va avoir lieu. Lorsque l'imminence existe, on applique une ligature très-serrée autour d'un membre ou de deux. Si l'attaque ne survient pas, il est extrêmement probable que les accès antérieurs avaient été causés par l'irritation d'une aura non sentie [)rovenant

de la partie ligaturée ; si, au contraire, l'attaque a lieu, la ligature devra être appliquée successivement sur les autres membres, dans des circonstances analogues. Je regrette de ne pouvoir donner ici plus de détails à cet égard, mais je pense qu'il sera aisé de comprendre comment on peut rechercher, par un moyen de ce genre, si une aura vient de tel ou tel membre ou de telle ou telle partie d'un membre, d'un orteil, d'un doigt, etc.

Même dans les cas où l'épilepsie est due à une maladie de l'encéphale, la cause des attaques peut avoir son point de départ dans quelques parties de la peau, et alors, en empêchant le passage de l'aura, on peut prévenir les atta(iues. Je connais quatre cas de cette sorte, dans trois desquels la maladie consistait en une tumeur du cerveau. Chez mes animaux la même chose existe. Bien que l'altération de la moelle épinière, cause première de l'épilepsie, persiste, celte affection, autant que j'ai pu en juger, cesse quand l'aura est interrompue par la section des nerfs qui vont à la peau du cou et de la face. L'aura peut provenir d'une partie quelconque d'un nerf centripète, et il n'y a pas de doute que, dans les cas où elle est due à une lésion dans les centres nerveux, cette partie varie avec le siège de la lésion.

On voit, par un grand nombre de cas, dans lesquels on a réussi, par divers moyens, à empêcher la propagation de l'aura jusqu'à l'encéphale, que l'attaque est très-souvent due à une simple irritation externe. Les applications de ligature, les sections de nerfs, les amputations, etc., agissent de cette façon. On en pourrait dire autant de Vélongation des premiers muscles convulsés et aussi, jusqu'à un certain point, de divers moyens de révulsion, tels que la cautérisation, les ventouses, les vésicatoires, etc., bien que le principal mode d'action consiste alors à produire, par une action réflexe,

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un changement dans la nutrition des centres nerveux et des nerfs ijui servent à la transmission de l'aura.

L'é[>ilepsie semble consister essentiellement dans un accroissement d'excitabilité réflexe de certaines parties de l'axe cérébro-spinal et dans la perle du contrôle que, dans les conditions normales, la volonté possède sur la faculté réflexe. La base de l'encéphale et, spécialement, la moelle allongée, est le siège le plus fréquent de cet af^croissement d'excitabilité réflexe, d'où il suit que cette partie du centre nerveux est le siège ordinaire de l'épilepsie. Le trouble dans les fonctions des lobes cérébraux, pendant et immédiatement après une attaque, et dans les périodes inter-paroxysmales, est principalement dû aux modifications qui ont lieu dans ces parties pendant les attaques.

On peut maintenant expliquer aisément cette coïncidence^ justpi'à i)résent mystérieuse, de la perte de connaissance, ou, en d'autres termes, de l'abolition de fonction des lol)es cérébraux, avec une augmentation d'action de la base de l'encéphale, dans une altaqne complète d'épilepsie. En effet, je crois avoir démontré que la même cause qui produit les premières convulsions dans quelques muscles du cou, de l'œil, du larynx et de la face, produit aussi une contraction des vaisseaux sanguins des lobes cérébraux, contraction qui est nécessairement suivie de la perte de connaissance. Je suis heureux de constater que deux très-habiles expérimentateurs allemands, MM. Kussmaul et Tenner (1), conduits par des expériences, à plusieurs égards, différentes des miennes, sont arrivés à une explication presque identique à la mienne sur ce point particulier.

(1) Uidersuchvngen zur Natur/ehre, etc., de Moleschott, vol. IH, partie première, 18â7. Je dois dire que j'avais publié l'explication ci-dessus avant ces ingénieux pliysiologistes ; mais ils y sont arrivés d'une manière tout à fait indépendante, et peu de temps après moi.

En passant en revue les principaux pliénomènes dune attaque complète d'épilepsie, nous trouvons qu'ils forment une série de causes et d'effets successifs, comme on le voit dans le tableau suivant :