VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Messieurs ,

L’élude des bruits anormaux du cœur est encore enveloppée de ténèbres , car les sciences physiques sont fort peu perfectionnées sur ces diverses questions. Nous avons essayé, dans la dernière séance, de vous indiquer les principales circonstances qui semblent favoriser le développement du bruit de souffle proprement dit ; vous avez vu que l’état particulier des parois des vaisseaux , et. peut-être les modifications apportées dans la composition du sang , se lient en général avec la présence de ce bruit. Ce ne sont point là de simples conjectures , car quelques expériences que nous avons faites à ce sujet me semblent confirmer ces assertions.

Voici, par exemple, un long tuyau en caoutchouc, à l’une des extrémités duquel est adaptée la canule d’une seringue remplie de liquide. Si j’applique sur les parois du cylindre, sans les comprimer , mon stéthoscope, et que j’auscuite au moment où l’on pousse l’injection, je n’entends aucun son. Mais si j’appuie de manière à rétrécir le dia-

mètre du tuyau , je distingue clairement lin bruit de souille, un frottement à grains très fins et très nombreux. En substituant à ce tuyau élastique l'artère carotide d’un cheval, j’obtiens exactement les mêmes résultats.

De même si j’injecte dans ce cylindre en caoutchouc, de l’eau, après avoir adapté à son extrémité libre une petite soupape qui rétrécisse un peu son orifice d’écoulement, le liquide ne pouvant plus s’échapper aussi facilement, s’accumule dans le tuyau qu’il distend. Appliquez alors le tube acoustique : vous entendezun bruitde souffle, provenant du frottement quel’eau exerce contre les parois élastiques.

Quant au bruit musical, nous ignorons encore dans quelles circonstances spéciales il se développe. Souvent on l’a vu coïncider avec un rétrécissement des orifices des artères pulmonaires et aortiques ; mais dans une foule de cas on a rencontré des rétrécissements sans qu’il y ait eu de bruit musical. Ainsi, je le répète, il ne parait pas intimement lié avec des lésions organiques bien prononcées.

Il en est de même de cette espèce de vibration particulière, que Laënnec a désignée sous le nom de frémissement cataire. Ce bruit rappelle assez bien le ron-ron des chats quand on les flatte, et dépend probablement du frottement du sang contre les parois des vaisseaux. Souvent il s’entend dis— linctementdans les principales divisions artérielles, et même il peut sc propager jusqu’aux extrémités du système vasculaire. On conçoit très bien du reste , comment cet ébranlement vibratoire est transmis aux vaisseaux de proche en proche , au

moyen du sang qui est un très bon conducteur du son. Si dans ces cas on vient à interroger le pouls, on sent une pulsation et un frémissement.

Bruissement. Quand on ausculte le cœur , on observe quelquefois un bruissement particulier , semblable à celui qui caractérise les anévrismes variqueux. Je crois qu'on peut se rendre assez bien compte de la production de ce son. Vous savez que dans ces tumeurs anévrysmales le sang , passant par l’orifice étroit qui fait communiquer l'artère avec la veine, détermine dans les parois de ces vaisseaux un ébranlement vibratoire qui, se propageant jusqu’à l’oreille , occasionne cette espèce de bruissement. Eli bien ! il est possible sur un tuyau élastique de reproduire ce phénomène. Si vous injectez un liquide avec force dans sa cavité , de manière à vaincre la résistance de ses parois, celles-ci cèdent en un point , et il se forme une ampoule , ne communiquant que par un orifice étroit avec l'intérieur du tuyau. Appliquez alors le stéthoscope sur cette petite poche élastique, et poussez l’injection en imitant avec le piston le jeu saccadé du cœur , vous entendez un bruissement très sensible. Il est évident que dans ce cas le murmure vibratoire provient du frottement du liquide contre les lèvres de la petite ouverture de communication.

Je suis très porté à croire que chez 1 homme ce bruissement est produit par un mécanisme analogue, et que c’est dans les modifications physiques qu’ont éprouvées les parois des vaisseaux , qu’il faut en chercher l’explication.

Arrivons maintenant à l’élude des autres bruits

anormaux du cœur, qui diffèrent essentiellement des précédents , en ce qu’ils sont presque toujours le résultat d’une lésion organique , et qu’une fois développés ils persistent comme la cause qui leur a donné naissance. Ce sont les bruits de scie, de râpe, de lime : dénominations assez bizarres, mais qui néanmoins méritent d’ètre conservées, car ces bruits rappellent assez exactement la sensation âpre que donnent à l’oreille les instruments auxquels on les compare. Mais quelle est la cause, quel est le mode de production de ces vibrations particulières? Les circonstances dans lesquelles elles se développent indiquent qu’elles résultent du mouvement de la colonne de sang qui vient se briser contre un obstacle siégeant aux orifices du cœur. Toutefois , pour arriver à une explication satisfaisante de ces phénomènes , nous sommes encore obligés de recourir à des expériences directes, car la physique ne nous fournit aucuns renseignements propres à éclairer ces délicates et importantes questions.

Voici un tuyau en caoutchouc, dans l’intérieur duquel j’ai placé un petit morceau de bois , que je maintiens fixé au moyen de deux fils, dont les bouts sont noués à chacun des orifices du tube. INous avons là , n’est-il pas vrai , un obstacle au libre cours du liquide? Si maintenant, au moment où l’on injecte de l’eau dans ce tuyau, j’applique mon stéthoscope sur le point qui correspond à l’endroit qu’occupe le morceau de bois , je distingue un bruit de frottement, dont les grains sont beaucoup plus gros que ceux du bruit de souille proprement

dit. Cet ébranlement vibratoire des molécules du liquide , qui se brise contre un obstacle résistant, rappelle très bien la sensation de ce que l’on désigne sous le nom de bruit de râpe.

Si maintenant vous substituez à ce morceau de bois un corps membraneux , une portion de muscle, par exemple, et que vous le placiez également dans la cavité du tuyau, vous aurez beau injecter un liquide, vous n’obtenez plus aucun bruit, ou du moins vous percevez à peine un frémissement obscur , dont les grains sont plus fins et plus nombreux que ceux du simple bruit de souffle.

Ces résultats sont curieux, et d’autant plus importants à connaître, qu’ils nous mettent sur la voie pour distinguer les diverses altérations dont l’organe central de la circulation peut devenir le siège. Ainsi il y aura une grande différence pour' les signes fournis par l’auscultation, suivant qu’un obstacle solide ou mou siégera aux orifices du cœur. Ici encore l’observation clinique est d’accord avec la théorie expérimentale. Vous savez combien il est fréquent d’entendre des bruits anormaux, dans les cas où les valvules ont perdu leur texture, membraneuse, soit qu’elles aient été envahies par l’ossification , soit que d’autres concrétions solides se soient déposées dans leur tissu. Mais en est-il de même quand l’obstacle qui s’oppose au libre passade du sans: a une consistance molle, semblable à celle de la fibre musculaire? Non , car il est extrêmement rare d’entendre des bruits anormaux , dans les cas où des dépôts albumineux, des végétations polypeuses occupent les orifices du cœur.

Voilà pour le bruit de râpe. Quant aux bruits de scie et de lime, ils sedéveloppcnt dans les mêmes circonstances que le premier, et paraissent dépendre comme lui de la réaction produite par un obstacle solide sur les molécules de sang brusquement arrêtées dans leur course. Ce serait un curieux objet de recherches que d’étudier les modifications apportées dans la nature de ces vibrations, suivant que tel ou tel corps serait heurté par la colonne de liquide. Je suis convaincu qu'on parviendrait ainsi à saisir le mécanisme de la production de ces bruits , qui ne diffèrent entre eux que par de légères nuances dans le nombre et le volume des vibrations qui les composent.

Nous allons maintenant passer rapidement en revue les diverses pièces pathologiques déposées sur ma table, et qui viendront, je l’espère, jeter un nouveau jour sur la question qui nous occupe.

Le cœur que je viens de prendre dans ce bocal est intitulé : Bruit de frottement , à gros grains , prolonge. Examinons quelles altérations nous allons rencontrer. L’organe est plus volumineux que de coutume , et l’orifice aortique est rétréci par suite de l’ossification des valvules sygmoïdes. C’est là une double condition physique, propre à favoriser le développement des vibrations sonores qui ont été constatées. Vous vous rappelez en effet que la diminution du diamètre d’un tuyau élastique dans lequel on injecte un liquide s'accompagne d’un bruit de souille. Et de plus, l’ossification des valvules placées dans l’aire du vaisseau, ne doit-elle

pas jouer le même rôle qu’un corps solide déposé au centre d’un tube en caoutchouc?

Voici un autre cœur sur lequel vous voyez les orifices artériels, pulmonaires et aortiques, ta [lissés par des concrétions fibrineuses qui ont rétréci le diamètre de ces vaisseaux. Cependant on n’avait pendantla vie constaté aucun bruit anormal. Ce fait se rattache assez aux résultats fournis par les expériences dans lesquelles les obstacles sont constitués par des tissus membraneux. Je sais qu’on a récemment présenté à la société anatomique l observation d un bruit de sifflement, accompagnant le dépôt de. caillots fibrineux sur un des orifices du cœur, mais il faut se garder de tirer d’un fait isolé des conséquences générales. Ainsi M. Bouillaud rapporte qu’ayant soupçonné chez un phthisique l'existence d’une semblable concrétion, par suite du développement de ce bruit, l’examen anatomique du cœur 11e vint point confirmer son diagnostic.

Je pourrais encore vous citer une foule d’observations , recueillies au lit du malade, 'qui toutes viennent à l’appui de la proposition que nous avons avancée, savoir ; que ces bruits de scie, lime et râpe se développent à l’occasion d'obstacles qui s’opposent au libre cours du sang.

Mais il ne sulïit pas de savoir qu’il se produit dans le cœur des vibrations sonores liées à une disposition pathologique, l’état actuel de la science permet que l’on précise lequel des orifices est le siège de ces altérations. Cette question , vivement débattue dans ces derniers temps y divise encore aujourd’hui les praticiens. Et comment pourrait-il

en être autrement ? La plupart des observateurs qui ont une théorie à soutenir , dirigent leurs recherches sous l'influence d’idées préconçues , au lieu de se contenter d’interpréter les faits cliniques, qui seuls peuvent donner la solution du problème qu’ils ont à résoudre. Voici quelles sont nos opinions à cet égard.

Si vous avez un bruit de frottement en même temps que le premier choc du cœur, ou venant immédiatement après, dans ce court intervalle qui sépare la systole de la diastole des ventricules , l’obstacle existe aux orifices artériels. Presque toujours alors, par suite de l’ossification des valvules svgmoïdes, l’aire de ces vaisseaux se trouve rétrécie. Mais vous avez deux artères; comment distinguer celle qui est le siège de la lésion ? D’abord l’aorte est beaucoup plus fréquemment malade; de là déjà une forte présomption que c’est à son orifice que se trouve l’obstacle contre lequel vient se briser la colonne de sang. Ajoutez à cela que tout le système artériel se ressent de cette gêne dans la circulation. Le pouls offre des modifications notables, et il fait éprouver au doigt qui l’interroge une sorte de frémissement prolongé , qui a plus d’une fois servi à éclairer mon diagnostic. Quand, au contraire, ce qui est beaucoup plus rare, l’altération porte sur l’orifice de l’artère pulmonaire, vous avez encore des signes différentiels assez tranchés. Ainsi le bruit de frottement est plus profond , plus intérieur ; il s’entend mieux à droite du sternum qu’à gauche de cet os. Et de même que les lésions de l'aorte retentissent particulièrement sur la cir-

culation , de même les lésions de l’artère pulmonaire se traduisent surtout par la gène apportée dans la respiration. De là cette dyspnée, ces nuances de suffocation, cette anxiété des malades, tourmentés sans cesse du besoin d’introduire dans leurs poumons de nouvelles masses d’air.

Continuons maintenant l’examen des pièces pathologiques déposées sur cette table.

Le cœur que je vous présente offre une altération de l’orifice aortique, consistant dans le dépôt de plaques osseuses dans l’épaisseur des valvules et des parois du vaisseau. Il y a également un rétrécissement notable, car mon petit doigt peut à peine passer du ventricule dans la cavité de l’artère. Or, je lis sur l’étiquette du bocal : Bruit de frottement post premier choc. Vous voyez que dans ce cas le cœur, en se contractant, continuaità venir heurter la paroi pectorale, mais le jet de sang n’étant plus ni aussi prompt, ni aussi net, il en résultait un frottement qui communiquait à l’artère un ébranlement vibratoire.

Voici le cœur d’un homme chez lequel on avait constaté pendant la vie un bruit de frottement à gros grains masquant le premier choc. L’altération porte sur l’artère pulmonaire dont les valvules sygmoïdes sont complètement ossifiées.

Si, au lieu d’avoir un rétrécissement ou un obstacle quelconque aux orifices artériels du cœur, nous avons une pareille modification à l’un des orifices auriculo-ventriculaires, droit ou gauche, il devra également se produire des bruits anormaux. Mais ceux-ci n’existeront plus dans le m. 1 9

même temps que pour les cas précédents. En effet, ce sera au moment de la dilatation des ventricules, c’est-à-dire à l’instant du second bruit du cœur, qu’on devra les entendre. Ainsi, du moment que vous rencontrerez des vibrations sonores anormales , coïncidant avec le iac de l’organe , ou bien le masquant complètement , vous pourrez affirmer que la lésion occupe les orifices auriculo-ventriculaires.

Le cœur que je tiens maintenant entre mes mains, est celui d’une femme, chez laquelle on entendait le premier son cardiaque , mais le second était remplacé par un bruit de frottement à grains très fins. Vous trouvez ici un épaississement remarquable de la valvuve mitrale. Nous avons par conséquent une explication très plausible du souffle coïncidant avec la diastole des ventricules. Le caractère particulier du bruit composé de grains très fins dépend de la nature même de l’obstacle, qui est membraneux , au lieu d’être solide et résistant, comme dans les cas d ossifications.

Nous allons termine» cette revue par l’examen d’une pièce qui mérite d’arrêter un instant notre attention. C’est le cœur d’une jeune fille chez lequel il y a insuffisance de la valvule aurieuloventriculaire gauche. On voit en effet que cette soupape membraneuse ne peut, en se redressant, oblitérer complètement l’orifice quelle est destinée à fermer , et que par conséquent le sang y refluait à chaque systole du cœur dans la cavité qu’il venait d’abandonner. Cependant on na pu

constater dans ce cas aucun bruit anormal. Ceci est important à noter, maintenant surtout qu’on fait jouer un si grand rôle ( à l'insuffisance des valvules dans la production de ces vibrations sonores par le frottement du sang contre les orifices du cœur Je sais qu’on a indiqué les différents signes auxquels on peut reconnaître cette altération. Mais il me semble que là encore on a plutôt pris pour guide la théorie que l’observation clinique. Quanta moi, sans nier positivement la production de bruits anormaux dans le cas où un des appareils valvulaires ne peut plus remplir exactement l’office de soupape auquel il est destiné; je dis qu’on ne possède aucun fait rigoureusement observé qui vienne confirmer l’importance qu’on attache à cette insuffisance. Ainsi je crois devoir m’abstenir de vous mentionner les caractères auxquels on prétend la diagnostiquer.

Avant de passer outre, je voulais répéter devant vous une expérience de M. Rouannet, d’autant plus importante qu’elle sert de base à sa théorie des bruits du cœur par le jeu et le claquement des valvules. Voici en quoi elle consiste.

On fixe à un tube en verre d'un pouce de diamètre et de quatre pieds de hauteur , une portion de l’aorte supérieure aux valvules sygmoïdes; on fie également la portion du tronc artériel qui se trouve au-dessous des valvules, autour d’un tube du même diamètre et de trois pouces de longueur, aboutissant à une vessie remplie d’eau. L’appareil ainsi disposé, imprimez à la vessie une impression subite, en imitant autant que possible

la contraction intermittente du cœur ; la colonne de liquide monte dans le tube , puis elle retombe sur les valvules qui se redressent à l’instant. C’est alors , dit M. Rouannet , que l’oreille est frappée par un choc très marqué. Eh bien ! j’ai beau répéter cette manœuvre , il m’est impossible de distinguer la moindre vibration sonore. Les personnes qui m’entourent et qui viennent comme moi d’appliquer leur oreille au niveau des valvules au moment de leur redressement subit , n’ont point non plus entendu le choc dont parle M. Rouannet.

Ainsi cette théorie, qui compte maintenant de nombreux partisans , ne 'me parait reposer sur aucune preuve appuyée par l’expérience ; je dis plus, elle est repoussée par toutes les lois connues d’une saine physique. 11 semble même que le simple raisonnement aurait dû faire rejeter une semblable hypothèse. Comment, en effet, supposer que des membranes aussi minces, aussi déliées que les valvules du cœur, puissent, en passant de l’état de flaccidité à une tension subite, produire un bruit de choc analogue à celui des sons cardiaques.

Nouvelle preuve de la singulière et déplorable facilité avec laquelle les médecins accueillent certaines idées dénuées de tout fondement , tandis qu’ils repoussent avec une persévérance insurmontable des idées ou des faits établis sur des témoignages et des preuves irrécusables.