SIXIÈME LEÇON

Messieurs ,

Un événement déplorable s'est passé ees jours derniers dans un de nos grands hôpitaux. On pratiquait l’amputation du bras dans l’articulation scapulo-humérale à raison d’une grave brûlure; le malade est mort subitement au moment où le chirurgien venait de terminer le premier lambeau. Je ne connais point ce fait dans ses détails, et je n’ai point d’ailleurs à vous en entretenir. Mais il a été dit, et les journaux ont répété, que ce malade avait succombé à l'introduction accidentelle de l’air dans les veines. Celte introduction étant un phénomène entièrement physique, le physicien seul peut en rendre raison et s’opposer à ses conséquences presque toujours funestes. Avertis par cet accident si triste, et pour la victime et pour l’opérateur, vous sentez de quelle importance il est pour un chirurgien qui peut redouter un semblable malheur, d'être en mesure d'y remédier, et d’avoir à sa disposition les moyens propres à porter au malade de prompts secours. Mais telle est la rapidité avec laquelle la mort survient que souvent tous les efforts de l’art sont impuissants ; toutefois le chirurgien ne doit point négliger d'y avoir recours; car quels que soient les résultats, il aura la consolation d'avoir épuisé pour

sauver sou malade toutes les ressources que la science mettait à sa disposition.

Ce fait du reste n’est point unique dans les fastes de la chirurgie. Un homme qu’on n’accusera ni de maladresse, ni de défaut d’expérience, Dupuytren, faisait sur un jeune homme l’extirpation d’une tumeur volumineuse, située dans le voisinage de la clavicule. Dans la succession des divers mouvemens de l'instrument , il ouvrit la veine sous-clavière, cà ce que je crois, et à l’instant meme le malade s’agita violemment en s’écriant : Ah ! mon Dieu, je me meurs ! puis il perdit connaissance. Au même moment Dupuytren entendit dans la poitrine un sifflement étrange , et croyant avoir ouvert la plèvre , il appliqua sur la plaie un tampon de charpie , afin de prévenir une nouvelle introduction de l’air dans la cavité thorachique. Ce fut en vain qu’il jeta de l’eau au visage du malade, qu’il lui fit respirer, du vinaigre , de l’éther, tous moyens propres à faire cesser la syncope, le malade expira. A l'ouverture du corps on reconnut que la plèvre n’avait point été intéressée, mais on trouva une notable quantité d’air dans les cavités droites du cœur et dans lesystème veineux sanguin.

Comme des phénomènes de cette nature appartiennent exclusivement aux lois de la physique, et comme ils se rapprochent de l’objet actuel de nos études, je me propose dans cette leçon de vous entretenir de l’entrée accidentelle de l’air dans les veines. Fidèle à la marche que j’ai adoptée, je procéderai dans l’examen de cette question par la voie expérimentale.

Je viens de mettre à découvert sur ce chien la veine jugulaire externe. Vous voyez que ce vaisseau est animé d'un double mouvement, il se gonfle et s’affaisse alternativement, suivant que l’animal accélère ou ralentit ses mouvements respiratoires. Ce flux et ce reflux du courant sanguin dans l'intérieur de la veine n’est qu'un phénomène de pure mécanique; car, de même que l’air pénètre dans la trachée artère quand la poitrine se dilate, de même le sang est poussé par la pression atmosphérique dans l’intérieur de la cavité ihorachique. Supposez maintenant que cette veine est coupée en travers et que son orifice reste béant, l’air entrera dans sa cavité par le même mécanisme qu’il pénétre dans la trachée. Pourquoi donc dans la saignée l’air ne s’introduit-il pas par l'ouverture qu’a faite la lancette? parce que les parois du vaisseau divisé sont minces et flexibles, et s’appliquant l’une contre l'autre , à la manière d’une soupape, elles empêchent l’entrée de l’air atmosphérique. Si vous supposez le tuyau veineux constitué par des parois inflexibles, comme on 1 observe dans l ossification des artères , alors à chaque inspiration l’air pénétrera librement par l’ouverture artificielle que vous aurez pratiquée. C’est ainsi que, par une disposition anatomique dont vous vous expliquez facilement les avantages , la nature a formé la trachée artère de cerceaux cartilagineux qui maintiennent toujours ce conduit ouvert. Si au contraire la trachée était molle et membraneuse comme l’œsophage, elle s’affaisserait au moment de l'inspiration, et l’air ne pénétrerait pas dans les bron-

clies. Vous concevez maintenant comment il peut se faire que dans une opération chirurgicale , une veine placée au milieu d’un tissu squirreux ou endurci , et y adhérant de toute part, ne puisse s’affaisser sous la pression de l'air, et alors elle se trouve dans les conditions d’un tuyau inflexible. C’est ce qui arrive quelquefois quand on saigne un cheval, au moment où l'on soulève l’orifice du vaisseau divisé pour l’embrasser avec la peau dans une ligature. C’est aussi ce que l’on peut produire à volonté sur un animal , soit en soulevant avec la pince la paroi d'une veine, soit en y introduisant une sonde; car alors on substitue à un tuyau flexible un tuyau à parois résistantes.

Étudions maintenant les effets de cette entrée accidentelle de l'air dans les veines. Bichat dans vingt endroits de ses ouvrages répète qu’il suffît qu’une seule bulle d’air pénètre dans le torrent circulatoire pour que la mort arrive; car, dit-il , le système sanguin a des propriétés vitales en rapport avec certaines conditions du sang , et si par malheur il s’y mêle un fluide qui ne soit plus en harmonie avec ces propriétés, aussitôt l’animal succombe. Mais malheureusement cette théorie fondée sur les propriétés vitales, est entièrement fausse; car on peut impunément faire pénétrer une assez grande quantité d’air dans les veines d'un animal, pourvu qu’on ait la précaution de ne l'introduire que lentement et pour ainsi dire, bulle à bulle , afin qu’il ait le temps de se diviser dans le sang. Faisons cette expérience devant vous.

Après avoir lié le bout supérieur de la veine jugulaire de cet animal, afin de prévenir l’écoulement du sang, j’incise le vaisseau, puis j’introduis dans l’ouverture que je viens de pratiquer, la canule d’une petite seringue pleine d’air. Je pousse lentement le piston, et déjà, vous le voyez, une certaine quantité d’air a été injectée sans que l’animal s’en aperçoive Donc, l’opinion de Bichat sur leseffets de l’introduction d’une bulle d’air dans le sang est complètement erronée. Je dis plus , j’ai la certitude expérimentale que la même chose se passe chez l’homme ; il m’est arrivé plusieurs fois en injectant divers liquides dans les veines d’un malade d’y voir pénétrer en même temps quelques bulles d’air. Or, je n’ai point eu la moindre inquiétude sur les conséquences de cette introduction , car elle ^effectuait lentement , et je savais par mes épreuves sur les animaux qu’elle n’aurait point de suites fâcheuses. Il est même tel animal dont le système vasculaire peut admettre des quantités considérables d'air, sans que les fonctions en éprouvent un trouble notable. Faisant avec M. Dupuy des expériences à l’école vétérinaire d’Alfort, j’ai pu injecter dans les veines d’un cheval plus de quarante litres d’air avant que l’animal succombât à l’énorme distension des vaisseaux, produite par l’accumulation de ce fluide élastique.

Si maintenant j'injecte dans la jugulaire de ce chien, qui vient de nous servir à notre première expérience, l'air renfermé dans cette petite seringue, mais en ayant soin de le faire pénétrer rapidement et en masse, que va-t-il se passer ?

Vous le voyez : l’animal se (Ici bat violemment, il pousse des cris aigus, il va périr. Remarquez que ce n’est pas la force avec laquelle l’air a été poussé, qui a occasionné la mort; car il a fallu que l’animal fit une forte inspiration pour qu’il pût pénétrer dans les cavités droites du cœur. Ouvrons maintenant la poitrine, afin de constater les lésions que nous devons rencontrer. Le cœur est tellement gonflé qu'il distend énormément le péricarde; cette enveloppe fibro-séreuse est si intimement appliquée sur la face externe de l’organe qu’elle embrasse, que c’est à peine si je peux l'inciser avec la pointe de mon scalpel. Les parois du cœur sont distendues comme celles d’une vessie qu’on vient d’insuffler, mais ce gonflement porte spécialement sur les cavités droites ; car les cavités gauches sont presque vides. Et, en effet , il doit en être ainsi quand la mort est aussi rapide, l’air n’a pas encore eu le temps de passer à travers le poumon pour pénétrer dans le système artériel. Quel est l’état du sang renfermé dans le côté veineux du cœur ? il s’olfre à vous sous la forme d’ ne écume légère, résultat de son mélange intime avec l’air. A la couleur près, on dirait des œufs fouettés. C'est à l’agitâtion brusque et rapide de l’air et. du sang dans le ventricule, pendant la systole et la diastole du cœur qu’il faut rapporter ce frémissement vibratoire , ces craquements que perçoit l’oreille appliquée sur la région précordiale, un instant après l’introduction de l’air dans les veines et qui en est le signe caractéristique.

Il est une circonstance importante à noter,

quant à l’introduction accidentelle de l’air; elle ne se fait pas aussi facilement pour toutes les veines. On peut établir en principe que, plus une veine est éloignée de l’organe central de la circulation , moins il y a de chances pour que l'air y pénètre éventuellement. C’est ainsi que jamais cet accident ne survient chez l’homme, à la suite de la saignée du bras , et que la veine jugulaire droite y est plus exposée que la gauche, à cause de la différence dans la longueur des sous-clavières, etc.

Je vais répéter l’expérience que vous venez de voir sur un autre animal; seulement, au lieu d'injecter moi-même l’air dans le système vasculaire, je le laisserai pénétrer naturellement dans la veine , et pour cela il me suffit d’introduire dans ce vaisseau une sonde en gomme élastique. En effet , je substitue des parois résistantes à des parois flexibles, et un orifice béant à un tube à soupape. Observez ce qui se passe. A chaque inspiration un peu forte, vous entendez l’air entrer en sifflant, et à chaque expiration il ressort mousseux. Vous pouvez même, en appliquant l'oreille sur la poitrine, distinguer ce bruit singulier dont je vous ai expliqué le mécanisme et la formation. Encore quelques instants et 1 animal aura succombé. Ne peut-on pas, au lieu de rester ici simple spectateur, l'empêcher de périr? Oui , pourvu toutefois qu’une trop grande quantité d'air n’ait point déjà pénétré dans le système circulatoire. Si, après avoir adapté la canule de ma seringue à l’orifice de la sonde, je viens à faire le vide, vous voyez qu’à chaque coup

de piston j’aspire une certaine partie du sang renfermé dans les cavités droites , et ce sang sort spumeux par suite de son mélange intime avec l’air. Vous avez un moyen bien facile de vous assurer s il en existe encore dans l’oreillette ou le ventricule; il vous suffît d’appliquer l’oreille sur le thorax, afin de reconnaître si vous entendez encore le frémissement caractéristique. Je ne distingue plus aucun bruit; aussi l’animal parait moins agité, et je suis persuadé qu'il survivra à notre expérience. Faisons maintenant à l’homme l’application de ces principes. Supposez que , pendant le cours d’une opération faite dans le voisinage de la clavicule , il y ait malheureusement entrée accidentelle de l’air dans la veine, que devrez-vous faire pour sauver le malade? suspendre aussitôt l’opération, introduire une sonde dans le vaisseau divisé, et aspirer avec une seringue, ou au besoin avec la bouche, tout l’air que vous pourrez retirer. Il n’y a pas à hésiter en semblable circonstance , car vous savez que les accidents sont produits par la distension du cœur, et ce n’est qu’en donnant issue sans retard au gaz raréfié qui dilate ses cavités , que vous avez la chance d’arracher le malade à une mort prompte et inévitable.

En présence de semblables phénomènes, je crois inutile* d'insister davantage sur la nécessité d’envisager les études physiques comme une branche importante de l’éducation médicale. C’est pour avoir été étranger à ces connaissances , que des chirurgiens très habiles et du plus grand savoir ont pu rester témoins inutiles du spectacle déchi-

rant d'un homme qui meurt à la suite d’accidents dont il était possible d’éloigner les conséquences désastreuses.

Messieurs , une grande et importante règle pratique ressort des faits et des explications que je viens d’avoir l’honneur de vous exposer. Toutes les fois qu'une opération chirurgicale peut amener accidentellement ou nécessairement la lésion des gros troncs veineux, ou simplement des veines voisines du cœur , le chirurgien doit se prémunir des instruments propres à aspirer dans le cœur l'air qui aurait inopinément pu y pénétrer.