LE(;ON JI

SUPPURATIONS AIGUKS DE L OREILLE MOYENNE

(Première parlie) Incontestablement la membrane de revêtement des Analogies pré-

scntées par la

cavités de l'oreille moyenne est une muqueuse. Le fait cavité tympani-

j^-, /^ I 1 • • • r 1 "î*^^ avec les ca-

est suilisamment établi par sa continuité avec la mu- vués séreuses,

1 • Tr'.iri- Ti* -v -1 dans le cas des

queuse pharyngienne, 1 epitnelium cylindrique a cils divers épanchcvibratiles qui la recouvre et les glandes, peu nom- ^cu'tètr'eicsiè^''e^ breuses, il est vrai, qu'elle renferme. Pourtant, quand on étudie les épanchements variés, dont la caisse du tympan est le siège, on est frappé de la grande similitude que présente, sur ce point pathologique spécial, la cavité en question avec les cavités séreuses en général et notamment avec la cavité pleurale. De même que, dans ces dernières, il y a lieu de distinguer des épanchements inflammatoires (pleurésie, péricardite, péritonite) et d'autres, résultant de simples troubles circulatoires (hydro- thorax, hydro-péricarde, ascite...), de même, pour l'oreille moyenne, une distinction des plus simples s'impose entre les épanchements inflammatoires, liés à la pénétration de germes infectieux dans l'oreille moyenne, et les exsudations torpides, consécutives à l'oblitération tubaire et à la résorption de l'air contenu dans la caisse.

Cette similitude se poursuit dans l'étude comparative des diverses variétés d'épancliements aigus. Dans la

caisse tvmpanique. tout comme dans la plèvre, à côté des épanchements franchement purulents, dont le liquide se présente dès le moment de la paracentèse, sous l'aspect de pus bien lié. nous en rencontrons dautres. à liquide clair, ou plus ou moins teinté de san?. dont le caractère purulent ne peut tout d'abord être mis en éA4dence que par 1 examen microscopique, qui V décèle une certaine proportion de leucocytes, mais poui"ra parfois s accuser macroscopiquement, quelques joui's après la paracentèse.

Même anaio- Même analoçrie encore, au point de vue de la microrne micio-bio- biologie. De même que Ton distingrue. suivant la pré- .o^qae. scucc exclusivc OU la simple prédominance de telle ou

telle espèce microbienne, pathogène, des pleurésies à pnemnocoques, à streptocoques, nous savons aujourd hui. depuis les recherches de ZaufaI, de Frànkel. de ]Xetter, etc.. que les otites aiguës se développent sous l'action de 1 un ou l'autre de ces microbes, et même les cas d infection générahsée ne sont pas rares (grippe, scarlatine, puerpérahté) où Ion voit pleurésie et otite coexister, et où Texainen bactériologique de leur épanchement respectif révèle la présence du même agent infectieux.

La présence L^L préscnce dc microbcs dans lépanchement est la

de microbes ca- -"^ -^

ractériie lépan- Caractéristique de sa nature inflammatoire. On n en

chement inâam-

maioire rencoutre pas en effet dans le hquide épanché dans la

caisse, consécutivement à une obstruction tubaire : en revanche, leur présence est constante dans 1 exsudation de toute otite, même dans les formes catarrhales. à Hquide clair, et c est ce qui nous exphque la possibdité de l'apparition d accidents intra-crâniens dans le cours des otites en apparence les plus bénignes.

L observation clinique nous montrera, qu'entre 1 olite aiguë catarrhale, à peine ou point douloureuse, ne

tendant pas spontanément à la perforation tympanique, et l'otite suraiguë, à épanchement d'emblée et francliement purulent, il existe, non une délimitation tranchée, mais, au contraire, toute une gamme de formes intermédiaires, et. qu en réalité, il s agit dune même maladie se présentant avec de simples différences dans le degré d'intensité en rapport avec la diversité de \irulence des germes infectieus^ qui l'ont provoquée. Quoi qu'il en soit, pour me conformer au plan que je me suis proposé, de ne m occuper dans ces leçons que des processus franchement suppuratifs. je laisserai intentionnellement de coté l'otite aiguë à forme catarrhale. à liquide séreux, ou muqueuï, et ne décrirai ici que la forme purulente a proprement parler, en d autres termes, l'ahcès chaud de la caisse du tATnpan. tirant non seulement des caractères objectifs de son épanchement. mais encore de 1 acuité de son évolution, de la violence des symptômes réactionnels qui l'accompagnent et de sa tendance à provoquer la perforation spontanée du tympan, une physionomie cUnique bien tranchée.

Les lésions anatomiques provoquées par lotite suppu- AjMtooiie parée aisruë sont en général hmitées à la muqueuse, qui roaie"^ movenne

"^ 1- •i'~ • 1 ' 1 1 , - - porolente, aiguë-

se présente, à 1 œil nu. considérablement épaissie, congestionnée et d apparence fonsrueuse. L examen micro- Modifications

"-. . ^ -,- ..de la moquasse.

scopique pratiqué sur des coupes de la muqueuse ainsi enflammée, perpendiculaii'ement à sa surface, montre en effet son épaisseur triplée, quintuplée ou décuplée, ses vaisseaux énormément dilatés et son tissu infiltré de petites cellules rondes, granuleuses, qui s'épanchent bientôt à sa surface, sous forme de leucocvtes. après Processus né-

* -^ crosiquesraptaes

exfoHation de lépitliéHum. Mais il est des formes sur- Hé* à certames

. •« 1 1 - i ' • maladies iafec-

aiguës (Celles sont propres à la scarlatine, à la diphtérie, tàecses.

à la fièvre typhoïde), dans lesquelles l'infiltration de la

muqueuse est si rapide et si intense qu'elle compromet,

Rcientisse- dèsledébufc, la vitalité des parties osseuscs sous-jacentes,

ment sur l'os ,, , t • i >■ •• • il

sous-jaceni. d OU la productiou de nécroses, soit au niveau de la

paroi labyrinthique, soit au niveau de la chaîne des

osselets qui peut se trouver éliminée en bloc, dès les

premiers jours de la maladie.

Participation Gcttc occurreiice est heureusement assez rare, mais

habituelle de •■-, • i • i • ' ' /•

l'antre mastoï- cc qu il importc quc VOUS sacliiez bien, c est qu étant puTatiom deX donné que l'antre mastoïdien et la cavité tympanique '"^'^^^' représentent deux loges d'une même cavité, il n'est

guère admissible que l'une d'elles ne participe pas a la suppuration de l'autre. Du reste, l'abondance du pus, qui s'écoule généralement de l'oreille, pendant les premiers jours qui suivent la perforation du tympan, s expliquerait mal sans la participation de l'antre. Confusion ha- Je 116 ci'ois douc guèrc à l'existence d'une otite mastoïdite et la suppuréc aiguë saus uii Certain degré àantrite conco-

rétention mastoï- •, , • -i ' i ■■ t , i

dienne. mitaiite, iTiais il u y a mastoïdite, au sens auquel on

l'entend généralement, que le jour où, la communication entre la caisse et l'antre se trouvant interrompue par le gonflement de la muqueuse, il se produit une rétention du pus antral, ou bien lorsque la suppuration de l'antre gagne les cellules mastoïdiennes. Je reviendrai sur ces points importants, trop généralement méconnus, à propos des mastoïdites aiguës.

Étiolonie.

L'étiologie de Fabcès aigu de l'oreille moyenne est fort complexe, aussi est-il indispensable de la présenter fivec ordre et méthode.

Il faut tout d'abord tenir compte de certaines causes prédisposantes, dont l'influence est indiscutable sur le développement de la maladie. De ces causes, les unes

LES SUPPURATIONS AIGUl^lS OR L'OIIEILLF- MOYENNE 17

sont inlicreiilcs au sujet, les autres résident en dehors de lui.

Parmi les premières doit figurer l'âge. D'une façon Cause» prédisgénérale, les enfants y sont plus sujets que les adultes, rentes au sujêi. et les nouveau-nés sont exposés à une forme spéciale de l'affection, dont le développement parait lié aux Age. phénomènes de résorption dont la caisse est le siège, à cette époque initiale de la A-ie.

A tout âge, une prédisposition à l'otite peut être Affections

^ , 1 (Y • 1 • 1 chroniques naso-

créée par toutes les aliections chroniques naso-pharyn- iiharyngiennes. giennes, gênant l'aération de la caisse par la trompe et entraînant, de ce fait, un état de congestion habituelle de la muqueuse qui la rend apte à s'enflammer, à la moindre occasion.

Sous ce rapport, les végétations adénoïdes du plia- Végétations

Al r ir •! r r • • adéiioides.

rynx jouent un rôle prépondérant ; aussi la répétition d'otites aiguës chez un enfant doit-elle éveiller dans Tesprit du médecin le soupçon de l'affection en question et provoquer de sa part l'examen du naso-pharynx.

En vous mentionnant tout à l'heure l'existence de Causes prédis-

,-,. • ^ r -\ i'T'1 • posantes indé-

causes prédisposantes, indépendantes des individus, je pendantes du faisais allusion à l'influence saisonnière, si puissante *"^^ dans l'espèce. Il vous arrivera plus tard, au cours de influence saïvotre pratique spéciale, après être restes plusieurs mois sans observer un seul cas d'abcès d'oreille, d'être ensuite appelés à en traiter plusieurs, quotidiennement. Epidémies

, , . . , . ^^. . printanièros et

pendant plusieurs semaines de suite. L est moins au automnales. cœur de l'hiver qu'à l'époque des équinoxes. et tout particulièrement au printemps, que s'observent ces petites épidémies, souvent liées à des épidémies de grippe, mais qui peuvent cependant en être indépendantes.

Les causes locales de l'otite agissent généralement Causes locales. par l'intermédiaire de la trompe d'Eustachc, soit qu'il

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 2

Rhume. s'agisse d'une pharyngite a frigore qui, le long de la

muqueuse de ce conduit, gagne celle de la caisse, ou

irriMiionsna- d'uuc irrigation nasale, ou encore d'une immersion,

surtout quand ces deux dernières causes sont suivies

d'un effort de mouchage amenant le liquide chargé

d'impuretés, par la même A^oie, jusqu'à l'oreille

Tamponne- moycnnc. C'est encore par le même mécanisme qu'un

menls naso-pha- , /-il' •^ -ri n

lyngiens. tamponnement prolonge de 1 arriere-cavite cies losses

nasales pratiqué avec une antisepsie insuffisante peut aboutir au même résultat, le sang qui imprègne le tampon ne tardant pas à se décomposer et à former un véritable bouillon de culture, quia bientôt fait d'infecter les cavités tympaniques.

Infection par Plus rare cst l'infectiou de l'oreille par le conduit

le conduit audi- i- •« -, a /• ii i rp i i

lif externe. auclitii. Car, clc cc cotc, clle est détendue par la mem-

brane tympanique. Il n'en est plus de même en cas de

Corps étran- rupturc du tympan par un corps étranger, ou par des manœuvres maladroites, pratiquées en vue de l'extraire.

Mécanisme On a accusé l'immcrsion dans l'eau froide de pou-

de l'otite par im- . „ . ,. , , .

mersion. vou', par brusquc reiroidisscment du tympan, produirc

une otite suppurée. Je ne crois la chose possible que si l'action du froid détermine une pharyngite qui s'étend à la caisse. Dans un cas que j'ai observé, il y a quelques jours, une otite moyenne sujDpurée survint effectivement, chez un jeune homme de ma clientèle, à la suite d'un plongeon dans la Seine exécuté du haut d'un pont ; mais je pus m'assurer que le choc de l'eau contre r oreille avait agi ici comme un soufflet, par compression de l'air contenu dans le conduit, et avait provoqué une large rupture tympanique, à travers laquelle l'eau rien moins qu'aseptique du fleuA^e avait pénétré et infecté l'oreille.

Causes goné- Les causcs générales qu'il me reste à vous énumérer

raies. Maladies .,,.,..

infcciieuses. cxcrccnt sur 1 orcule une action qu'il nest pas toujours

LKS SUPPURATIONS AlGUIvS DK L'ORKILLI, MOYKNNR 10

aisé d'analyser. Quelquefois celle aclioii esl directe, Elles peuvent

1', • I I ' l'i 1» agir sur la caU«e

deterrninanle, cl u a pas besoin du c(uicours d une par les lé.ion»

autre cause adjuvante. Tel est habituellement le lait de liJnn'J^qJcuZ

la grippe, de l'érysipèle, delà scarlatine, delà rougeole. Provoquent,

de la coqueluche, de la fièvre typhoïde, de la svphilis, Maiseiiesdon-

de la tuberculose, toutes ces affections amenant facile- ainsi déveioppk-

,,. p . 1 , . , ,. un cachet (le g ra-

ment 1 infection de la caisse du tympan par l'intcr- vite spécial, par

, ,. . , I 1 T • I r , . le fait de leur

mediaire de leurs localisations pharyngées, et lui iniiuence génédonnanl ensuite chacune son cachet particulier de triuon'. gravité.

La pneumonie ne peut être considérée comme une Rapportsdeia

di,., r /-\ 111 i r • pneumonie avec

otite moyenne suppuree. Quand les deux lésions iouie.

coexistent, elles doivent être j)lutôt considérées comme

deux effets et deux localisations distinctes d'une cause

infectante commune.

Quant au diabète que je vois figurer dans maint influence du

traité, au même chapitre étiologique, il peut tout au développement

lA, '1'' 'T il et la marche des

plus être considère comme une cause predispoante de suppurations ail'otite ; mais, en revanche, il serait très juste de le g^'^'s de i oreille . présenter comme une circonstance extrêmement aggravante de cette affection.

Pour ce qui concerne la microbiologie des otites ai- Microbiologie guës, j'ai peu de choses à ajouter à ce que je vous disais dans ma première leçon. L'espèce microbienne la plus habituellement rencontrée, notamment dans la forme grippale (la plus fréquente), est le pneumocoque; mais on ne le trouve qu'exceptionnellement à létal de pureté, et le plus souvent il se présente, dans les cultures, associé au streptocoque et au staphylocoque. D'ailleurs, je vous répète que la gravité d'un cas donné paraît moins en rapport avec la constatation de telle ou telle espèce microbienne qu'avec le nombre et la virulence spéciale des microbes, ce dernier élément étant d'ailleurs d'une interprétation difficile et dépendant

des otites suppurées aisruës.

lo;

20 LES SUPPURATIONS AIGUËS DE L'OREILLE MOTETSNE

surtout de la nature de l'infection première (scarlatine) ou du terrain (diabète, par exemple).

Sympiomato- Lc début dc l'afFection est généralement brusque et ''^' marqué par des pliénomènes réactionnels intenses,

Début. parmi lesquels la douleur tient la première place.

Cette douleur est ressentie dans la profondeur de Douleur. l'oreille, mais peut s'étendre à la région mastoïdienne et au côté correspondant de la tête. Elle a le caractère pulsatif très marqué, et sa violence est souvent telle que, non seulement elle empêche le sommeil, mais qu'elle arrache des plaintes aux sujets les plus endurants.

Chez les jeunes enfants, peut-être par suite des liens circulatoires plus étroits qui existent, à cet âge, entre la muqueuse de la caisse et Fendo-crâne, l'otalgie, d'une violence extrême, peut s accompagner de symptômes méningitiformes : céphalalgie, photophobie, vomissements bilieux, délire, qui sont de nature à induire le médecin en erreur, s'il ne songe à examiner l'oreille, ainsi qu'il est toujours indiqué de le faire, en pareil cas. Ses rémissions. Quclquc A'iolentc quc soit cette douleur, il est remarquable qu elle est rarement continue : elle procède, au contraire, par poussées survenant habituellement dans la soirée et auxquelles succèdent, dans la seconde moitié delà nuit, des rémissions prononcées.

Elle est réveillée ou accrue par les efforts, les mouvements de mastication, léternuement, etc.. La région mastoïdienne se montre habituellement sensible à la pression, en dehors de tout signe de mastoïdite, à proprement parler, tel que gonilement, œdème, rougeur... Fièvre. En même temps, le début de l'otite est marqué par

une fièvre qui peut, surtout chez les enfants, s'accompagner de frissons et atteindre un chilTre thermique

LES SUPPURATIONS AIGUl'S Dl'; I/OIIKII.I.K MOYIlNNi; 21

élevé (/io° et au delà). Celle fièvre esl rérnilleiilo et ses rémissions coïncident avec celles de la douleur.

Dès le début do l'olilc, l'ouïe se montre nolablomont Ait/raiion <\c diminuée, en môme temps que le malade éprouvedcs phénomènes subjectifs variés : sensation de plénitude dans Phénomcno. l'oreille, bourdonnements, autophonie, vertiges, etc. ""J'^'^'*

Dans la grande majorité des cas, la diminution de l'ouïe ne porte que sur l'audition par l'air.

Ce n'est que dans les cas d'infiltration simultanée signiiication

, , , . , 1 /■! /• -fi • , de la diminution

du labyrinthe par les éléments mllammatoires, que la de la perception

, • , • 1 .!••/■ osseuse.

perception osseuse se montre rapidement diminuée ou abolie .

Lorsque la cause de l'otite est générale ou pharyn- Lesdeuxoreii-

., 1 1 • 1 11 -Il .les sont généra-

gieiine, il est habituel que les deux oreilles soient lement prises,

n 1 I r r ^ , • 1, niais l'une après

prises, mais elles ne le sont généralement pas simulta- lautre. nément : il s'écoule au contraire ordinairement un intervalle de plusieurs jours entre les deux otites.

Pratiqué à cette période initiale de l'otite, l'examen Rcsuiiais de

■. 1, -ni 1 /■ 1 • l'examen otosco-

de 1 oreille donne les résultats suivants : pique.

Tout à fait au début, la membrane tympanique présente, à l'exploration otoscopique, une rougeur sombre. Avant la per-

^ ■,. \ ^ 11 ^l foralioli.

continue, ou disparaît le manche du marteau et ou la petite apophyse de cet osselet est à peine perceptible. Sur ce fond rouge peuvent se dessiner quelques rameaux vasculaires à direction rayonnante. Très promptement la membrane perd sa concavité normale, pour se montrer turgescente dans toute sa partie périphérique, et bientôt les parties les plus saillantes perdent leur coloration rouge du début pour prendre une teinte jaunâtre, trahissant la présence du pus qui déjà infiltre son tissu et tend à se faire jour au dehors. Dans certains cas, cette teinte jaune est limitée à la partie inférieure de la membrane, sous forme d'hypopyon. Quelquefois la membrane se laisse fortement distendre par

places, avant de se perforer; il en résulte la formation de bulles jaunâtres, en avant ou en arrière du manche du marteau.

Résultats de L'auscultatioii de l'oreille à cette période, au moyen kmê^epériode' dc la soudc OU de la douche de Pohtzer, donne des résultats variables suivant l'abondance et la consistance de l'épanchement.

Insufflé tout à fait au début, alors que le tympan n'est pas encore distendu par le liquide, lair peut, en le refoulant brusquement en dehors, produire un bruit de claquement particulier, qui ne se renouvelle généralement pas aux douches d'air suivantes. Ou bien il donne naissance, en traversant l'épanchement, sous forme de bulles multiples, à des râles plus ou moins nombreux et fins. Mais, une fois que la caisse est remplie de liquide et surtout de liquide purulent épais, celui-ci ne se laisse plus traverser par l'air lancé dans la trompe et, dans ces conditions, le résultat de l'auscultation est absolument négatif.

Perforation A uu momcnt douué, cu dcliors d'une intervention

tympanique. ^^ i a • i f • • r >

suihsamment hative, te pus se iaitjour spontanément a

travers la membrane tympanique. Ce fait est en géné-

Son caractère rai critiquc daus l'évolution de la maladie : la douleur

critique. ^

cesse comme par enchantement, en même temps que Ses effets se- le malade sent du liquide s'échapper de son oreille.

datifs. r^i 1 ,- ^ , . . ^ . .

Liiez les entants cette remission critique est peut-être plus marquée encore : on les voit se calmer, reprendre leur gaieté, s'endormir profondément, tandis qu'une large tache jaunâtre sur leur oreiller donne l'explication de la détente qui vient de se produire. péfervesccnce. Eli même tciiips quc se dissipe la douleur, la fièvre tombe, et Ion observe aussi la disparition des symptômes réactionnels, plus ou moins effrayants qui avaient pu marquer le début de la maladie.

La pcrsislancc de la douleur, de la fièvre cl du ma- Signification

1,1 c .• 1 , 1-A fàcheune «le l'ab-

laise, maigre la perloration du tympan, doit être con- «cncc de cette sidérée comme d'une signification fâcheuse : elle indique soit une étendue insuffisante, ou une mauvaise situation de la perforation, s'opposant à un écoulement régulier du pus, soit une menace de complication mastoïdienne .

La perforation tympanique amène également des Aspects otosmodifications dans les caractères otoscopiqucs décrits la perforation, plus haut. Après lavage préalable de loreille, on constate que la membrane tympanique n'est plus distendue ; sa teinte est un peu moins livide. La perforation est Siège, dimen-

r r 1 , 1 r i l'i 11 sioDS et asDect

generaiement découverte en avant du manche du mar- delà perforation.

teau, vers la partie inférieure de la membrane. Elle

occupe souvent le sommet d'un petit mamelon et est

de chmensions très petites. Il arrive fréquemment que Souvent elle

II r 'i^iTi* -^ ^ r 1 1 peut n'être ré-

1 on ne réussit a la distinguer qu a la laveur des puisa- ^éiée que par lions dont elle est le siège, ou en combinant cette ins- i ^"scuitation. pection avec l'épreuve de Valsalva, ou la douche d'air, auquel cas on voit lair s'échapper, après avoir soulevé le mamelon sur lequel réside la perforation.

Plus rarement la perforation spontanée se fait en Signification

., , ^ -, 1^ 1 • 1 du siège postéro-

arriere du manche du marteau. Folitzer attache une supérieur de la

, ,• /■ • 1 •^ 1 1 f perforation.

importance pronostique spéciale au siège de la perloration en haut et en arrière. Ce siège particulier serait hé, d'après cet auteur, à des suppurations tenaces de la région de l'aditus et de l'antre.

Dans des cas beaucoup plus rares, les phénomènes Suppurations

.p !•• \i r • 11 1 aiï;uës de la ré-

suppuratits se limitent a la région de la membrane sus- gi'on dite de

jacente à la petite apophyse du marteau et la perforation consécutive occupe la portion de la membrane désignée sous le nom de membrane llaccide ou membrane de Schrapnell. Mais cette occurrence est absolument exceptionnelle. Ainsi que j'aurai l'occasion de vous le

Schrapnell.

2't LES SUPPURATIONS AIGUËS DE L'OREILLE MOYENNE

redire ultérieurement, les perforations occupant ce siège spécial sont liées presque toujours à des processus suppuratifs, essentiellement chroniques et tenaces, et dont la phase initiale passe le plus souvent inaperçue. Résultat de L'cxistencc d'une perforation tympanique modifie, la'^suue'^ de"' la aiusi quc VOUS Ic vcrrcz, le résultat de l'auscultation de perforation. l'oreille, l'air chassé dans la trompe d'Eustache et la Bruit dit: de caissc s'écliappaut à travers la perforation avec un bruit de sifflet ou de chaudière tout à fait caractéristique. Ce phénomène est plus difficile à obtenir par lépreuve de Valsalva qu'au moyen du ballon et surtout du ballon et de la sonde, l'effort auquel se livre le malade pour (( pousser » ayant pour effet de gonfler sa muqueuse pharyngée et de rendre sa trompe moins perméable. Absence pos- Daus dautrcs cas, léchée du phénomène tient aux mène. pctitcs dimcusious de la perforation qu'il suffira d'élar-

gir pour qu'il éclate avec toute la netteté désirable.

Enfin il est un cas oii la perforation tympanique n'entraîne pas la possibilité de produire le bruit dit de (( perforation », c'est lorsqu'elle occupe la région flaccide du tympan, sus-jacente à la petite apophyse, cette portion de la membrane correspondant à une région de la caisse qui communique fort mal avec la cavité tympanique inférieure, placée sur le trajet de lair lancé dans la trompe.

Terminaisons Uiic fois Ic tympaii pcrforé artificiellement ou sponmaiàdie. tanémeiit, quelle sera l'évolution ultérieure de l'otite.^

Gela varie beaucoup suivant les cas; et ces variétés dans la terminaison de la maladie peuvent être ramenées à six :

I» Guérison i" La suppuration d'abord abondante diminue pro-

coninlrte. . i i ■> » •

gressivcment pour cesser au bout de 2,0 ou '1 semaines,

LKS SUPPURATIONS \I(;URS DK L'OKHILI.K MOYF.NNK ilj

en mumc temps que, s'opère peu à peu le relom- de l'ouïe. La pei-foralion se eicalrise, el. il ne reste hicnlol plus aueune trace objective ou subjective de la maladie ;

2" La suppuration dure plus longtemps; la cicalri- 2" Guéri- i.

11^ ,. > , 1 , '^ 1 I av(!cal>aisscmetil

sation de la pertoration n est obtenue qu a la longue, dciiniurdci'.

1 OUIC.

et l'oreille reste frappée d'un abaissement de l'ouïe attribuable aux modifications anatomiques (épaississements, adbércnces), qui ont eu le temps de se produire au niveau de la chaîne des osselets ou des fenêtres ; «

3' La suppuration se tarit peu à peu, mais la perfo- :;" G^lf•^i^<m ration tympanique, d'abord très petite, s'agrandit, les tympaniqucV'r-

. I 1 1 •] ' ■ sislante.

jours suivants, par une sorte de travail necrosique au niveau de ses bords. Enfin la perte de substance se limite mais reste définitive. Il en résulte souvent une diminution de l'ouïe, et, dans tous les cas, la caisse reste ouverte aux infections du dehors ;

4° La douleur persiste, puis augmente, se localise en 'r Compiica-

., 11' 'ni* A ri ri tionmasloi-

arriere de 1 oreille, bientôt accompagnée de gontlement dicnnc. et des autres signes de la complication mastoïdienne :

5° A une époque variable, souvent très proche du 3" infccuon

1 ,, 1 1 1 1' • \ inlra-ctànienao.

début, la marche de 1 otite peut se trouver tout a coup bouleversée par l'apparition des signes indiscutables du transport de l'infection à l'intérieur du crâne (céphalalgie, vomissements bilieux, etc., etc.);

6" Enfin une dernière modalité dans l'évolution de g- Passage à

i!,-, , , , r 1 ^l"Zfll • l'état chronique.

1 otite est représentée par le passage a 1 état chronique, la suppuration persistant désespérément, malgré tous les modes de traitement adoptés.

Le diagnostic de l'otite moyenne suppurée aiguë Diagnostic. n'est généralement pas entourée do sérieuses dillî cultés. La seule affection qui m'ait paru pouvoir prêter à Furonculose

■I f • 11 I /• 11 ^^ conduit.

quelque contusion avec elle est la luronculose du con-

duit. Cctlc alTeclion se présente en effet, accompagnée de manifestations douloureuses, qui ne sont pas sans analogies avec celles de lotite, et, alors même que l'on a reconnu la présence d'une infdtration furonculeusc, on peut se demander s'il n'existe pas simultanément une otite : or le gonflement des parois du conduit constitue un sérieux obstacle à l'inspection du tympan et parfois à l'auscultation de l'oreille.

Je vous ferai tout d'abord remarquer que la douleur de la furonculose n'a pas le môme siège que celle de l'otite. En cas de furoncle, c'est moins la pression exercée sur la région mastoïdienne que les mouvements imprimés au pavillon qui la ravivent. Du reste, une fois la furonculose traitée cliirurgicalement et antiseptiquement, ainsi qu'il convient de le faire, le dégonflement des parois du conduit ne tarde pas à se produire et l'on peut alors inspecter le tympan et contrôler le résultat de cette inspection par celui de l'auscultation de la caisse.

Myringiic. C'cst également par l'auscultation de l'oreille que 1 on

éviterait de confondre une simple myringite avec une otite moyenne aiguë, en supposant que l'on ne trouvât pas d'éléments différentiels suffisants dans la considération des symptômes réactionnels très distincts qui accompagnent ces deux affections.

Formes ciini- La description que je viens de vous tracer de l'otite

ques. ... ,, ^^^ • • r

moyenne aigue suppuree repond a la majorité mais non à la totalité des faits. C'est donc une sorte de schéma dont vous ne serez pas surpris de A^oir s'écarter bien des cas que vous rencontrerez dans votre pratique. Déjà je vous ai montré comment l'âge pouvait influer sur la physionomie de l'affection, au point qu'elle pré-

LIvS SUIM>Ull,\T10NS AlCUivS l)K l/OUKIIJ.i; \IO\ K.NNK 27

sente eliez les joiiiies eiifaiils des eaiaelères loul parlieuliers. Mais ce n'est pas là la seule inlluence qui puisse la modifier. Sa physionomie, son évolution et sa gravite varient considérablement suivant le terrain sur lecpiel elle se développe, et suivant la nature de rinfeclicjii première qui a présidé à son développement. De ces inlluences diverses résultent un certain nombre de types cliniques ou de formes, dont je désire vous esquisser les plus caractéristiques.

Je commence par la forme grippale, |)arcc qu'elle Forme gripcst la plus fréquente et qu'elle répond assez à la description générale que je vous ai faite de la maladie. Survenant chez des sujets non entachés d'une tare quelconque, elle aboutit, au bout de quelques semaines, à la guérison, sans perforation permanente du tympan, sans abaissement notable de louïe. A ce point de vue, cette forme peut être considérée comme plus bénigne que beaucoup d'autres ; mais où réside sa gravité spéciale, surtout au cours de certaines épidémies, c'est dans la fréquence des complications de A^oisinage, et notamment des complications intra-crâniennes.

La forme nécrosante aiguë est propre à certaines Forme nécro-

,-,..„. .,., ,, santc aiguë.

maladies inlectieuses et tout particulièrement a la scarlatine et à la diphtérie ; on l'observe aussi dans le cours de la fièvre typhoïde et de la rougeole. Tout en reconnaissant et en proclamant le rôle prédominant de la scarlatine dans son développement, j'sd préféré la dénomination de forme nécrosante à celle de forme scarlatineuse ; il vous arrivera en effet d'observer chez des scarlatineux des suppurations d'oreille qui évolueront assez rapidement vers la guérison complète. La foiine nécrosante s'observe en un mot trop fréquemment dans le cours des maladies infectieuses que je viens de vous signaler, mais elle n'est pas fatalement et exclusive-

meni observée dans chacune d'elles. Cette forme essentiellement grave a pour caractère anatomique une infdtration profonde, intense et étendue de la muqueuse de la caisse et des tissus sous-jacents, d'où la mortification, puis l'élimination rapide de ces derniers, en sorte que, peu de jours après le début de la maladie, la membrane du tympan est détruite, dans presque toute son étendue, le manche du marteau restant pendant au milieu de la vaste perte de substance. Les osselets eux-mêmes peuvent être ultérieurement nécrosés et éliminés à leur tour, ainsi que des portions des parois osseuses de le caisse et notamment de la paroi labyrinthique. C'est dans ces conditions que la plus grande partie du limaçon osseux peut être expulsée au dehors.

L'audition peut donc se trouver dans ces conditions comjDlètement abolie, soit par le fait de l'infiltration primitive du labyrinthe, soit par la nécrose consécutiA^e de ses parois. On ne s'explique que trop, d'autre part, comment des destructions aussi profondes ont bientôt fait de mettre les germes infectieux de l'oreille au contact de l'endo-crâne et d'en déterminer l'infection.

Quand elle ne tue pas à sa phase aiguë, l'otite nécrosante ne saurait aboutir à une guérison vraie. Le plus souvent elle a pour conséquence anatoimique une ostéite fongueuse, occupant non seulement la cavité tympanique, mais aussi son prolongement mastoïdien, pouvant ultérieurement se compliquer de formations cholestéatomateuses (dont je vous dirai plus tard la gra^dté toute spéciale) et entretenant dans ces cavités une suppuration rebelle qui ne cède le plus souvent qu'à des interventions opératoires étendues : et alors même que le tarissement de la suppuration est obtenu sans opération, la caisse reste largement ouverte, par le

LES SUPPURATIONS AIGUKS DK L'fJKKII.LK MOYKNNK 2'^

tait de la destruction du tympan et exposée à la réinloction.

J'arrive maintenant à une troisième forme, à allures Forme cry»iclmiques très particulières et qu il est très important que vous connaissiez, afin d'éviter, quand vous la rencontrerez, de vous alarmer démesurément et de l'aire partager vos craintes exagérées à l'entourage du malade. Je veux parler de la forme erysipélateuse ou slreplococcicjue, dont j'ai observé dans ma jîratique deux exemples remarquables et tout à fait semblables l'un à l'autre.

Voici comment les choses se passent :

Un individu a été pris d'un vulgaire abcès doreille. A la suite de l'ouverture spontanée du tympan, la fièvre et la douleur ont disparu. Brusquement et sans motif apparent, la fièvre se rallume, mais avec des caractères nouveaux, sous forme d'accès irréguliers, précédés de frissons prolongés et intenses, pendant lesquels la température s'élèA^e au-dessus de 4o° pour retomber ensuite au chiffre normal.

Ces accès se répètent pendant plusieurs jours, simulant absolument un début de pyémie ; puis une rougeur se montre sur le pavillon de l'oreille et la joue, sortant du conduit auditif et s étendant, les jours suivants, aux parties voisines de la face. Elle a le bourrelet caractéristique de l'érysipèle. Dès lors les accès fébriles cessent, et l'érysipèle faciale consécutif à lotite suit sa marche habituelle. Conclusion pratique : en cas d'accidents de ce genre, faites faire l'examen du pus de l'oreille; si l'on y constate une prédominance marquée des streptocoques, réservez votre pronostic et recherchez à l'entrée du conduit la recherche de la rougeur caractéristique dont l'apparition vous permettra de rejeter l'hypothèse d'un début de pyémie.

Antres formes spécule?, liées à lînflnence da

Tiil>erciiîo3.e.

LE5 SUPPURATIONS AIGUËS DE L-OREILLt MOYENNE

J aborde maintenant la question de linfluence du terrain sur 1 otite.

A ce point du xne. trois affections générales me paraissant devoir être considérées tout spécialement : la tuberculose, la SA^hilis et le diabète.

A propos de la tuberculose, il y a lieu de distinguer entre Totite tuberculeuse, à proprement parler, et Fotite chez les tuberculeux. La première forme me semble jusqu'ici mal connue, sinon mal établie, et certaines descriptions que Ion en trouve dans plusieurs traités d'otologie paraissent moins s'inspirer de faits rigoureusement observés que de rapprochements théoriques. EA^demment la nature tuberculeuse de 1 otite ne saurait être mise en doute, dans les cas où Vexamen du pus v a rcA'élé la présence du bacille de Roch. Or. il existe de ces fidts : mais même alors le bacille en question figure dans le pus en bien moins grande proportion que les autres microbes pathogènes : pneumocoques, streptocoques, staphylocoques: et c est à ces derniers qu'appartient le rôle actif dans le travail suppuratif et destructif, dont les parois osseuses de la caisse se montrent alors le siège.

Quoi qu il en soit, tuberculeuse ou non, il est iucontestable que l'otite suppurée présente souvent chez les tuberculeux, et tout particuhèrement chez les tuberculeux avancés, des allures à part. Le début peut être tellement insidieux que l'écoulement d'oreille se produit, sans que le malade ait préalablement éprouvé de sérieuses douleurs.

L otite une fois installée tend à prendre la forme fongueuse et nécrosante, lente. A traAers le tympan largement perforé on aperçoit, le marteau pendant et dénudé. et des fongosités insérées sur cet osselet ou sur les parois de la caisse. Surtout pour peu que l'état général

LES SUPPURATIOTtS AIGCÊS DE L'OREnXE ÎIOTEÎS5E il

soit compromis, ces lésions présentent une bien faible tendance à la réparation, et 1 on éprouve les plus grandes difficultés à obtenir le tarissement de la suppuration.

La svphilis peut, à toutes ses phases, par l'intenné- s,|iT diaire de ses accidents pharyngés, occasionner des suppurations aiguës de l'oreille moyenne. Celte ranélé d otite présente souvent une iacheuse influence sur l'audition . et bien qpil n'y ai aucun rapport avec l'accident en question et l'otite syphih tique, à proprement parler, caractérisée par des lésions labyxinthiques. non suppuratives. il semble pourtant que nous retrouvons ici la tendan«?e si spéciale de Tinfection syphihtique à retentir sur l'oreiUe interne. Il est en effet firéquenl. en pareil cas. de constater, au cours de 1 otite suppurée. une diminution marquée de la perception crânienne, et ultérieurement un abaissement définitif et considérable de l'ouïe.

Le diabète paraît influer d'une feçon plus complexe PrArtsur les aUures et le pronostic de l'otite suppurée. Chez les malades de cet ordre, dans 1 oreille moyenne comme ailleurs, les suppurations présentent une tendance marquée à fuser au loin dans des directions variées : d où la fréquence, dans l espèce, de complications mastoïdiennes, suivies de l'ouverture rapide de los. soit au niveau de sa pai-oi externe, soit en dedans de la pointe de l'apophyse, et. dans ce dernier cas. la formation de fusées étendues dans les diverses loges inter-musculaires. profondes du cou. avec ou sans mortification des tissus, ainsi que j en ai pubhé. il y a quelques années, un remarquable exemple suivi de terminaison mortelle.

Les compUcations intra-cràniennes sont aussi spécialement à craindre chez ces malades, et présentent alors, cela va sans dire, leur extrême gravité habitueUe. Mais ce serait tomber dans l'exagération que d'assigner im

pronostic grave à toute otite suppurée survenant chez un diabétique. Si l'état général du malade est bon et si la proportion de glycose contenue dans l'urine est faible, l'otite peut parfaitement évoluer chez lui sans complication de voisinage; mais, même alors, il arrive souvent que l'influence du diabète se trahisse à certaines particularités qui permettent de le soupçonner, puis de le reconnaître. J'ai, pour mon compte, plus d'une fois noté chez ces malades, d'une part, une prolongation et une abondance persistante de la suppuration, dont l'examen de l'oreille ne pouvait donner l'explication, d'autre part, un abaissement de l'ouïe hors de proportion, par son degré et sa durée, avec celui qu'on a coutume de noter en dehors des formes nécrosantes aiguës de l'otite. Ces particularités, surtout quand on les rencontre chez un sujet ayant dépassé la période moyenne de la vie, devront faire soupçonner et rechercher le diabète et conduiront bien souvent à la décou- A'Crte de cette sérieuse complication.

Pronostic. La qucstiou du pronostic de l'otite moyenne sup- i

purée aiguë est complexe. En effet il n'y a pas lieu I

Au point de seulement d'envisager le danger vital inhérent à la

vue vital, et au i t • i » il • T T

point de vue de maiaciie, mais la menace qu elle implique pour 1 audition et aussi la possibilité de son passage à létat chronique .

Données four- Eu iiisistaut sur CCS divcrs points je m'exposerais à

ladie première dcs rcditcs. Jc crois Cil cffct VOUS aA^oir suffisamment |

et par le Icrrain. j ^ l • l i , i T i

montre combien, dans sa marche et dans ses complications, l'otite était intluencée par la nature de rinfection première et par celle du terrain. Indépendamment de ces points de repère fondés sur la prise en considération do la maladie première et de l'état général, il est

SUI'PU HATIONS yMGUKS DF I;0IU:II.I,K xMOYEXNK 33

certains signes locaux qui ont leur importance, au point de vue de la détermination du pronostic.

Telle est la persistance de la fièvre et de la douleur cl Significaiion

1111 T -1 •!• ' 1 "^"^ l'absoncc <!.,•

surtout de la douleur mastoïdienne, avec sensibilité de d lentc ci d.- i.i

, . ^ , . ^ , , , sensibilité ma=-

cette région a la pression, après que le tymj)an a etc toidiennc persi-,-

ouvert ou s est perforé spontanément, particularités de pTrforTi'ion^ nature à faire craindre des complications de voisinage ;

telle est la constatation d'une destruction précoce et de la destruciion

étendue de la membrane du tympan révélant l'existence due°dTia mem-

de la forme nécrosante aiguë, dont je vous ai parlé et ^^"^ t^mpamfaisant entrevoir toutes ses conséquences, au point de vue de 1 audition et de la persistance ultérieure de la suppuration.

Pour ce qui est du pronostic de l'otite, au point de Données four-

vue spécial de l'audition, il sera surtout fondé sur verses épreuves

l'examen méthodique de cette fonction, au moyen point de vue du

IT r i r 1 , 1- /^i sort ultérieur de

des divers procèdes, dont nous disposons. Cet examen ja fonction audisera pratiqué avec avantage à l'expiration de la *'^*'* période aiguë et alors que l'écoulement a commencé à diminuer sensiblement d'abondance. A cette époque, la constatation d'une surdité prononcée, mais surtout celle d'une diminution de la perception osseuse serait de nature à faire craindre, pour l'avenir, une sérieuse atteinte à la fonction de l'oreille, surtout si ces examens, répétés au fur et à mesure que se tarit la suppuration, ne permettaient pas de noter ce retour graduel de l'audition que l'on ne manque pas d'observer dans le décours des otites aiguës, évoluant normalement.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne.

LEÇON m

TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPLEEES AIGUËS

indica lion pré- Lc traitement de lotite moyenne aiguë suppurée centèse du tym- coiiiporte des indications nettes, qui ne varient que ^^°' suivant la période à laquelle nous sommes aj)pelés à

traiter la maladie. Si nous voyons le malade dès le début, alors que lépancliement est formé dans la caisse et que la a iolence des douleurs indique sa tendance à se faire jour au dehors, notre devoir est de lui donner issue le plus promptement possible par la paracentèse de la membrane tympanique. Tout retard apporté à cette mesure ne saurait avoir pour conséquence que de prolonger inutilement les soufifrances du malade et de favoriser le passage de l'infection dans 1 endo-crâne. Aussi ne vous parlerai-je ici des prétendues méthodes abortives et des topiques introduits au fond du conduit auditif, en vue de calmer la douleur, que pour les condamner d'une façon absolue.

Le seul calmant efEcace, en même temps que le seul

moyen de prévenir, dans la mesure du possible, les

plus graves complications de lotite, cest l'ouverture

du tympan.

Anesthésie Cette petite opération étant douloureuse, quelque

préalable du ., ^ . ^, . . . ^. ni,,.

lympan. rapidement qu on la pratique, il est indique de la taire

TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPURÉES AIGUËS 35

précéder d'une anesthésie aussi complète que possible de la membrane. Je dois reconnaître que malbeureusement cette anesthésie est diflicile à réaliser d'une façon complète, par suite de la présence du revêtement épidermique du tympan, rendant malaisée la pénétiation des solutions appliquées à sa surface. Le chlorhydrate Emploi de so-

d, 1 /■ 1 111 )^ 1 lutions fortes de

e cocaïne ne donne de résultats valables, qu a la con- cocaïne.

dition d'être employée sous forme de fortes solutions à i/5 et même à i/3 préalablement chauflees à la température d'environ 4o°, suivant la pratique de mes amis Lubet-Barbon et Martin, et versées goutte à goutte directement dans le conduit, après que la tête a été inclinée vers l'épaule opposée. Pour obtenir une bonne anesthésie, vous ne devrez pas laisser le médicament en contact avec le tympan moins d'une dizaine de minutes.

On obtient des effets plus complets et plus rapides Mélange de au moyen du mélange conseillé par le D' Bonain (de Brest) et consistant dans l'association suivante :

Acide phénique 2 grammes.

Menthol 1 —

Chlorhydrate de cocaïne. ... 1 —

Malheureusement le liquide ainsi obtenu produit à la surface des tissus une eschare superficielle, confondant la membrane tympanique et les parties adjacentes des parois du conduit en une teinte grisâtre au milieu de laquelle il devient difficile de s'orienter. En outre, il n'est pas rare que la mortification qui en résulte laisse à sa suite une perte de substance de la membrane, supérieure à celle qu'on voulait obtenir et qui ne se répare pas ultérieurement.

Le tympan une fois anesthésie, la solution est étanchée au moyen d'un tampon d'ouate, puis la tête du

36 TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPUREES AIGUËS

malade est relevée et confiée à un aide qui la maintient solidement.

Manuel opo- Ou procède alors à l'ouverture du tympan en s'éclai-

ratoire de lapa- -, • •■ c , i t i 'i

racentèse. Tant au moveu du mu'oir Irontal ou d une lampe élec-

trique. L'aiguille à paracentèse, qu'on emploiera toujours bien affilée et préalablement stérilisée, est appliquée au lieu d'élection qui correspond à la région postéro-inférieure de la membrane, jusqu'à ce que l'on sente la résistance de cette dernière A^aincue . Mais vous ne vous contenterez pas d'une simple piqûre, qui donnerait une voie de sortie tout à fait insuffisante pour le Avantages pus. Jc uc saurais trop insister sur l'importance qu'il

d'une lai'se in- -vi xi;--- i i i i-

cjsion. y ^ ^ donner a 1 mcision les plus larges dimensions

possibles ; vous nliésiterez donc pas à profiter de l'anesthésie relative, dont vous disposez, pour prolonger cette incision en liaut et en bas, suiAant une ligne courbe, sur une bonne étendue de la périphérie du tympan et même, au besoin, à lui adjoindre une petite incision perpendiculaire à elle.

Si A"0us êtes appelés auprès du malade, après que la perforation tympanique s'est faite spontanément, vous ne vous contenterez de celle-ci, qu'après vous être assurés qu'elle est bien placée et.de dimensions suffisantes; dans le cas contraire, il y aurait tout avantage à l'agrandir, ou à lui en adjoindre une autre, au siège d'élection. Emploi de la Quaiid uuc pcrforatiou tympanique suffisante a été

après la paracen- réaKséc, 011 obtient généralement un simple bruit de perforation en insufflant de l'air dans la caisse, après catliétérisme de la trompe, ou simplement au moyen du ballon de Politzer, manœuvre qui office d ailleurs l'avantage de faA oriser l'évacuation du pus. Quand ce dernier est très épais et qu'il existe en outre un fort gonflement de la muqueuse de la caisse et de la partie

TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SI.PIMJnÉES AIGKlS ?,1

adjacente de la I rompe, il se peut (pjc le bruit de perforation ne soit pas réalisable, le jour même, et qu'on ne l'obtienne que le lendemain.

Le tympan ayant été largement ouvert et le contenu de la caisse aussi complètement évacué que possible par des insufflations d'air répétées, les premières indications du traitement se trouvent remplies.

L'indication suivante consiste à assurer l'écoulement Drainage con ininterrompu du pus au dehors, et a empêcher sa stag- au moyen des nation dans le foyer. Ce drainage est trèj5 simplement drophiies. réalisé au moyen de substances hydrophiles diverses (coton ou gaze) introduites dans le conduit, jusqu'au contact de la perforation et même à travers elle, si possible.

Pendant la première ou les deux premières semaines uiiiité de la

1 P ,• . • • •!'• douche d'air ;'i

qui suivent la perloration tympamque, je suis d avis chaque renouveique ces pansements soient pratiqués au moins une sèment. ^ ^''°" fois par jour, et que chaque tamponnement du conduit soit précédé, non seulement dune douche d'air et d'un étanchement du conduit, mais aussi de 1 instillation, dans ce conduit, de quelques gouttes de glycé- Emploi de la

. . . „ , , ' glvcérine phéni-

rme phemquee ainsi lormulee : qilée.

Glycérine pure 15 ou 20 grammes.

Acide phcnique cristallise neigeux. . 1 —

Indépendamment de son pouvoir antiseptique, cette solution présente l'avantage d'exercer une action sédatiA'C manifeste sur les douleurs qui peuvent survivre à l'incision du tympan. La glycérine ramollit en outre les tissus et, par son mélange avec le pus. dilue ce dernier et en facilite le drainage.

Doit-on bannir systématiquement, comme le veulent certains auteurs, les injections liquides du traitement de l'otite moyenne suppurée?

38 TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPUUÉES AIGUËS

Utilité des ir- Je crois cette pratique inutile lorsque les pansements certains cas. pcuvcnt être renouvclés avec toute la fréquence désirable par le médecin lui-même ; mais il arrive bien souvent que les malades sont dans l'impossibilité de se soumettre à des pansements quotidiens, pratiqués par le médecin, certains ne pouvant séjourner que pendant un temps limité, à jDroximité de lui.

Dans ces conditions qui ne sont rien moins qu'exceptionnelles, il me semble qu'il y a avantage à renoncer à la méthode du tamponnement hydrophile qui risquerait fort de ne pas être pratiqué à fond par une main non exercée et de confier à lentourage du malade la pratique plus facilement exécutable des irrigations dans le conduit.

Souvenez-vous seulement que les injections ne peuvent être substituées aux tamponnements profonds qui agissent d'une façon ininterrompue, qu'à la condition d'être répétées très fréquemment, jusqu'à 5, 6 fois par jour, surtout au début, alors que la suppuration est profuse. Pendant les 2 ou 3 premiers jours, on pourra se ser^dr d'une solution faible de sublimé, à i pour io,ooo, puis d'eau bouillie ou encore d'eau salée ou boriquée, ou oxygénée à I2 vol. étendue de 2 ou 3 parties d'eau chaude bouillie.

Chaque lavage pourra en outre, pendant les premiers jours, être suivi de l'instillation de glycérine phéniquée dans l'oreille.

Le reproche adressé parfois aux irrigations d'oreilles, de j)ropager l'infection à des régions jusque-là indemnes de l'oreille moyenne me paraît mal fondé, car, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, lantre mastoïdien participe constamment à la suppuration de la caisse, et seule, la suppression de sa communication avec cette dernière cavité peut être une source de complications.

TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPEltÉES AIGlES :>/.)

Quant à la pratique recommandée surtout on Aile- levage» par la

• \ r 1 -1 I trompe.

magne et consistant a exécuter les lavages par la trompe d'Eustache, au moyen du cathéter, elle est toujours très désagi'éable pour les malades, et il ne m'a pas semblé que cette façon de procéder offrît de sérieux avantages sur les simples irrigations par le conduit. ElTcctivement, quand le tympan a été largement ouvert, il n'est pas nécessaire que le liquide injecté soit poussé avec une grande force pour qu'il en pénètre une partie dans le pharynx par la trompe, ce qui démontre bien que toute l'étendue de la caisse a été traversée.

Aussi, pour mon compte, ai-je cru devoir restreindre la pratique des lavages, par la sonde introduite dans la trompe, aux cas spéciaux de catarrhe subedgu de la caisse, dont l'exsudat extrêmement visqueux se laisse beaucoup plus facilement expulser par cette manœuvre que par aucune autre.

Il ressort de ce qui précède que, dans ma pensée et d'après mon expérience, les irrigations pratiquées par le conduit, à la première période de l'otite moyenne suppurée, ne représentent pas une mauvaise pratique . et peuvent même être considérées comme le seul mode de traitement possible dans les cas où le malade ne peut être exclusivement soigné par un médecin initié aux manœuvres de l'otologie. Dans le cas contraire, cest à la méthode du tamponnement hydrophile combiné avec les douches d'air, et pendant les premiers jours aux instillations de glycérine phéniquée que je n'hésite pas à donner la préférence. Cette méthode étant d'une exécution délicate, je vous demande la permission de vous l'exposer avec quelques détails.

Le D' Ludwi^- Lôwe (de Berlin) est l'auteur de cet Méthode de ingénieux procède consistant a introduire dans le conduit auditif une série de petits tampons hydrophiles,

40 TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPUREES AIGUËS

dont le plus profond confine à la perforation tympanique. tandis que les plus extérieurs sont disposés sous forme de larges plaques d'ouate appliquées à la surface du pavillon et maintenues en place par quelques tours d'une mince bande de mousseline incapable de s'opposer à Tévaporation de Tépanchement qui a fini par les imprégner de proche en jDroche.

Dans la série des tampons ainsi mis en place on peut distinguer trois zones : la zone d'absorption représentée par le tampon le plus profond qui absorbe le pus au niveau de la perforation tympanique, la zone de transmission représentée par la longue chaîne des petits tampons légèrement tassés les uns contre les autres et se transmettant le pus de l'un à l'autre, enfin la zone d'évaporation représentée par les feuilles d'ouate les plus extérieures, au niveau desquelles le pus s évapore, au fur et à mesure qu'il y est amené.

Lôwe appliqua d'abord sa méthode aux écoulements séreux de l'oreille qui se prêtent mieux que tout autre à l'absorption capillaire, puis il fut amené à en étendre l'usage aux écoulements purulents proprement dits.

Dans ce dernier cas, il remarqua que. lorsqu'on lève le pansement, au bout de 24 heures, le pus paraît avoir subi au contact de la ouate hydrophile une dissociation de ses éléments, le sérum se laissant entraîner au loin par la capillarité, tandis que le mucus reste immobilisé au niveau de la surface profonde des premiers tampons et que les leucocytes occupent une position intermédiaire entre les deux. Il nota en outre que, sous l'influence de la répétition de ce pansement, on voyait la suppuration s'épaissir, diminuer d'abondance, mais persister indéfiniment. D'après Lowe, cette persistance de la suppuration dénote l'existence de fer-

TliAI'l KMI^NT DES OTJTKS MOYENNES SUPPUIiÉES AIGUES 41

rncnlalions secondaires, dont les produits cliimi(|iies entretiennent une irritation indéfinie des parties.

L'auteur a cherché à combattre les efî'ets de ces fermentations par l'interposition d'une toute petite quantité d'acide borique en poudre fine, entre le tympan et le premier tampon d'ouate.

Au bout de 2 4 heures, la série des tampons est enlevée, la caisse est balayée par de nouvelles douches d'air et le pus expulsé par cette manq:uA're se trouve étanché par des tampons d'ouate introduits jusqu'à la perforation.

Après quoi, lorsque l'on a constaté que les douches d'air ne font plus sortir de pus, le tamponnement est renouvelé .

Telle est, dans ses grands traits, cette méthode de Lôwe qui peut être considérée comme ayant marqué un sérieux progrès dans la thérapeutique otologique, en abrégeant sensiblement la durée des otorrhées aiguës non compliquées.

Elle a été généralement adoptée par les otologistes de ma génération, chacun de nous y apportant plus ou moins de modifications.

Ma propre pratique diffère peu de celle du médecin Méihodc .ie de Berlin. La caisse une fois bien nettoyée par plu- par Fauteur. sieurs douches d'air, j'instille dans le conduit une petite quantité de glvcérine phéniquée à i i5, la tète in^tiiiaiionsde

\. -, -, ^ ^ ,.■. çlvcérine pbéni-

élant renversée sur 1 épaule du coté oppose, et je la qùée pendant la

,, .,. ,, -, 1' -M ^^ période doulou-

iais bien pénétrer dans i oreille moyenne grâce a une reuse du début.

pression exercée sur le tragus. Cela fait, j insinue, bien

au fond du conduit, sous le contrôle d'un bon éclai- Emploi des

mècues de gaze

rao;e. tout contre la perforation, et même à travers elle, humides, au dé-

• . . . , , , but.

si elle est béante, soit l'extrémité d'une longue mèche

de gaze stérilisée, large de 2 ou 3 centimètres et légèrement tordue, pour que son introduction soil plus facile, soit une série de petils tampons douate liydro-

42 TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPURÉES AIGUËS

phile. La gaze ou les tampons ont été préalablement trempés dans une solution de formol à i i.ooo puis étancbés. Leur pouvoir absorbant se trouve ainsi notablement accru. Dans le but de ne pas entraver le travail d'absorption de ces substances, on aura soin de les desserrer, après les avoir pressées pour les étanclier, et de ne les tasser que très modérément dans le conduit. A r exemple de LôAve je prolonge le tamponnement en dehors du conduit . par ladjonction de plusieurs srâteaux d'ouate bvdropbile dont le nombre et l'épaisseur sont proportionnés à l'abondance de la suppuration, car il importe que le drainage soit ininterrompu. En vue de ce résultat, au Heu de compter sur l'évaporation du pus qui aura gagné les parties les plus extérieures du pansement, je recommande à 1 entourage du malade de renouveler, en mon absence, les gâteaux d ouate appKqués sur l'oreille, dès que ces derniers commencent à être imprégnés par le pus, mais sans toucher aux pièces de tamponnement logées dans le conduit. Je me charge de renouveler moi-même ces dernières, toutes les 2 4 heures.

Ce traitement est continué avec la même fréquence. tant que l'écoulement est abondant, c est-à-dire pendant les huit ou quinze jours qui suivent la perforation tympanique.

Au bout de ce temps, en dehors de comphcations et de circonstances particuhères , la suppuration commence à diminuer, et lotite perd de son acuité, la perforation cessant d'être le siège de pulsations, etc.. A la fin de la A cc momeut, l'usagc de la glvcérine phéniquée est

période doulou- , ,,*" i-'^iT r , ^

reuse, la giycé- suspenclu et remplace par celui de 1 eau oxygénée a

rine phéniquée i iji i i^-ii-

remplacée par i^ voiumcs et Qc la poudrc d acidc borique. le^^i^ura^H^n! L'eau oxygénée préalablement tiédie dans une dde^OTiqu-*^* petite cuiller, que l'on a exposée quelques instants au-

TKMTKMENT DES OTITES MOYENNES SLPI'I.REES AIGLES 43

dessus d'une lampe, est versée dans l'oreille où elle est laissée pendant quelques minutes, après quoi, le fond du conduit ayant été étanché, on y insulïle une petite quantité de poudre fine d'acide borique, puis on lamponne, après s'être assuré par 1 inspection et 1 auscultation de l'oreille, que la perforation tympanique est toujours bien perméable.

Dès lors, en outre, les tamponnements sont prati- Subsiituuca

, i • , 1 > 1 1 de la gaze scclic

ques exclusivement avec une longue mec ne de gaze au à i^ gaze butraumatol non imbibée de liquide comme au début. "' ^'

Au fur et à mesure que la suppuration diminue, les Uaréfaciion pansements, d'abord répétés tous les jours, sont espacés panlcmenu. *** à deux ou trois jours d intervalle. Quand enfin on est arrivé à ce résultat, qu après un intervalle de 3 jours, la gaze est retirée parfaitement sèche et que la poudre d'acide borique est retrouvée au fond du conduit. 1 otite peut être considérée comme guérie. Il se peut que la perforation tympanique soit encore béante à ce moment. Sa complète occlusion est généralement l'affaire de quelques jours, pendant lesquels il sera prudent de maintenir un petit tampon d ouate sèche dans le conduit, afin de préAenir le retour de la suppuration par le fait d'une infection venue du dehors.

Il va sans dire qu'il v aura le plus grand avantage. Nécessité de

.,.-,1 ''. ^ -, '" mesures d'asep-

pour la rapidité de la guénson. à ce que les pansements sic au cours des que je viens de vous décrire soient exécutés avec une propreté chirurgicale, les mains de l'opérateur étant soigneusement lavées, la pince destinée à l'introduction de la gaze flambée à la lampe, et la gaze elle-même extraite dun bocal soigneusement clos dans l'intervalle des pansements.

pansements.