D'api-L's Poirier

LES MASTOIDIÏES AIGUKS i7

scnlc de nombreuses cavités s'étendant de sa base à sa pointe et donnant à ses coupes un aspect alvéolaire qui n'est pas sans analogie avec celui d'iui rayon de ruclio d'abeilles. Ces cas existent, d'après ZuckcrkandI, dans la proportion de 3o à /jo pour loo (dg, h et 5).

Enfin, dans une proportion plus grande encore (4o à Apophyses

\ 1 T • • !• 1 1 mixtes.

00 pour lOo), la disposition diploïque et la pneumatique sont associées.

Ces cellules osseuses, inconstantes dans leur existence Divers grou-

. . - , pes de cellules

et variables dans leurs dimensions et leur nombre, mastoïdiennes;

offrent généralement une forme allongée et affectent

une disposition rayonnante autour de l'antre, les infé- ," inférieur.

rieures s'étendant vers la pointe de l'apophyse (ce sont

les plus volumineuses), les autres en arrière et en bas 2° Postérieur.

vers l'occiput, ou en arrière et en haut vers l'écaillé du

temporal ; enfin un troisième groupe, situé en avant, 3° Antérieur

f. ,1 • ,,• 1 !•, 1-,-p OU limitrophe.

comme a la paroi postérieure du conduit auditii osseux. Ce sont les cellules limitrophes qui, ainsi que vous allez le voir, jouent un rôle important dans la symptomatologie des suppurations mastoïdiennes.

Je tiens à vous faire remarquer que, dans le cas où Rapports enles cellules mastoïdiennes s'étendent jusqu'à la pointe j" p'ofnte^et la de l'apophyse, elles ne sont séparées de la loge cervicale ciHisastricme!' profonde, inférieurement et en dedans, que par une mince paroi osseuse correspondant à l'insertion du muscle digastrique. Quand la suppuration gagne les cellules osseuses ainsi disposées, il n'est pas exceptionnel qu'elle se fasse jour à travers la paroi en question, donnant lieu à une fusée qui occupe d'emblée la face profonde du muscle sterno-cleido mastoïdien. 11 en résulte une complication d'une physionomie clinique et d'une gravité toutes spéciales, dont je compte vous entretenir ultérieurement.

Quelles que soient leur situation et leurs dimensions,

48 LKS MASTOIDITES AIGUËS

les cellules mastoïdiennes sont tapissées par une muqueuse mince, analogue à celle de la cavité tympanoantiale. Elles communiquent avec la cavité de 'cette dernière et les unes avec les antres par de fins pertuis, d'où la facilité de l'extension des suppurations de l'oreille moyenne à la totalité de l'apophyse, quand celle-ci appartient au type pneumatique.

Étioiogie des La mastoïditc aiguë peut survenir non seulement

mastoïdiles ai- -, i t ,•, -.. • • -i .i'/-

^uës. dans le cours des otites aiguës, mais aussi cturant 1 évo-

lution des sujDpurations chroniques de l'oreille.

Je vous rappelle que, par suite dune convention un peu artificielle, le terme mastoïdite correspond moins à une lésion qu'à un ensemble de manifestations symptomaticpies. Il est en effet généralement admis aujourd'hui que toute otite aiguë supputée s'accompagne d'une participation de l'antre à la suppuration ; mais cette participation ne se traduit nettement, d'une façon subjective pour le malade et objective pour le Obstacles à médccin, que lejour oii quelque obstacle s'oppose àla

récoulcmcut du ..,,.,, -. ■.. -,

pus. continuation de 1 écoulement du pus mastoïdien par la

caisse et à travers la perforation tympanique par le conduit auditif.

Sièges divers Lcs obstaclcs 611 qucstioii peuvent occuper trois sièges

de ces obstacles. -,■ • „ -, i • t i- ■ p n i r

distincts : i le conduit auditii, sous iorme de cérumen ou de quelque corps étranger (tampon d'ouate oublié, acide borique insuffisamment j)ulvérisé. ou insufflé en trop grande quantité) ;

2" La membrane tympanique, par suite d'une perforation mal placée, ou de dimensions insuffisantes, ou oblitérée par des formations polypeuses ;

3" Enfin la cavité tympanique elle-même, par le fait d'un gonllcment anormal de la muqueuse ou de

LKS MASTOIIM'IKS AF(;L(':S iO

fongosilcs obliléraiil l cnihoucluin; de I uditiis dans la caisse.

Remarquons, en outre, qu'en doliois de toute cause d'obstruction sur le trajet du pus, celui-ci peut éprouver d'insurniontablcs difficultés à s'écouler par la caisse, dans les cas dapophyses pneumatiques où il se trouve occuper la totalité de l'apophyse jusqu'à sa pointe, d'où impossibilité pour lui de se vider parl'aditus, sinon par regorgement.

Je m'empresse d'ajouter que ce serait se faire une La masiordiie conception étroite et théorique de la pathogénie des séquence Yunê mastoïdites aiç'uës que de la subordonner exclusivement ^"'"'^"'rf *p^-

o J. Claie de I olile.

à ces phénomènes mécaniques. Il est hors de doute que le degré de la virulence microbienne joue bien aussi son rôle dans l'extension plus ou moins complète et rapide de la suppuration tymj)anique aux cavités mastoïdiennes, et la meilleure preuve que je puisse vous en donner c'est que nous constatons souvent une fréquence particulièrement grande de la complication mastoïdienne dans le cours de certaines épidémies de grippe iniiuence de présentant une intensité toute spéciale de leurs délermi- mL^dudiabète. nations otiques. De même, sous l'influence de certains états généraux, extraordinairement favorables au développement et à l'extension des processus suppuratifs, et notamment chez les diabétiques, nous observons une proportion plus grande, que chez les autres sujets, de la complication en question.

Qu'adviendra-t-il, si on abandonne les choses à leur Évolutions dimarche naturelle, dans les cas de rétention du pus dans loid'iie:^ les cavités mastoïdiennes ? La suppuration tendra, dans la majorité des cas, à se faire jour à travers la paroi externe, donnant lieu d'abord à une collection i" Fusée vers

, . , . , ■ p • > 1 1 ''^ paroi externe.

sous-periostee, puis sous-cutanee, qui iinira a la longue par s'ouvrir spontanément, après ulcération progressive

LUC. SupjiLiralions de 1 oreille moyenne. 4

50 LES MASTOIDITES AIGUËS

de la peau : ou bien elle se portera en avant, en soulevant a" Vers la pa- le périoste et le tégument de la paroi postérieure du conduit. Ces deux directions sont d'ailleurs souvent prises simultanément par le pus. en sorte qu'il se produit en même temps un soulèvement des parties molles de la paroi postérieure du conduit et de la région mastoïdienne : dans d'autres ca&^^eaucoup plus rares. .1^^ Vers la pa- et. aiusi quc je vous lai dit. à laTaveur d une extension

roi interne de la ^ "^ . , , . , . . ^

pointe. du système lacunaire de 1 apophyse jusqu a sa pointe,

c'est en dedans de cette pëife^ etji^ nrxQau de l'insertion du muscle digastrique que seferat?e|Fraction purulente, immédiatement ^uivie^lops dejar'iormation dune i Versienda- collectioiî ccrvicalc ct sous-CTaniénne profonde : enfin,

cràae. !••> '•! ''i

dans une dernière catégorie de cas, et généralement par suite d'un état éburné de la textm'e osseuse de la mastoïde. rendant extrêmement laborieuse la marche du pus vers sa surface externe ou antérieure, c est en haut ou en arrière que se porte la suppuration, dans les deux cas faisant invasion dans la ca^■ité crânienne, dans le premier, sous la dure-mère de l'étage moyen du crâne, au niveau du lobe sphénoïdal. dans le second, au niveau de 1 éta2:e inférieur et au voisinasse du sinus latéral.

Il importe de noter que le passage du processus suppuratif. des cavités mastoïdiennes sous le périoste de la sui'face externe de 1 os ou sous la dure-mère, n implique pas forcément une perforation de la pai'oi osseuse, linfection pouvant fort bien se transmettre le Ions des vaisseaux anastomo tiques qui reUent la circulation intra-mastoïdienneà la circulation superficielle ouintracrànienne.

Périosiiiem.-^- Enfin il cst uuc formc décrite par le professeur Du-

toidienne de Du- - , ■, , . .

piav. pl^y- -ous le nom de periostite mastoïdienne, et dont

je tiens à vous mentionner simplement 1 occurrence

îs.

LES MASTOIDITES AlGUKS 51

possible, n en ayant, pour nna pari, jamais observé (l'exemple. Ici le pus passerait de la caisse du tympan sous le périoste de la surface mastoïdienne externe, après avoir décollé le périoste de la paroi postérieure du conduit auditif et (nous devons le supposer) après avoir détaché la membrane tympanique au niveau de son insertion postérieure.

L'apparition d'accidents mastoïdiens dans le cours Svmpiomatod une otite moyenne suppuree est annoncée par un ensemble de signes généraux et locaux assez caractéristiques ; mais, en général, le début en est lentement progressif, sinon insidieux. Ce n'est qu'exceptionnellement. , iJébui généra-

•^ ^ ••■ lement insî-

chez de jeunes enfants ou des sujets nerveux, à réactions dieui violentes, qu'on les voit éclater brusquement, sous forme d'un grand accès fébrile, précédé de frisson, avec élévation thermique à 4o° et parfois avec accompagnement de vomissements et de déhre.

En général, encore une fois, le début est beaucoup moins bruyant, la poussée fébrile qui d'habitude l'accompagne, peut être fugace, au point de passer inaperçue, ou ne se montrer que transitoirement, à la fin de la journée, sous forme de légers frissonnements et Fiôvre. de malaise accompagnés d'une élévation thermométrique atteignant tout au plus Sg".

Les symptômes locaux sont beaucoup plus sisnifi- Symptômes

. . . ^™ locaux:

catifs. Ils sont les uns subjectifs, les autres objectifs.

Les premiers consistent en une douleur spontanée, à '^ Subjectifs: caractère tensif et pulsatile. ressentie dans la profondeur de la résfion rétro-auriculaire et irradiant de là dans la Douleur. moitié correspondante de la tête. Si cette douleur existait avant la perforation tympanique. au heu de se calmer après l'établissement de l'écoulement purulent au dehors, elle persiste et augmente : si. au contraire, elle

52 LES MASTOIDITES AIGUËS

avait disparu après l'ouverture du tympan, c'est sa

réapparition, avec une intensité plus grande, qui marque

le début des accidents.

2° Objectifs: En même temps qu'apparaît la douleur mastoïdienne,

on constate habituellement, mais non constamment, un Diminutionde phénomène très significatif: une diminution brusque

l'otorrliée. \ ^, , , . • ir ' , ■ ^ i a i

de 1 otorrhée qui, jusque-là, s était montrée plutôt abondante. Je vous répète que c'est là un symptôme très significatif, car il nous révèle nettement la présence d'un obstacle à l'écoulement de la suppuration qui, jusquelà, tirait évidemment sa principale source de l'antre mastoïdien.

Résultats de Latteiitioii du médecin étant attirée par ce signe

l'exploratioa de t i i t i • • • n

lapophvse. vers lapopliyse mastoïde, lexploration minutieuse de

cette région lui permettra d'y faire les constatations

suivantes :

Gonflement Au début,il iiotcra uii léger goiiflemeiit, en masse, de

laire. la régioii , tendant à effacer le sillon rétro-auriculaire et

Soulèvement à soulcvcr, à détaclicr le pavillon. Ce dernier phéno-

du pavillon. ^ ,.,,.,. , . , ,

mené est surtout appréciable, si i on observe simultanément et comparativement les deux oreilles, en se plaçant derrière la tête.

Sensibilité à La pression de la région mastoïdienne, au moyen de la pulpe de l'index, réveille plus ou moins la douleur. Il existe, en général, une région assez limitée, une sorte de point douloureux au niveau duquel le phénomène est tout particulièrement marqué. Ce point corres-

Son siège va- poiid Ic plus souvciit à la basc de l'apophyse et au

riable. ., it r\ t -i r i -i

Siège de 1 antre. Dans d autres cas, il repond a la pointe mastoïdienne, et j'ai eu l'occasion de noter, chez plusieurs de mes malades, que cette particularité s'observait de préférence dans les cas où la suppuration, à la faveur d'une disposition très pneumatique de l'apophyse, s'élciidait jusquà son extrême pointe. Dans les mêmes