I.ES MASTOII)l'li:s AIGL'(-;S

corjdilioiis, la sciisihililc à la pression pciil èlrc i('|)aillc presque unirorméincnt sur toute l'étendue de la région. Cette dilTusion de la sensibilité ne manque pas do se produire, les joui'S suivants, si on laisse à la suppuration le temps de gagner la face profonde du périoste.

Si les accidents continuent de progresser, le gonflement rétro-auriculaire, assez peu sensil)le, au début, pour avoir besoin d'être recherché, devient de plus en plus manifeste, écartant progressivement le pavillon, dont la direction tend à devenir perpendiculaire à la surface crânienne. En môme temps, il est fréquent que les téguments qui recouvrent la paroi postérieure du conduit osseux soient soulevés, à leur tour, par le fait de la transmission au périoste de Finfiltration des cellules limitrophes.

Ce phénomène est généralement désigné sous le nom cimio de la

1 , , , . , , , . , 1 • •^ paroi poslci-o-sii-

de c/iute de la paroi postero-superieure du conduit ; il en péricurcdu conrésulte un effacement plus ou moins complet de la lumière de ce dernier.

Supposons que les accidents continuent d'être aban- Terminaisons: donnés à leur marche naturelle, quelle en sera la terminaison ? Cette terminaison est variable. Je vous ai, en effet, montré précédemment que, dans certains cas qui heureusement ne sont pas, à beaucoup près, les plus nombreux, le pus pouvait fuser des cavités mastoïdiennes, soit en haut ou en arrière dans la cavité crânienne, soit en dedans et en bas dans la profondeur du cou.

Je désire laisser de côté, pour le moment, l'étude de ces derniers modes de terminaison, qui feront l'objet de leçons spéciales, et ne m'occuper présentement que du dénouement habituel de la maladie : la formation d'un abcès superficiel.

Dans ce cas, le gonilement d'abord h peine sensible

5i LES MASTOIDITES AIGUËS

que nous avons vu apparaître derrière l'oreille va, se Dénouement pronouçant de plus en plus ; le pavillon s'écarte complè-

habituel; forma- ^ -a- .i -IJ-i.

tien d'un abcès tciTient de la paroi crânienne et la pression du doigt sur de' l'apophyse!"" la région mastoïdienne y laisse son empreinte sous forme du godet caractéristique de l'œdème de voisinage.

Alors; œdème Plus tard, l'abcès devenant tout à fait superficiel puis uc . £Qj,j^g yj^g ç.Qjjgç.|-'Qjj jjgj^gj^gjjlfl^^cj^a.nte sous la peau.

Détente, au Dès lors, la tcnsiou du pus à l'intérieur des cavités

moment de la i, ., ' ii

formation de osscuscs ccssaut prcsquc Complètement, il en resuite superficielle'!""' unc uotablc détente dans les souffrances du malade.

Il est bon de savoir que cette marche graduelle de la Rétrocession suppuratiou, de la profondeur de l'os vers les téguments

définitive ou tem- iir- i.. T '> 4.'„

poraire de la dc la rcgiou mastoidieiiiie, ne s opère pas toujours mastoïdite. régulièrement, mais est sujette, au contraire, à quelques

fluctuations. 11 est fréquent, par exemple, d'observer, notamment le matin, au réveil du malade, une diminution de la douleur pouvant être interprétée à tort dans le sens d'une tendance à la guérison spontanée. On peut même voir l'écoulement purulent momentanément suspendu, soit spontanément, soit à la suite d'applications glacées sur la région mastoïdienne, reparaître avec abondance, en même temps que disparaissent le gonflement rétro-auriculaire et la sensibilité à la pression notés la veille. Cet enraiement des accidents peut assurément être définitif. J'en ai, pour ma part, observé d'indiscutables exemples. Mais, en général, il ne faudra guère compter sur cette éventualité fort peu probable à partir du jour où un œdème de voisinage, avec ou sans rougeur de la peau, a pu être nettement constaté à la région mastoïdienne, et l'on se méfiera de ces rémissions troinpeuses, qui ont trop souA^ent servi d'encouragement à l'inaction et à une temporisation exagérée .

11 va sans dire que si la collection purulente, môme

i.KS M\s'if)ii)n Ks Ai(iij(-:s :,;,

(Icveiiiic Lotit à l'ail supcilicicUc, est rcspedée, ainsi (jui; le fait est encore trop souvent rencontré dans certains milieux arriéres et rebelles à toute intervention fliirtjtgicale, la peau finira par s'ulcérer et par s'ouvrir en Kcoiiicnicni

,. . Al,''" P"» " travers

livrant passage au pus ; mais ce ne sera même pas la la pc-au ulcérée.

une solution définitive des accidents ; car, derrière la

poche sous-cutanée ouverte, reste désormais une lésion

osseuse ciui, en dehors d'une action directement exercée Formaiion

11 • 1 • 1 'f • 1 r- 1 ' conscculive

sur elle, cntretieudra indehmment la iistule cutanée. dune lisiuic.

Le diagnostic de la mastoïdite aiguë ne présente pas, Diagnosiic. en général, de difficultés sérieuses. Et d'abord il est une raison peu favorable à la méconnaissance des accidents en question, c'est qu'ils surviennent dans des circonstances ou l'on doit en redouter et en épier l'apparition. En somme, ainsi que j'aurai ultérieurement l'occasion de vous le répéter; en présence d'une mastoïdite aiguë, la sagacité elle tact du chirurgien sont moins mis à l'épreuve pour en reconnaître l'existence que pour saisir le moment opportun de rintcrvention.

Pourtant il est des exceptions à toutes les règles et certaines circonstances, certaines coïncidences surtout, peuvent être l'origine d erreurs ou au moins d'hésitations de la part du clinicien.

Il est notamment deux alfections qui peuvent, dans une certaine mesure, simuler des accidents mastoïdiens aigus: l'adénite rétro-auriculaire et la furonculose du Adéniu-rc

. ^ . iT 1 tro-auriculairo

conduit. A la lace externe de la pointe de 1 apophyse mastoïdc, au niveau des attaches du sterno-cléido-mastoidien, sous l'aponévrose épicrânienne existe, ainsi que l'a montré Sappey, un petit groupe de \ ou 5 ganglions lymphatiques tributaires de la circulation lymphatique de la partie voisine du cuir chevelu et du

56 LES MASTOIDITES AIGLES

pavillon de loreille. Supposez que daus le cours d'une otorrhée. par le fait de lapplication de topiques irritants dans le conduit, se développe un eczéma de la peau de la région, il pourra en résulter une adénite suppurée du groupe ganglionnaire en question, caractérisée objectivement par un gonflement douloureux limité qui, au premier abord, pourrait en imposer pour une mastoïdite : mais un examen plus attentif montrera qu'il s'agit là d'une phlegmasie des pai-ties molles sus-jacentes à los, que le gonflement ne fait pas corps avec l'os et qu'au-dessus de lui la base de l'apophyse reste insensible à la pression du doigt. D'autre part, le pavillon de 1 oreille ne se montre pas écarté du crâne, comme en cas de mastoïdite. En outre, le malade n'a pas éprouvé au début la douleur profonde, tensive, caractéristique de la suppuration intra-osseuse et, à cette époque, on a pu parfois sentir sous la peau les ganglions enflammés. Enfin, en supposant que l'on soit amené à inciser la coUection purulente, l'exploration consécutive de la plaie avec le stylet établirait qu'il n'y a pas. au fond du fover. de surface osseuse dénudée.

Furonculose Entre la mastoïdite et la furonculose du conduit, l'hésitation est possible lorsque cette dernière affection survient dans le cours d'une suppuration d'oreille, par le fait d'une infection secondaire de la peau. Il se produit alors un gonflemeift du tégument de la paroi postérieure du conduit, pouvant s'accompagner d'un léger œdème douloureux de la région rétro-auriculaire et faire songer à un début de mastoïdite avant déterminé un commencement de chute de la paroi postérieure du conduit. Mais un examen attentif montrera que la douleur est bien moins éveillée par la pression de la région mastoïdienne que par les mouvements imprimés au pavillon. On notera, en outre, que

LKS MAST()II)ITI> MfJUKS .-,7

le goiilleineiil do lii [)aroi postérieure du conduit c^l plus acuminé qu en cas de suppuration des cellules limitrophes et que surtout une pression toute superficielle de la peau, à ce niveau, suffit pour provoquer une vive douleur. Enfin, l'incision du furoncle est sui>ie. au prix d'une pression consécutive, de l'issue d'un pus épais, bourbillonneux, caractéristique.

Le pronostic de la mastoïdite est lié : i'rono>iic.

I" Aux circonstances spéciales dans lesquelles sur- A ient la complication ;

2" Aux particularités anatomiques individuelles de la région.

Je n'insisterai pas longuement sur les considéralio^is n e-i lié:

1 • 1 T • 11 • !• • i" Aux cir-

du premier ordre. Les circonstances auxquelles je lais consumces sik^allusion sont inhérentes à l'individu ou ù la maladie quciios survient première. C est ainsi que, chez un diabétique, la gravité ^ ™='^°' ^" des accidents se trouvera singuHèrement accrue par le fait de la nature du terrain sur lequel ils se développent. C'est assurément là, en effet, la plus aggravante des circonstances d'ordre individuel.

Dans dautres cas, les appréhensions et les réserves seront justifiées par le fait que la mastoïdite aura éclaté dans le cours dune de ces épidémies de grippe, de rougeole ou de scarlatine se signalant par une tendance spéciale, géniale, suivant lexpression des vieux auteurs, à la diffusion de linfectioii.

Pour ce qui est des circonstances inhérentes à la •' Am ^'f-

-, ,, .^ 11- constances inlié-

conformation anatomique de 1 apophyse, il semblerait, renies à la con-

, , .., . . •1111 /■ • foruiation anato-

au premier abord, qu il soit impossible de les apprécier, mique de rapi>-

II n'en est rien, car l'évolution et la physionomie chnique de la maladie sont toutes différentes, suivant quelle a pour théâtre une apophyse fortement aérée,

physe.

i* LES MASTOIDITES .UGUES

à an Ire large, séparé seulement de la surface externe de 1 os par une paroi peu épaisse, ou que 1 on a alTaire, au contraire, à une apophyse du tN^e éburné. à antre à peine développé et profond.

Dans le premier cas. les accidents mastoïdiens n'auront pas plus tôt éclaté qu'ils se manifesteront extérieurement par un commencement d'infiltration de la face profonde du périoste et de gonflement rétro-auriculaire, tandis que dans le second la suppuration éprouvant d'insurmontables difficultés à se faire jour vers la surface externe de 1 os. tendra à fuser vers Fendo-crâne. GraTîîe et in- Méficz-Aous douc de CCS formcs traînantes et insi-

âdîoâté de la ré- ,. . . -. .

tenuonpuru- dicuscs de mastoïditc n ayant pour toute manilestation

lente an food des - . -, , <• i . -

apDçbTîes ebur- symptouiatique quune douleur prolonde. tensive, continue, exaltée par la pression de la base de 1 apophyse et accompagnée de fiè>Te et d un mauvais état général, que trahissent la pâleur du Wsage et la décomposition des traits. Si. en présence de cas semblables, vous attendiez, pour intervenir. 1 apparition du gonflement rétro-auriculaire, qui persiste à ne pas se montrer, vous risqueriez fort de voir, à un moment donné, au heu du gonflement attendu, l'otalgie se transformer en céphalée et s accompagner de vertiges, de vonùssements bOieux et des autres signes habituels de l'infection intracrânienne.

B€es.