LEÇON V

TRAITEMENT DE LV >tASTOII>ITE AIGC^ TRÉPA>ATIO> MASTOÏDIENNE

da fms «faf Faa- Ire.

Dès que corainencent à se dessiner à la région rélro- He^r» auriculaire, les symptômes que je vous ai décrits dans ^h nia la précédente leçon et révélant, non seulement la présence, mais en outre un commencement de rétention du pus dans l'antre mastoïdien, avant de se décider d emblée à une intervention chirurgicale, on doit obéir à une preiuière indication consistant à Êivoriser par tous les moyens possibles l'écoulement du pus au dehors. On s assurera donc s'il n'existe dans le conduit ou au niveau de la perforation tympanique aucun obstacle à cet écoulement.

Si la perforation est insuffisante, on l'agrandira : si A^raBdi.-^ elle est mal située, on lui en adjoindra une seconde, placée au point le plus déchve de Ja membrane.

On pratiquera en outre, plusieurs fois par jour, des iiMckes d"»ir douches d'air, au moyen du ballon de PoUtzer. ou par le cathéter, l'air ainsi chassé à travers la caisse et la perforation ayant pour effet d'opérer un balayage du pus. sur son trajet, et pouvant même momentanément déoasrer Faditus. Comme Broca et Lubet-Barbon. mon expérience me porte à considérer ce procédé comme plus efficace que la méthode des lavages par la sonde, qui est en outre d'une exécution plus désagréable pour les malades.

HMat de la perftvatïtM Irâipa-

four la II Wfi ?.

Réfrigération Enfin, par une réfrigération de la région mastoï-

mastoidienne. ■,. .. , i, •! i T 'x 1

dienne pratiquée avec 1 appareil de Leiter, ou par la simple application de sachets de glace, on cherchera à ohtenir le dégonllement de la muqueuse que l'on peut supposer mettre obstacle à l'écoulement du pus antral.

Ce moyen a paru donner un succès complet chez un jeune garçon que je traitais, il y a quelques années, pour une otite moyenne suppurée compliquée de manifestations mastoïdiennes. L'écoulement de pus, d'abord copieux, s'était presque complètement supprimé et il existait déjà à la région rétro-auriculaire un gonflement légèrement œdémateux dont la constatation m'avait décidé à prendre mes dispositions pour intervenir dès le lendemain. Je crus toutefois devoir préalablement tenter l'effet de la réfrigération mastoïdienne, et des sachets remplis de glace furent appliqués et fréquemment renouvelés sur la région en question. Or, dans la seconde partie de la nuit, se produisit une détente complète, en même temps que l'écoulement purulent reparaissait abondant. A ma visite du lendemain, je notai la disparition de tout gonflement et même de toute sensibilité de la région mastoïdienne, et finalement le jeune malade guérit sans opération.

Je crois donc qu'il s'agit là d'une ressource thérapeutique, à laquelle, en raison de sa simplicité et de son innocuité, on ne devra pas hésiter à recourir systématiquement.

Inconvénients Jc n'en dirai pas autant de la méthode révulsive

de la méthode /•, i r r • , • \ • ir> , i i rj^

révulsive. (poiutcs Qc tcu , vcsicatoires) , qui a pour eiiets de défigu-

rer pour ainsi dire la région, d'en rendre ensuite l'exploration diflicilc et d'infecter les téguments à la veille du jour oii l'on peut avoir à intervenir. Indications de ^1 1 ^^u dépit dcs moycns que je viens de vous indi-

l'ouverture mas- i • i , j i t " 1 n

toidienne. qucp, Ics sigucs locaux voiit S acccntuaut, si le gontle-

TIIKPANAÏION MASTOIDlKNNr: (Jl

meut augiriciiLc, doviciit œdciiiuLciiv, s'accom|);ii.Miiuil de l'écarlement du puvillou de l'oreille et surtout de la chute de la paroi posléro-supérieure du conduit, I in- Sympiôme-»

■ ■• '• il 1711 '• (l'urgence.

tervention s impose sans retard, bile ne s impose pas jnoins quand, on rabsencc de toute trace de gotdloment rétro-auriculaire, la douleur mastoïdienne persiste, profonde, intense, n accordant au malade qu'un sommeil léger et sans cesse interrompu, el redoublant par une pression profonde exercée sur la base de lapophyse. L intervention est peut-être môme alors plus urgente que dans le cas précédent. 11 y a, en elïct, tout lieu de craindre qu'on n'ait affaire à l'un de ces cas d'apophyse éburnée, avec antre exigu et profondément situé; et il n'y a, pour ainsi dire, pas un instant h perdre, quand l'otalgie dégénère en céphalée et quand s'y adjoignent une fièvre intense, des nausées, des vertiges, des vomissements... tous symptômes indiquant un travail initial d'infection méningée.

Avant de passer à la description de la trépanation insuffisance et

... T •,• \ T ,1 11, inconvénients de

mastoïdienne, je tiens a vous dire un mot, dans le but l 'incision de unique de la rejeter comme une mauvaise pratique, de 1 opération incomplète connue sous le nom d'incision de Wilde, en souvenir de l'auteur qui la proposa et qui la considérait simplement d'ailleurs lui-même comme une manœuvre d'attente. Elle consiste, en présence de signes locaux avérés de mastoïdite, à inciser, immédiatement en arrière du pavillon, toutes les parties molles jusqu'à l'os, réservant l'ouverture de l'os pour le cas où après un ou plusieurs jours, la détente n'aurait pas été obtenue à la suite de ce premier acte opératoire.

Ainsi que le font fort bien observer Broca et Lubet- Barbon, dans leur excellent livre sur les suppuralions de Vapophyse mastoïde et leur traite/nenf, la limitation du traitement chirurgical à 1 incision en question ne

Wilde.

62 TRAITEMEÎNT DE LA MASTOiniTE AlfiUE

serait excusable que dans le cas exceptionnel oii, appelé d'urgence auprès d'un malade présentant des symptômes très douloureux d'une mastoïdite suppurée, Ion n'aurait pas à sa disposition l'instrumentation néce-^saire pour la trépanation. Il serait admissible dans ces conditions d'inciser immédiatement les téguments jusqu'à l'os et de procurer provisoirement au malade le bénéfice de cette saignée locale, mais à la condition de compléter, dès le lendemain, cette première intervention par l'ouverture de l'os. En effet, alors même que le bistouri donnerait issue à du pus déjà collecté sous le périoste, en s'en tenant là, on ne tarirait pas le second foyer situé dans la profondeur de l'os et qui ne manquerait pas d'entretenir chroniquement la fistule créée par l'incision des parties molles.

Je quitte cette digression pour aborder enfin la question de la trépanation mastoïdienne.

Historique de Proposéc pour la première fois par Riolan, en 16/19,

la trépanalion ,t ri i-, , r i" i x a' l

masioidienne. pour remédier a la surdité causée par 1 ol3struction de la trompe d'Eustache, cette opération fut exécutée tout d'abord par J.-L. Petit et bientôt après par Morand, dans des cas de mastoïdite suppurée.

Vers la même époque, un chirurgien prussien nommé Jasser la pratiqua, non seulement comme traitement des abcès mastoïdiens, mais comme moyen de guérison de la surdité. Il trouA-a malheureusement de trop nombreux imitateurs, et l'abus même qui fut fait de la nouvelle opération et quelques cas de mort dont elle fut suivie la firent bientôt tomber dans un discrédit complet, puis dans l'oubli. Ce n'est qu'à partir de 1860 qu'elle fut de nouveau recommandée, comme traitement des masloïdites, par Forget et Von Trœltsch, puis

TRl':i>AN\TION MASTOIDJENNr: 63

bien réglée dans ses indications et sa teehniqiif par Scliwartze (de TIalle) et son école. Dans notre paNs, elKn'a guère été tout à lait acclimatée et régulièrement introduite dans la pratique chirurgicale que depuis les travaux de Duplay et de Ricard.

Ouelcfues aperçus anatomiques préalables me parais- Anaiomie de sent indispensai)les pour ta i3onne compreliension de loidicnne. l'opération et notamment des dangers qu'elle comporte.

Les couches à traverser avant d'arriver sur l'os sont :

1° La peau mobile sur le jjlan osseux:

2" Un fascia légèrement graisseux auquel est due cette mobilité et dans lequel on trouve, en avant, quelques fibres du muscle auriculaire postérieur, quelques . rameaux de l'artère auriculaire postérieure logée profondément dans la partie inférieure du sillon dattache du pavillon, en arrière, la veine mastoïdienne dont l'ouverture accidentelle peut faire croire à tort qu'on a blessé le sinus latéral, enfin inférieurement, non constamment, le petit groupe des ganglions lymphatiques rétro-auriculaires ;

3° Le périoste se confondant inférieurement avec l'attache fibreuse du muscle sterno-cléido-mastoïdien sur la pointe de l'apophyse.

La surface osseuse de cette dernière a été très justement divisée, par Poirier, en trois régions distinctes d'arrière en avant, d'après les organes profonds quelles recouvrent :

1° Le tiers postérieur ou cérébelleux:

2" Le tiers moyen ou veineux répondant en effet au sinus latéral :

3° Le tiers antérieur ou antral, dissimulé normalement derrière le pavillon de l'oreille : c'est la région opératoire (fig. 6). Celle-ci a pour limite : en haut, la racine postérieure de l'arcade zygoinatique correspon-

dant exactement au plancher de l'étage moyen du crâne, en avant, le bord postérieur du conduit auditif et une mince crête osseuse, la spina supra meatam qui la surmonte et qui constitue un des bons points de repère, au cours de l'opération.

racine posler. cLe lapophuse zuooma2ùjfi

jpirut supro- TJieaîum

lieu d'éleclioiz voui- la IréparuzlLon

FiG. C. — Schéma du lieu d'électioa pour la trépanation mastoïdienne.

En bas. la région n'a d'autre limite, que le sommet de l'apophyse jusqu'à laquelle on peut avoir à étendre la brèche osseuse, dans le cas oii cette sailhe osseuse réalisant le type pneumatique est infiltrée de pus dans sa totalité.

En arrière, le champ opératoire n'est limité qu'artificiellement par une ligne Acrticale fictive distante de i5 millimètres du bord postérieur du conduit auditif, les recherches cadavériques ayant établi que cette limite est très rarement dépassée j)ar le sinus dans ses variations de distance par rapport au conduit. Rapports va- Nous touchous cu cffct ici au point scabreux, aléa-

riables du sinus .,,,,. . ,. , ,

latéral av. c la ré- tou'c dc 1 Opération en "question : tandis que la dure-

ffion opératoire. ^ iiii c c • ^ i ■ •

mère en liaut, et le nerf lacial, en i3as et en avant, affectent avec le champ opératoire mastoïdien des rapports de voisinage précis et à peine variables, la première ne débordant jamais inférieurcmcnt le niveau de

TRKP.'VNA'I'ION MASTOÏDIRNNK 6.*)

la racine posLcricurc do l'arcade zygoniali(|iie, cl le second en risquant de n'être atteint que par une extension de la l)j'cche osseuse à la moitié inférieure du bord postérieur du conduit auditif; les rapports du sinus latéral avec ce même bord sont tout ce qu'il y a de plus variable, la distance qui les sépare pouvant dépasser 2 centimètres, tandis qu'elle se réduit à quelques milHmètres dans des cas lieureusement exceptionnels.

Nous verrons dans un instant comment on peut parer au danger résultant de cette dernière anomalie. Je vous ferai remarquer, en terminant ce court aperçu anatomique, que le sinus latéral et le facial se comportent, par rapport à la surface osseuse, dune façon inverse, le premier s'éloignant de celle-ci dans son trajet descendant, tandis que le nerf va s'en rapprochant de haut en bas, en sorte que le danger d'une lésion accidentelle diminue pour le premier et augmente pour le second au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la base de l'apophyse.

L'instrumentation nécessaire pour la trépanation instrumentamastoïdienne comprend : *i°° ^*^ l'opera-

Un bistouri.

Une demi-douzaine de pinces hémostatiques.

Une rugine.

Un maillet de plomb et plusieurs gouges récemment afTdées, de préférence plates et ne mesurant pas moins de I centimètre de large, s'il s'agit d'un adulte, un peu moins, si l'on a affaire à un enfant; une ou plusieurs curettes fortes et bien tranchantes.

Telle est l'instrumentation indispensable de l'opération. J'ai l'habitude d"y joindre : un protecteur de Stacke, une sonde cannelée, une forte pince coupante, pouvant entamer facilement une épaisse couche d'os, une pince coudée, pour pansements d'oreille, destinée

LUC. Suppurations de l'oreille moYenne. 5

que.

à porter de petits tanipons douate au fond de la brèche osseuse, pour l'étancher, au cours de la recherche de l'antre; enfin une aiguille à suture.

Avantages de Le tcmps essentiel de l'opération, l'ouverture de

la gouge sur le ,. • r \ i^ ■ i i i i 'n

foret. los, sera pratique a laide de la gouge et ctu maillet,

instruments bien préférables au foret qui, en cas de position avancée du sinus latéral, pourra fort bien le traverser, alors qu'il aura été enfoncé au siège d'élection, tandis que la gouge maniée avec prudence, suivant les règles que je vais vous tracer, n'exposera guère l'opérateur au même danger.

Avantages de Daus CCS dcmières années s'est dessinée, surtout en

la fraise mue par .,, , r -^ t • \ t

le tour éieciri- Allemagne, une tendance marquée a substituer a la gouge la fraise mue par le tour électrique. L'opération y gagne de marcher beaucoup plus vite.

Dans notre pays. Doyen s" est fait plus que tout autre le promoteur de cette méthode qu'il a portée à un haut degré de perfectionnement. J'ai pu me convaincre, en le voyant opérer, qu'avec l'instrumentation réalisée par lui, l'opération ne perd pas en sécurité ce qu'elle gagne en A-itesse ; en effet, en raison de leur forme sphérique et de l'orientation de leurs arêtes tranchantes, les fraises dont il se sert, quand elles arriA-ent au contact de la dure-mère ou du sinus, sont impuissantes à les entamer, en raison de la surface lisse et de la dépressibilité de ces parties, qui leur permet de se dérober sous l'instrument.

Tout en admirant les avantages de la méthode en question, il faut reconnaître que de longtemps l'instrumentation en question ne sera à la portée de la majorité des praticiens : aussi la gouge, instrument simple par excellence, et qui, maniée suivant certaines règles également fort simples, confère une sécurité presque absolue, n'est-elle pas encore près de tomber en désuétude.

TRI'J'AXATION MASTOÏDIKNNE G7

C'csl la Irépaiifilion à la gougo et au maillol, telle qu'elle est aujourd'hui pratiquée dans la plupart des services chirurgicaux, que je vais maintenant vous décrire.

Les cheveux ayant été rasés à quelques centimètres Description de au-dessus et en ariicre du pavillon de l'oreille, ou sim- °P^" "'"• plement (chez les femmes) maintenus écartés du champ opératoire par l'agglutination réahsée au moyen de collodion, et la région opératoire ayant été soigneusement nettoyée et antiseptisée, une incision d'emhlée profonde jusqu'à l'os est pratiquée à un demi-centimètre en arrière de la ligne d'insertion du pavillon, s'en écartant inférieurement, pour aboutir à la pointe mastoïdienne. A cette incision, j'en adjoins volontiers une seconde perpendiculaire à elle, partant de son extrémité supérieure et se dirigeant en arrière, sur une longueur d'environ 3 centimètres, lorsque j'ai affaire à des sujets très adipeux ou à des parties molles fortement infdtrées et épaissies. Dans ces conditions, en effet, en dehors du secours dune seconde incision, la surface osseuse n'apparaît qu'au fond d'un puits étroit, et l'on éprouve de grandes difficultés à se repérer d'abord, puis à entamer l'os.

Les parties molles ayant été incisées à fond, y compris le périoste, et après qu'on a réalisé une hémostase complète, les deux bords de la plaie sont vigoureusement écartés l'un de l'autre, et dans le cas d'une double incision, le lambeau trianoulaire ainsi obtenu est refoulé en bas et en arrière. Alors, de l'œil et du doigt, on cherche et on détermine ses points de repère : en haut la racine postérieure de l'arcade zygoma tique, en avant le bord postérieur du conduit auditif, et surtout la spina supra meatam marquant la hauteur à laquelle l'antre doit être recherché.

Cela fait, on procédera à l'ouverture de l'antre et je ne crois vraiment pouvoir mieux faire pour votre instruction que de reproduire ici la description de cette partie de l'opération, telle que l'ont donnée Broca et Lubet-Barbon dans leur traité des mastoïdiles : car jamais, à mon sens, de meilleures règles de pratique n'ont été mieux formulées. Je cite donc textuellement ces deux auteurs :

(( D'abord on applique le ciseau à 5 millimètres en arrière de la moitié supérieure du bord postérieur du conduit, bien parallèlement à ce conduit, et par quelques petits coups secs de maillet, on l'enfonce de 2 ou 3 millimètres, en le maintenant solidement de la main gauclie pour bien limiter sa pénétration. On continue par un trait> supérieur, bien horizontal, à la hauteur de la spina supra meatum. Le troisième trait sera l'inférieur, situé à i centimètre au-dessous du précédent chez l'adulte, à 5 millimètres chez l'enfant, lui aussi bien horizontal, bien perpendiculaire au premier. Après quoi, il reste à faire sauter le petit carré de corticale en sectionnant le bord postérieur, qui est le bord dangereux : pour y parvenir, on incline un peu la lame vers le conduit, de façon à tailler un léger biseau, mais sans réaliser le parallélisme à la surface de l'apophyse que désirent Hartmann, Politzer et Ricard.

(( Lorsque le petit carré que nous venons de limiter a sauté, à quelle profondeur trouvera-t-on l'antre mastoïdien, et, si on ne le trouve pas, à quelle profondeur pourra-t-on pénétrer sans danger? Quelquefois la corticale est si peu épaisse que, du premier coup de ciseau, on la brise comme on ferait d'une coquille d'œuf, quelquefois au contraire elle est épaisse de un centimètre et même plus.

(( Dans les scléroses de Tapopliyse, où cet os est

TIU<;PANATfON MASTOÏDII'.NM-; (;<)

presque cnlièreiiicril éhuriié, l'uiilie esl réduil à sou inininium et ne se trouve pas dans la zone que nous avons indiquée, mais un peu plus liant, (liiez l'iidullc on peut, d'après Selnvartzc, prolonger ees reclierelics en profondeur jusqu'à deux centimètres et demi ; cliez l'enfant, on le conçoit, il ne saurait en être de môme : d'ailleurs, chez lui, si le système cellulaire de la pointe est peu développé, l'antre mastoïdien à proprement parler est facile à trouver.

(( Dans le cas de sclérose, on pourra dépasser la limite supérieure et chercher Vadllm (idanlriini, que l'on trouvera à défaut de lantre, très peu au-dessous de la linea temporalis. . . »

Telle est la méthode d'ouverture des cavités mastoïdiennes, presque universellement adoptée aujourd'hui. Si elle donne des résultats immédiats et consécutifs satisfaisants, dans la majorité des cas, alors que les cavités de l'apophyse sont vastes et se rapprochent de la surface de l'os, il n'en est pas de même de ceux dans lesquels l'antre, à peine développé, gît sous une épaisse couche de tissu osseux compact. Appliquée à ces derniers cas, l'opération, telle que je viens devons la décrire, expose l'opérateur à de sérieuses difficultés, au moment de son exécution, et lors des soins consécutifs. La découverte de 1 antre est en effet souvent fort lahorieuse dans ces conditions, et elle peut entraîner à la lésion des organes dont je vous ai signalé le dangereux voisinage. Et après que l'on est parvenu à le mettre au jour, au fond d'un tunnel long et étroit, on se trouve souvent, au moment des pansements, en face de nouvelles difficultés, qui ne font que s'accuser davantage, au fur et à mesure qu'avance le travail de cicatrisation de la plaie cutanée, celle-ci tendant à se réunir, tandis que le foyer osseux, toujours suppurant, ne monlre

aucune tendance à se combler. Et pourtant, comme la plaie rétro-auriculaire représente la seule voie de drainage, l'on se trouve forcé de lutter indéfiniment contre ses tendances cicatricielles.

Procédé de Tout récemment le D' Garnault a donné la descriple'^s'casd'artre tion d'uue nouvcllc métliodc opératoire qui me paraît proon etetroit. g'gppjjqygj. ^^ ^^ dcrnièrc catégorie de cas, à laquelle je viens de faire allusion, en supprimant les difficultés immédiates et consécutives énumérées plus haut. Je crois pouvoir résumer le procédé en question en disant qu'il consiste à ouvrir l'antre, immédiatement au niveau de sa jonction avec la caisse, puis à fendre la portion membraneuse du conduit auditif et à se servir exclusivement de lui pour le drainage ultérieur du foyer, la plaie rétro -auriculaire étant suturée immédiatement après l'opération.

Les détails de l'opération sont les suivants : La plaie rétro-auriculaire est pratiquée au niveau de l'insertion du pavillon, de façon que le conduit membraneux puisse être facilement décollé, et le bord postérieur du conduit bien découvert. C'est en effet en entaillant ce bord, à coups de gouge de plus en plus profonds, au niveau de sa moitié supérieure, là oii l'on ne risque pas de rencontrer le facial, que l'on finit par atteindre l'extrémité postérieure de la caisse, au niveau de sa jonction avec l'antre. Garnault conseille de respecter environ trois millimètres d'os, en arrière de la membrane tu tympan, de manière à ne léser ni celle-ci, ni les osselets. L'anlre une fois atteint, la brèche osseuse est prolongée en arrière, proportionnellement à l'étendue de cette cavité.

Le foyeux osseux une fois nettoyé et désinfecté, la partie essentielle de l'opération est terminée : il ne reste plus qu'à assurer le drainage par le conduit. Pour cela.

rUKPANATION M \S'I()II)II;\M; -|

le concluil incml)iuiic(ix osl, ("(îiidu longiludiiiaicinonl, le lon^ de sa paroi poslérieuie, puis Uansversalemenl dans sa moitié postérieure à ses douv extrémités, suivant la méthode que j'aurai plus tard à vous déerire à propos de l'opération de Stacke. On peut dès lors introduire une longue mèche de gaze, jusqu'au fond du foyer, par le conduit et par l'ouverture faite à sa [)aroi postérieure et suturer immédiatement la plaie rétroauriculaire.

Au bout de quelques jours le pansement est levé, les points de suture sont supprimés, et l'opéré est désormais débarrassé des ennuis d'une plaie extérieure, les pansements étant continués exclusivement par le conduit jusqu'à complète cicatrisation.

Cette idée de chercher à atteindre l'antre à sa jonction avec la caisse n'est assurément pas absolument nouvelle. Dans son dernier travail sur l'ouverture chirurgicale des cavités de l'oreille moyenne, Stacke exprime aussi l'opinion que l'antre, quelque petit, quelque profond qu'il soit, existe toujours et que, lorsqu'on ne le trouve pas à la région mastoïdienne, il faut, après décollement du pavillon et du conduit membraneux, le découvrir à partir de l'aditus. Mais il faut reconnaître à Garnault le mérite d'avoir nettement décrit et mis au point ce procédé et surtout d"y avoir adjoint la pratique du drainage exclusif par le conduit.

Il m'est difficile de porter un jugement personnel cl définitif sur la méthode en question que je n'ai pas encore eu l'occasion de pratiquer; mais nous savons qu'elle a donné un très bon résultat à son auteur dans le cas publié par lui ; d'autre part, mon ami le P' Mourc (de Bordeaux) m'a dit l'avoir expérimentée avec succès. J'avoue que théoriquement elle me séduit beaucoup, peut-être parce qu elle répond au principe qui m'a

toujours guidé dans mes opérations sur les sinus de la face, consistant à préférer, autant que possible, le drainage par les conduits naturels au drainage par les plaies extérieures.

Je pense seulement qu'il faut peut-être la réserver aux antres étroits et profonds-, car il me semble difficile que l'on puisse drainer par le conduit de vastes cavités mastoïdiennes s'étendant presque jusqu'à la pointe de l'apophyse ; je crois donc que la conduite la plus rationnelle, dans un cas donné de mastoïdite, consistera à rechercher d'abord l'antre, au siège classique, décrit plus haut, et, si on ne le trouve pas à une profondeur d'un centimètre environ, de commencer à entamer le bord postérieur du conduit osseux en suivant la voie indiquée par Garnault.

En dehors de ces cas heureusement exceptionnels d'antres profonds et à peine développés, il importe, l'antre une fois ouvert par la voie mastoïdienne, classique, de prolonger inférieurement la brèche osseuse, vers les cellules mastoïdiennes inférieures, souvent infiltrées de pus, et qui, si elles étaient respectées, pourraient former un clapier que l'on aurait à ouvrir après coup .

Ces cavités seront donc ouvertes d'emblée, soit à la gouge, soit avec une pince coupante, et l'on se trouvera ainsi fréquemment amené à prolonger la brèche osseuse jusqu'à l'extrême pointe de l'apophyse. Dans quels cas Quellc scra la conduite de l'opérateur à l'égard de la

faut-il étendre la • i , <\

caisse du tympan i^

Lorsque les accidents mastoïdiens auront éclaté dans le cours d'une otite aiguë, il n'y aura pas lieu de toucher à cette partie de l'oreille moyenne. Il est. en effet, presque constant, qu'une fois l'antre ouvert et drainé par la plaie rétro-auriculaire, lotorrhée se réduit à de

hrccae osseuse a la caisse ?

TRKnANATION MAS'KJIDIKNNK 73

miiunies projjoiiioiis, cl il csl (1(3 rvgic (jiic le Ixiiinnn se referme avant la eicatrisation de la plaie cxt(3riciM('. Ce n'esL rjue clans le cas où la mastoïdile aiguë aura fait son apparition dans le eours dune suppuration chronique de la caisse et oii un examen attentif de cotte dernière r(5gion aura révélé 1 existence de lésions osléofongueuses ou cholesteatomateuses de son étage supérieur (attique ou logette des osselets), qu'il sera indiqué d'englober ces parties dans le brèche osseuse opératoire, suivant un procédé opératoire qui trouvera sa place naturelle dans une des leçons que je ine propose de consacrer au traitement des otorrhées chroniques.

Les cavités mastoïdiennes une fois ouvertes, on subtituera à la gouge et à la pince coupante la curette destinée au nettoyage du foyer et notamment à l'élimination des fongosités qui, même dans les cas aigus, se développent parfois très promptement sur les pai-ois osseuses. Je considère ensuite comme d'une excellente pratique de soumettre le foyer fraîchement ouvert à une sorte de bain antiseptique, en y logeant un large tampon douate ruisselant d'une solution chaude de sublimé à i/i,ooo ou deau oxygénée à 12 volumes. Après quoi, les cavités osseuses seront touchées avec une solution de chlorure de zinc à i/io, puis saupoudrées diodoforme et tamponnées avec de la gaze iodoformée.

Gela fait, j'ai Ihabitude de suturer la moitié ou le tiers supérieur de la plaie, en comprenant soigneusement le périoste dans les points de suture, et de laisser au contraire sa partie inférieure complètement béante, afin de prévenir la formation de clapiers i!i ce niveau.

Le pansement sera complété par un tanqDonnement Soin^ cons à fond du conduit et nne application exlérieure de gaze chiffonnée sur laquelle seront apposées plusieurs cou-

culifs

74 TRÉPANATION MASTOÏDIENNE

ches d ouate hydropliile. puis douate ordinaire, le tout étant maintenu par plusieurs tours de bande de crêpe élastique dite crêpe I elpeau. qui assure une compression douce et uniforme du pansement et nincommode pas les malades comme les bandes de tissu empesé.

Dans les cas, de beaucoup plus fréquents, où l'ouverture chirurgicale est limitée aux cavités mastoïdiennes et où la portion tympanique du foyer échappe à la désinfection opératoire, j ai adopté la pratique de ne pas laisser le premier pansement plus de 3 ou 4 jours en place, afin d éviter que le pus provenant de la caisse ne cause 1 infection et la suppuration des points de suture.

Les pansements ultérieurs sont renouvelés tous les jours ou tous les deux jours.

Au cours du traitement consécutif, on voit peu à peu la brèche osseuse se combler, à pai'tir de la profondeur : ou bien la cicatrisation a Heu par réunion des parties molles au-dessus d'une cavité osseuse permanente.

La durée du travail de réparation est très variable : elle dépend des dimensions de la brèclie osseuse et de la contitution du sujet.