C . — Large perforation bordée de végétations '^'' Cas

Large perforafongUeUSeS. tion ijordée de

fongosUcs.

Dans ce cas, la méthode des tamponnements et des insufflations de poudre à l'intérieur du foyer devra, pour être efficace, être précédée d'une ablation, à l'aide d'une ^"écessitc do curette fine, et après cocaïnisation, des petites fongo- les fongosités. sites insérées sur ses bords. Puis les surfaces saignantes seront touchées avec un petit tampon d'ouate imprégné

154 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DE SCHRAPNELL

d'une très forte (i 5) solution de chlorure de zinc. Immédiatement après cette cautérisation, j ai Ihabitude de saupoudrer le foyer d'iodoforme et d'y appliquer un tamponnement de gaze iodoformée que je laisse en place -i8 heures, et que je fais suivre d insufflations boriquées et de tamponnements à la gaze traumatolée.

D. — Polypes fongueux à insertion profonde .

'4" Cas. Ici. il ne s'agit plus de petites fongosités insérées sur

gneux^à^nsertirn Ics bords dc la pcrforatiou ou sur le col du maiieau. proon e. mais dc longs polypes symptomatiques d'une ostéite

fongueuse des parois de la logette des osselets ou de son contenu, insérés dans les parties les plus profondes de cette logette et dont nous n'apercevons, à travers la perforation de Schrapnell, que lextrémité inférieure.

La meilleure preuve de leur insertion profonde c est qu'ils récidivent invariablement à la suite d'une extraction avec le serre-nœud qui ne peut évidemment en détacher que ce qui dépasse 1" ouverture du foyer. Curetiage de Avaut dc sougcr à unc intervention plus compliquée,

l'altique par le ., . ,. , , . t i i -i

conduit. il est ludiquc de recouru- tout d abord, en pareil cas,

au curettage de l'intérieur du foyer qui. entre des doigts exercés, peut donner des résultats inespérés.

Pour cela on commencera par insensibiliser la région en maintenant pendant 10 minutes au moins, au fond du conduit, quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à t/3, préalablement chauffée la tète du malade reposant par son côté opposé sur un oreiller. Par des pressions exercées sur le tragus on force en outre le liquide à pénétrer dans le foyer. Au bout du délai indiqué, le fond du conduit est étanché, le malade est mis en position d'examen otoscopique, la face étant disposée de trois quarts fuyant par rapport à l'opéra-

ABLATION DFS oriOS OSSELRTS l.-.j

leur et la trie solidement maintenue par un aiclc. On introduit alors, à travers la perforation, le long de la fongosité, une curette de largeur proportionnée à celle de la perforation et légèrement coudée au voisinage de son extrémité, afin de pouvoir remonter le plus haut possible dans le foyer. D'un seul coup la curette ramenée au dehors doit cueillir la plus grande partie, sinon la totalité de la fongosité. Immédiatement après, la curette est réintroduite dans le foyer et orientée successivement et systématiquement en divers sens, de façon à exercer son action dans toutes les directions.

Au cours de ces manœuvres délicates, la vue ne peut être évidemment d'aucun secours. Les renseignements fournis par le toucher sont les seuls qui guident l'opérateur. Du reste ce curettage doit être exécuté sans aucune violence, avec une grande légèreté de main, mais de telle sorte que les manœuvres de grattage, dans une certaine direction , ne soient abandonnées pour passer à une autre que lorsque la curette donne aux doigts une sensation de surface osseuse unie. Le curettage est suivi de l'injection d eau oxygénée très chaude destinée à entraîner au dehors les débris curettes et à arrêter l'écoulement du sang. Le foyer est alors étanché. puis cauté- Cautérisation risé à fond au moyen d'un petit tampon d'ouate monté sur un stylet légèrement coudé vers son extrémité et que l'on a trempé dans une solution forte de chlorure de zinc. Des mouvements tournants imprimés au manche du stylet permettront de mettre successivement^ le tampon au contact de tous les points de l'intérieur du foyer. Immédiatement après cette cautérisation, on pratique un nouveau laAage du foyer, pour calmer les douleurs souvent fort vives causées par elle, puis, comme dans le cas précédent, la cavité est saupoudrée d iodo- Puis tampon-

, . -. , , nomenls secs.

lorme et tamponnée à tond avec de la gaze lodoiormee.

156 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DE SCIIRAPNELL

De la j)ersistance de la suppuration et surtout de la reproduction des fongositcs, à la suite de cette intervention, on conclura naturellement à son insuccès et partant à l'impossibilité d'atteindre les limites extrêmes du foyer et la totalité des lésions sans une effraction opératoire préalable ayant pour résultat de rendre la cavité, suppurante plus accessible à nos moyens d action.

''"Cas. D. — Perforation de Schrapnell

Cholestéatomo.

compliquée de cholestéaiome.

Neitoyage du Ici la première indication qui s'impose est évidem-

foyer par l'injec- , -\ c T /• /■ /•

tion en licociiet. ment Ic ucttoyagc du loyer que 1 on exécutera en gênerai sans difficultés, au moyen de la canule de Hartmann et d'un jet puissant de liquide.

Lorsque à travers la perforation de Schrapnell, généralement large en pareil cas, on inspecte l'intérieur du Aspect trom- foyer, on en trouve habituellement la surface blanche,

peur de guérison . , , n i • /■ •

après ce lavage, lissc ct ucttc, ct cu cleliors dc 1 expcrience acquise par des faits semblables antérieurs, on serait tenté de croire que cet as23ect est significatif d'une complète guérison et que les choses vont infiniment rester en cet état. 11 n'en est malheureusement pas ainsi ; sous les lames nacrées qui tapissent les parois du foyer et qui lui donnent ce faux aspect de guérison se dissimulent trop souvent des fongosités qui continuent de sécréter du pus, et bientôt les lamelles en se détachant donneront lieu à de nouvelles agglomérations qu'il faudra recommencer M, ... ,, à expulser.

INecessue cl un l

curettage et Aussi iic doit-oii pas s'cn tenir à cette expulsion

d une cautérisa- ... . .

tion difficilement simple, ct cst-il iiidicfué dc faire suivre le nettoyage du

exécutables à ,, ^ ^ i l l p • • 1»

fond sans une foycr d uu curcttagc général de la surface, sun-i d une

opération préli- , . . „ i ■ i i l l

minaire. cautcrisation avec une lorte solution de chlorure de

A15LATI0N DES (ilUjS OSSRI.PITS 157

zinc. Mais môme ces moyens se nionlreiil, en pareil eus le plus souvent inefficaces, d'aulant plus qu'il est de règle que le processus occupe sinnjUunémenl, Fanlre mastoïdien et l' a t tique.

Aussi se trouvera-t-on généralement amené, en paleilles circonstances, à recourir à l'une des méthodes opératoires dont nous disposons aujourd'hui pour reculer les limites de nos moyens d'action sur les formes les plus rebelles des otorrliécs chroniques.

Parmi ces méthodes, l'extraction des deux premiers L'cxiraciion

des oss'clds est

osselets doit être rationnellement décrite tout d'abord, i» première mc-

-i-in /x» ■ •^ '1 1 sure opéraloirc

liiUe marque en ellet comme une première étape dans à tenter. la série des opérations de plus en plus sérieuses et étendues qui s'offrent à nous, dans notre marche vers la conquête d'un résultat radical. C'est à elle qu'il est sage de s'adresser, à titre de première tentative opératoire, en dehors de certains signes établissant à l'avance son inefficacité, comme dans le cas où l'on a acquis la certitude delà participation de l'antre à la suppuration des cavités de Schrapnell.

Elle représente en effet le traumatisme le plus léger pour le patient et, comme elle n'exige pas d'incision extérieure, ni souvent la narcose générale, on risque en la proposant, moins que pour toute autre intervention, de se heurter à la résistance des malades ou de leur entourage.

Il y a, il est vrai, la question de la fonction de lau- Ceitc opéra-

,. . , , . . lion est plus sou-

dition que les gens peu experts en otologie pourraient vent favorable craindre de A'^oir affaiblie par le fait de la disparition de îli'J'à 'l'audiiion. deux osselets, dont le rôle dans la transmission des vibrations sonores est indiscutable ; mais il est bien prouvé aujourd'hui que, si ces osselets sont utiles à l'audition, à l'état normal, ils la desservent plutôt, lorsqu'ils sont immobilisés et altérés dans leur position et leur forme,

lôS TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DE SCHRAPNELL

à la suite de processus inflammatoires prolongés, en sorte que, lorsque l'on se décide à les extirper, en vue de mettre un terme à une otorrhée rebelle, le malade se trouve bénéficier de cette mesure, aussi bien au point de vue de son audition, qu'au point de vue du but poursuivi.

Il résulte en effet d'une statistique publiée en 1891 par le D' Ludewig (de Halle) que, sur un total de 28 opérations, on observa 9 fois une absence de modification de l'ouïe, 16 fois une amélioration de cette fonction, et 3 fois seulement une aggravation de la surdité.

Je me hâte d'ajouter que ma propre expérience m'a conduit à des conclusions absolument semblables. Influence de Et maintenant, comment pouvons-nous nous expli-

cette opération T-n ■ n r , n iii •• /•

sur la guéiison cjucr 1 iniluencc SI fréquemment favorable de cette operation dans le traitement des otorrhées limitées à l'attique ? Par une triple raison :

1° Par le fait de l'élimination de ces osselets qui, par leur participation habituelle à l'ostéite fongueuse développée autour d'eux, contribuent d'une façon active à entretenir la suppuration que l'on se propose de tarir ;

2° Par les facilités que l'on éprouve, une fois les osselets enlevés, à curetter les parois de leur logette, où leur présence gênait et limitait antérieurement le jeu des curettes ;

3° Par la transformation consécutive d'un foyer multiloculaire en une cavité suppurante unique et la simplification du drainage ultérieur.

Choix du Une cjuestion assez délicate à résoudre est celle da

mode d'anesthé- i-i ii* .l/■•^ i ., r

sie. ciioix du mode d anestnesie a employer j)Our cette ope-

ration.

On ne doit pas se dissimuler, ni dissimuler au malade que l'anesthésie locale ne donnera le plus souvent ici qu'une insensibilité relative. Aussi me paraît-il

ABLATION DES OIUjS OSSELETS 159

rationnel de la réserver pour Jes adultes el, paiiiii eux, pour les sujets doués de sang-froid et d'endurance, ou pour lesquels la narcose générale se trouve contreindiquée par le l'ait de quelque tare organique. L anesthésie générale (chloroformisatioTi ou étliérisation) convient au contraire aux enfants, ainsi qu'aux sujets nerveux, impressionnables ou pusillanimes. Une saurait être question, dans tous les cas, de recourir pour cette opération, souvent longue et laborieuse, à l'emploi du bromure d'éthyle, qui, comme vous le savez, ne confère qu'une insensibilité fugace et ne saurait convenir, en conséquence, qu'aux interventions de courte durée.

Comme anestliésique local, vous aurez le choix entre les solutions fortes de chlorhydrate de cocaïne versées chaudes et laissées pendant lO ou i5 minutes au fond du conduit, et le mélange de menthol, d'acide phénique, et de chlorhydrate de cocaïne conseillé par le D'Bonain, de Brest, dont je vous ai parlé dans une précédente leçon.

En pareil cas, la perforation tympanique donne accès à l'agent anestliésique jusqu'à l'intérieur du foyer, mais le même système de cloisonnement multiple qui s'oj)pose au facile drainage du pus, met aussi obstacle à la diffusion de l'agent en question ; aussi voit-on souvent la sensibilité reparaître à plusieurs reprises, au cours de l'opération, ce qui oblige à l'interrompre, pour pratiquer de nouvelles instillations de la solution anestliésique.

En cas d'emploi de l'anesthésie générale, le malade Position à devra, cela va sans dire, être opéré couché, la tête étant lade. maintenue légèrement relevée au moyen d'un coussin dur.

L'anesthésie locale donne au contraire l'avantage de permettre d'opérer le patient assis, en position d'examen

160 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DE SCHRAPNELL

otoscopique, la tête étant fortement maintenue par un aide.

Nécessité d'un Uu bou éclairage étant une importante condition de

bon éclairage. , l /■ i • i • n>

succès, on le réalisera pour le mieux, au moyen d un photophore électrique frontal, ou dune puissante source quelconque de lumière, pourvu qu'elle soit blanche, réfléchie sur le miroir frontal.

Instrumentation. L'iiistrumeiitation opératoirc est des plus simple :

I" Des spéculums d'oreille.

2° Des bistouris fins ou lancettes montés de préférence en baïonnette sur leur manche.

8° L'anneau tranchant de Delstanchepourla section du tendon du muscle du marteau.

/i" Des pinces fines à articulation voisine de l'extrémité, destinées à saisir et a extraire cet osselet.

5° Des pinces coudées habituellement usitées pour les j^ansements d'oreille et destinées ici à étancher le fond du conduit, en y portant de petits tamj)ons d'ouate.

6° Des curettes fines, de dimensions diverses, et diversement coudées ou courbées, au voisinage de leur partie tranchante (fig. ii).

7° Un petit crochet mousse, pour s'assurer au besoin de la mobilité du marteau.

8" Un petit bistouri latéral destiné à sectionner les adhérences possibles du manche du marteau au promontoire.

9° Le levier du LudcAvig (hg. lo), consistant en une tige d'acier courbé à angle droit à son extrémité, suivant une longueur à peu près égale à celle de la paroi externe delà logette des osselets et destinée à l'extraction de l'enclume. Cet instrument est différemment conformé pour chaque oreille, la partie coudée décrivant une légère courbure dont la concavité doit regarder en arrière, vers l'enclume à extraire.