ABLATION DES GIJOS OSSELETS

ments de va-et-vient, dans un plan horizontal, on contribue à mobiliser l'osselet et l'on a la sensation du degré de mobilisation obtenu. Lorsque celui-ci paraît suffisant, on peut passer au 3" temps de l'opération : l'extraction du marteau.

Pour saisir Fosselet, quelques-uns de mes collègues EiiracUon se servent d'un serre-nœud pour polypes d'oreille monté avec un mince fil de laiton. Je vous avouerai n en être nullement partisan, cet instrument ne donnant pas du tout au doigt la notion de degré de constriction exercée parle fil, d'oii la section fréquente de l'appendice osseux et l'échec de l'opération.

Je préfère de beaucoup me servir d'une des deux pinces que je vous ai signalées dans la nomenclature instrumentale qui précède. La pince à articulation terminale notamment donne une force de constriction très suffisante pour que l'osselet ne puisse s'en échapper, et en même temps la largeur des mors n'expose guère à sa section.

Il est vrai que l'extrémité de l'instrument représente une masse assez volumineuse dont il est difficile de suivre les mouvements au fond d'un conduit étroit, mais j'ai acquis l'expérience qu'on peut très facilement opérer la capture de l'osselet à l'a^^eugle au moyen de cet instrument. Il suffit pour cela de l'introduire entrouvert au fond du conduit, l'écartement des mors correspondant à peu près à la largeur du conduit. Une fois les mors enfoncés jusque dans la caisse, si on les rapproche, elles rencontrent et saisissent forcément le manche du marteau. Une fois celui-ci saisi, avec quelque instrument que ce soit, il est une règle capitale que l'on devra observer sous peine de briser l'osselet que l'on se propose d'extraire. Elle consiste à ne pas chercher à opérer cette extraction en faisant basculer le manche du marteau de

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dedans en dehors, mais à tirer directement sur l'osselet de haut en bas. On obtient ainsi facilement la rupture de ses attaches à l'enclume et celle de son ligament suspenseur. On peut alors passer au temps suivant de l'opération qui est l'extraction de l'enclume. Extraciion Cc tcuips doit être forcément exécuté à l'aveugle,

de l'enclume. -i- i, ,. t*i.i

1 osselet en question se dissimulant plus ou moins complètement derrière le rebord osseux qui forme la paroi externe de la logette. A cet effet le levier de Ludewig est introduit jusque dans la caisse, sa partie coudée terminale étant dirigée verticalement en haut. On pousse alors celle-ci, de bas en haut, dans l'attique oii elle disparaît, regardant par sa surface concave le 2^ osselet à extraire. On fait alors exécuter au manche de linstrument une série de mouvements de quart de rotation, de haut en bas et. en outre, de gauche à droite, pour l'oreille gauche, et de droite à gauche pour l'oreille droite, mouvements ayant pour effet d'abaisser sa partie coudée vers lenclume et de détacher celle-ci. Ces mouvements doivent être exécutés avec douceur. Toute forte résistance osseuse rencontrée par l'instrument indique qu'il butte contre une saillie des parois de l'attique etqu'ily a lieu de le déplacer. Au contraire, la sensation tactile d'une surface osseuse cédant aux pressions de l'instrument révèle le contact de l'enclume.

En continuant ces mouvements on voit, à un moment donné, un petit corps blanchâtre dépasser le rebord de la paroi supérieure du conduit, puis descendre complètement dans la partie visible de la caisse. C'est l'enclume enfin libérée et délogée que l'on peut souvent amener au dehors, à l'extrémité du levier qui a servi à la détacher, ou dont on peut être forcé de demander l'extraction définitive soit à l'emploi d'une pince, soit à une irrigation lancée avec force dans la caisse.

ABLATION DES GIIOS OSSKI.KTS 165

Dès lors la tâche essenlicllc et en ^inerne temps la plus difTicile se trouve accomplie ; mais l'opération ne donnerait pas tout ce qu'on peut lui demander si on la terminait à ce moment. Il est en effet tout indiqué Cureitage de profiler, tant de l'état d'anesthésie dans lequel se deTopéMUon"^'' trouve le malade, que de l'accès donné dans l'attique par l'absence des osselets, pour pratiquer un curettage minutieux de ses parois, au moyen de petites curettes coudées à angle droit ou à angle obtus, au voisinage de leur extrémité tranchante, et orientées de diverses façons, de façon qu'aucune partie du foyer n'échappe à leur action. Ce curettage devra être pratiqué avec une légèreté de main spéciale dans la région du nerf facial qui peut se trouver dénudé par le fait de l'action destructive de l'ostéite. Le foyer est ensuite irrigué avec de l'eau oxygénée, étanché de nouveau, puis badigeonné avec une solution forte de chlorure de zinc. Cautérisation

,, . , , j , puis tamponne-

au moyen d un petit tampon monte sur un stytet coude, ment sec. au voisinage de son extrémité.

Cela fait, on insuffle au fond du conduit de l'iodoforme finement pulvérisé, puis le foyer est tamponné avec une longue mèche de a:aze iodoformée, dont on s'attache à faire pénétrer l'extrémité debas en haut, dans fattique, au moyen d'un stylet fourchu à son extrémité. Ce pansement complété par l'application d'un épais gâteau d'ouate hydrophile pourra être laissé en place 2 ou 3 jours.

On augurera bien de ce fait, que la gaze retirée sera Soins et pan-

- , . , semants consécu-

sans odeur et que 1 on ne trouvera pas de pus en sta- tifs. gnation derrière elle. Les pansements ultérieurs seront renouvelés tous les jours ou tous les deux jours. Au bout de quelques jours, on pourra substituer à l'iodoforme et à la gaze iodoformée l'acide borique et la gaze au traumatol. On pourra en outre, de temps en temps, nettoyer le foyer par une injection d'eau oxygénée.

166 TRAITEMENT DES SUPPURATIONS DE SCHRAPNELL

Signes Environ huit jours après l'opération se montrent sur

les surfaces osseuses grattées, des granulations qui, dans les cas favorables, disparaissent au bout de 3 ou 4 semaines, en faisant place à du tissu cicatriciel, d'un blanc brillant.

La guérison complète est obtenue dans un délai variant de 4 à 6 semaines après l'opération. On peut être assuré qu'elle est obtenue quand on retrouve, parfaitement sèche et légèrement adhérente au fond de la caisse, 1 extrémité de la mèche de gaze introduite depuis 3 ou 4 jours dans le foyer.

Signes d'échec Lorsquc, au coutrairc, on voit, après un délai de plus

opératoire. in • i ,• •, tp<-

de 0 semaines, la suppuration persister, non moclitiee, lorsque, d'autre part, un lavage pratiqué vers l'aditus, au moyen de la canule de Hartmann, provoque l'expulsion de pus, et surtout de pus fétide et grumeleux ; quand enfin, par surcroît, on voit, plusieurs semaines après le curettage pratiqué dans l'attique, de nouvelles fongosités descendre de la région de laditus, on se trouve en face d'un faisceau de preuves établissant nettement que l'ostéite fongueuse s'étend au delà des limites accessibles aux instruments introduits par le conduit et occupe no- Néc essi té tamment la cavité de l'antre, et l'on sera amené à cette piuréteTdue*'°'^ conclusioii pratique, qu'en pareil cas, la guérison ne peut être obtenue qu'au prix d'une opération plus étendue, dont je vous donnerai ultérieurement la description, et qui permet, par une brèche pratiquée en arrière du conduit auditif, d'atteindre la to talité des parties malades .