LEÇON XI

LES MASTOIDIÏES CHRONIQUES

Exceptionnellement, la région mastoïdienne peut être le siège d'un foyer osseux, suppuratif, fongueux, par le fait d'une infection venue du sang, et sans otorrhée préalable. Il s'agit généralement alors d'une lésion tuberculeuse, frappant l'os temporal au même titre que n importe quel autre point du squelette.

Mais dans l'immense majorité des cas, la mastoïdite La mastoïdite

-,. , , . ^ . 1 T Ml est presque tou-

est liée pathogemquement a une suppuration de 1 oreille jours d'origine moyenne et le plus souvent à une suppuration'd'origine ° "i"® tubaire, et alors elle peut être d'emblée chronique, ou bien, après avoir primitivement affecté des allures La chronicité

,, -, . l^l"'■.il • s'établit d'em-

aigues, elle passe secondairement a 1 état cnromquc, yée ou

secondairement.

soit par le fait du mauvais état général du sujet, soit à la

suite d'un traitement local défectueux, notamment, Causes

, , . -, . „ , , . de Li chronicilé.

lorsque, en présence d accidents mamiestes de rétention de pus dans l'antre, avec formation consécutive d'une collection purulente sous-périostée, au lieu d'ouvrir largement le foyer osseux, on s'est contenté d'inciser les parties molles, de telle sorte que l'on a simplement assuré l'écoulement du pus par une fistule qui n'aura aucune tendance à se fermer, puisque la source de la suppuration a été respectée.

Mais si la mastoïdite chronique est presque invaria-

LES MASTOÏDITES CHRONIQUES

Coexistenceou blemenl liée à ses débuts à une suppuration de la caisse,

non coexistence T • ri

d'une otorrhée. dcux cas distiucts j)euvent se présenter, lorsque nous sommes appelés à la traiter : ou bien la suppuration tympanique persiste, ou bien elle est tarie depuis un temps variable. Dans ce dernier cas, le pus antro-mastoïdien s'écoule au dehors par un trajet fistuleux; dans le premier il s'écoule, soit exclusivement par l'aditus et la caisse, soit simultanément par cette voie et par une fistule.

Anatomie pathologique.

Danger de l'hyperostose.

Ainsi que je vous l'ai dit dans la précédente leçon, les lésions mastoïdiennes coïncident très fréquemment avec des lésions similaires de la caisse et surtout de son étage supérieur, qui est comme le prolongement antérieur de l'antre. Mais, considérées dans la région mastoïdienne même, ces lésions se montrent, tantôt limitées à l'antre, tantôt étendues à la presque totalité de l'apophyse.

Celle-ci peut être alors transformée en une vaste caverne suppurante dont la paroi n'est représentée que par une coque mince, facile à perforer.

Dans le cas contraire, par suite d'un travail d'hyperostose, le foyer est limité à un antre minuscule, logé à une grande profondeur, sous une couche épaisse d'os compact. Et ne croyez pas que ce soit là un moyen de protection pour la cavité crânienne et son contenu. L'expérience a en effet montré que ce travail d'hyperostose, qui s'étend souvent au conduit auditif, en le rétrécissant considérablement, ne se retrouve pas au niveau de la mince lame osseuse qui forme la paroi supérieure de la cavité tympano-antrale, ni au niveau de sa paroi postérieure ou sigmoïde ; en sorte, qu'en cas d'obstruction de l'aditus, le pus, séparé par une énorme épaisseur de tissu compact de la surface extérieure de

LES MASTOIDITKS CIIKfJNIOUKS

l'os, a, au conlrairc, loutc facilité pour faire irruplion sous la dure-mère de l'étage moyen du crâne, ou vers le sinus latéral.

Vous comprendrez donc que les fistules extérieures soient exceptionnelles dans ces cas de foyers étroits et profonds, enfouis sous une épaisse couche d'os éburnc. Vous les rencontrerez fréquemment, au contraire, en cas de vastes cavernes mastoïdiennes suppurantes. Le plus liabituellement la fistule siège au niveau de la face externe de la mastoïde, au voisinage de sa base, vers le lieu d'élection de son ouverture chirurgicale, beaucoup plus rarement elle traverse la paroi antérieure de lantre, aboutissant à l'intérieur du conduit auditif. Enfin je vous rappelle que chez un de mes malades, dont je tiens le cas pour unique en son genre, jusqu'ici, le trajet fîstuleux consécutif à une perforation de la paroi interne de la mastoïde, passait sous la face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien et aboutissait à un orifice cutané situé derrière son bord postérieur, à plus de cinq centimètres de la pointe mastoïdienne.

En certains points, la paroi osseuse du foyer ayant été détruite par les progrès de l'ostéite, la dure-mère ou le sinus latéral peuvent se montrer dénudés et baignant dans le pus, sans que ce contact se soit manifesté par une symptomatologie spéciale. J'aurai l'occasion de revenir ultérieurement sur cette remarquable résistance que l'enveloppe la plus externe de l'endo-crâne peut ainsi opposer, et parfois pendant un temps fort long, aux germes infectieux.

Les lésions rencontrées à l'intérieur des foyers suppuratifs chroniques des cavités mastoïdiennes ne diffèrent pas de celles que je vous ai décrites à propos des suppurations chroniques des deux étages de la caisse.

Là aussi la surface interne se montre recouverte.

Fisliilej mastoïdiennes.

Leur siège variable.

1° Face externe.

2" Face antérieure.

° Paroi interne de la pointe.

Dénuda lion latente delà dure mère.

Lésions à l'inlérieur du fover.

Fonsrosités.

Lamelles nacrées.

Caractères variables du pus.

Séquestres.

Cholestéatome.

170 LES MASTOIDITES CHRONIQUES

tantôt de fongosités plus ou moins exubérantes, tantôt de ces lamelles nacrées, que je vous ai déjà décrites sommairement, sous le nom de lamelles choléostomateuses, comme marquant la lésion caractéristique du stade le plus avancé du processus suppuratif intraosseux, avec écoulement insuffisant du pus.

Ce dernier se présente exceptionnellement dans ces formes invétérées avec les caractères objectifs du pus dit crémeux. Il se montre au contraire: mal lié, chargé de grumeaux, souvent fétide ; ou bien, épaissi par son mélange avec des débris pulvérulents de tissu osseux mortifié, il présente l'aspect d'une bouillie, d'un mortier remplissant les anfractuosités déclives du foyer et au milieu duquel baignent des séquestres mobiles, en voie de destruction moléculaire.

Dans les formes caractérisées par les productions épidermiques nacrées, le contenu du foyer diffère : il consiste en une masse d'un blanc nacré, de forme arrondie, souvent ovoïde, remplissant l'ensemble des cavités mastoïdiennes agrandies par le travail destructeur de l'ostéite et généralement fusionnées en une caverne unique. C est particulièrement dans ces formes, où la présence du tissu cholestéatomateux semble exalter les tendances ulcératives de l'ostéite, qu'il est fréquent d'observer la dénudation de la dure-mère, au niveau du tegmen ou du sillon sigmoïde.

Symplomatolo-ie.

Mastoïdite avec ilstule et mastoïdite latente.

Sièges variables de la Gstule.

Cliniquement, la mastoïdite chronique suppurée se présente sous deux types distincts : la mastoïdite accompagnée d'une fistule et la mastoïdite sans fistule, ou mastoïdite latente. Nous allons en aborder successivement létude symptomatique.

Dans la majorité des cas, la fistule mastoïdienne, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, occupe la face

LES MASTOÏDITKf^ CHRONIQUES 171

externe de l'apopliyso, au niveau de sa base; mais on peut la rencontrer siégeant plus en arrière, ou au niveau de la pointe.

Elle seprésente sous l'aspectdun orifice petit, rclraclé, Caractères bordé extérieurement par un liséré de tégument violacé et en dedans par des fongosités saignant avec la plus grande facilité. De cet orifice suinte le pus, mal lié, grumeleux, souvent fétide, dont je vous ai parlé plus haut. Un stylet introduit dans ce trajet arrive facilement Exploration au contact de la surface osseuse, dénudée, résistante ou friable, appartenant à la paroi externe de l'apophyse ; puis pénétrant à travers l'orifice osseux qui résulte de la perforation de cette paroi, il se meut plus ou moins facilement dans la cavité osseuse pathologique, suivant les dimensions de celle-ci, en sorte que ces dernières peuvent être assez aj)proximativement évaluées avant toute ouverture chirurgicale.

A l'intérieur de la caverne osseuse, le stylet pourra rencontrer, soit des fongosités, soit des séquestres mobiles, soit une certaine étendue de la dure-mère dénudée, et en transmettre au doigt l'impression tactile.

La sortie de l'instrument est généralement suivie de lécoulement d'une quantité plus ou moins abondante de pus mélangé de sang.

En somme, rien de plus simple à diagnostiquer que ces lésions explorables à travers un orifice situé de façon à ne pouvoir être méconnu.

Il n'en est pas précisément de même lorsciue la fistule Diagnosucdif-

. , . , . , . . „ ficile de la fistule

occupe la paroi postérieure du conduit auditif et surtout antérieure. quand elle siège profondément au voisinage de la membrane tympanique.

J'ai eu tout récemment loccasion d'observer un cas de ce genre. Il s'agissait d'une dame diabétique âgée d'une cinquantaine d'années qui m'avait été adressée

172 LES MASTOÏDITES CHRONIQUES

comme atteinte d'otorrliée simple. Une première particularité frappa mon attention : l'insufïlation d'air dans la caisse ne s'accompagnait pas de bruit de perforation .

D'autre part, le fond du conduit était obstrué par une fongosité implantée sur sa paroi postérieure. Après avoir extrait cette granulation avec une curette, je constatai l'intégrité du tympan et, à la place de la granulation, un orifice fis tuleux, d'où je vis du pus s'échapper en abondance. Je soupçonnai aussitôt une fistule mastoïdienne antérieure.

En pareil cas, ce diagnostic est en général confirmé par l'exploration du stylet permettant d'introduire l'instrument jusque dans la cavité osseuse où il se meut facilement, et aussi par l'exploration au moyen de la canule de Hartmann, l'injection pratiquée directement dans le foyer provoquant l'expulsion d'une quantité souvent considérable de pus, d'aspect et parfois d'odeur caractéristiques.

Dans le cas de ma malade, je fus privé de ces renseignements complémentaires, par suite de l'étroitesse et de l'obliquité du trajet osseux, mais les éléments de diagnostic dont je disposais m'ayant paru sufBsants pour proposer une intervention chirurgicale, j'eus, quelques jours après, l'occasion de vérifier l'exactitude de l'opinion que j'avais émise. L'ouverture de la mastoïde me montra effectivement la totalité de l'apophyse convertie en une énorme caverne suppurante, d'où le pus ne s'écoulait que par trop plein, à travers l'étroite perforation de sa paroi antérieure.

Diagnostic Déjà délicat, quand la perforation osseuse occupe de i.re°tui"e cette situation, le diagnostic devient tout à fait difTicile lorsque, consécutivement à une mastoïdite de Bezold devenue chronique, elle siège au niveau de la face interne ou inférieure de l'apophyse, le pus s'écoulant de là le

corc interne.

LRS MASTOÏDFTRS CHRONIQUES 173

long d'un Irajct profond, sous-jacenl au muscle sIciikjcléido-masloïdiou , pour ahoulir ?i un orifice cutané, très éloigné de la région masloïdienne, en sorte que la première idée qui vient à l'esprit est qu'il s'agit là de l'orifice fistuleux d'un abcès froid cervical, banal. Vous vous souvenez sans doute que, dans le cas du malade atteint de cette forme rare de mastoïdite chronique et dont je vous ai conté l'histoire dans ma leçon consacrée aux mastoïdites de Bezold, c'est la coexistence de la lésion cervicale avec une otorrhée ancienne qui me mit sur la voie du diagnostic et que ma conviction s'affirma, après l'exploration du trajet, à l'aide d'une sonde que je pus faire pénétrer de bas en haut, d'abord sous le muscle sternocléido-mastoïdien, puis jusqu'en dedans de l'apophyse.

Mais c'est dans le cas de mastoïdite chronique, sans Diagnostic

^ . . , . de la mastoïdite

trajet fistuleux établissant une communication directe sans fistule. du foyer avec l'extérieur, et en dehors de tout phénomène de rétention purulente, que le diagnostic présente son maximum de difficultés.

Aussi le terme de mastoïdite latente me paraît-il con- Latence

, „ 1 1 1 T • ^'^ cette forme,

venir a cette iorme de la maladie qui nous occupe.

Ici, en effet, linspection et la palpation de la région mastoïdienne n'y révèlent absolument aucune particularité anormale: il n'y a ni fistule, ni rougeur, ni gonflement, ni sensibilité à la j)i"ession : toute l'expression symptomatique de la mastoïdite se borne à une otorrhée rebelle, dans le sens habituel du mot, c'est-à-dire résistant aux moyens thérapeutiques les plus variés, appliqués par la voie du conduit auditif, y compris l'extraction des osselets.

Que nous apprend, en pareil cas, l'examen de la mem- Renseigne-

b, • «^ AT 1 I 1 • r ments fournis

rane tympanic[ue .►* i\ous la trouvons toujours perio- par l'examen

rée, cela va sans dire ; mais ses perforations peuvent °*°*'^°P*î»ie-

174 LES MASTOÏDITES CHRONIQUES

généralement être ramenées à trois types distincts, faciles à schématiser.

1° Il y a d abord le type perforation de Schrapneïl siégeant au-dessus de la petite apophyse martellaire (fig. 7. Schéma i) ;

2" Puis le t\]ie perforation circum-martellaire, caractérisé par une Aaste destruction tympanique, sétendant tout autour du marteau, qui pend au milieu d'elle (fig. 7. Schéma 2). Souvent des végétations fongueuses, occupant la région postérieure delà perforation, c'est-à-dire le voisinage de l'aditus, indiquent que c'est de ce côté que vient le pus, et les lavages pratiqués dans cette direction avec la canule de Hartmann confirment cette présomption, en provoquant l'expulsion de pus grumeleux et fétide ;

3° Le type postéro-supérieur (fig. 7. Schéma 3) caractérisé par une petite perte de substance delà membrane, siégeant en haut et en arrière, c'est-à-dire vers l'aditus. Cette perforation livre fréquemment aussi passage à de petites masses polypeuses récidivant invariablement après toutes les tentatives d'extraction, et les lavages avec la canule de Hartmann donnent les mêmes résultats que dans le cas précédent.

Indépendamment des végétations polypeuses qui, ainsi que je viens de vous le dire, font souvent hernie à travers ces divers types de perforation, la perte de substance permet parfois d'apercevoir une partie de ces masses nacrées formées j^ar des agglomérations de lames épidermiques et correspondent, ainsi que je vous l'ai déjà dit, aux formes les plus invétérées et les plus rebelles de la maladie. En pareil cas, d'ailleurs, les lavages pratiqués jusque dans le foyer à l'aide de la canule de Hartmann manquent rarement de provoquer l'expulsion de produits pathologiques de même nature.

LES MASTOÏDTTES CHRONIQUES 175

Comme vous le voyez, dans ces formes de mastoïdite i.a j.ariicipalatente, tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulé- dicnm- prouvée ment du pus mastoïdien par l'aditus et la caisse, la source j" màlœnyrM véritable de la sujjpuration ne peut être soupçonnée ^"ulà^^^^ " '^ puis reconnue que par exclusion, Thypotlièse d'un foyer mastoïdien pouvant seule expliquer l'écoulement intarissable du pus, après que la caisse débarrassée de toute fongosité et l'attique privé de ses osselets et dûment curette ne peuvent plus en être tenus responsables. Cette hypothèse se confirme singulièrement en cas de reproduction tenace de fongosités dans la région de l'aditus, en dépit de tentatives répétées d'extraction ; et surtout quand on réussit, par des lavages exécutés dans la direc- Services rention de l'antre au moyen de la canule de Hartmann , à j^]^ ^je HaX provoquer l'expulsion de pus et de produits patholo- """"^ giques divers, après un premier lavage infructueux dirigé simplement vers le fond du conduit.

Réduite à cette symptomatologie ultra-simple qui se résume, comme je vous le disais plus haut, en une otorrhée rebelle, la mastoïdite chronique peut se prolonger indéfiniment sous cette forme torpide, sans douleur, sans fièvre, sans réaction d'aucune sorte. Mais après bien des années de cette latence trompeuse, un jour La latence de viendra où éclatera inopinément quelqu'une des redou- peut cesserbius^ tables complications dont l'affection en question n'est i|i1^"d^une^TOmque trop coutumière et qu'il importe que aous connais- P^'^'at'o^siez bien afin de pouvoir saisir la valeur des moindres signes susceptibles d'en révéler l'imminence.

Le malade, par exemple, se réveillera, un beau matin, Hémiplégie avec la bouche déviée vers l'oreille saine et avec une impossibilité marquée de clore complètement l'œil du côté de l'otorrhée.

Il s'agit là manifestement d'une hémiplégie faciale dont les signes iront en s'accentuant, les jours suivants,

176 LES MASTOÏDITES CHRONIQUES

et tenant soit à une compression momentanée du nerf par des fongosités ou un séquestre, auquel cas elle pourra disparaître à la suite d'une intervention faite à temps, soit à une névrite résultant d'une extension de l'infection à la gaine du nerf, auquel cas le trouble fonctionnel est irrémédiable, ce dont on ne tardera pas a être averti par la réaction de dégénérescence donnée par l'exploration électrique du nerf.

Son pronostic Ouoi qu'il cn soit, l'cxpérience nous a appris que tien. ° l'apparition de la paralysie faciale dans ces circonstances ,

après bien des années de latence de l'affection otique, marque une tendance à l'extension des lésions et une menace de complications intra crâniennes à laquelle il est indiqué de répondre par une prompte intervention. Rétention Daus d'autrcs cas, vous assisterez à l'explosion des

mastoïdienDe. \ ^ r ■ t

symptômes de rétention mastoïdienne que je vous ai décrits à propos de la mastoïdite aiguë ; c'est-à-dire que, en même temps que lotorrliée s arrête spontanément, le malade se plaint d'une douleur derrière l'oreille bientôt suivie de l'apparition d'un gonflement de la région mastoïdienne, avec sensibilité plus ou moins vive à la pression.

Le mécanisme de cet accident est des plus simples : l'écoulement purulent qui s'était jusque-là effectué sans difficultés, de l'antre dans la caisse, a trouvé, à un moment donné, sa route barrée par des fongosités , au niveau du conduit étroit de l'aditus, d'oi^i rétention puis migration du pus à travers la paroi mastoïdienne externe, dans le cas oii celle-ci ne présente pas une épaisseur trop considérable.

Cas dans les- Daus Ic cas Contraire, alors que l'antre de dimensions

quels elle ne . . , o • i i i T

peut aboutir à miiiimes se trouve enloui sous une couclie de plus d un

un abcès externe, ^gj^fij-^^^^i-e de tissu compact, la rétention purulente ne

peut aboutir à l'abcès sous-périosté. Il n'y a donc pas

LES MASTOÏDITRS CflItOMQURS 177

de gonllemcriL rélro-auricnlairo et tonte l'expression a quoi »e résymptomatiqne des accidents se borne à une douleur sympUjm"ioi" profonde, intense, continue, mais sujette à des exacer- ^'^ bâtions extrêmement vives, et souvent, mais non constamment, accompagnée d'une sensibilité d'un point limité de l'apophyse (le plus ordinairement vers sa base). Douleurs plus ou moins mal localisées et suppression ou diminution de l'otorrliée : voilà donc toute la symptomatologie d'accidents qui mettent le malade sous le coup d'autres complications bien autrement graves ; car, d'un moment à l'autre, le pus ne pouvant se faire jour Menace din-

1 , , . T 1 • A 1 fection intracrà-

vers i extérieur ne manquera pas d envahir tôt ou tard nienne. l'espace sous-dure-mérien, et une première étape vers l'infection intracrânienne se trouvera franchie.

Mais je tiens à vous avertir que cette infection ne reconnaît pas toujours pour cause déterminante une rétention purulente intramas toïdienne, préalable. Elle peut être l'aboutissant du travail destructif de l'ostéite qui arriA^e à créer, à un moment donné, une dénuda tion plus ou moins étendue de la dure-mère de l'étage moyen du crâne, en haut, ou du sinus latéral, en arrière. Dans ces circonstances, les symptômes caractéristiques de la méningo-encéphalite ou de la phlébite sinusienne, que j'aurai à vous décrire ultérieurement, au lieu d'être précédés par la phase réactionnelle et douloureuse de la mastoïdite aiguë par rétention, apparaissent de la façon la plus insidieuse, dans le cours de l'otorrhée, sans que même celle-ci se trouve modifiée dans son abondance.

Il résulte de ce qui précède que tout malade porteur d'un foyer suppuratif intramastoïdien, se trouve constamment, de ce fait, sous le coup d'un danger vital, étant donnée la possibilité de l'apparition de complications intracrâniennes, avec ou sans signes préalables de rétention purulente.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 12

178 LRS MASTOÏDITES CHRONIQUES

L'existence d'une fistule mastoïdienne qui constitue sans doute une sorte de garantie contre cette rétention ne met donc pas le malade à l'abri des accidents en question, mais elle présente au moins l'avantage d'attirer l'attention sur le siège véritable du foyer suppuratif et de l'empêcher d'être méconnu.

Le danger est évidemment plus grand chez les sujets à antre petit et profond, à apophyse éburnée, chez lesquels toute la symptomatologie de la mastoïdite se réduit à une otorrhée rebelle accompagnée ou non de polypes récidivants de la région de l'aditus. Gravité spé- Mais OU le pronostic offre son maximum de gravité

ciale du choies- j,i i r i r , r , ^ c

téatome. c cst lorsquc le pus écoule spontanément du loyer, ou

expulsé par un lavage direct de l'antre avec la canule coudée de Hartmann, révèle la présence de lamelles épidermiques nacrées, l'expérience nous ayant appris que, de toutes les formes de mas toidites chroniques, celles qui s'accompagnent de la présence de masses cholestéatomateuses détiennent le record, au point de vue de la rapidité du travail de destruction osseuse et de la fréquence des complications intracrâniennes.

Indication Nous arrivous donc à cette conclusion toute naturelle,

opératoire plus i . i i i i i i ' • .

ou moins près- quc tout malade chez lequel on a reconnu 1 existence

^^^ ^' d'un foyer suppura tiF des cavités mastoïdiennes doit être

opéré dans le plus bref délai possible.

Symptômes Mais ccttc règle générale d'opérer sans retard s'im-

° ■ pose urgente et impérieuse en présence de certaines

éventualités de nature à indiquer que le péril vague,

indéterminé, dont on savait le malade menacé, est

devenu une réalité et une réalité jDi'essante.

L'apparition d'une hémiplégie faciale, dans le cours d'une otorrhée chronique rebelle, rentre, ainsi que je vous l'ai ditplus haut, dans cette catégorie de symptômes précurseurs à signification fâcheuse ; elle marque, en

LES MASTOÏDITKS CIlliOMOUF.S 179

clTet, une étape dans la marche progressive de l'ostéilc : mais bien aulrcmeni significative est l'apparition d'une céphalée accompagnée ou non de fièvre, surtout si elle se complique de vertiges, de nausées et de vomissements bilieux, ou bien l'explosion de grands accès fébriles précédés de frissons et séparés par des intervalles complètement apyrétiques. En présence de l'un ou l'autre de ces deux tableaux symptomatiques, dont le premier exprime la menace, à courte échéance, sinon déjà le début d'une méningite on d'une encéphalite et le second celle d'une phlébite sinusienne, on jDeut dire qu'il n'y a pas une heure à perdre pour procéder à l'ouverture du foyer osseux, en se tenant prêt à aller plus loin, si les signes d'infection crânienne s'accentuent ultérieurement, au lieu de se dissiper.

La façon de procéder à cette ouverture chirurgicale variera suivant que la suppuration limitée à la région mastoïdienne s'écoule au dehors par une fistule cutanée, ou qu'au contraire, tirant sa source aussi bien de la caisse que de son prolongement antral, elle se déverse par le conduit, sous forme d'otorrhée.

Dans ce dernier cas, la brèche osseuse doit être Dansqueiscas

, . -, /• T ^ 1 ■ '^ brèche opéra-

evidemment étendue a la caisse. toire doit être

Dans le premier, au contraire, l'intervention limitée caisse. '^ aux cavités mastoïdiennes diffère peu de l'ouAerture chirurgicale de l'antre, dont je vous ai décrit le manuel opératoire, à propos du traitement des mastoïdites Exécution de aiguës. On aura soin seulement d'utiliser la fistule cas de fistule et mastoïdienne pour la recherche du foyer osseux. d^torrhée.^^'^*'

Lorsque la perforation spontanée de los se trouA e située, ainsi qu'il arrive le plus fréquemment, à la base de l'apophyse, immédiatement en arrière du pavillon, l'incision cutanée passera naturellement à travers la fistule. Dans le cas où celle-ci se trouverait placée plus

180 LES MASTOÏDITES CHRONIQUES

en arrière, on commencerait par pratiquer l'incision verticale, rétro-auriculaire classique, puis on y adjoindrait une incision horizontale prolongée jusqu'à la fistule.

Les bords des incisions sont alors refoulés à l'aide de la rugine, de façon que la plus grande partie delà surface osseuse mastoïdienne se trouA^e dénudée, y compris la région malade correspondant à la fistule.

Celle-ci sera alors explorée, soit avec une sonde cannelée, soit avec l'instrument que je vous décrirai dans ma prochaine leçon , sous le nom de protecteur de Stacke, et l'os sera attaqué à partir de là d'abord avec la gouge et le maillet, puis, quand l'étendue de la brèche le permettra, avec des pinces coupantes, dans la direction connue de l'antre oii aboutit d'ailleurs habituellement le trajet fistuleux intra-osseux.

Souvent, dans ces cas de fistules mastoïdiennes, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, on a affaire à de vastes caA'ités mastoïdiennes. Aussi découvre-t-on presque toujours alors de véritables cavernes osseuses s'étendant parfois de la base jusqu à la pointe de l'apophyse. D'une façon générale, on peut dire que l'étendue des dégâts causés par l'ostéite dépassent presque toujours ce à quoi l'on pouvait s'attendre, à en juger d'après les signes extérieurs fournis par l'examen pré-opératoire de l'apophyse. Nécessîté Vous ne Craindrez pas de faire 1 ouverture osseuse

d'une large ou- .•, "iiif ^ i* i

verture osseuse, aussi large quc possiblc, dc façon a ne pas laisser de rebords osseux derrière lesquels l'ostéite suppurée puisse continuer à évoluer ultérieurement, sous forme de clapiers. Je résumerai cette règle en disant que la caverne osseuse, une fois ouverte, doit présenter ses plus grandes dimensions au niveau de la brèche extérieure. Curettage du Cela fait, VOUS procéderez au nettoyage de la cavité pathologique à l'aide de curettes d'assez fortes dimensions, que vous aurez soin de manier avec une prudence

LES iMASTOÏlJlTl'S CIIUOMOUKS 181

spéciale, en arrière, là où le siim« latéral se Irouvc souvent privé de sa paroi osseuse normale et dissimulé sous une simple couche de ibngosités.

Vous ne tiendrez le cureltage pour suffisant que lorsque, après étanchement, la totalité de la cavité osseuse offrira une surface parfaitement lisse.

L'action de la curette sera d'ailleurs complétée par un Cautérisation badigeonnage de toute l'étendue du foyer avec un tampon rato7r"es!^^ °^'^ d'ouate imprégné d'une forte solution de chlorure de zinc.

Après quoi la cavité sera saupoudrée d'iodoforme et tamponnée avec de la gaze iodoformée. Chez les sujets qui ne supportent pas l'iodoforme, la moindre parcelle de ce médicament donnant lieu chez eux à des poussées eczémateuses, on le remplacerait parle salol ou mieux par le traumatol que j'ai toujours vu bien supporté par les malades auxquels je 1 ai appliqué.

Si l'opération n'est pas suivie de fièvre, le jDremicr pansement sera laissé en place une huitaine de jours. Je crois au contraire qu'il y a intérêt, pour la rapidité de la guérison, à renouveler les pansements ultérieurs quotidiennement.

L'ojDération bornée à la région mastoïdienne, que je viens de vous décrire, s'applique aux cas de suppuration également limitée à cette région.

Lorsque, au contraire, les lésions entretenant la sup- Extension de puration occupent, non seulement l'antre, mais aussi la caisse et notamment son étage supérieur ou attique qui, ainsi que je vous l'ai déjà dit, prolonge l'antre en avant, il est indispensable d'étendre la brèche osseuse à la totalité de ces cavités suppurantes.

L'opération par laquelle on répond à cette indication représente une des plus récentes et des plus belles conquêtes de la chirurgie auriculaire : sa description fera l'objet de ma prochaine leçon.

la brèche à la caisse, en cas d'otorrhée.