OUVERTURE CHIRURGICALE DE TOUTES LES CAVITES DE LOREILLE MOYENNE

Traitement Avaiit CCS clix demières années, les méthodes opéra-

chirureical des . • -i i Ti ' \ , t/-

otorrhées rebei- toires les plus radicales qu on eut encore appliquées au es avant tace. ^i-aiteiTieiit dcs otoFrliécs rebcUes, liées à des lésions attico-antrales étaient, d'une part, l'ablation des osselets, proposée par LudcAvig, et l'ouverture de l'antre, pratiquée par Sclnvartze, en dehors de tout phénomène de rétention mastoïdienne, en vue de créer une contreouverture pour l'écoulement du j)us de l'otorrhée et de faciliter les lavages du foyer. Mais ces deux méthodes se montraient trop souvent inefficaces, en cas de lésions simultanées de l'attique et de l'antre, la première permettant tout au plus le curettage de l'étage supérieur de la caisse, mais ne pouvant atteindre les fongosités de l'antre, tandis que celles de la logette des osselets restaient inaccessibles à la seconde.

Résumé delà Le D*" Stackc (d'Erfurt) proposa, en 1890, un prostacke. cédé opératoire nouveau, qui comblait parfaitement

les lacunes des précédents, procédé consistant, après incision rétro-auriculaire, décollement du pavillon et incision du conduit auditif membraneux, pratiquée le plus profondément possible, à aller extraire les osselets et les débris de la membrane tympanique, au fond du

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conduit auditif, dont la longueur se trouve ainsi diminuée de toute celle de sa partie membraneuse, puis à réséquer avec la gouge et le maillet la paroi externe de la logette des osselets, de façon à mettre sur un même niveau la paroi supérieure de la caisse et celle du conduit et à ne permettre à aucun point de l'attique d'échapper à l'action de la curette, consistant ensuite, en cas de participation de l'antre à la suppuration, à prolonger la brèche osseuse le long de la paroi externe de l'aditus, puis au niveau de la partie supérieure de la paroi postérieure du conduit auditif, jusqu'à ce que l'on pénètre dans l'antre, qui se confond bientôt avec la caisse en une même cavité largement ouverte et accessible, d'une part, par le conduit auditif, d'autre part, par la plaie rétro-auriculaire.

Les pansements consécutifs sont d'abord pratiqués par ces deux voies ; mais peu à peu on laisse la plaie se fermer et les pansements sont exclusivement exécutés par le conduit, jusqu'à complète guérison.

Telle est, très sommairement résumée, la méthode opératoire de Stacke.

Un an environ après l'apparition de la première Méthode publication de cet auteur, Zaufal (de Prague) donna la description d'un procédé opératoire aboutissant au même résultat, mais par une marche inverse, cet auteur commençait par ouvrir l'antre, puis prolongeait la brèche osseuse vers l'attique, en réséquant, à l'aide d'une pince coupante, la paroi externe de l'aditus, puis celle de la logette des osselets.

Vous pourrez, suivant les cas, adopter de préférence l'une ou l'autre de ces méthodes, celle de Zaufal étant peut-être plus indiquée lorsque la présence d'une fistule mastoïdienne coïncidant avec l'otorrhée facilite la recherche de l'antre, ou lorsque les manœuvres opéra-

d e Zaufal,

toires, au fond du conduit, sont rendues particulièrement laborieuses par une étroitesse anormale de sa portion osseuse, ou par un écoulement de sang rebelle masquant le champ opératoire.

Pourtant, le procédé consistant à aller de l'attique vers l'antre s applique mieux à la généralité des cas et paraît avoir réuni le plus grand nombre de partisans. Il présente, en effet, le grand avantage de permettre de toujours trouver l'antre, alors même que celui-ci est réduit aux plus faibles dimensions et logé k une grande profondeur, sous une couche épaisse de tissu osseux compact.

Description Jc vsis douc procédcr à sa description avec tous les

détaillée de l'o- i r. -i ^ ■ ixII'tt

pé rat ion de dctails uccessaires pour vous permettre de bien l appli-

Sfacke. "' 1 ' i

quer au cas échéant.

Instrumentation L'arscual instrumental exigé pour l'exécution de cette méthode diffère peu de celui que je vous ai décrit à propos de l'ouverture chirurgicale de l'antre. Il comprend seulement en plus :

FiG. 1.;. — Protecteur de Stacke.

1° L'instrument connu sous le nom de protecteur de Stacke (fig. 12) et consistant en une lame d'acier qui va en s effilant vers son extrémité terminée par un bord arrondi. Cette lame est coudée deux fois : une première fois à son union avec son manche, à la façon des instruments destinés à être maniés au fond du conduit auditif, une deuxième fois au Aoisinage de son extrémité qui se redresse à angle obtus sur une longueur de quelques millimètres, longueur approximativement égale à la

DE TOUTES LES CAVITÉS l)i: L'OltKII.U: MOYKNNK

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hauteur de l'allique. C'est que précisément celte partie terminale doit être engagée dans l'attique et appliquée de dedans en dehors contre sa paroi externe au moment où l'on résèque cette dernière, de façon à protéger les parties profondes. Elle est ensuite engagée dans l'aditus, pour garantir le nerf facial contre les coups de gouge, pendant le temps de lopération consistant à étendre la brèche osseuse vers l'antre.

FiG. 13.

Gouges de Stacke:

2° Des'o^ouo^es creuses de largeur diverse, recourbées légèrement Aers leur dos au A^oisinage de leur extrémité (fig. i3) : cette courbure ayant pour but de les empêcher de déraper, quand on les applique sur une surface osseuse qu'on ne peut aborder qu'obliquement, par exemple l'extrémité interne de la paroi supérieure du conduit, correspondant à la paroi externe delà logette des osselets.

3° Une paire de petites rugines coudées latéralement à angle droit et diAcrsement courbées pour le côté droit et le côté gauche.

4° Une paire de petits bistouris courbés sur la surface de leur lame et différemment aussi, suivant le côté à opérer, et destinés à l'incision du conduit auditif

Fig. 14. — BistoumembraneUX (tlg. 14). ris courbes de

Je m'empresse d'ajouter, qu'à l'exception du protecteur de Stacke, aucun de ces instruments

IS'i OUXTRTURE CHIRURGICALE

supplémentail'es ne me paraît indispensable pour le succès de 1 opération.

Lorsque le sujet est dans la résolution chloroformique. après que les cheveux ont été rasés dans une étendue suffisante, au-dessus et en arrière du papillon de 1 oreille, et après nettoyage et désinfection de la peau de la région rétro-auriculaire et temporale, du pavillon et du conduit, on procède à lopération de la façon suivante :

Incision On commeuce par pratiquer une longue incision

qui, partant au-dessus du pa\411on et se dirigeant d abord en arrière, descend ensuite le lonar de son

attache, à un demi-centimètre en arrière d'elle, puis s'en éloigne intérieurement, pour aboutir à la pointe mastoïdienne.

Cette incision doit respecter supérieurement Faponévrose temporale, mais elle doit entamer le périoste au-dessous du muscle temporal.

L'incision terminée, on pince toutes les branches

artérielles ouvertes et 1 on peut même, afin de ne pas

s encombrer de pinces, her de suite celles qui donnent

le plus abondamment.

Dénn dation Ou procèdc alors au refoulement des deux bords de

de la surface os- -i i - • i >• • • ,

sease opératoire, la plaie, v compns Ic pcriostc. cu avaut et en arrière, de façon à bien découvrir le champ opératoire. En arrière, les deux tiers antérieurs de la mastoïde doivent être dénudés. En a^ant. le refoulement périoste doit être poussé au point de découvrir non seulement le bord postérieur, mais aussi les bords supérieur et inférieur de l'entrée du conduit auditif osseux. Pour la facihté de ce refoulement, tout en évitant de sectionner le muscle temporal, on pratiquera une incision horizontale du périoste immédiatement au-dessous du bord inférieur de ce muscle. On pourra alors soulever la masse charnue

de: toutes lf.s cavitks de: i.oiœillf. moymnnf: ih:

de ce dernier avec la rugine et la maintenir refoulée en haut au moyen dun bon écarteur. La racine postérieure (le 1 arcade zygomatique se trouve ainsi parfaitement découverte, ainsi que le rebord supérieur du conduit osseux.

On procède alors au décollement du conduit auditif Décollement membraneux, de la surface vers la profondeur, et on le membraneux poursuit le plus profondément possible jusqu'au voisinage de la membrane tympanique, en se servant, pour ce temps de lopération, soit d une rugine ordinaire, soit de lune des petites rugines coudées latéralement que je vous ai décrites plus haut. On aura soin d'agir avec douceur, afin d éviter de déchirer le conduit membraneux qui de>rient de plus en plus mince, au fur et à mesure qu'on se rapproche du tympan.

Quand ce décollement est jugé suffisant, on procède Section du

^-j . 111-1 ' ' conduit mem-

a la section transversale du doigt de gant représente par braneui. ce conduit membraneux, en respectant seulement sa partie antérieure, qui reste adhérente à la paroi correspondante du conduit auditif osseux. Cette section est pratiquée le plus près possible de la membrane du tympan, soit au moyen d'un bistouri fin ordinaire, soit à 1 aide d'un des petits bistouris courbes mentionnés plus haut. Quand le conduit osseux est étroit, on éprouve une grande difficulté à sectionner le conduit membraneux à quelque profondeur. J'ai Ihabitude. en pareil cas. de me donner du jour en entamant par quelques coups de gouge plate le bord postérieui* du conduit osseux, au niveau de sa moitié supérieure. On aura eu soin, en outre, avant d inciser le conduit membraneux. de le bourrer avec du coton ou de la gaze, afin d ea rendre le sectionnement plus facile, tout en évitant de blesser sa paroi antérieure. On débourre alors le conduit, puis on introduit, au moyen dune longue et

mince pince à pansements d'oreille, par le méat auditif, une longue mèche de gaze, dont on fait ressortir une extrémité par 1 orifice de section du conduit, tandis que l'autre est restée en dehors du paAillon. En attirant en avant les deux chefs de la mèche, on se trouve entraîner dans la même direction le pavillon et la plus grande partie du conduit membraneux: qui lui est attenante.

Résection du Si profondément qu on se soit efforcé de sectionner du conduit, en Ic couduit mcmbrancux , il reste toujours une rondelle arl^ère. ^ ^^ ^Ic dermo-péiioslc tapissant la partie la plus profonde du conduit osseux, qui, si on la laissait en place, gênerait l'action de la gouge dans le temps suivant de l'opération. Cette action devant s'exercer au niveau de la paroi supérieure et au niveau de la paroi postérieure, on aura soin de dépouiller ces deux parois du revêtement en question. A cet effet, un mince bistouri droit est introduit au fond du conduit osseux, le tranchant dirigé en haut, puis on le retu'e en appuyant son tranchant et sa pointe à la partie la plus antérieure de la paroi supérieure du conduit. On recommence la même manœuvre en dirigeant le tranchant de l'instrument en arrière et en bas et en sectionnant le reste de revêtement dermo-périosté, à l'union des parois postérieure et inférieure du conduit osseux. Le lambeau ainsi libéré est saisi avec une pince à dissection et facilement arraché. Hémostase au Généralement, à ce moment, le sang s'écoule assez

fond du conduit. ,, , . ,,.., Pli

alDonaanniient des parties molles mcisees au lond du conduit osseux, remplissant le puits représenté par ce conduit et rendant impossible la constatation des points de repère indispensables pour la continuation de l'opération. On cherchera à se rendre maître de ces petites hémorragies tenaces en injectant au fond du conduit, soit de l'eau oxygénée très chaude, soit une solution

DE TOUTF.S LES CAVITfiS DE l/OREILF.E MOYENNE 189

Iles concentrée d'antipyrine : après quoi, le conduit sera tamponné avec une longue mèche de gaze qui y sera maintenue serrée pendant une minute. Il est bon, je vous le dis en passant, d'avoir, toutes préparées d'avance, un bon nombre de mèches de gaze imprégnées d'une solution antiseptique quelconque, puis bien étanchées, de façon à pouvoir renouveler ce tamponnement hémostatique du foyer aussi souvent qu'il est nécessaire.

Le temps de lopération auquel nous sommes arrivés utsiiiédun marque le moment indiqué pour faire intervenir 1 éclairage électrique, de préférence sous forme dune petite lampe fixée au front de l'opérateur.

Ainsi armé, celui-ci peut, après avoir retiré la mèche de gaze qui tamponnait le conduit, en inspecter facilement le fond. Cette inspection otoscopique. ainsi que les manœuvres qui Aont suivre, se trouvent, en effet, facilitées par le retranchement de la totalité du conduit membraneux et le rapprochement consécutif de la région tympanique par rapport à l'œil de l'opérateur. Le temps suiAant de lopération consiste à inciser circulairement Extraction de

^ . . . la membrane

la membrane tympanique et à 1 extraire, ainsi que les tympanique et