i -r>. 1 iT-i'i '^^^ osselets

deux premiers osselets. Uans le cas ou 1 extirpation de ceux-ci offrirait des difficultés spéciales, ou même échouerait, cela serait sans importance, car on les enlèverait facilement avec la curette après ahatage de la paroi externe de lattique.

La membrane tympanique une fois enlevée avec ou Abatage de la

- , "■ ■11"»- paroi externe de

sans les osselets, on passe au temps suivant de 1 opéra- ratiique. tion, qui consiste à réséquer le rebord osseux formant la paroi externe de l'attique, en même temps que la différence de niveau entre la paroi supérieure de cette cavité et celle du conduit auditif.

On peut dire que c est lu le temps essentiel de 1 opé-

protecteur.

ration, du moins quand elle est limitée à l'attique ; il change, en effet, radicalement l'anatomie de cette région, dont aucun point ne peut plus, comme auparavant, échapper à la vue et à la curette.

Cette résection est pratiquée soit avec de petites gouges ordinaires, soit avec les gouges courbes, imaginées par Stacke, et pouvant, da fait de leur forme, aborder la surface osseuse perpendiculairement, malgré l'obliquité de cette dernière.

Emploi du C'est à ce moment que le protecteur, que je vous ai

décrit plus haut, trouve son emploi pour garantir la paroi profonde delà caisse et notamment le nerf facial contre les dérapements toujours possibles de la gouge. A cet effet, l'extrémité coudée du protecteur est engagée de bas en haut dans l'attique, puis appliquée sous le rebord osseux, formant sa paroi externe, qu il s'agit d'abattre. L'instrument est alors confié à un aide, avec recommandation d'exercer sur lui une pression, comme si on voulait, par un mouvement de bascule, s'en servir pour soulever le rebord osseux ; ou bien l'opérateur continue de tenir lui-même le protecteur et prie son aide de se charger d'administrer les coups de maillet sur la gouge appliquée et maintenue par lui (l'opérateur). 11 a soin de toujours appliquer la gouge en face du protecteur, de telle sorte que ces deux instruments séparés par le rebord osseux tendent à se rencontrer après l'abatage de chaque copeau.

Curettage du Une fois la paroi externe de l'attique complètement

réséquée et sa paroi supérieure mise de niveau avec celle du conduit auditif, on a toute facilité pour opérer le curettage à fond de cet étage supérieur de la caisse. Si les osselets n'ont pu être extraits préalablement, rien n'est plus simple que de les trouver alors et de les enlever avec une pince ou avec la curette.

foyer.

DE TOUTES EKS CAVITÉS DE l.'OUEII.LE MOYENNE 101

Dans SCS premières publications, Slacko conseillait Néccssiié d'ad-

1 ,..,,,. , , joindre l'ouver-

de linniterl opération a cette ouverture et a ce curetlage tmc rie lantre à de l'attique, dans tous les cas où l'exploiation de *^" " '^ "^ "'"'' l'antre, au moyen d'un stylet introduit dans cette cavité par l'aditus, ne paraissait pas révéler sa participation au processus suppuratif. Mais un certain nombre de récidives observées à la suite de l'opération ainsi limitée ne tardèrent pas à le convaincre de la presque constance de cette participation et de la nécessité consécutive d'adjoindre systématiquement, dans tous les cas, l'ouverture de l'antre à celle de la logette des osselets. Moi-même, après avoir, chez mes premiers opérés, borné mon intervention à lattique, j'étais arrivé à la même conclusion pratique, ainsi que je le déclarai dans un travail basé sur une statistique de i4 opérations et publié il y a 3 ans, dans les Archives internationales de laryngologie et d'otologie.

L'extension de la brèche osseuse à l'antre s'opère avec la même instrumentation que labatage de la paroi externe de lattique. Seulement c'est maintenant en haut et en arrière vers la partie supérieure du bord postérieur du conduit auditif que se continue l'attaque de l'os avec la gouge, sous la conduite du protecteur introduit d'avant en arrière, de bas en haut dans 1 aditus et maintenu de telle façon que son extrémité coudée tende à soulever la paroi externe de l'aditus, afin d'éA-iter la blessure du facial, au moment du détachement de chaque copeau osseux sectionné par la gouge.

De proche en proche la brèche osseuse commencée au niveau de la paroi externe de l'aditus, au fond du conduit, gagne le bord postérieur du conduit auditif, puis la région mastoïdienne. L'antre se trouve dès lors ouvert et les dimensions à donner à la brèche osseuse, à ce niveau, dépendent de celles de la cavité en ques-

tioii. La règle très justement formulée par Stacke, à cet égard, consiste, en effet, à ne respecter aucun rebord osseux, pouvant aboutir ultérieurement à la formation d'un clapier et gêner le drainage consécutif du foyer. Aspect du Lorsque l'ouverture osseuse a été exécutée suivant

foyer osseux à la .. ,, iii •./•iT -ii

fin de l'opération, cc pruicipc, 1 cnsemMe des cavités de 1 oreille moyenne se présente à l'opérateur sous l'aspect d'une cavité unique, en bissac, offrant un prolongement antérieur, tympanique, et un prolongement postérieur, mastoïdien. Ces deux prolongements sont très nettement séparés par une crête arciforme concave dont il importe de réduire la hauteur, car sa présence pourrait créer ultérieurement des difficultés, lors des pansements du foyer par le conduit, après fermeture de la plaie rétroauriculaire. Cette réduction sera pratiquée au moyen d'une gouge plate et d'un maillet, avec prudence toutefois, surtout au niveau de la profondeur du foyer, pour éviter la lésion du facial dont le massif correspond à la base de la crête en question.

Curettage de L'ouvcrturc osscusc terminée, c'est le tour de la

curette d'entrer en ligne pour extirper toute trace de tissu pathologique (fongosités, lames épidermiques nacrées, séquestres) de la surface du foyer.

Je vous recommande d'éviter, pour ce temps de l'opération, l'emploi de curettes trop petites, qui exposent plus que les grosses à la blessure du facial et du sinus latéral, en raison de leur plus grande faculté perfora- Danger de trice. De récents travaux tendent à établir que c'est à

jDlGssGr 16 Sinus ■■ •

latéral. la curcttc que serait dû le plus grand nombre des

ouvertures accidentelles du sinus, ce qui s'explique facilement par la fréquence des perforations osseuses, au niveau du sinus sigmoïde. Aussi le curettage devra-t-il être pratiqué tout d abord avec une grande douceur dans la région en question, et on n'y procédera avec

DR TOUTES LES CWITl'lS 1)1". l.'OWKWAA-: M(jM:NNr; \<r.i

plus (le force qu'après s'être assuré qu'il n'existe pas de solution de continuité de la paroi osseuse à ce niveau

La majorité des cas de blessure opératoire du nerf et le nerf fafacial paraît également due à l'action de la curette. On aura donc soin, toutes les fois que l'instrument opère dans la région connue de l'aqueduc de Fallope, de faire surveiller par un aide le visage de l'opéré, et de manier la curette avec douceur, afin qu'aucun dégât irréparable n'ait pu encore être produit, au cas où une contraction musculaire de la moitié correspondante de la face viendrait à révéler qu'un contact a eu lieu entre l'instrument et le tronc nerveux.

Pour ce qui est de la blessure du sinus latéral, lex- Conduite à te-

, . , . , ' A •• i^ir, en cas d'ou-

perience a montre que cet accident n en tramait pas en vcrtuie du sinus. général les suites graves qu'on aurait pu craindre, pourvu, cela va sans dire, que l'opération ait été pratiquée suivant les règles de l'antisepsie.

On se rendra maître de l'hémorragie, sans trop de difficultés, par un tamponnement serré de gaze iodoformée que l'on ne devra pas laisser en place moins de 5 à 8 jours. Au bout de cet intervalle, la plaie pourra être détamponnée et l'opération reprise et terminée.

Le curettage du foyer ne sera jugé suffisant que lorsque la surface osseuse présentera sur toute son étendue laspect lisse de l'ivoire poli. On se méfiera de certaines anfractuosités oii les fongosités peuvent se dissimuler.

De ce nombre est la région du plancher de la caisse Curettage du pour le curettage duquel je vous conseille l'emploi de caisse. petites curettes coudées latéralement à leur extrémité et pénétrant facilement derrière le rebord formé par l'extrémité du plancher du conduit.

L'action du curettage est complétée, comme pour les Cautérisation. opérations que je vous ai décrites antérieurement, par un badigeonnage de tous les points du foyer osseux

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 13

avec une solution de chlorure de zinc à i/5 ou à i/io.

L'opération serait terminée à ce moment, et il ne resterait plus qu'à tamponner la cavité osseuse avec de la gaze iodoformée, après l'avoir saupoudrée d'iodoforme, si l'on se proposait de laisser ultérieurement la plaie rétro-auriculaire largement béante et de se servir d'elle, pour tamponner le foyer, à chaque pansement, jusqu'à complète guérison.

Ouverture de Mais il u'cu cst pas aiusi : il importe au contraire de rieure du con- pouYoir Ic plus tôt possiblc pratiquer exclusivement les

duit membra- , 1 , , j'i'f" j •! r a 1

neux en vue des panscments par le méat auditit, et il laut pour cela, non

neuTs^par' œUe seulcmcut empêchcr le conduit membraneux de s'atré-

^°'®- sier, mais créer, au niveau de sa paroi postérieure, une

sorte de fenêtre largement ouverte vers la portion an-

trale du foyer.

Ce résultat serait facilement réalisé par la résection pure et simple de cette paroi postérieure, suivant la pratique préconisée par Zaufal, mais Stacke a montré que dans l'attente du travail de réparation qui consistera non dans la disparition de la brèche osseuse opératoire, mais dans son tapissement par une couche de tissu épidermique doublée d'une mince couche de tissu fibreux, au lieu de sacrifier le moindre lambeau cutané, il y a intérêt à le faire concourir à cette épidermisation désirée. Aussi, tout en taillant un lambeau aux dépens de la paroi postérieure du conduit auditif membraneux, le laisse-t-il adhérent par son bord inférieur, et a-t-il soin de l'appliquer sur le plancher du foyer. Voici exactement comment on procède à ce détail opératoire : le conduit membraneux est maintenu béant au moyen d'une pince à dissection à ressort que l'on y introduit, fermée, par le méat, et dont on laisse ensuite les branches s'écarter librement. Gela fait, au

DR TOUTES (.ES CWITIvS \)K l/OUEII.U: MOYENNE lO.'i

moyen d'un bistouri mince et pointu, une incision est pratiquée de dehors en"dedans, à partir du pavillon, le long de la paroi supérieure du conduit membraneux, jusqu'à son extrémité interne sectionnée au début de l'opération. Ensuite le bistouri est replacé à l'extrémité externe de l'incision, sectionnant d'avant en arrière, puis de haut en bas la paroi postérieure du conduit, le long de son attache au pavillon, jusqu'au niveau de la paroi inférieure.

On se trouve ainsi avoir transformé la paroi postérieure du conduit en un volet rectangulaire mobile qui n'est plus adhérent au reste du conduit que par son bord inférieur. C'est autour de ce bord, comme autour d'un axe, qu'on le fait pivoter, et la gaze introduite par le méat au moment du pansement du foyer le maintiendra appliqué sur sa paroi inférieure. On peut même, pour le mieux maintenir en place, fixer son bord antérieur par un ou deux points de suture, à la partie inférieure de la lèvre antérieure de la plaie rétro-auriculaire. Il ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à tamponner le foyer et à panser la plaie.

Quelques auteurs, en particulier le D'' Garnault (de Avantages de Paris) et le P' Moure (de Bordeaux), ont proposé, dans médiate de la

1 • . \ • f r r i-v. . plaie rétro-auri-

ces derniers temps, après avoir résèque complètement cuiaire. la paroi postérieure du conduit membraneux, de réunir la plaie rétro-auriculaire par première intention, et de pratiquer exclusivement, dès le début, les pansements du foyer par le conduit.

J'ai fait moi-même l'essai de cette méthode sur mes derniers opérés et j'ai pu me convaincre qu'elle abrège notablement la durée de la période des soins consécutifs, outre qu'elle procure aux opérés l'avantage très apprécié d'eux, d'être débarrassés, au bout d'une quinzaine de jours, de tout bandage autour de la tête.

sèment.

Je suis, pour mon compte, bien décidé à ne plus recourir à d'autre procédé à l'avenir, sauf dans les cas de caverne mastoïdienne très étendue et surtout d'ostéite accompagnée de cholestéatome, où il peut y avoir intérêt à se ménager une large voie de drainage et de surveillance ultérieure du foyer.

En dehors de ces faits exceptionnels, je suis donc partisan des tamponnements exclusifs de la cavité osseuse par le conduit.

Tamponne- Il importc que ces tamponnements soient pratiqués

ment du foyer i • \ o i ni -vi i t ••

et premier pan- biGu a loud, au moycu dc clcux meches de gaze distinctes, dont l'une est introduite obliquement en haut et en arrière dans l'antre, et l'autre directement en dedans, dans la caisse. Il est indispensable que ces mèches viennent remplir les moindres anfractuosités de la cavité osseuse, afin d'éviter toute stagnation purulente. On veillera, d'autre part, à ce qu'elles soient modérément tassées, de façon que leur pouvoir absorbant ne soit en rien diminué.

Le pansement est complété par une bonne épaisseur de gaze chiffonnée mise au contact de celle introduite dans le conduit, afin qu'elle puisse s'imprégner, à un moment donné, des sécrétions pompées par cette dernière, au fond du foyer.

Au-dessus de la gaze, on applique de la ouate hydrophile, puis de la ouate ordinaire plus élastique, et rendant supportable la pression de la bande qui maintient le pansement. Vous vous servirez avec avantage, comme moyen de contention du pansement, des bandes de crêpe Velpeau qui, en vertu de leur élasticité, permettent d'exercer sur les pièces de pansement une compression uniforme et constante et ne sont pas sujettes à se déplacer.

Ce premier pansement post-opératoire sera laissé en place au moins huit jours, si le thermomètre régulière-

DE TOLTKS LES CAVITÉS 1)1", I.'OUKIIJ.K MOYENNE 107

ment appliqué pendant cet intervalle, matin et soir, ne révèle aucune élévation thermique. Il serait au contraire indiqué de le lever prématurément en cas de fièvre, ou si le pansement se montrait imprégné de pus et surtout de pus fétide, ce qui indiquerait une désinfection imparfaite du foyer, au moment de l'opération.

Le premier changement de pansement est doulou- Levée du prc-

,., , r , r 11 mier pansement.

reux, S 11 n est exécute aA ec une grande douceur. Aussi doit-on y procéder avec lenteur et ménagements, en imprégnant d'un fdet d'eau tiède bouillie les pièces de pansements transformés au voisinage de plaie par le sang coagulé en une carapace rigide, difficile à détacher. Les mèches de gaze introduites à l'intérieur même du foyer se trouvent tout naturellement humectées par la sécrétion de la cavité pathologique et se laissent plus facilement enlever. On aura soin toutefois, en vue d'épargner à l'opéré toute souffrance inutile, de les extraire avec la plus grande lenteur.

Les pansements ultérieurs seront heureusement de moins en moins douloureux.

A l'exemple de l'auteur de la méthode, je ne saurais Nécessité dune

11 »• T ^ 1 1 rigoureuse anti-

trop vous recommander de procéder a chacun de ces sepsie. pansements avec d'aussi minutieuses précautions antiseptiques que pour l'opération elle-même. Les pinces et les autres instruments employés à chaque pansement seront soigneusement flambés, l'opérateur se sera lavé et antiseptisé les mains, et les mèches de gaze destinées au tamponnement de la plaie, conservées dans un bocal hermétiquement fermé dans lintervalle des pansements, n'en seront retirées que juste au moment d'être introduites dans le foyer et préservées de tout contact impur, grâce à la précaution d'appliquer une compresse antisep tisée immédiatement au-dessous de la plaie et sur l'épaule du malade.

Intervalle à Je VOUS ai clit, qu'en l'absence de toute complication,

laisser entre les • , HT • i 'x • "i a, i • /^

pansements. un intervalle cl au moins nuit jours pouvait être laisse entre l'opération et le premier changement de pansement. L'intervalle entre le deuxième et le troisième pansement devra déjà être moins considérable et ne pas dépasser 3 ou 4 jours; car, dès cette époque, la sécrétion de la surface du foyer commence à se prononcer. Mais, à partir du quatrième pansement, je suis d'avis Avantages des quc Ic reiiouvellemeiit des pansements ait lieu très ré-

quen't™''" ^ ^'^ gulièremcnt tous les jours. J'ai en effet très nettement constaté que le fréquent changement des pièces de pansement était le meilleur moyen de prévenir la formation de fongosités exubérantes et abrégeait très notablement la durée du travail de cicatrisation.

A chaque pansement, j'ai l'habitude, après avoir retiré les pièces de gaze du tamponnement précédent, d'étancher soigneusement toutes les anfractuosités du foyer au moyen de petits tampons d'ouate montés sur une pince, ou même d'y pratiquer de temps en temps une irrigation à faible pression avec de l'eau boriquée ou de l'eau oxygénée, quand la plaie présente tant soit peu de fétidité. Après quoi, le foyer, après avoir été de nouveau étanché, est saupoudré d'iodoforme et tamponné de nouveau avec de la gaze iodoformée.

J'insiste encore une fois sur la nécessité de faire pénétrer la gaze tamponnante au fond de toutes les anfractuosités de la brèche osseuse, sous peine de voir se former, tout particulièrement au niveau de la crête séparant la portion antrale de la portion tympanique du foyer, des fongosités qui pourraient s'opposer ultérieurement à ce que le prolongement antral fût accessible par le conduit, après occlusion de la plaie.

Lorsque, en dépit de cette précaution, apparaissent ces fongosités qui ont d'ailleurs une tendance plus mar-

DK TOUTES I.F.S CWITKS 1)K i;()UI,llJ,K Mfn'KNNK 1!)9

nuée à se produire chez certains sujets que chez les Lune conim

. , . , „ , , , , les fongosilés.

autres, et sont particulièrement irequentes et rebelles chez les jeunes enfants anémiés et scrofuleux, il importe d'en réprimer, dès le début, la formation par des cautérisations énergiques ; et à cet égard, je ne connais pas de meilleur agent que le galvano-cautère dont on rendra l'action supportable grâce à une cocaïnisation préalable de la région à cautériser. A défaut de ce moyen, on recourrait simplement au nitrate d'argent en nature, ou à l'acide chromique fondu sous forme de perle à l'extrémité d'un stylet. Cette dernière substance sera appliquée avec tous les ménagements indiqués par ses tendances à fuser.

Stacke conseille de laisser le foyer non tamponné pendant le nycthémère qui suit la cautérisation, en raison du gonflement qui est la conséquence de cette dernière. Au bout de ce délai, on retrouverait les parties cautérisées affaissées et l'on pourrait reprendre les tamponnements.

Je vous ai recommandé jusqu'ici l'emploi de l'iodo- Empioidei'ioforme, sous forme de poudre insufflée, ou avec la gaze comme véhicule. Outre ses propriétés désinfectantes, cette substance présente en eflet l'avantage de stimuler la vitalité des tissus et leur tendance à la réparation. Malheureusement on ne peut y recourir dans tous les intolérance de

,. ., , , , \ i^ f 11 r -I- certains sujets à

cas, certains sujets présentant a 1 égard de ce medica- son 6-ard. ment une intolérance toute spéciale qui se traduit par de violentes poussées eczémateuses. Chez ces malades j'ai l'habitude de remplacer l'iodoforme, pour le saupoudrage du foyer, par l'acide borique, le salol ou le Iraumatol, et la gaze iodoformée par la gaze au traumatol.

Chez tous mes opérés j'abandonne d'ailleurs l'iodoforme, dès que diminue nettement la suppuration, et

Pan sèment s par le conduit et par la plaie, en cas de maintien temporaire de cette dernière.

Signes de o rison .

que le travail d'épidermisation commence à se dessiner.

Ainsi que je vous l'ai dit plus haut, il est des cas où il est prudent de laisser, au moins pendant quelque temps, la plaie rétro-auriculaire ouverte inférieurement. Les pansements sont alors exécutés, pendant plusieurs semaines, à la fois par la plaie et par le conduit. On s attachera toutefois alors à diminuer progressivement la proportion de gaze introduite par la plaie, de façon à dériver, en quelque sorte, le drainage de la totalité du foyer vers le conduit, et Ion finira par abandonner la plaie à son occlusion naturelle. Ce jour-là, dont l'échéance varie beaucoup suivant les malades, est le bienvenu pour tous, car ils sont dès lors débarrassés de la nécessité d'avoir la tête euA eloppée de pièces de pansement.

A partir de ce moment, les pansements, pour se faire exclusivement par le conduit, n'en exigent que plus de soin et d'habileté de la part de l'opérateur, et il commettrait une grosse faute en les confiant à un aide inexpérimenté. Il importe, en effet, comme je vous lai dit plus haut, de faire pénétrer, à chaque pEinsement, les tampons de gaze, à fond, dans la caisse et dans la cavité an tro-mastoïdienne .

Or cette dernière région ne peut être atteinte par le conduit que grâce à un tour de main né d'une longue expérience, en attirant fortement le pavillon de l'oreille en dehors et en enfonçant un large spéculum auris obliquement en haut et surtout en arrière.

Au fur et à mesure que se dessine le travail de réparation, on A oit peu à peu le tissu de granulation, qui était apparu quelques jours après l'opération sur les surfaces osseuses avivées, disparaître pour faire place à un tissu blanc nacré sec et lisse. Bientôt ce tissu s'étend

L)K TOUTKS LKS CAMTKS \)V. l/OUKIIJ.i: MO^ KN.M-; ;:(»|

à la plus grande partie de lu surface du foyer, et il jjonne «pidcrne reste plus que quelques îlots granuleux dont les '""" '""' derniers se montrent généralement sur la crête de séparation entre les deux prolongements tympanique et antral du foyer. ^

La suppuration diminue naturellement en proportion de l'extension de cette épidermisation, et les pansements peuvent dès lors être raréfiés.

La guérison peut être considérée comme réalisée, quand après un intervalle de huit jours, la poudre boriquée et la gaze introduites au pansement précédent sont retrouvées intactes, et quand, après un lavage définitif, la totalité du foyer se montre tapissée d'un tissu épidermique, sec et brillant.

La date à laquelle ce résultat est obtenu varie énor- Durée variable

/■ il' 1 1 ^ X Ti ' i -v • de la période de

mement d un malade a un autre. 11 n est guère permis réi.aration. d'en espérer l'obtention avant un délai de 8 à lo semaines. Mais un pareil résultat peut être considéré comme exceptionnel, et l'on peut évaluer à 4 mois la durée moyenne du travail de réparation. Il faudra même s'attendre à ce que, sous l'influence de certaines conditions défavorables, ce délai se trouve plus ou moins considérablement allongé.

Parmi ces mauvaises conditions, la plus ordinaire iniiuences rc réside dans l'irrégularité des pansements, certains malades croyant pouAoir en prendre à leur aise, dès que leur plaie est fermée et que leur suppuration est réduite à un suintement insignifiant. Chez d'autres sujets, la lenteur du travail de réparation paraît être la conséquence d'un état général défectueux ou de conditions hygiéniques mauvaises. Il suffit souvent alors de modifier ces conditions pour obtenir rapidement un résultat que l'on ne pouvait obtenir au prix du traitement local le plus rationnel et le plus minutieux. C'est ce que

fardanles.

nous observons chez certains enfants parisiens chétifs et scrofuleux, dont la plaie est le siège de productions fongueuses rebelles, tant qu'ils .sont soignés dans la capitale, tandis que, si nous pouvons les euA^oyer au bord de la mer, à la condition toutefois qu'ils continuent de recevoir des soins locaux éclairés, lépidermisation de leur foyer commence à se dessiner dès les premiers jours de leur nouvelle résidence et se complète en quelques semaines.

Importance Jc désirc, cu terminant, appeler toute votre attention opéra tJires.^"^ sur l'importancc capitale de ce traitement post-opératoire. Il est au moins aussi délicat que l'opération ellemême et nécessite, pour être mené à bonne fin, une expérience qui ne peut être que le fruit d'une longue pratique.

Je ne doute pas que, si 1 on connaissait à fond le détail des soins reçus par les malades qui figurent dans les diverses statistiques ayant trait à l'opération en question, on verrait que les plus beaux résultats appartiennent non aux plus brillants opérateurs, mais à ceux qui ont apporté le plus de soin, de méthode, de patience et de précautions antiseptiques dans leurs pansements consécutifs.

LEÇON XIll

La question que je vais traiter aujourd'hui devant Aperçu général

1 11 '• 11 •^ ^ • 1 ^^ sujet.

vous et par laquelle je veux clore la première série de mes leçons consacrée aux suppurations de l'oreille est une des plus curieuses, des plus intéressantes, mais encore, à l'heure qu'il est, une des plus obscures de la pathologie auriculaire : curieuse, parce qu'elle nous fournit un exemple d'un processus qu'on ne rencontre qu'exceptionnellement sur d'autres points de l'organisme ; intéressante, parce que la complication dont il s'agit est grave, au plus haut degré, par sa résistance à nos moyens d'action et par les accidents mortels qui en sont trop facilement la conséquence ; obscure enfin, parce que les théories qui ont surgi pour en expliquer la pathogénie prouvent assez par leur nombre même et leur variété combien l'accord est loin encore de régner à son égard entre otologistes et anatomo-pathologistes.

Vous savez qu'à l'état normal la muqueuse des cavi- Processus d'étés de l'oreille moyenne est tapissée par un épithélium sur les parois de

l'i- -1 1 •• llj 1 l'oreille mo\enne

cylindrique, muni, dans le A'Oisinage de la trompe, de dans le cours des

cils vibratiles. Or, dans certaines conditions pathologiques, à la faveur dune mise en communication plus ou moins large de la caisse avec l'extérieur, a la suite de processus suppuratifs ayant perforé ou détruit le

otorrlices.

204 LL; CIlOLliSTÉATOME DE L'OREILLE

tympan, il n'est pas rare de voir cette muqueuse devenir le siège d'un travail d'épidermisation aboutissant à la substitution, à son épitliélium cylindrique, d'un véritable éj)iderme dont les cellules constituantes, trois fois supérieures en volume aux cellules cylindriques antérieures, présentent ragencement caractéristique des diverses couches de lépiderme cutané (réseau de Malpighi, cellules à éléidine, cellules cornées). Leur significa- Suivaut Ics circonstanccs, ce j^rocessus aura une

tion variable sui- • -p ,• , i /• r •

vantiescas. sigmtication et clcs conséquences éminemment variables.

Épidermisaiion II cst 611 cffct souvcnt cLirateuv : il représente alors

la façon de se tarir des suppurations chroniques de

l'oreille accompagnées de vastes pertes de substance

tympanique, à travers lesquelles nous pouvons voir

peu à peu un tissu sec et blanc nacré se substituer

à la surface granuleuse et suppurante du fond de

la caisse.

Éipidermisa- Clicz d'autrcs sujcts uous voyoïis l'otorrhée, notion desquaman- , iii >lli' l »■•

te non curatrice, tamment clans les cas ou elle tire sa source des régions à drainage difficile, (l'attique et l'antre), se compliquer de lexfoliation tenace de lamelles nacrées, composées de couches de cellules épidermiques emboîtées : et, le jour oii nous mettrons opératoirement le foyer suppuratif à découvert, nous trouverons ses parois tapissées de lamelles semblables, non encore desquamées, et, en les grattant, nous découvrirons fréquemment audessous d'elles des fongosités qui semblent jouer à leur égard le rôle d'une souche génératrice, tandis que, dans d'autres cas, les lamelles nacrées seront directement aj)pHquées sur le périoste.

Épidermisa- D'autrc part, les formations épidermiques en question nocive abou- .• . -, £••^ • r, r T Tf"

tissant au cho- tioii pcuveiit, uans uiic troisieiiie variété, au lieu cl atesteatonie. fectcr la dispositiou lamellaire, se présenter sous forme

LR CIlOLESTriATOME l)K l/OUI.IIJ.F. 205

de masses arrondies, de dimensions variables, depuis les globes minuscules décrits par Polilzer et auxquels il attribue une origine glandulaire, jusqu'aux plus volumineux agglomérats atteignant les dimensions d'une noix, dune prune, voire môme d'un œuf de poule.

Mais, pour que de pareilles limites puissent être Travail de rarûatteintes, il faut bien que les cavités de l'oreille aient été '^*^ '"" °^^'^"^' modifiées elles-mêmes dans leur étendue. C'est bien là ce qui a lieu effectivement : d'abord emprisonnées dans l'attique ou dans l'antre, sur la conformation desquels elles se moulent, les masses épidermiques provoquent autour d'elles un travail de raréfaction osseuse, dont la pièce anatomique que je vous présente vous offre un remarquable exemple : vous y Aoyez la caisse et la totalité de la région mastoïdienne converties en une énorme caverne largement mise au jour par mon intervention (laquelle n'empêcha malheureusement pas le malade de succomber quelques jours plus tard à un vaste abcès cérébelleux). Vous remarquerez en outre que, sur deux points, au niveau du tegmen et au niveau du sillon sigmoïde, la caverne en question présente de larges perforations spontanées, au niveau desquelles la dure-mère et le sinus latéral se montraient dénudés.

Chez d'autres sujets là perforation spontanée se produira au niveau de la paroi mastoïdienne externe ou au niveau de la paroi postérieure du conduit auditif.

Les formations épidermiques qui remplissent les ca- Caractères o\>vités plus ou moins agrandies de l'oreille se présentent •jestéatome. '^'°~ sous l'aspect de masses arrondies, dune teinte blanche, légèrementjaunâtre, avec un reflet nacré caractéristique, dû à l'interférence des rayons lumineux entre les cellules emboîtées. Si l'on pratique une coupe dune de

ces masses, on constate qu'elle est formée dune série (le feuillets imbriqués concentriquement, à la façon des lamelles constitutives d un oignon, mais que ces feuillets se dissocient et se détachent facilement. Parfois, mais non constamment, le centre est occupé par un noyau caséeux.

D'autre part, les parties périphériques qui baignent dans le pus peuvent se montrer désagrégées et atteintes dune sorte de ramollissement putride accompagné d'une fétidité prononcée.

Les parties qui ont conservé leur intégrité offrent la consistance d'un marron cuit. Les parois de la cavité osseuse sont tapissées par des lamelles nacrées non encore détachées et entremêlées de fongosités. Là où elles sont perforées, on peut observer des produits similaires adhérents à la surface dénudée de la dure-mère. Caractères mi- L'cxamen microscopiquc des lamelles isolées ou croscopiqiies. agglomérées nous les montre formées par une série de couches de cellules juxtaposées, rappelant, ainsi que je Aous lai dit plus haut, les diverses couches de Fépiderme normal. Fréquemment, mais non constamment, on observe, dans l'intervalle des cellules, des cristaux de cholestéarine, doù la dénomination impropre (puisqu'elle s'appuie sur un caractère inconstant) de cholestéatome proposée par Joannes Muller. Gruveilhier, qui le premier fit mention de ces produits pathologiques, s'était servi, pour les caractériser, de l'expression de tumeurs nacrées, qui au moins avait l'avantage de ne pas préjuger de leur nature.

Choiestéatome H me Tcstc, avaut de quitter ce terrain de l'anatomie tourtraVaii* sup^- patliologiquc, à VOUS signaler une quatrième variété de P"^*^'*^ cholestéatomes : celle qui se présente indépendante

de tout processus suppuratif, actuel ou antérieur.

Dans ces conditions, le cholestéatome forme des

LK CUOLESTÉATOMF. I)F. L'OliF.fLI.F 207

masses plus ou moins volumineuses, ayant la même structure que les produits épidermiques (jue nous venons d'étudier, mais entourées en outre dune fine membrane d'enveloppe. Notez que cette forme n'est pas absolument propre aux cavités de l'oreille, mais qu'on en a rencontré des spécimens semblables dans d'autres os du crâne (frontal, occipital) et même à l'intérieur du crâne, à la surface de la dure-mère. Enfin elle s'est toujours montrée jusqu'ici unilatérale.

Virchow, dont les rechercbes anatomiques paraissent Théories di-

. ,.^ ., , . , verses émises sur

avoir particulièrement porte sur cette Aariete, y Ait de la patiio^énie de véritables néoplasmes d'ordre hétéroplasique, c'est-àdire caractérisée par l'apparition d'éléments anatomi- Opinion de ques normalement étrangers a la région en question. La plupart des otologistes, au contraire, frappés de la coïncidence habituelle des produits cliolestéatomateux avec les suppurations chroniques de l'oreille, et de la prédilection de leur développement dans certaines parties de l'oreille (antre, attique), d'oii les produits pathologiques éprouvent des difficultés spéciales à séliminer, les ont considérés comme des déchets intlammatoires, résultant d'une transformation des éléments anatomiques de la muqueuse, à la faveur d'une suppuration prolongée, et qui s'accumulent dans les régions en question, par suite des mauvaises conditions de leur drainage naturel. Schmiegelow, de Copenhague, ne voit de Schmiegoiow, même là qu'un cas particulier des phénomènes anatomo-pathologiques accompagnant les suppurations prolongées des muqueuses. S'appuyant sur les modifications de la muqueuse nasale des ozéneux étudiées par Schuchardt, il nous montre, là comme dans les otorrhées chroniques, l'épithélium cylindrique disparaissant,

208 LE ciiolestP.aïo:me de loreille

pour faire place à un véritable épiderme dont les couches cornées s'éliminent du nez, au fur et à mesure de leur desquamation.

Mais une objection se présente aussitôt à l'esprit : si les formations cholestéatomateuses sont le résultat de la suppuration chronique et de la rétention combinées, comment se fait-il que nous n'en observions pas d'exemples dans les autres foyers suppuratifs, notamment dans les sinus maxillaires, oii les conditions de chronicité de la suppuration et la rétention sont, pour ainsi dire , idéalement réalisées ? Il y a donc là malgré tout quelque chose de spécial à l'oreille.

C'est ce que plus d'un auteur a compris et deux théories ont eu la prétention de donner la clef de l'énigme.

de Mikuiicz, L'une plutôt favorable à la conception de Vircho^v a

te° '^^^^' ^"^' été défendue par Mikulicz, Bôttcher, Kiister. Ces auteurs ont pensé que les produits pathologiques en question dérivaient de quelque résidu du bourgeon épidermique issu du feuillet externe du blastoderme, dont l'enfoncement au niveau du premier arc branchial préside au développement de l'aj^pareil auditif, et dont l'aqueduc du vestibule représente d'ailleurs une sorte de reliquat normal.

de Bezoïd, de L'autre théorie plaide, au contraire, dans le sens du cholestéatome secondaire à l'otorrhée. Bezold et Habermann y ont surtout attaché leurs noms. Ces auteurs ont constaté la présence, dans un certain nombre de cas d'otorrhée compliquée de cholestéatomes, d'une traînée d'épiderme qui, partant du conduit auditif, franchissait la perforation tympanique et, pénétrant dans la caisse, allait aboutir à l'amas choies téatomateux occupant lattiqucou 1 antre. Chez d'autres sujets, c'est au niveau d une fistule mastoïdienne qua été noté

LK ciioiJisrr.AioMK i)K i,'()Hi:ii.i.i: 2o!>

le passage de la liaîiiée épideriiH(|uc leliaiil le clioies- I ('atome central à l'épidcirne delà peau du cranc.

Forts de ces constatations, les auteurs en question ont pensé (^ue l'épiderniisalion pathologicpie des cavités de l'oreille moyenne aboutissant ou non à l'accumulation de masses cliolestéatomateuses était due à une sorte d'invasion de ces cavités par un bourgeonnement épidermique tirant son origine des territoires cutanés avoisinants, mais exigeant, comme condition sine qui) non, une mise en continuité de la muqueuse tympanique avec ces territoires, par le fait d'une perforation tympanique ou de l'établissement d une fistule mastoïdienne.

Parmi les nombreuses théories proposées pour expli- Aucune des querla genèse du cholestéatome de l'oreille, j'ai tenu à denTe's'^^ne^'^peut ne vous citer que les plus typiques. Vous voyez que le taïué^'ies faas*°~ nombre en est déjà imposant. Essayons maintenant de conclure.

Vous remarquerez d'abord qu'aucune de ces théories ne saurait avoir la prétention de s'appliquer, à l'exclusion des autres, à la totalité des faits. Chacune est en effet passible d'objections :

A celle de Virchow on opposera les faits précis de cholestéatome secondaire à l'otorrhée :

A celle de Schmie^elow l'absence de cholestéatome

dans des cavités suppurantes telles que le sinus maxillaire, oij. les conditions de chronicité de la suppuration et de rétention de ses déchets sont tout aussi bien réalisées que dans l'antre ou lattique ;

A celle de Bezold et d'Habermann enfin, les faits bien établis de cholestéatome chez des sujets dont le tympan est intact et dont l'oreille n'a jamais suppuré.

En présence de ces faits disparates et contradictoires, on tend généralement à admettre aujourd'hui l'exis-

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne, 14

Nécessité d'ad- teiicG de deux Variétés de cholestéatome : l'une primi-

mettre deux va- . . . i -i • r

riétés de l'affec- tive, paraissant avoir une prédilection marquée pour

mitive, indépen- Igs caA'ités de Toreille moyenne, peut-être en raison des

suppuAtirn! particularités embryologiques mentionnées plus haut,

1 autre secondai- j^r^jg pouvaiit aussi, bien ciu'exceptionnellement, se

reauxvieiiles JT " T. r '

otorrhées. montrer dans d'autres régions du crâne ; l'autre secon-

daire aux vieilles otorrhées, qui pourrait bien, conformément aux faits notés par Bezold et Habermann, tirer son origine d'une sorte d'invasion épidermique se faisant à travers la solution de continuité du tympan, ou à travers quelque trajet fîstuleux mettant directement la muqueuse antrale en continuité de tissu avec le tégument extérieur.

Mais pourquoi dans certains cas cette épidermisation offre-t-elle les caractères d'un processus cicatriciel, curateur, tandis que, dans d'autres, elle se manifeste par une desquamation incessante, aboutissant à des accumulations de produits pathologiques, bien moins favorables à la cessation de la suppuration qu'à son entretien et à son extension au voisinage ?

Le premier cas nous paraît se produire lorsque le Rôle de la ré- proccssus suppuratif cst limité à la caisse à proprement

tention purulente , . , . ,

dans ce dernier parler et quc ccttc cavitc communique largement avec le conduit par une vaste perte de substance du tympan.

Le second serait au contraire la conséquence de la pénétration du tissu épidermique dans les régions anfractueuses de l'oreille moyenne (attique, antre), ne pouA^ant évacuer leurs déchets inflammatoires que par des trajets étroits et tortueux aboutissant à de minces perforations. Il semble se passer alors dans ces cavités ce que nous observons au niveau de certains territoires cutanés des sujets obèses affectés d'érythème intertrigo : à la faveur de la chaleur et de l'humidité entrete-

cas.

pulrides.

LK (:I10I,KSTK\'I'()V1K l)K L'OliKII.I.K 211

nue par une siippuralion incessante, les cléinciils épidermiques venus du dehors, au lieu de rester à l'état de dépôts sur les parois de la cavité, se gonflent, prolilerent, se desquament, s'accumulent, formant des amas plus ou moins volumineux, puis fermentent et Déveioppe-

-,. ■^li 1 il' • c ment secondaire

deviennent, a leur tour, les agents d un processus irilec- de fermentations tieux qui, d'abord localisé à l'oreille, peut ultérieurement, par une sorte d'usure ulcéreuse du tissu osseux, gagner les organes intracrâniens.

Les mêmes phénomènes de fermentation putride pourront se produire secondairement, au niveau d'un cholestéatome primitif, occupant depuis des années les cavités de l'oreille et demeuré jusqu'alors latent, le jour oii une otite suppurée d'origine quelconque viendra à éclater. Cette otite provoquant la rupture du tympan sera, en quelque sorte, l'occasion de la découverte du cholestéatome ; mais, si l'on prend en considération l'époque relativement peu éloignée du début de la suppuration, on évitera de tomber dans l'erreur d'interprétation consistant à méconnaître le caractère primitif de l'amas épidermique.

Mais ce point n'a quun intérêt théorique : une fois Caractères cHinfecté, le cholestéatome se comporte cliniquement de '^"^"'^ la même façon, qu'il soit antérieur ou secondaire à la suppuration.

Je pense donc, qu'au point de vue de la clinique, il y a tout avantage à décrire successivement le cholestéatome sans otorrhée et le cholestéatome avec otorrhée.

Si la première forme est exceptionnelle, cela tient Latence habi-

i.\ '11 I r r -i .i.tT» tuelle du clioles-

sans doute a ce qu elle est généralement latente. Four- téatome sans tant des cas ont été publiés dans lesquels raffection se °t°'''''^'^« révélait subjectivement par des phénomènes vertigi-

nule de H art mann.

neux résultant de la compression labyrinthique et objectivement par une voussure et une teinte jaune clair de la membrane tympanique soulevée par la masse choies téatomateuse accumulée dans la caisse.

Dans les cas infiniment plus fréquents oii le cliolestéatome coïncide avec une suppuration de l'oreille, il choiestcatome sc révèlc otoscopiquemcnt par la présence de lamelles Sièoe de prédi- uacrécs cu dcsquamatiou, encombrant le champ de la action. perforation tympanique. Celle-ci a le plus souvent

alors son siège au niveau de la membrane de Schrapnell, au-dessus de la petite apophyse du marteau, ou bien en arrière du marteau, dans la région de l'enclume et de Vaditus ad antrum. Dans ces conditions, les meil- Services ren- leurs renseignements nous sont fournis par la canule cas? par 1^0^- dc Hartmann, ce merveilleux petit mstrument de diagnostic et de traitement dont j'ai déjà eu si souvent l'occasion de vous parler. Introduite à travers la perforation tympanique, son orifice dirigé en haut, vers la région de l'attique, ou obliquement en haut et en arrière vers l'aditus, cette canule permet, par le jet en ricochet qu'elle fournit, de faire pénétrer le liquide détersif dans des régions autrement inaccessibles de l'oreille moyenne et provoque l'expulsion d'une quantité souvent insoupçonnable à l'avance de lamelles et d'agglomérats choies téatomateux, dont l'abondance même donnera une idée des dimensions de la caverne osseuse pathologique d'oii émanent ces produits. Souvent, en même temps que ces débris épidermiques, le lavage déterminera l'expulsion de pus fétide, entremêlé de grumeaux et parfois de petites fongosités détachées par la force du courant.

Dans certains cas, dont j'ai observé plusieurs exemples, les lavages cessent, au bout de quelques jours, de provoquer l'élimination de nouvelles lamelles, l'amas

i,F. (;iioi,i;sTK\TOMi: dk i;oi;i;ii.i.i; -.'i:;

cholestéatomateux emprisonné flans Innlrc ou l';illl([iio Féii.iiié pernc se laissant plus dissocier par l'eau injoctoe. mais sa ro.iie dan» ic» présence se manifeste de loin par une fétidité du fond [latome ne '^uido l'oreille, résistant à tous les désinfectants que l'on ■^''■'^ ^^''P"'*^cherche à faire pénétrer dans le foyer. Seidcs l'ouverture chirurgicale de l'oreille et l'expulsion en masse du corps de délit peuvent avoir raison de ce symptôme tenace. A un moment donné (et ce peut être là la pre- Phcnomcnc<. mière manifestation clinique de l'afTcction), le choies- seuse: téatome se révèle par des phénomènes de perforation osseuse dont les conséquences sont bien différentes suivant que la perforation porte sur la paroi mastoïdienne externe ou antérieure (paroi postérieure du conduit), ou qu'au contraire elle se produit vers la cavité crânienne, au niveau du tesmen ou du sillon siarmoïde.

Dans le premier cas, le tableau clinique est celui i" au niveau

. de la paroi mas-

d une poussée de niastoïdite aiguë, survenant dans le toidiennc estercours d'une otorrhée chronique. Un gonflement douloureux bientôt accompagné de rougeur de la peau apparaît derrière le pavillon qui se montre comme écarté du crâne tandis que le soulèvement du tégument de la paroi postérieure du conduit rétrécit d'autant la lumière de ce dernier.

Lapalpation de la région mastoïdienne permet non seulement de constater l'infdtration des tissus sous-cutanés, mais parfois même d'apprécier l'amincissement de la paroi mastoïdienne réduite à une mince coque déjà en partie perforée, qui se laisse défoncer sous la pression du doigt, tandis que, par l'elTet de cette même pression, un flot de pus s'échappe du conduit.

L'ouverture cliirurgicale de l'apophyse, impérieusement indiquée en pareil cas, met au grand jour les ravages anatomo-pathologiques que je vous ai suffisamment décrits tout à l'heure pour n'avoir pas à y revenir ici.

ne ;

2 au Hiveau de la paroi sousdure-mérienne.

Danger d'infection intracrànienne.

Ténacité de l'affection.

Dans la seconde hypothèse, c "est-à-dire quand, à la suite de la dénudation de la dure-mère, au niveau du legmen ou du sillon sigmoïde, l'infection aura gagné soit la cavité arachnoïdienne, soit le lobe sphénoïdal du cerveau en haut, soit le sinus latéral ou le cervelet en arrière, nous serons avertis de cette grave complication par un ensemble de symptômes caractéristiques dont je réserve la descrij)tion pour une leçon ultérieure. Je veux seulement aujourd'hui appeler votre attention sur ce fait, que trop souvent ce sont les symptômes en question qui seuls éveillent l'alarme dans l'entourage des malades et qu'ils auront pu déjà faire leur apparition lorsque vous serez pour la première fois consultés à ce sujet.

Telle fut r histoire du malade dont je faisais tout à l'heure circuler le rocher parmi vous : lorsqu'il se présenta pour la première fois à cette clinique, il souffrait déjà de la céphalée et des vertiges qui devaient s'accentuer les jours suivants, aboutir à un foudroyant et court coma et trouver leur explication, à l'autopsie, dans un énorme abcès cérébelleux.

Ces redoutables accidents peuvent assurément se montrer dans les formes non cholestatéomateuses des otorrhées chroniques, mais il est incontestable que le cholestéatome y expose tout particulièrement les malades, par suite du terrain particulièrement faA^orable qu'il paraît offrir aux fermentations putrides. C'est cette menace constante de complications intracrâniennes qui confère au pronostic de l'affection en question une gravité toute spéciale.

Ce pronostic est d'autre part assombri par le caractère tenace des lésions. Une fois que des phénomènes de desquamation épidermique ont commencé à se produire à la surface d un foyer pélreux ou mastoïdien, il

LE rilOLKSTKATOMh Dl". l/Olil.ILKK 215

n'est pas pour l'otologisle de tâche plus dirficile que de tarir, une fois pour toutes, ce processus.

Je vais revenir' sur ce point à propos du Iraitoinont du choies téalo me de l'oreille qu'il me reste ;i aborder maintenant.

Ici comme ailleurs nous nous conformerons au prin- indications

11 iT r r 1 A Ihérapeutiques.

cipe qui, en dehors de 1 urgence créée par des symptômes menaçants, doit gouverner toute bonne thérapeutique, cest-à-dire que nous procéderons du simple au composé.

En présence d'une perforation tympanique, au niveau Nettoyage du

- - ,, 1 ■ 1 1 • foyer, au rnoven

de laquelle se montre une accumulation de produits de la canuie'de cholestéatomateux, la première indication est de nettoyer de cautérisations. le foyer à fond. Nous ne saurions mieux y répondre que par l'emploi de la canule de Hartmann qui nous permettra de faire pénétrer le liquide détersif dans toutes les anfractuosités de la région suppurante, puis, quand tout aura été expulsé, d'en modifier les parois par l'injection d'une solution de chlorure de zinc à i/io" ou même à I/5^

Dans certains cas favorables, ces manœuvres, suivies de pulvérisations iodoformées et de tamponnements pratiquésjusqu'à travers la perforation, pourront donner un résultat radical.

Mais trop souvent elles se montrent insuffisantes et En cas d'éla suppuration, accompagnée de son cortège de desqua- des osselets.

,• r • -\ • ,• -\ r r r lO'l quand les lésions

mation epidermique, continue désespérément. Ï5i, dans paraissent itmices circonstances, le foyer paraît limité à l'attique, on t*^" a i attique. sera autorisé, avant d'en arriver à de sérieux délabrements chirurgicaux, à tenter préalablement l'extraction des deux premiers osselets souvent atteints d'ostéilc fongueuse, cette intervention offrant lavantage de

2l(i LE CIIOLESTKATOMÊ DE L'OREILLE

mettre l'attique en large communication avec la caisse et d'en faciliter le curettage et le drainage. Si les lésions L'échec de cette nouvelle tentative nous mettra dans

paraissent étcn- i r • , r -i • \ i Ti

dues à toute l'o- 1^ neccssitc dc rccourir a une mesure plus radicale :

évidemmenra^- l'ouvcrturc large de toutes les cavités de l'oreille

tiquo-autrai. moycune par la méthode Stacke-Zaufal que je vous ai

décrite lors de notre dernière entrevue.

Nécessité de L'indication dominante de l'opération en question

modifier )a sur- . , •n • • , ^ •

face du foyer. pratiquée en pareilles circonstances consiste, après avoir ouvert largement le foyer, à en modifier la surface, de façon à mettre définitivement un terme aux formations cholestéatomateuses .

Or c'est là, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, une lâche des plus difficiles à remplir. Trop souA^ent le curettage le plus énergique, le plus complet, suivi de l'emploi des solutions caustiques les plus concentrées, n'aboutit pas au résultat désiré. Zaufal recommande, comme une très efficace mesure à cet égard, l'emploi Emploi du du thermo-cautère fm appliqué sur la totalité de la sur-

thermo- cautère. ^ i p t " • i^ • i' •

lace du loyer. Je n ai pas, pour mon compte, lait 1 essai de cette méthode dont l'application ne me paraît pas exempte de dangers dans la région de l'aqueduc de Fallope, et j'ai adopté dépuis ces dernières années une méthode différente communément exécutée en iVllemagne, avec quelques Avariantes, dans les faits semblables et qui trouve son indication spéciale dans les cas de vaste destruction osseuse, à l'égard desquels le conduit auditif représente une Aoie de drainage et de surveillance ultérieure insuffisante.

Méthode de La méthode en question vise à modifier complètement mTnentr'^°ré^ô- Ics couditious du foycr osseux en le mettant en large communication avec l'extérieur par la création d'une ouverture permanente derrière l'oreille.

Dès lors, plus d'humidité, ni de rétention possible

auncularie.