LEÇON XIV

J'ai terminé clans ma dernière leçon l'étude des suppurations de l'oreille moyenne. Je puis donc aborder aujourd'hui, conformément au programme que je me suis tracé, celle des suppurations des cavités accessoires des fosses nasales, et je commence par l'empyème du sinus maxillaire, le plus fréquemment observé.

Nos connaissances cliniques , relativement à celte affection, sont de date toute récente. 11 eût été d'ailleurs difficile aux médecins de l'époque prérliinosco- L'empyème

, . i , ^ 1 , maxillaire n'est

pique de s en faire une idée exacte, étant donne que, bien connu cUni-

, , ^ 1 ••.'•1 •• •' • qiieniont que de-

dans la très grande majorité des cas, ainsi que j aurai puis la rhinosco-

l'occasion d'y insister ultérieurement, les signes, par lesquels elle se manifeste, sont presque exclusivement d'ordre rhinoscopique, les symptômes subjectifs accusés par les malades prêtant plutôt à la confusion avec d'autres affections nasales. Aussi la description qu'en donnèrent les anciens auteurs, basée sur l'observation de cas exceptionnels de kystes suppures du sinus ou de périostite, d'origine dentaire, de sa paroi antérieure, ne correspond-elle aucunement aux notions que nous avons acquises et à la conception nouvelle que nous nous sommes faite de la maladie, à la faveur de l'inspection méthodique des fosses nasales.

pie.

Travaux Sans vouloir me livrer ici à une étude historique

de Ziem. i >■ -ii r • i • t » i • r

détaillée, je dois vous dire qu un homme a joue un rôle tout à fait décisif dans cette révolution. C'est à Ziem (de Danzig) que revient en effet le mérite d'avoir montré, dans un travail publié en 1886, que, dans la grande majorité des cas. lempyème maxillaire est une affection latente, se traduisant uniquement cliniquement par un écoulement purulent, au niveau du méat moyen de la fosse nasale correspondante, avec ou sans accompagnement de productions polypeuses. Particularité curieuse qui établit bien la part du hasard et des circonstances dans nos progrès scientifiques : Ziem fut conduit aux recherches qui devaient illustrer son nom par un empyème maxillaire contracté par lui-même et compliqué, à la suite d'un accident opératoire, d'accidents infectieux qui parurent mettre ses jours en danger. 11 était naturel que la même affection excitât ultérieurement son intérêt chez les autres, et il fut ainsi amené à l'étudier avec grand soin et à en fixer la symptomatologie vraie. Un autre nom que l'on ne peut se défendre de citer, à propos de l'historique de cette question, est celui de Heryng, de Varsovie, à qui nous sommes redevables de la méthode de la transluminalion des cavités de la face, qui constitue, pour le diagnostic de lempyème maxillaire, le moyen le plus péremptoire dont nous disposions.

Je vous demande la permission de faire précéder mon exposé clinique de la question de quelques courtes considérations anatomiques, indispensables pour la facile compréhension de ce qui suivra.

Considérations Vous savcz quc los maxillaire supérieur est creusé

anatomicfues. i? 'l'i' ■ i „,i,„

^ d une cavité, le smus qui porte son nom, ou antre

lÊL

EMPYKMH DU SINUS MWILLAIUK 221

d'IIiglimoro, leiidant h reproduire en creux sa loiiiie pyramidale extérieure. Celle reproduclioii est plus ou moins exacle, suivant que la cavité s'étcud plus ou moins loin dans chacuue des aj)ophyses de l'os, el. sous ce rapport, les dissections nous révèlent, d'un os à l'autre, les écarts les plus considérables. Ces divergences peuvent inénic exister entre les deux maxillaires d'une même face. Il est donc impossible d'énoncer à priori, dans un cas déterminé, cpielle est la capacité d'un sinus et jusqu'où il s'étend dans les diverses directions.

Ce qui rendrait cette évaluation essentiellement Dimonsion-;

, ' i 1 1 /• 1 , ' • , variables du si

trompeuse, c est le développement éminemment va-

nus maxillaire.

riable de la couclie osseuse qui sépare la paroi du sinus de la surface de l'os. Celle couclie est parfois tellement considérable que le sinus est réduit à une cavité irrégulièrement arrondie, sans prolongements vers les apophyses, et n'atteignant, dans la direction du bord alvéolaire, que le fond de l'alvéole des deux premières grosses molaires, celles, entre toutes les dénis, dont les racines Rapports de

1 ,1 1 11 •.'■1 • 1^ son planclier avec

se rapprochent le plus de la cavité du sinus. Dans ccr- ics alvéoles denlains cas de développement minimum de l'antre , l'alvéole ^'^"^^ de ces dents est séparé de la cavité sinusienne par une couche de tissu spongieux qui va s'épaississant en arrière, vers la dent de sagesse, mais bien plus, en avant, vers les incisives, dont elle maintient l'alvéole constamment éloigné de la cavité antrale, même sur les os où le sinus se montre le plus développé.

Par un mécanisme inverse, lorsque la couche de Prolongements tissu spongieux en question est peu considérable, la cavité du sinus tend à se rapprocher de la surface extérieure de l'os, et émet des prolongements correspondant à chacune de ses saillies apophysaires. Zuckerkandl a décrit cinq prolongements ainsi constittiés : un alvéolaire ou inférieur, creusé dans le bord inférieur

du sinus

de Fos, un palatin, résultant de la pénétration de la cavité de l'antre dans l'intervalle des deux lames de l'apophyse palatine du maxillaire, un sous-orbitaire, correspondant à l'apophyse montante ; un zygomatique, formé par la continuation de la cavité du sinus dans l'apophyse de ce nom et séparé du précédent par une crête qui correspond au canal osseux du nerf sousorbitaire, enfin un prolongement postérieur, creusé dans l'épaisseur de l'apophyse orbitaire de l'os palatin.

De tous ces prolongements, le premier présente, au point de vue de la pathologie du sinus, de beaucoup la plus grande importance. En effet, dans les cas oii il est très développé, l'antre n a pour paroi, sous le bord alvéolaire, que le fond de l'alvéole d un certain nomJjre de dents, dans l'intervalle compris entre la deuxième grosse molaire et la canine, et, quand on a l'occasion d'ouvrir un sinus réalisant cette disposition, on voit les alvéoles en question faire saillie à son intérieur, comme autant de petits mamelons ; parfois même la paroi alvéolaire de certaines racines fait défaut et cellesci plongent directement dans la cavité sinusienne.

Je n'ai pas à vous faire ressortir l'importance de ces détails. Ils vous font pressentir la solidarité qui existe entre la pathologie dentaire et celle du sinus ; ils vous expliquent l'ouverture de l'antre, consécutive à certaines extractions dentaires ; enfin ils vous donnent la raison du rôle prépondérant joué par la carie des deux grosses molaires dans la patliogénie des suppurations du sinus. Rapports du Lcs rapports du sinus maxillaire avec les dents ne

sinus avec la ca- i . i • ■

vite nasale. soiit, cu sommc, quc clcs rapports de voismage ; avec

la cavité nasale il présente en outre des rapports de continuité ; c'est en effet la même muqueuse qui, subissant de légères modifications de texture, passe de l'une des cavités dans l'antre. L'inspection de l'orifice

RMPYËME DU SINUS MAXILLMIU-. 223

du sinus maxillaire, sur le .squeletlc et surtout sur le Osiium maxillaue isole, donne une idée très inexacte de sa disposition sur le vivant. Déjà, sur le st|uclclle, ce large orifice se trouve rétréci par l'adjonction de los palatin en arrière, du cornet inférieur en bas, et de 1 ethinoïde. C'est surtout ce dernier os qui, par certains de ses prolongements, prépare, pour ainsi dire l'aspect spécial de la région en question, à l'état Irais. L'etlimoïde présente en effet, au-dessous du méat moyen, d'une part, une saillie arrondie, en forme de bulle, connue effectivement sous le nom de huile ethmoïdale , d'autre pari, une saillie mince, allongée, recourbée en forme de cimeterre, et placée au-dessous de la bulle qu'elle embrasse dans sa concavité : c'est Y apophyse uniforme. A l'état frais, la muqueuse nasale adossée à celle du sinus, remplit l'intervalle compris entre l'apopbyse et la bulle, formant un sillon profond, courbe à concavité supérieure, étroit dans sa portion inférieure qui correspond à Vhyatus semi-lunaire des auteurs allemands, mais s'élargissant en haut et en avant pour former Vinfundibulum.

Quand on examine, sur le cadavre, la région du méat moyen, on découvre aussitôt le sillon que je viens devons décrire, et en écartant ses lèvres, on distingue, dans sa portion postérieure étroite et profonde, un petit orifice généralement allongé d'avant en arrière : c'est Vostium maxillare ou orifice constant par lequel le sinus communique avec la fosse nasale correspondante.

L'ostium est assez variable dans sa forme et dans ses dimensions. Exceptionnellement circulaire, il est le plus ordinairement, comme je viens de vous le dire, allongé d'avant en arrière, présentant un contour elliptique ou réniforme. Le plus petit que Zuckerkandl ait rencontré dans ses dissections était arrondi et mesurait

EMPYEME DL SIXUS MAXILLAIRE

Sa situation défavorable pour récoulement du pus sinusien.

Ostium accessoire.

seulement trois millimètres de diamètre ; le plus grand mesurait dix-neuf millimètres de long et cinq millimètres de large. Cet auteur ajoute que, dans la majorité des cas, sa longueur varie entre 7 et 1 1 millimètres et sa largeur entre 2 et 6 millimètres.

Ce qui nous intéresse surtout, au point de vue de la pathologie du sinus, c'est que cet orifice s'ouvre dans l'antre, tout contre sa paroi supérieure, et débouche, d'autre part, au fond dun sillon étroit, formé d une muqueuse tuméhable et dont la lèvre inférieure se relève fortement, en dépassant souvent le niveau de la paroi supérieure du sinus, conditions défavorables, au suprême degré, pour l'écoulement naturel du pus formé à l'intérieur de l'antre. Je dois ajouter que l'ostium regardant obliquement en haut et en arrière offre la disposition la plus désavantageuse pour nos tentatives de cathétérisme, si même nous faisons abstraction de l'obstacle créé pour cette manœuvre par la présence du cornet moyen.

Indépendamment de l'orifice que je viens de vous décrire, Giraldès en a mentionné un autre, inconstant, l'ostium maxillaire accessoire, situé hors de l'hyatus, en arrière et au-dessous du précédent, et correspondant, sur le squelette, à lintervalle compris entre l'apophyse unciforme et l'os palatin. Cet orifice a été, depuis, trouvé par Zuckerkandl dans un neuvième ou dixième des cas. Il est arrondi et limité par un bord tranchant. Ses dimensions varient entre celles d'un grain de millet et celles d'une lentille. Quand il existe, il est généralement bilatéral. Tout inconatante que soit son existence, cet orifice n'est pas sans importance, au point de vue de la pathologie de l'antre ; en effet, n'étant pas exposé comme le premier à disparaître derrière le gonflement de la muqueuse de l'hyatus, et occupant une situation

KMPYKMK DU SINUS \U\ \IUI. AlliK 225

plus déclive, il se prête mieux que lui, ù l'écoulement du pus épanché dans le sinus. Killian réussit même à l'utiliser pour pratiquer des lavages dans celte cavité, à laide d'une sonde.

La membrane muqueuse qui tapisse l'intérieur du sinus maxillaire ne rappelle les caractères macroscopiques de la pituitaire que dans le voisinage de Vostium maxillare. Dans la plus grande partie de son étendue, sa Muqueuse pâleur et sa minceur lui donnent une extrême analogie d'aspect aA^ec une membrane séreuse. Quand on la saisit avec une pince, on constate qu'elle se sépare assez facilement en deux feuillets : l'un superficiel, constituant la couche muqueuse, à proprement parler ; l'autre profond, adhérant à l'os, à l'égard duquel il joue le rôle de périoste. L'intervalle de ces feuillets est occupé par du tissu cellulaire lâche, très apte à se gonfler sous linfluence des infiltrations inflammatoires. En fait, il est curieux d'observer avec quelle facilité, à la suite d'une suppuration datant seulement de quelques semaines, cette muqueuse mince et pâle se transforme en une couche de tissu fongueux et myxomateux dont l'épaisseur atteint rapidement et dépasse bientôt un centimètre.

Cet épaississement remarquable de la muqueuse Auatomic pa-

-, ,. f. , iholo^ique de

sinusienne, avec translormation longueuse et myxoma- lempvème ma-

teuse, constitue la lésion essentielle et constante de

l'empyème maxillaire. Nous la retrouverons dans l'em-

pyème des autres cavités accessoires des fosses nasales.

Et je vous répète que ce n'est pas là la conséquence

d'un processus ancien et invétéré. Il m'est arrivé en Modifications

co , ^7 , ^ 1 1 1 • de la muqueuse.

etiet cl opérer des cas datant de quelques semaines et

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 15

226 EMPVÈMR DU SINUS MAXILLAIUF

de constater que la muqueuse présentait déjà une épaisseur d'un bon centimètre.

Quand on examine au microscope des coupes de la muqueuse ainsi transformée, on y constate des modifications analogues à celles que je vous ai décrites, à propos de l'anatomie pathologique de la muqueuse tympanique, a la suite des otorrhées tant soit peu prolongées : chute de Fépithélium, infiltration du chorion de la muqueuse par des leucocytes, dilatation énorme des vaisseaux. Mais, à un degré de plus, nous observons dans la muqueuse sinusienne une modification particulière, consistant en une sorte d'état œdémateux, aboutissant bientôt à la formation de myxomes qui encombrent la cavité de l'antre. Ces lésions restent rarement limitées à la cavité en question : soit par continuité de tissu, soit par le fait de l'irritation et de l'infection exercées par l'écoulement ininterrompu du pus. Extension des au niAcau dc l'iiyatus semi-lunaire, la muqueuse de

lésions à la mu- ,,i-> /•• n -^ 'i

queuse du méat ccttc dernière région se translorme a son tour, s liymoyen. pertropliiaiit au point que la lèA re interne de l'hyatus,

ainsi que l'a fort bien montré Kaufmann (de Prague), arrive à former un gros bourrelet simulant, à la rhinoscopie, le véritable cornet moyen qui se trouve refoulé en haut et masqué ; d'oii une apparence rhinoscopique trompeuse, sur laquelle je me propose de revenir. De même que la muqueuse sinusienne, celle du méat moyen subit en outre presque invariablement, au bout de peu de temps, la transformation myxomateuse ; d'oii la coexistence si fréquente de polypes muqueux du méat moyen avec les suppurations sinusiennes, de quelque durée. La muqueuse ainsi transformée est constamment baignée par un pus ayant des caractères très particuliers, même comparativement avec les autres empyèmes péri-nasaux. Ces caractères, il les

RMPVI'IMF. DU SINLS \IA\IIJ. AlllK 2'-'7

doit d'une part à sa fréquente origine dentaire et au Caracière» voisinage de la bouche, mais surtout à la rétention qui, "'•''*" " " ''"' ainsi que je vous l'ai dit plus haut, est la conséquence forcée de la situation de Vosllum imixlll/irc. (\c pus ne sécoule en cHot du snuis que pai' trop plein, et comme, d'autre part, il commimique librement avec l'air, il se trouve réaliser les meilleures conditions pour le développement de fermentations putrides. Il présente en effet presque constamment la fétidité très forte, particulière aux suppurations buccales, d'origine dentaire.

Je n'ai noté l'absence de cette fétidité dentaire que dans des cas récents et indépendants de toute carie dentaire. Dans les mêmes conditions, le pus peut se montrer bien lié ; mais, pour peu, au contraire, que la suppuration date de plusieurs mois, il est mal lié et chargé de grumeaux. Parfois même, et notamment dans les cas tout à fait anciens, ou bien dans les cas de sinus partiellement cloisonnés, réalisant les conditions les plus désavantageuses pour l'écoulement du pus, il arriA^e que celui-ci se concrète sous forme d'énormes masses caséeuses, remplissant, non seulement les anfractuosités du sinus, mais pouvant même s'accumuler dans le méat moyen.

L'observation de plusieurs faits de cet ordre ma amené à l'opinion, que les prétendus cas de rhinite caseeiwe publiés par certains auteurs devaient être rangés dans cette catégorie, et que l'entité pathologique en question n'existait pas. En raison de la libre communication de l'empyème maxillaire avec l'air, il va sans dire que l'examen bactériologique du pus n'offre d'intérêt que dans les cas récents. En effet, pour peu que la suppuration soit ancienne, il se produit dans le foyer des infections secondaires, d'oii la multiplicité des espèces microbiennes observées dans le pus, en pareil cas.

Les caractères Yoici par exemple le résultat de l'examen bactériolo-

bactériologiques. . ,, ,, ^ -n •

gique cl un pus provenant cl un empyeme maxiilan-e cbronic[ue, d'origine dentaire, dont j'avais confié un échantillon à mon ami le D"" Ledoux Lebard, à cette époque, chef du laboratoire de l'hôpital des Enfants malades. Ce pus renfermait :

i" Des amas de cocci (staj)hylococ[ues) :

2° Du diplocoque ;

3° De longs filaments composés de courts articles, arrondis, ovales ou bacillaires ;

II" Des bacilles isolés ;

5° Des microcoques plus ou moins volumineux.

Quand, au contraire, l'empyème maxillaire est de date récente et s'est développé à la suite d'une infection d'origine nasale, l'examen bactériologicjue peut y déceler l'agent pathogène à l'état de pureté. J'en ai observé dans ma pratique deux remarcjuables exemples : dans le premier cas, il s'agissait d'une femme de 65 ans ne présentant pas de carie dentaire au niveau des molaires et dont la sinusite apparut dans le cours d'un érysipèle facial développé lui-même à l'occasion d'une petite épidémie régionale de cette affection : bien que je n'aie été appelé à examiner la malade que plusieurs mois après le début de son affection, le pus du sinus examiné, sur ma prière, par le D'" Ledoux Lebard ne contenait, en fait d'autres espèces microbiennes, c|uedes streptocoques.

Le deuxième fait est relatif à un jeune étudiant en médecine qui, à la suite de l'autopsie d'un sujet mort de pneumonie, fut pris d'une sinusite fronto-maxillaire gauche. Il ne présentait d'ailleurs aucune trace de carie dentaire. L'examen du pus extrait de son méat moyen y révéla exclusivement des pneumocoques.

Éiioiogie. La situation intermédiaire de l'antre d'Highmore,

IvMPYIilMR DU SINUS M \XI!,I. MllK 220

entre les alvéoles dentaires el la cavité nasale l'expose à être infecté par cette double voie. C'est bien à tort, à notre sens, que le inonde des rliinologistes, s'était, à un moment donné, partagé en deux camps, à propos de la patliogénie de l'empyème maxillaire, les uns prétendant que l'infection était constamment d'origine dentaire, les autres voulant qu'elle fût d'origine nasale. Origine nasale En fait, l'observation clinique nous montre ces deux ordres de causes intervenant tour à tour, indépendamment les unes des autres, et à peu près, je crois dans dans la même proportion. Tantôt, en effet, nous voyons les premiers signes de l'empyème se montrer dans le cours d'une maladie générale, infectieuse, compliquée de localisation sur la muqueuse nasale et tout particulièrement dans le cours de la grippe. Lorsque, en même temps, ainsi que j'en ai observé plusieurs exemples, il n'existe pas de carie dentaire au niA eau des molaires de la moitié correspondante du maxillaire supérieure, l'origine dentaire de l'empyème ne peut évidemment être invoquée et son origine nasale est de toute évidence. Réciproquement vous rencontrerez des cas oii le malade commence à moucher du pus. en même temps qu'il éprouve des phénomènes douloureux, au niveau de lune des grosses molaires voisines du sinus correspondant, ou bien, à l'occasion de l'extraction de l'une de ces dents, ou, plus souvent encore, à propos de manœuvres quelconques (plombage, déplombage, cautérisations..., etc.) à leur niveau. L'origine de l'empyème est alors aussi manifestement dentaire qu'elle était nasale dans le premier cas.

Lue observation de Schutz (de Manheim) paraît éla- Mécanisme de blir assez clairement la façon dont les choses se passent ^rf^^àe^aire"" lorsque l'empyème se manifeste à lasuiteduneexlraction dentaire.

'230 EMPYÈME DU SIM S ilAXII.LAlRE

Dans le fait en question, le malade se fit extraire la première grosse molaire qui occasionnait des douleurs et du gonflement de la joue. Or ce ne fut que trois heures plus tard, qu'il éprouva, pour la première fois . une sensation de fétidité dans la fosse nasale droite : et. le lendemain matin seulement, un écoulement purulent fétide commençait à se produire pai' la narine de ce côté. Le fond de l'alvéole de la dent extraite communiquait avec lantre. et un lavage pratiqué par cette voie détermina 1 expulsion de pus fétide pai* la fosse nasale. L'auteur conclut très rationnellement de ces constatations que. consécutivement à la périostite alvéolaire de la molaire, une collection de pus s était formée sous la muqueuse du sinus et que la secousse produite par lextraction dentaire détermina la rupture de cette dernière et l'épancliement du pus dans la cavité sinusienne.

Tout récemment j'ai eu l'occasion devons montrer un cas où 1 empyème du sinus maxillaire se montra très nettement consécutif à un abcès sous-périostiqiie de sa paroi antérieui'e, secondaire lui-même à des cautérisations pratiquées sur la canine cariée. II s'agissait. Aous A'ous en souvenez, dune jeune fille chez qui une tuméfaction fluctuante était apparue à l'union de la joue et du nez. à la suite des manœuATCS en question. Ce ne fut que cinq jours plus tard que la malade commença à sentir du pus descendre dans son nez et sa gorge. Le lendemain, la canine ayant été extraite, du pus s'écoula aussi par l'alvéole. Je aous montrai qu'un stylet introduit par le fond de cet ahéole pénétrait, non dans le sinus, mais dans le foyer prémaxillaire, soulevant les parties molles de la joue.

Quelques jours plus tard, ayant procédé à l'ouverture du sinus par la fosse canine, suivant ma méthode,

EMPYEME DU SINUS MAXII.I. AIKU 231

je Irouvai d abord, conformément au diagnostic posé, une collection purulente sous-périostée, puis un point nécrosé de la paroi antérieure du maxillaire, avec une perforation spontanée, à travers laquelle s'était produite secondairement l'infection sinusienne.

Ainsi, dans le fait de Schutz, que je considère comme répondant à la grande majorité des cas d'empyème maxillaire, d origine dentaire, Tépanchement de pus dans le sinus avait eu lieu consécutivement à un abcès sous-muqueux du plancher du sinus, au niveau de [alvéole de la molaire cariée : dans mon cas qui représente une éxentualité plus rare, répondant, ainsi que je vous l'exposerai plus tard, aux seules formes d'empxème maxillaire connues des anciens auteurs, l'infection sinusienne avait été secondaire à un abcès souspériostiquc de la paioi antérieure du maxillaire.

Les svmptômes de début de 1 empvèn[ie maxillaire ^ymptoma-

' 1* • -11 -1 iT^ tologie.

ont une plivsionomie variable suivant la cause de laifection. Suivant en effet qu'elle est d'origine dentaire ou nasale, les symptômes en question se fusionnent, soit avec les manifestations douloureuses de la carie dentaire, soit avec le coryza grippal ou autre, qui en constitue lori^ine. Dans ce dernier cas. en outre, le sinus frontal peut se montrer simultanément touché, accusant sa participation à linfection par un endolorissement de la moitié correspondante du front. Il nest pas rare, en même temps, que le malade éprouve des élancements dans l'orbite, accompagnés de congestion conjonctivale et d'un trouble léger de la vue. Ce sont là des phénomènes rétlexes dont lorigine peut s expliquer par les rapports de voisinage entre la muqueuse

sinusienne enflammée et le nerf sous-orbitaire, sous-

jacent à elle, dans une partie de son trajet.

Le svmptômo Mais ces symptômes sont aussi inconstants que va-

t^érisUque^ estT'6- riables en intensité. Le symptôme constant et caracté-

couiemeni puru- j.^gfjq|^jp ç[q l'affcction cst l'écoulement du pus sinusien

lent par la losse T. J.

'^**"'^- par la fosse nasale, correspondante.

Féiidiië Ce pus est toujours fétide, dès le début, quand Faf-

su jec ive. fectiou cst d'originc dentaire. La fétidité primitiye manque, au contraire, fréquemment dans les suppurations sinusiennes, d'origine nasale. Quand elle existe, les malades en sont désagréablement impressionnés : ils se plaignent de sentir dans la fosse nasale correspondante une odeur d'égout. d'éyier, de pourriture, etc., et il est remarquable, qu'à l'inyersedecequisepassepour les ozéneux, cette mauyaise odeur, qui les incommode tant, n'est aucunement sensible pour leur entourage. Cet écoulement de pus n'est pas continu : il se produit (et parfois alors sous forme d'un A'éri table jet), quand la tête est subitement inclinée en bas et en ayant, ou bien quand le malade se mouclie, ou éternue. D'autre part, la sensation de mauyaise odeur éprouyée par le sujet peut exister indépendamment de l'écoulement du pus fétide et, notamment en cas d'origine dentaire de l'empyème, précéder de plusieurs heures la première apparition de la blennorrhée nasale.

Dans cette première période, le pus est généralement bien lié : ce n'est qu'ultérieurement, en cas de passage de la maladie à la chronicité, qu'il prendra le caractère grumeleux que je yous ai signalé plus haut.

Rësuiuiis de Si yous pratiquez l'examen de la fosse nasale corrcs-

l'examen rliino- ^i^ ii l ••l'I ■•

scopicmc. pondante a cette ptiase initiale, yous constaterez une

simple rougeur et un léger gonflement de la muqueuse, dans la région du méat moyen. Cette muqueuse se montre en outre baignée par du pus présentant les ca-

i;mi'Vi;mi: di, .sinus mamm.mp.k 233

raclèrcs que je viens de vous signaler. Si ce dernier A«peci de u lait défaut, il vous sera facile d'en provoquer l'appari- ,„,-"'/ m'^^ycn. *^ " lion, ou la reproduction, après l'avoir étancliée, au moyen d'un tampon d'ouate monté sur un slvlet, en faisant étendre pendant quelques instants le malade sur un canapé, de façon que sa poitrine repose sur le rebord latéral du siège, sa tête pendant le plus bas possible vers le sol.

A quelques détails près, c'est à cela que se borne toute la symptomatologie de la maladie à ses débuts. Vous remarquerez que, dans cette très sobre description, il n'est question ni du gonflement douloureux, ni de la sensation de tissu osseux distendu, aminci et parcbeminé signalés par les auteurs de la période prérbinoscopique comme des traits caractéristiques de la maladie dont nous nous occupons. Ziem (de Danzig) a le premier fait justice de cette description symptomatique qui ne saurait s'appliquer qu'à des cas d'ailleurs exceptionnels, de kystes suppures du sinus maxillaire, ou à des faits de périostite prémaxillaire analogues à celui que nous avons observé ensemble et que je viens de vous rappeler.

Tout ce qui précède a trait au début de l'abcès du P^^rme bcnij," e sinus maxillaire. Il nest pas rare, surtout quand l'affection est d'origine nasale, qu'elle ne dépasse pas cette première période. Il vous arriA'cra de rencontrer fréquemment dans votre pratique des individus qui. dans le cours d'un coryza, se plaindront de ressentir une odeur extrêmement désagréable, puis de moucher du pus offrant la même fétidité. L'application à ces cas des moyens de diagnostic précis, dont nous disposons aujourd hui (je veux parler de l'éclairage électrique des cavités de la face., dont il sera question plus loin) établit qu'il s agit bien réellement alors d'une sinusite

chro

ique.

■23'i EMPYÈME DU SINUS MAXIULAIRE

maxillaire, parfois compliquée de sinusite frontale. Ces symptômes persistent quelques jours ou quelques semaines, puis vont en décroissant et disparaissent complètement, alors même qu'aucun traitement n"a été institué.

Cest là la forme la plus bénigne de raffeclion. Je vous répète qu'elle s'observe tout particulièrement à la suite des infections d'origine nasale. Je l'ai, pour mon compte, notée dans un cas d infection à pneumocoques. De nouvelles observations seraient indispensables pour autoriser un rapprochement entre cette variété d'infection et la bénignité en question de la sinusite. Forme Mallieurcusement il s'en faut que cette évolution

spontanée Aers la guérison corresponde à la majorité des cas. Il est au contraire beaucoup plus habituel que l'affection, abandonnée elle-même, passe à létat chronique. Alors se produisent peu à peu, dans la muqueuse du sinus et dans la muqueuse nasale de la région de l'hyatus, les modifications anatomiques profondes, dont je vous ai parlé plus haut, conférant à la maladie tous les caractères de la chronicité et ne permettant plus d'attendre la guérison que d'une intervention chirurgicale s'attaquant à la totahté de la surface suppurante.

Il importe que vous sachiez que c'est bien moins à la phase initiale de la sinusite qu'à cette période avancée de l'affection, alors que celle-ci date de plusieurs mois ou de plusieurs années, que vous serez consultés par les malades. En effet la plupart d'entre eux ont traité légèrement les premières manifestations de leur mal, le considérant conmie un épisode passager. comme un simple rhume. Ce n'est que quand ils constatent que ce prétendu rhume et la désagréable fétidité qui l'accompagnent s éternisent indéfiniment, qu ils

KMIMKMK Dl SIM S M \\ll.l,\ll!i: 235

commenccnl à s'en inquiéter et cioienl devoir enfin fMi.nomènc»

TT ., . r T 1 r\' . ' 1 ' • 1 . d'oljstriiclion na-

soUiciter un avis médical. U autres ne s y décident que saie. lorsqu'un nouveau symptôme est venu s'ajouter aux j)récédcnts, l'écoulement ininterrompu du pus sinusien dans leur cavité nasale ayant provoqué, à la longue, la formation de masses myxomateuscs qui entraîne l'obstruction nasale plus ou inoins complète, avec toutes ses conséquences.

Ainsi : écoulement de pus fétide par une des narines ou par la gorge, avec ou sans signes d'obstruction nasale, telle est dans la grande majorité des cas la seule manifestation symptomatique subjective de l'empyème maxillaire et la raison pour laquelle les malades viendront vous consulter. Souvent, quand vous les interrogerez sur la date de début de leur affection, ils en auront perdu le souvenir, et se contenteront de la faire remonter à plusieurs mois, sinon à plusieurs années.

En présence de ces renseignements l'inspection de Diagnostic. la fosse nasale s'impose, et voici quels en seront les résultats.

Tout d'abord la cavité nasale peut se montrer com- Vaiem- de plètement oblitérée par des polypes muqueux, descendant jusqu'au voisinage de la narine et qu'il vous faudra extraire, afin de rendre accessible à vos regards la région dont l'exploration est capitale, en pareil cas, pour le diagnostic ; je veux parler du méat moyen.

Cette réaion se montre habituellement le siège de Consiuiaiionde

,,., ,. 11 'it iiivxoines et de

lésions hypertroptiiques de la muqueuse, se présentant pj^ dans le méat sous des aspects divers : tantôt le méat moyen vous "^^y*""apparaîtra farci de masses myxomateuses, dans l'intervalle desquelles suinte du pus fétide, grumeleux, dont

l'écoulement devient plus manifeste après que le malade a tenu pendant quelques instants la tête penchée en avant, tantôt vous verrez le pus sécliapper immédiatement en dedans d'un gros bourrelet de la muqueuse que vous prendrez, au premier abord, pour le cornet moyen. Hypertropiiie Or, s'il sagissait du cornet moyen, le pus devrait, vesimuîari'ircor- uaut dc l'iiyatus, s'écouler en dehors de lui, par rapnet moyen. ^^^^.j^ j^ l'axc médian du corps : en réalité, ainsi que l'a

lort bien montré Kaufmann, le repli en question n'est autre que la lèvre inférieure de l'hyatus considérablement hypertrophiée, qui a pris la place du cornet moyen, le refoulant en haut et en dedans. Il suffit d'ailleurs de réséquer cette masse, avec un serre-nœud ou une pince coupante, pour que le véritable cornet moyen reparaisse et reprenne peu à peu sa position norniale. Expulsion de Daus dcs cas plus rares, après avoir extrait les masses

masses caséeuses. , . • . i »• x • ' •

myxomateuses qui masquaient te méat moyen, j ai vu cette région occupée par de véritables masses caséuses dont le malade provoquait l'expulsion en se mouchant. L'ouverture chirurgicale ultérieure du sinus montrait ses anfractuosités occupées par des masses semblables. Je vous répète que je crois devoir considérer les cas de ce genre comme correspondant à la prétendue rhinite caséeuse décrite par certains auteurs comme une entité morbide spéciale.

Les signes pré- Dc l'ensemble des signes qui précèdent vous pouvez

cédcnls ne sont ^ , , \ t • . t <• l'j

pas propres à seulcmeiit couciure a 1 existence a un loyer suppuratil .f™îîr'"° ™''~ se vidant dans la cavité nasale au niveau du méat moyen, mais cette région servant également de débouché à l'extrémité inférieure du canal frontal et au groupe antérieur des cellules ethmoïdales, vous ne pourrez, sans l'appui d'autres éléments de diagnostic, vous prononcer sur la source exacte du pus.

Le fait, que le début que raffection a paru coïncider

xiliaire.

Kviinftvip; DU SINUS mwim.miu: 237

avec des manilbstalions douloureuses, au niveau (riiiKdes grosses molaires cariée, non plus ([iic le fait (lue le pus grumeleux et d'ime félidilé rappelant, celle de l'ahr^'s dentaire s'écoule beaucoup plus abondamment, à la suile de l'inclinaison de la tête en bas et en avant, ne sauraient être considérées autrement que comme des éléments de forte présomption en faveur de la sinusite maxillaire.

Avant ces dix dernières années, nous ne pouvions acquérir l'absolue certitude du diagnostic qu'au prix de la ponction du sinus pratiqué soit par l'alvéole d'une des grosses molaires extraites, soit au niveau de la paroi externe de la cavité nasale, à la hauteur du méat moyen ou du méat inférieur, les tentatives de lavage du sinus par son orifice naturel étant trop souvent suivies d'échec.

Nous disposons heureusement aujourd'hui, depuis la Valeur de la mémorable communication d'Heryng (de Varsovie), au u-ansTuniiQaMon congrès de Paris en 1889, d'un nouveau moyen de dia- daclmirlTuon de gnosticqui, jointauxrésultatsderexamenrhinoscopique. ''°"S'°e du pus. donne une solution équivalant presque à une certitude.

Dans son travail, Heryng arrivait à cette conclusion pratique, que si, dans une chambre complètement obscure, on introduit dans la bouche dun sujet porteur d'un empyème maxillaire unilatéral, une petite lampe électrique, plate, permettant par ses petites dimensions le rapprochement des arcades dentaires et la parfaite adaptation des lèvres, la face éclairante de la lampe étant tournée vers la voûte palatine, et si. la bouche étant maintenue bien fermée, on fait passer le courant,

on obtient une translumination de la réoion sous-orbi-

taire et notamment de la paupière inférieure du côté sain, tandis que la même région demeure complètement obscure du côté malade. Ce signe est resté connu signe de

1 1 TT Heryng,

SOUS le nom de Heryng.

Mais d'autres auteurs sont venus donner à la découverte deHeryngune extension plus grande.

Signe de Voh- Ccst aiusi que Volisen et Davidson ont montré que chez la majorité des sujets, atteints d'empyème maxillaire unilatéral, la pupille oculaire du côté sain s'illumine pendant l'éclairage intrabuccal, tandis que l'autre reste obscure.

C'est le signe Vohsen-Davidson.

de Garei-Burger, D'autrc part On désiguc généralement sous le nom de signe Garel-Burger une particularité signalée par ces deux auteurs et consistant en ce que, si le sujet jjorteur d'un empyème maxillaire unilatéral maintient les yeux fermés pendant l'éclairage intrabuccal, il perçoit une sensation lumineuse dans l'œil du côté sain seulement.

de Robertson. Enfin jcdois VOUS mentionner aussi le signe Robertson fondé sur cette constatation, que l'examen rhinoscopique pratiqué pendant l'éclairage intrabuccal montre la fosse nasale du côté sain mieux éclairée que celle du côté malade.

Valeur relative La valcur diagnostiquc de ces divers signes n'est é^i-

de ces divers si- i , i i a • ■ -i m, ^' r •

gnes. demment pas absolue. Ainsi il sumt d une épaisseur

tant soit peu anormale des os de la face pour empêcher la translumination de l'œil ou de la région sous-orbitaire, en dehors de toute suppuration du sinus. D'autre part, il n'y a pas que cette dernière affection, qui puisse constituer un obstacle au passage des rayons lumineux, le même résultat pouvant être réalisé par un néoplasme quelconque de la même cavité. Aussi, comme je vous l'ai dit plus haut, les résultats de l'éclairage intrabuccal devront-ils être rapprochés de ceux de l'examen rhinoscopique. Il est hors de doute que la constatation simultanée de pus dans le méat moyen et d un défaut de translumination du sinus du même côté

kmi>m:\ik du sinus maxii.i.mhk 239

constitue des éléments de quasi-certilude. D'un autre coté, comme il est bien avéré aujourd'hui que l'oh.slacle au passage des rayons lumineux, en cas de sinusite, esl formé non par la présence de pus dans le sinus mais par l'épaississemcnt delà muqueuse, les signes tirés de l'éclairage buccal se montrent, dans une certaine mesure, supérieurs à la ponction exploratrice du sinus, susceptible de donner un résultat trompeur, si elle se trouve être pratiquée à un moment où l'antre ne renferme pas de pus. Les résultats de la méthode de llcryng sont au contraire indépendants des alternatives de réplétion et de vacuité du sinus, cette cavité restant imperméable aux rayons lumineux tant que sa muqueuse n'est pas revenue à un degré de minceur voisin de l'état normal, circonstance qui, ainsi que je vous l'exposerai ultérieurement, peut être utilisée pour la vérification de la guérison.

Avant de quitter cette question, je crois devoir entrer dans quelques détails, relativement aux précautions dont il est sage de s'entourer pour les diverses épreuves de léclairage intrabuccal.

Ces épreuA^es seront faites dans une pièce rigoureusement obscure aA-ec une source de lumière aussi intense que possible. On s'assurera préalablement que le malade ne porte pas de râtelier dans la bouclie ni de tampon dans la cavité nasale.

Dans l'épreuve Volisen-Davidson, on se servira avec aA antage d'un masque ne laissant A'oir que les yeux du sujet ; l'illumination des pupilles ne risquera pas ainsi d'être méconnue, faute de ressortir sur les parties A'oisines.

Dans les cas douteux, on réussit parfois à déceler l'éclairage pupillaire dans certaines positions du globe oculaire; aussi ai-je l'iiabitude de prier le ma-

lade de regarder successivement dans diverses dii-eclions.

La valeur du résultat de cette épreuve varie évidemment suivant que la pupille s illumine ou non. Elle est naturellement moindre dans ce dernier cas. surtout si l'obscurité pupilloire est bilatérale : on peut en effet soupçonner, en pai^eil cas. une épaisseur insolite des parois osseuses. Au contraire, l'éclairage d'une pupille donne la presque certitude de lintégrité sinusienne. Je dis presque, car nous connaissons aujourd'hui un certain nombre de faits exceptionnels, il est vrai, dans lesquels la pupille s éclaira malgré un empyème maxillaire A'érifié opératoii'ement.

L'épreuve Garel-Burger parait donner des résultats plus constants : elle est malheureusement fondée sur un phénomène subjectif, par conséquent difficile à contrôler.

Dans la recherche de ce signe, le malade sera, comme dans les épreuves précédentes, plongé dans lobscurité. On lui fera fermer les yeux pendant quelques instants, puis brusquement on fera jDasser le courant. On se mettra ainsi dans les meilleures conditions pour que la sensation lumineuse soit perçue par l'œil du côté sain.

Cette ingénieuse méthode de 1 éclairage électrique, intrabuccal. apphqué au diagnostic de l'empyème maxillaire n'a pas rencontré partout et notamment en Allemagne, laccueil favorable sinon enthousiaste, auquel elle avait bien droit. On lui a reproché que ses résultats n'étaient pas péremptoires !

Mais, comme le fait remarquer très justement \\'\\kens, l'auteur d'une très bonne dissertation sur ce sujet, y a-t-il beaucoup de signes péremptoires en médecine, et les erreurs de diagnostic trop souvent com-

F.MPYÈMF, DU SINUS MAMLUAIRE 241

mises, clans le domaine des affections de poitrine, en dépit de moyens aussi excellents que l'auscultation et la percussion empêchent-ils les cliniciens d y recourir chaque jour '} En pareil cas, ce n'est pas la méthode qui est fautive, mais hien l'interprétation qui a été défectueuse ; il en est de même de bien des erreurs mises à lactif de la translumination sinusienne par ses détracteurs et qui eussent peut-être été évitées, si ceux-ci. au Heu de se contenter d une technique défectueuse, se fussent rigoureusement conformés aux préceptes que je viens de vous énoncer.