LEÇON XV

LES SUPPURATIONS DU SINUS MAILLAIRE

(Pronostic et traitement.) Pronostic de Jc VOUS ai moiitré dans la précédente leçon que l'em-

l'empyème varia- ^ -ii- • i/-i d-pi

bie suivant son pjeme Hiaxillaire pouvait se développer sous i miluence origine. j^ deux ordres de causes; que tantôt, en elïet, il était

la conséquence d une infection qui l'atteignait par voie nasale, tandis que, dans d'autres cas, son développement était consécutif à un abcès dentaire, formé sous la muqueuse du plancher du sinus, au fond de l'alvéole de l'une des grosses molaires cariée, puis épanché à son intérieur, à travers cette muqueuse.

A ces variétés d'origine paraissent correspondre des différences dans le pronostic de l'affection. Il semble en effet que la sinusite maxillaire d'origine nasale soit, plus que les autres formes, susceptible d'aboutir à la guérison spontanée .

Bénignité re- J'avais été, pour uiou coiiipte, consulté à diverses

lative de l'em- • ■. -. .^ , ,

pyème d'origine rcpriscs, claiis ces clemieres années, par des personnes qui, dans le décours d'un coryza, avaient éprouvé une sensation de fétidité dans l'une des fosses nasales et avaient mouché, pendant plusieurs jours, du pus répandant la même odeur: puis ces symptômes s'étaient complètement dissipés d'eux-mêmes, à la suite d'un traitement anodin. J'avais constaté la présence de pus au niveau du méat moyen de l'une des cavités nasales, mais ne disposant pas alors des éléments nécessaires pour pra-

nasale .

LES SUPPUllATIONS DU SINUS MAXILLAIRE 2i3

tiquer la méthode de translumi nation, je n'avais pas été en état de déterminer si le sinus maxillaire avait été bien réellement en cause chez ces malades. J'ai pu donner plus de j)récision à mon diagnostic, chez un jeune étudiant en médecine traité par moi l'an dernier, conjointement avec mon ami le D' Lermoyez, pour une sinusite fronto-maxillaire droite, contractée à la suite de l'autopsie d'un sujet mort de pneumonie. En fait, l'examen du pus extrait du méat moyen y révéla la présence exclusive du pneumocoque. Ici le diagnostitc fut solidement établi sur le résultat de la méthode de la translumination, qui donna une obscurité complète de la paupière inférieure à gauche et de la pupille du même côté et une non moindre obscurité de la moitié gauche du front, comparativement au côté droit. Mais le j)oint sur lequel je tiens a insister ici, c'est que la guérison complète de ce cas fut obtenue en quelques semaines, sans opération, le traitement employé ayant consisté, suivant l'avis du D' Lermoyez, en des inhalations de vapeurs chaudes de menthol, et en des applications de compresses chaudes fréquemment renouvelées au-devant de la moitié gauche du front et au-dessous de l'œil du même côté.

Certains faits observés par moi me portent également à penser que la sinusite maxillaire liée à la carie de l'une des grosses molaires peut guérir spontanément, quand la dent malade est extraite dès le début des accidents. Pour peu, au contraire, que cette extraction soit différée, la muqueuse sinusienne, restant exposée à l'action infectante du foyer dentaire, ne tarde jDas à subir des modifications incompatibles avec la possibilité d'une

régression spontanée de l'affection. A un moment

, , . Caractère re-

donné, après quclqucs mois dc duréc, l'cmpyème uiaxil- belle de l'em

laire, qu'il soit d'origine nasale ou dentaire, s'accom- que.

pyème chrooi-

tion à d'autre cavités osseuses

pagne fatalement des modifications de la muqueuse que je vous ai décrites dans la précédente leçon. Dès lors, l'affection est constituée à l'état chronique et justifie pleinement la réputation de maladie rebelle dont elle jouit. Est-on autorisé à l'abandonner à elle-même, et un médecin, spécialiste ou non, peut-il conseiller au malade de la traiter par l'indifférence. Il est certain que le sinus maxillaire n'a pas le voisinage dangereux du Extension pos- crâuc qui cutrc si fortement en ligne de compte dans le

ible de l'infec- . -, n r • \ •

pronostic des autres toyers pericraniens, que nous aurons à étudier ultérieurement. Mais je ne saurais trop insister sur le danger d'infection que constitue l'empyème du sinus maxillaire pour les cavités osseuses voisines et tout particulièrement pour le sinus frontal. Je me propose d'étudier ultérieurement le mécanisme de cette infection des cavités périnasales les unes par les autres, dans une leçon spécialement consacrée aux sinusites multiples. Qu'il vous suffise, pour aujourd'hui, de savoir que la suppuration du sinus maxillaire représente bien réellement à la longue une menace pour le sinus frontal et qu'il importe, par conséquent, de la guérir, avant que cette grave éventualité ait eu le temps de se réaliser.

Mais, même en attendant que cette complication puisse se produire, ne croyez-vous pas qu'il soit indiqué, même au prix d'une opération, de débarrasser le malade d'un foyer déversant sans discontinuité, dans une des fosses nasales, un pus dont la fétidité l'obsède sans cesse et qui s'écoulant autant en arrière par le pharynx qu'en amont par la narine, descend dans les voies digestives, occasionnant souvent un état de dyspepsie continue, sinon de sub-infection, avec altération marquée de l'état général ? Ajoutez à cela les érysipèles faciaux, récidivants, auxquels sont sujets certains de ces malades et

Inconvénients et dangers inhérents à l'empyème maxillaire.

LES SUPPUIIATIONS DU SINUS MWIUUAIIU'; 2\:>

dont la cause première, trop souvent méconnue, réside en un vieil abcès à streptocoques du sinus maxillaire, dont les agents pathogènes, après cire demeurés inactifs, pendant de longs mois, peuvent présenter, à un moment donné, sous une influence quelconque, une recrudescence de leur virulence latente. Remarquez enfin qu'aux désagréments de la suppuration nasale viennent presque fatalement, tôt ou tard, s'ajouter les inconvénients d'une obstruction nasale, due à des formations myxomateuses, qui récidivent obstinément en dépit de tentatives réitérées d'extraction, tant que le foyer sinusien n'a pas été tari.

Voilà, je pense, plus de raisons qu'il n'en faut pour établir la nécessité d'opposer à l'empyème maxillaire. On doii donc

, , ,. . Il- • n 1 ^'^ poursuivre la

non une simple médication palliative, telle que des cure ri.dicaie. irrigations nasales destinées à faire prendre patience au malade en lui masquant son mal, au lieu de le guérir, suivant la rgéthode adoptée par certains esprits timorés, mais bien un traitement curatif, dont l'énergie sera évidemment proportionnée à l'ancienneté et au caractère rebelle de l'affection.

Plusieurs cas peuvent se présentera nous: lorsque Traitement

1 r \ , • , 1 111 A 1 des formes ai-

vous serez appelé a traiter le malade, les symptômes de guës: la sinusite auront pu apparaître tout récemment, àlasuite nasale: °'°°^ d'une infection par voie nasale, les dents molaires se montrant parfaitement saines ; ou bien à l'occasion de phénomènes douloureux au niveau d'une de ces dents , fréquemment provoqués par des manœuvres odontologiqucs telles que cautérisations, plombage, déplombage, etc.

Dans le premier cas, un traitement opératoire serait absolument inopportun, étant donnée la possibilité d'une guérison spontanée.

On se contentera donc de prescrire au malade le séjour à la chambre et, suivant la méthode adoptée par Lermoyez, des applications fréquemment renouvelées de compresses chaudes sur la région sous-orbitaire, enfin des inhalations de vapeurs d'eau chaude mélangées de vapeurs de menthol, en vue d'obtenir une décongestion de la muqueuse nasale et de faciliter l'issue du pus hors du sinus. Ces inhalations se font de la façon la plus pratique au moyen de l'appareil Moura qui se compose, comme vous le savez, d'un petit récipient dans lequel on met l'eau bouillante, additionnée de quelques gouttes d'alcool mentholé à i/io, et d'une cloche destinée à recouvrir ce récipient et se prolongeant latéralement par un tube évasé, en forme d'entonnoir. C'est dans ce tube que le malade engage le nez et la bouche, ayant soin de tenir cette dernière fermée, afin que les vapeurs médicamenteuses s'engagent exclusivement dans ses fosses nasales.

Ces inhalations sont renouvelées deux ou trois fois par jour, chaque séance durant de cinq à dix minutes. On ne devra pas craindre de continuer ce mode de traitement pendant 3 ou 4 semaines.

Si, au bout de ce délai, la suppuration ne montre aucune tendance à diminuer, si surtout la muqueuse du méat moyen, au lieu de se décongestionner, ainsi que le fait se produit en cas de terminaison favorable, s'hypertrophie et devient le siège de formations myxomateuses, on en conclura que la sinusite tend à passer à l'état chronique et qu'une interA'ention opératoire s'impose pour en obtenir la guérison.

2" d'origine Jc passc maintenant au cas d'un malade présentant en aire. j^^ symptômcs dc siuusitc, à l'occasion de la périostite

d'une des premières grosses molaires.

La première mesure qui s'impose sans retard, en

LKS SUPPUrWTFONS DU .SI.NIJS M WILI. \IliK o'iT

pareil cas, est l'extraction de la dent. Immédiatement après cette extraction, on s'assurera, au moyen d'un stylet, si le fond de l'alvéole ne communique pas avec la cavité sinusienne, et s'il ne s'échappe pas de pus par cette voie.

Dans ce cas, il serait indiqué d'utiliser cette porte d'entrée pour cherchera obtenir la guérison de la sinusite encore à la période initiale, en désinfectant le foyer par des irrigations antiseptiques répétées. A cet effet, on se servira d'une canule molle et fine pouvant être engagée sans difficulté dans l'alvéole dentaire, et adaptée à un enema ou à un siphon. Les premiers lavages seront pratiqués avec une solution tiède de formol à i/iooo, et les suivants tout simplement avec de l'eau boriquée. Ces irrigations seront répétées au moins deux fois par jour.

En raison des faibles dimensions de la perforation du fond de l'alvéole, il n'y a guère à craindre la pénétration de parcelles alimentaires dans la cavité du sinus. On pourra toutefois, pendant les premiers jours, recommander au malade de maintenir l'alvéole tamj)onnée avec un peu d'ouate ordinaire, dans l'interA^alle des lavages, et de mâcher exclusivement ses aliments avec la moitié opposée des rnâchoires.

Dans le cas oii le fond de l'alvéole ne se montre pas ouvert dans le sinus, je suis d'avis, du moment que la sinusite paraît récente, et que le méat moyen n'est pas encore le siège de fongosités myxomateuses, constatation qui plaide en faveur d'un début récent, je suis d'avis, dis-je, de recourir, avant toute autre opération, à l'ouverture du plancher du sinus par l'alvéole de la molaire extraite.

Pour cette opération l'instrument de choix me paraît être la petite couronne de trépan mue par le tour élec-

2i8 LES SUPPURATIONS DU SINUS MAXILLAIRE

trique, que l'on introduit au fond de l'alvéole, après que celui-ci a été mis en contact, pendant cinq minutes, avec un tampon imprégné d'une solution forte de chlorhydrate de cocaïne, et qui, grâce à la grande rapidité de la rotation de l'appareil, permet d'ouvrir le sinus en quelques secondes.

Quelles dimensions importe-t-il de donner à cette perforation ? Je vous aAOue que j'ai à cet égard modifié mes idées et ma pratique, depuis que je me suis décidé à demander la cure radicale de la sinusite maxillaire invétérée à une méthode opératoire différente. Auparavant, comme la plupart de mes collègues, je pratiquais, dans tous les cas d'empyème maxillaire accompagnés de la carie d'une des grosses molaires, l'ouverture du sinus par l'alvéole de cette dent préalablement extraite. Il était donc naturel, surtout quand j'avais affaire aune forme ancienne, vraisemblablement accompagnée de dégénérescence fongueuse et myxomateuse de la muqueuse, que je m'appliquasse à faire cette ouverture aussi large que possible, afin de pouvoir inspecter l'intérieur du sinus, et même en curetter les parois sur toute l'étendue possible. Aussi employais-je alors couramment une couronne de trépan ne mesurant pas moins de 9 millimètres de diamètre.

Aujourd'hui, au contraire, que j'ai été amené à réserver l'ouverture alvéolaire pour les cas récents ne nécessitant pas le curettage de la muqueuse, qu'il est d'ailleurs impossible de faire complet par cette voie, je me borne à créer un orifice juste suffisant pour se prêter à des lavages et même à des tamponnements de la cavité pendant quelques jours. Ces tamponnements sont facilement pratiqués, grâce à la surface lisse du petit tunnel osseux créé parle trépan, au moyen d'une longue pince à pansements nasaux.

On insuffle d'abord un peu d'iodoformc, dans le sinus, puis on y introduit une longue mèche d'une seule largeur de gaze iodoformée, d'un tissu serré et s'effilochant difficilement.

Ces lavages et ces tamponnements sont renouvelés tous les jours, pendant 4 ou 5 jours seulement. Au bout de ce délai, on renonce aux tamponnements, mais on continue les lavages tantque l'orifice s'y prête, de façon à ne pas contrarier la tendance de la fistule à se refermer spontanément.

Ainsi que je l'ai montré, il y a quelques années, les malades peuA^ent, en pareil cas, pratiquer très simplement, eux-mêmes, le lavage de leur sinus, en se rinçant la bouche avec un certain effort de contraction des joues, qui force le liquide à pénétrer dans la cavité sinusienne et à ressortir par le nez. Ils se servent, à cet effet, d'un verre d'eau tiède additionné d'une cuillerée à soupe de stomatol. Ils commencent par se nettoyer la bouche en la rinçant une première fois, tandis que la fistule alvéolaire est maintenue bouchée, au moyen d'un petit tampon d'ouate non hydrophile, puis ils recommencent la manœuvre , après avoir enlevé la ouate .

Le jour ori le liquide cesse de pénétrer dans le sinus, je considère le traitement comme terminé : s'il a échoué, c'est qu'il ne couA^enait pas au cas en question, et j'en conclus qu'il faut passer à une méthode plus radicale.

L'ouA^erture ah-éolaire n'est donc, dans ma pensée, qu'une sorte de méthode d'essai applicable seulement aux formes aiguës, d'origine dentaire, et j'entends que les ennuis de la communication bucco-sinusienne, quelle impose aux malades, ne durent pas plus de quelques jours.

Depuis deux ans que l'applique systématiquement ïraiiementde

i iiiiLi */ A l'empvème chro-

aux formes dermiques la méthode opératoire nouvelle nùpo".

dont je A'ais bientôt vous entretenir, je n'ai de nouveau recouru à l'ouverture alvéolaire, comme traitement de l'empyème maxillaire chronique, que chez un de mes confrères que sa terreur du chloroforme faisait se refuser à l'opération plus radicale que je lui avais tout d'abord proposée. Voilà bientôt cinq mois qu'il maintient sa fistule ouverte au moyen d'un obturateur en aluminium et quil y pratique très régulièrement et très consciencieusement, chaque jour, des irrigations avec des solutions antiseptiques variées.

Méthode ope- La grande majorité des malades se montrent parti- Luc, sans d'un mode de traitement plus expéditif et acceptent volontiers l'opération radicale que je vais maintenant vous décrire, opération que j'ai pratiquée pour la première fois, le i6 février 1897, et dont j'ai soumis les résultats, d'ailleurs très satisfaisants, à mes collègues de la Société française tVotologie, d'abord au mois de mai de la même année, avec une statistique de 4 cas, puis, de nouveau l'année suivante, avec une statistique de 20 cas.

Aujourd'hui (janvier 1900), le nombre de mes opérés, pour la plupart radicalement guéris, s'élève à 35. Comme, d'autre part, un grand nombre de mes collègues ont bien voulu adopter la même méthode, qui, entre leurs mains, n'a pas donné de moins satisfaisants résultats, je crois pouvoir dire qu'elle a fait ses preuA'es et je n'hésite pas à vous la recommander comme offrant, au prix du minimum de souffrances et d'incommodités pour les malades, le maximum de chances pour la guérison radicale.

Si j ai conçu le jDrincipe et le mode d'exécution de l'opération en question, sans m'inspirer d'aucun travail antérieur au mien, il est pourtant de la plus élémentaire justice que je reconnaisse ici, comme je l'ai

LES SUPPURATIONS DU SLNUS M.WII.I, MliK 2.M

fait au dernier congrès de la Société française d'otologie, la priorité du D'" Georges W. Caldwell, de New-York qui, dès le 4 novembre iSgS, avait donné dans le New York médical Journal, la description sommaire d'une opération radicale de l'empyème maxillaire, dont les lignes essentielles paraissent analogues à celles de ma propre méthode. Je me hâte d'ajouter que je n'eus connaissance de l'article en question que plus d'un an après mes premiers essais opératoires.

Il semble que l'article, d'ailleurs très sommaire de GaldAvell, ait passé presque inaperçu dans son pays, car il ne m'en fut pas fait mention par les divers collègues américains devant lesquels j'eus l'occasion de pratiquer l'opération en question, et ce n'est qu'au commencement de l'an dernier que j'eus, pour la première fois, connaissance de la priorité de Caldwell.

Voici tout d'abord le principe de cette méthode. Son principe.

Depuis longtemps les chirurgiens ont pratiqué l'ouverture large du sinus maxillaire au niveau de la fosse canine, dans les formes chroniques et invétérées d'empyème de cette cavité, en vue de se créer par là une voie suffisante pour l'inspection de la totalité du foyer et le curettage de la muqueuse transformée, dans sa totalité, en une membrane fongueuse suppurante, une membrane pyogénique, comme on disait autrefois.

En fait, ce procédé a maintes fois donné la cure radicale recherchée , mais à quel prix ? Le sinus une fois nettoyé était laissé largement ouvert, en vue des lavages ou des tamponnements, qui devaient être ultérieurement pratiqués par la bouche, et ce n'était qu'après de longs mois de ces manœuvres post-opératoires, qu'on laissait peu à peu la fistule sinusienne se refermer.

Pendant tout ce temps, le malade restait condamné aux graves incommodités de la communication bucco-

sinusienne, ne pouvant mâcher sa nourriture que péniblement avec une seule moitié de ses mâchoires, tandis que le goût et l'odeur des substances médicamenteuses introduites dans la cavité malade se mêlaient à ceux de ses aliments. J'ajoute que, pendant toute la durée du traitement, le sinus restait exposé aux nombreuses causes d'infection, d'origine buccale. D'autre part, on avait bien songé à opérer le smus malade par voie nasale, mais, de ce côté, l'étroitesse des parties ne permettait rien de plus qu'une ponction par l'un des méats, suivie de quelques lavages ; il ne pouvait être évidemment question de s'attaquer par cette voie à la muqueuse dégénérée, en d'autres termes, de tarir la source du pus. C'est en m'inspirant des excellents résultats que j'avais obtenus antérieurement pour l'empyème du sinus frontal, en curettant cette cavité par une large brèche faite à sa paroi antérieure, puis en refermant immédiatement la plaie et en opérant exclusivement le drainage consécutif par voie nasale, que je songeai à appliquer la même façon de faire au sinus maxillaire, en curettant à fond le foyer à travers une vaste ouverture pratiquée au niveau de la fosse canine, puis en refermant immédiatement la plaie buccale, après avoir assuré le drainage nasal du sinus au moyen d'un drain plongeant dans la cavité du sinus par une de ses extrémités, etipassant dans la cavité nasale à travers un hyatus artificiellement pratiqué, à la fm de l'opération, au niveau de la région antérieure du méat inférieur.

Temps succès- L'opératiou, tcllc quc jc suis arrivé à la régler, non sans quelques tâtonnements, comprend six temps successifs bien tranchés :

1° Incision de la muqueuse :

2° Ouverture de la paroi antérieure du sinus ;

3° Nettoyage de la cavité sinusienne :

sifs de l'o tion

LES SUPPURATIONS DU SfNUS MAXIM, AIIUv

k" Crcalion de l'Iiyalus arlificiel ; 5° Inslallalion du drainage iiaso-maxillaire G" Réunion de la plaie buccale.

Examinons en détail ces difTérenls lemps.

FiG. 15. — Ecarleur d'Amoëdo.

Le malade étant profondément endormi, et la tête à peine surélevée par rapport au niveau de la table dopération, la lèvre supérieure et la joue sont maintenues écartées de l'arcade dentaire, soit à l'aide d'un écarteur ordinaire, soit au moyen de l'écarteur spécial imaginé par le D' Amoëdo (fig. i5). Une longue bande de gaze est logée vers le point de rencontre des deux arcades dentaires, prête à absorber le sang qui ne cessera de couler vers le fond de la bouche, à partir de l'incision de la muqueuse, et dont l'abondance augmentera considérablement, lors du curettage du sinus. Cette bande de gaze devra être fréquemment renouvelée au cours de l'opération : on réduira ainsi au minimum la proportion de sang déglutie par le malade.

Cela fait, la muqueuse gingivale est incisée jusqu à l'os, d'arrière en avant, au moyen d'un bistouri ordinaire, depuis le niveau de la i''" grosse molaire, jusqu'à celui de la canine, soit exactement le long de sa ligne de jonction avec la muqueuse de la joue, soit à quelques millimètres au-dessous, pour rendre la suture plus facile. Je commence ainsi mon incision moins en ar-

Inci?ion de la muqueuse.

rière, et je la prolonge plus en avant que je ne le faisais au début : la suture s'en trouve encore facilitée, et, d'autre part, l'extension antérieure de la plaie jusqu'au niveau de la canine se prête à la mesure aujourd'hui adoptée par moi, de pousser la résection de la paroi antérieure du sinus jusqu'à sa jonction avec la paroi interne .

Les lèvres de la plaie sont alors fortement refoulées en haut et en bas, à l'aide d'une larse rug-ine, puis la

puis

supérieure est maintenue écartée, en même temps que la joue, au moyen d'un écarteur de Farabœuf légèrement modifié.

Ouverture de La paroi antérieure du sinus est attaquée avec une rieureX stnut! large gougc platc, bien tranchante et un maillet de bois, en commençant, de préférence, le plus haut possible. Pour cela on se sert de la gouge pour refouler de bas en haut la lèvre supérieure de la plaie, et l'on se trouve ainsi avoir accompli la partie la plus laborieuse de la résection osseuse avant d'être gêné par l'abondance du sang qui ne manquera pas de s'écouler plus tard du shius Larges dimen- uiic fois ouvcrt. Louverlurc du siiius est généralement

sions à donner r -ïi r i . i* , \ pr.- i 1?

à la brèche os- aimoiicee par 1 écoulement a un pus très leticle que 1 on *®^^^' étanche aussitôt avec de longues mèches de gaze stéri-

lisée. La brèche osseuse est agrandie dans tous les sens, soit au moyen de la gouge, soit à l'aide d'une forle pince coupante. Je suis d'avis de lui donner les plus grandes dimensions possibles. C'est ainsi que je l'étends inférieurement jusqu'au niveau du plancher du sinus, et en dedans jusqu'à sa paroi interne. L extension de la brèche, dans ce dernier sens, donne de précieuses facilités pour la création del'hyatus artificiel. J insiste également pour qu'elle soit étendue assez loin en dehors, car, ainsi que j'y reviendrai plus loin, j'ai été plus d'une fois frappé de l'abondance des fongosités implantées

LES SUPPUKATIONS l;U SINL'S MAMI.I.AIUK Ih't

derrière la partie externe de la paroi antérieure du sinus. L'ouverture osseuse terminée doit admettre au moins un fort index et permettre, à la faveur d'un bon éclairage, l'inspection de toute l'étendue de la cavité.

Dès ce temps de l'opération, je ne saurais trop vous recommander l'emploi des mèches de gaze stérilisée auxquelles j'ai fait allusion plus haut. Ces mèches doivent être longues et larges, préalablement trempées dans une solution antiseptique puis étanchées et placées en grand nombre sur une table, à portée de l'opérateur, de façon qu'il puisse les saisir rapidement à l'aide d'une longue pince nasale coudée et les introduire, à travers la brèche osseuse, jusqu'au fond du sinus qui se trouve ainsi immédiatement é tanche.

Le sinus une fois largement ouvert, le moment est NciioyaKe de sa

, , , 1 • , r r-f cavilé.

venu de procéder au nettoyage de sa cavité. Le temps de l'opération est capital, carde sa bonne exécution dépendera uniquement l'absence ultérieure de récidives. Il exige absolument, comme adjuvant, l'emploi de la lumière électrique, de préférence au moyen d'une lampe Nécessité d'un

,, ^ -^ 1TI/-1- ^°^ éclairage.

frontale portée par l'opérateur. Grâce à ce mode d'éclairage, on pourra, chaque fois qu'une mèche de gaze servant à étancher le sang aura été retirée du sinus, en explorer la cavité et suivre les progrès de son nettoyage. Même dans les formes dont le début remonte à quelques mois seulement, on trouve le sinus rempli, non seulement de pus, mais de très abondantes fongosités. Lors de mes premières opérations, je me servais, pour le curettage de ces fongosités, de fortes curettes ordinaires ; mais, depuis lors, certains échecs attribuables à un curettage incomplet et certaines constatations faites au cours de mes ouvertures sinusiennes m ont convaincu de la nécessité de modifier pour cette manœuvre notre outillage chirurgical habituel. J ai été

tes spéciales

Sièges de pr6- frappé effectivement de la presque constance de certains fongosités. sièges de prédilection desfongosités qui les rendent inac-

cessibles aux curettes droites, ordinaires. Ces sièges spéciaux sont : i" la partie la plus reculée de la paroi interne ou nasale, au voisinage de l'hyatus naturel : 2° les anfractuosités du plancher correspondant aux intervalles des saillies alvéolaires des molaires ; 3" la partie externe de la paroi antérieure.

Ces divers sièges d'implantation exigent des curettes à courbures spéciales, dont la fabrication a été fort bien réabsée sur mon indication par MM. Génisson et A aast. Emploi de curet- Pour Ics dcux premières variétés de siège, je me sers de curettes de dimensions variables, dont la cuiller tranchante est placée sur le côté gauche de la tige (fig. i6). La curette de ce modèle demande à être maniée par un mouvement de rotation de la main pareil à celui qui caractérise le maniement d'une clef. Quand on opère avec cet instrument, au a oisinage de l'hyatus naturel, on ne craindra pas de défoncer la paroi nasale, très mince à ce niveau, et 1" on ramènera souvent ainsi d'abondantes masses myxomateuses occupant une position intermédiaire entre la cavité sinusienne et le méat moyen.

Le second modèle de curette (fig. 17) est caractérisé par un léser coude de l'extrémité de la tiofe. dans le sens du tranchant de la cuiller, permettant, par des mouvements de raclage d avant en aiTière. de cueillir les fongosités implantées derrière la ponction externe, non réséquée de la paroi antérieure.

Quand l'inspection de la cavité sinusienne bien étanchée et l'exploration digitale ont permis de constater que toute trace de fongosités a disparu, il reste à Cautérisation du compléter le ucttoyagc par une cautérisation de toute l'étendue de la surface de lantre au moyen d une solu-

fover.

LES SUPPLMATIONS DU SFNLS MAXIM. Ml'.i: 'J-,-

lion de chlorure de zinc à i/io ou h i 5 : après quoi, lo sinus est saupoudré d'iodoformo cl tamponné avec (le la gaze iodoforméc destinée à absorbei- le sang (|ui s'écoulera au moment de la création de l'hyatus artillciel et qui sera retirée avant la fermeture de la plaie. \ous voici parvenus au temps le plus original de 1 opération : la création de Ihyatus artificiel. Ce temps paraîtra d'une exécution très simple aux opérateurs qui auront bien voulu se conformer à mon précepte de pousser la résection de la paroi antérieure du sinus jusqu'à sa jonction avec la paroi interne. Je dois vous dire, en outre, que j ai singulièrement modifié, dans ces derniers temps, à l'exemple de quelques-uns de mes collègues, et notamment des D" Lermoyez et Lubet-Bai'bon.

les dimensions que je donnais primitivement à l'orifice chargé d'assurer le drainage nasal post-

FiG. iG. — Cu- opératoire. Frappé, comme ces Fig.it.— Curette latérale i t i* ' ii> j rette coudée

de Luc. cleux distingues coilegues, de surti-^e.

la tendance rapide que présentait ultérieurement lorifice en question à se rétrécir, et des difficultés qu'on éprouverait souvent à le retrouver pour le lavage éventuel de la cavité sinusienne. au lieu de me contenter d'un simple trou d un centimètre carré, je n'hésite pas aujourd'hui, après avoir tamponné la partie antérieure de la fosse nasale, de façon à éviter

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 17

Création de l'bvalas arliJi-

la blessure de la cloison, à pratiquer la résection d'une grande partie de la paroi interne du sinus, que j évaluerais volontiers à son tiers an téro-infé rieur. Je commence cette résection avec une large gouge plate et le maillet, et quand la muqueuse est en vue, je retranche tout ce que je peux atteindre de cette dernière au moyen dun bistouri et d'une forte pince à griffes, y compris une bonne moitié antérieure du cornet inférieur.

L'expérience m'a montré que l'écoulement de sang accompagnant cette large résection est modéré et ne tarde pas à s'arrêter spontanément.

Drainage naso- Ccttc modification dcs dimcnsious à donner à la

sinusien au , ^ i -, . . -il • a /■

moyen d'un tube breclic cle communication naso-maxillaire en a entraîne

ou d'une mèche , -\ .• 'L'Ji' xii*

(le aaze. ^nc autrc, relative au crioixae 1 agent du drainage con-

sécutif. Je me servais, en effet, comme instrument de drainage, chez mes premiers opérés, d'un tube de caoutchouc, du modèle utihsé antérieurement par moi pour le sinus frontal. Ce tube était facilement passé du sinus largement ouvert dans la cavité nasale, à travers l'hyatus artificiel, au moyen d'un stylet coudé et d'un fort fil de soie et logé de telle façon qu'il fût retenu dans le sinus j)ar son extrémité évasée, incapable de franchir l'hyatus, sinon au prix d'une forte traction, tandis que son autre extrémité était coupée au ras de la narine.

Je préfère aujourd'hui, étant données les vastes dimensions de l'ouverture naso-maxillaire , qui assurent toutes facilités pour le lavage ultérieur de lantre, remplacer le tube par une mèche de gaze iodoformée faite d'une seule pièce assez large et assez longue pour tam- 23onner complètement la cavité du sinus, dans laquelle elle est laissée en place, pendant les cinq jours qui suivent l'opération, l'une de ses extréniités étant amenée jusqu'à l'entrée de la narine, à travers la perforation de la paroi interne du sinus, afin qu'on puisse facilement

irninodiate dr; la

T. ES SUPPUIUTIOXS DU SINUS M Wll.l. MUK 'J.',!)

l'extraire par celte voie. Le sinus iiru; l'ois tamponné de lu SOI le, il ne reste plus qu'à suturer la plaie buccale.

Pour ce dernier temps, je me sers: ["de cat-gut Kéunion

f./n/\" '1 lil I • inodiale df;

m (n L\) qui se résorbera au l)Out de quekjiies jours: piai^ buccale

2" soit d'une aiguille de Ueverdin, légèrement coudée sur sa longueur, soit d'une petite aiguille spéciale, coudée latéralement, à angle droit, à son extrémité, et décrivant environ une deiTii-circonférence, par sa partie coudée. Quel que soit l'instrument employé, il est indiqué de pratiquer les sutures à partir de l'extrémité profonde de la plaie, en s'aidant de la lumière électrique, la joue étant toujours maintenue écartée, et un aide étanchant continuellement la plaie au moyen de petits tampons montés. J'ai remarqué en outre qu'il était plus commode, quand il s'agit du côté gauche, de suturer la plaie en se plaçant à gauche de la tête du malade, le visage tourné vers le pied du lit. Quand on se sert de la petite aiguille coudée, on peut embrocher coup sur coup les deux IcA^res de la plaie et faire passer ensuite le cat-gut d'une lèvre à l'autre. Quand, au contraire, on emploie l'aiguille de Reverdin, il est plus sûr et plus facile de transpercer et d'enfiler séparément et successivement chaque lèvre.

Pendant les vingt-quatre heures qui suivent l'opéra- Simplicité des

,•-1 iT ,•, 1 • ,. X soins consécutifs.

tion, le malade ne nécessite pas de sonis spéciaux. La diète à laquelle il se trouve condamné, du fait de sa chloroformisation, favorise tout naturellement la réunion de sa plaie buccale. A partir du second jour, on peut commencer à l'alimenter, en débutant par des aliments liquides, ou demi-liquides, que l'on ait couler au fond de la bouche, à l'aide d'une cuiller, afin d'en éviter le contact avec la plaie.

Dès le troisième ou quatrième jour, si la plaie a été bien affrontée, elle est déjà réunie.

260 LF.S SUPPURM TONS DU SINUS "MAXILLAIRE

On observe généralement un léger gentlemen t de la joue, le lendemain ou le surlendemain de l'opération ; mais c'est là un phénomène insignifiant et fugace. D'autre part, on constate tout au plus, le soir même de l'opération, une élévation thermique de quelques* dixièmes de degrés, et a voir la facilité avec laquelle le malade reprend, vers le cinquième jour, son alimentation et presque sa vie habituelle, ou ne soupçonnerait guère le sérieux traumatisme qu'il vient de subir.

Ainsi que je vous l'ai dit plus haut, dès le 4* ou le 5'" jour post-opératoire, la mèche de gaze tamponnant le sinus pourra être extraite par le nez. On la trouve généralement dépourvue de toute fétidité.

On pourrait dès lors, à la rigueur, laisser le malade sans traitement, le fait de se moucher entraînant l'évacuation de toute sécrétion pathologique non seulement de la cavité nasale, mais aussi de celle du sinus, à la faveur de la large communication établie entre les deux. .avagespar J'ai cejDcndant l'habitude de pratiquer, pendant les \ ou 6 semaines qui suivent l'opération, quelques lavages détersifs avec de leau boriquée, ou de l'eau oxygénée, au moyen d'une sonde à extrémité courbée, un simple cathéter de trompe d'Eustache. par exemple, que l'on introduit dans le sinus, à travers l'hyatus artificiel, afin de favoriser l'expulsion des croûtes qui, pendant quelques jours, encombrent 1 entrée de la cavité nasale, et aussi en vue de mieux suivre les progrès de la guérison qui ne se fait guère attendre au delà de six semaines au plus. Ces lavages seront faits d'une façon de plus en plus espacée, au fur et à mesure que diminuera la proportion de pus entraînée par eux. On pourra en général considérer la guérison comme obtenue quand le hquide injecté ressortira clair, alors qu'un intervalle de cinq ou huit jours aura été laissé entre les deuxlavages consécutifs.

l'hyatus.

LES SUPPUPATIONS DU SINL.S MAXII.I, Mlii; 'JOI

On cherchera à confirmer la guérison j)iji' l(; rc.sullat Controiem.r.i de l'éclairugc électrique buccal. 11 est certain (|ue le par L ItZ-u!^ retour de la perméabilité de l'œil, du coté opéré, aux """"'"'"• rayons lumineux intenses dirigés vers lui à travers la j)aroi sinusienne inférieure, peut être regardé comme le meilleur élément de contrôle de la guérison de l'ern- |)yème maxillaire ; mais je ne crois pas devoir considérer ce signe comme la condition sine (jud non de la proclamation de la guérison. Ilpeut arriver enellet que, Lenteur du

-,, . •!• 111 r • 1 11 relour de la per-

rnalgre des signes indiscutables de guérison, les malades méabiiité des pa-

, ^^, ,1 1 1 .11 rois sinusiennes

cessant complètement de mouclier du pus, et les Ja- aux rayons luvages intrasinusiens n'en expulsant pas non plus la moindre trace, la pupille demeure pendant de longs mois obstinément obscure, en dépit de l'éclairage le plus intense. Ces faits s'expliquent d'ailleurs fort bien ])ar l'hypothèse de la formation dune membrane cicatricielle, épaisse, à la surface du sinus. Mais vous ne devrez pas désespérer d'obtenir, au bout d'un temps, il est vrai, parfois fort long, le retour de la translumination oculaire, et vous n'hésiterez pas à renouveler avec persévérance, de mois en mois, vos tentatives d'éclairage. En effet, chez une de mes malades opérée le i6 mai 1897, l'œil du côté malade, demeuré obscur à plusieurs séances d'éclairage buccal, notamment au mois de février 1898, s'éclairait enfin légèrement le i/i avril suivant. De même, un jeune homme de mes amis atteint de sinusite fronto-maxillaire aiguë, au mois de novembre 1897 et qui guérit d'ailleurs sans opération, ne présenta le retour de la translumination de l'œil du côté malade qu'au mois de février dernier, c"est-à-dire plus d'un an Traiiemcnt

^ 1 1 '1 I 1 (V 1' chirurirical de

après le début de son aliection. l'empvème ma-

L' opération, telle que je viens de vous la décrire, j^^'^'i^^bcè^^oTs-

s'applique à l'eninvème chronique limité à la cavité du périostique pre-

i i i i- '^ 1 maxillaire. a on-

sinus. La même opération me paraît indiquée dans les s'ne dentaire.

262 LES SUPPURATIO.NS DU SLNUS MAXILLAIRE

cas de sinusite maxillaire aiguë, ayant débuté par un abcès sous-périostique prémaxillaire. L avantage présenté, en pareil cas, par ma méthode consiste en ce qu'on obtient du même coup la guérison radicale de la sinusite et l'évacuation, par la bouche, de la collection purulente sous-périostée qui, abandonnée à elle-même, tend à s'ouvrir à travers les téguments de la joue, au voisinage du nez. Il est donc indiqué quand on se trouve en présence d'accidents de ce genre, d'intervenir, autant que possible, avant que la peau de la joue soit infectée et sur le point de s'ulcérer. Après avoir pratiqué l'incision gingivale , au siège ordinaire , on refoulera la lèvre de la plaie au moyen de la rugine jusqu'au niveau de la région décollée du périoste ; de même, au momentde l'ouverture du sinus, la résection de sa paroi antérieure sera soigneusement étendue à la région atteinte d'ostéite, au niveau de laquelle l'abcès sous-périostique s'est ouvert dans le sinus. De cette façon, le foyer souspériostique et le foyer sinusien sont confondus en un foyer unique qui est exclusivement drainé par voie nasale . Résultats de Tcllc cst la méthodc opératoire à laquelle j'ai exclusi-

l'opérationCald- , l • l i ■ • i

weii-Luc. vement recours depuis deux ans, pour obtenir la cure

radicale des formes chroniques de l'empyème maxillaire. Je crois pouvoir proclamer aujourd'hui que, bien exécutée, suivant les préceptes que je viens de vous exposer, et en dehors de certaines complications telles que la coexistence d'une autre sinusite voisine méconnue, ou la coexistence d'une rhinite atrophique fétide, jouant un rôle réinfectant, relativement au foyer opéré, elle donne invariablement la guérison qu'on lui demande. Mais je ne crois pas que ce soit là son seul avantage ; je suis, en effet, loin de prétendre qu'elle soit seule à assurer la guérison des formes les plus rebelles de la maladie en question.

LES SUPPURATIONS DU SINUS MWIIJ.MHK 2tyi

Nous avons loiis, mes collègues et moi, urilériciiic- Scs avanu^e»

, \ 'l'ii 1 1*11 1 . »ur les imxlr'f) de

ment a ce procède, obtenu la cure radicale de cas de cet

traitement antérieurs.

ordre par l'ouverture large de la paroi antérieure du sinus, au niveau de la fosse canine, suivie d'un curetlage complet de sa cavité, et même après l'ouverture alvéolaire du sinus, au moyen de couronnes dentées actionnées par le tour électrique, et donnant un orifice assez large pour permettre l'introduction et le maniement de curettes dans l'intérieur de l'antre.

Mais, en admettant même que la guérison fût réalisée finalement dans ces conditions, combien peu récréante était la perspective ouverte à lopéré pour une période, hélas ! trop souvent indéterminée ! Vous rappellerai-jc les longs mois pendant lesquels le malade devait consciencieusement et quotidiennement irriguer son sinus avec les solutions les plus variées, et ces introductions douloureuses de mèches de gaze iodoformée empoisonnant d'une façon ininterrompue l'alimentation du malheureux condamné, ainsi que je l'ai dit ailleurs, à tout manger a la sauce iodoformée ! Sans parler de sa crainte continuelle de laisser des parcelles alimentaires s'engager dans la cavité sinusienne.

A cette situation comparons celle du malade opéré Avantages pour

11 ri 1 l'opéré.

par notre nouvelle méthode.

A son réveil du sommeil chloroformique, il n'a même pas la sensation d'une plaie dans la bouche, et il aurait peine à croire à la brèche qui vient d'être pratiquée dens cette cavité. Il éprouve seulement quelque gêne de la présence du drain ou de la gaze iodoformée qui, pendant quelques jours seulement, gêneront sa respiration nasale du côté opéré. Mais c'est là, je vous le répète, tout au plus l'affaire d'une semaine, et, dès le 3' ou ^^ jour post-opératoire, il a pu s'alimenter presque comme à l'ordinaire, sans que la saveur de ses aliments

26i LES SUPPURATIONS DU SINUS MAXILLAIRE

fût altérée par aucune odeur médicamenteuse : il a pu se lever, même sortir, et. le sinus une fois détamponné, il s'est trouvé ramené à un état absolument normal, puisque, du traumatisme qui vient de lui être infligé, il ne conserve d'autre trace qu'un orifice intranasal, dont il n"a pas plus conscience que de son hyatus naturel. A cette époque, il est assurément incommodé encore par le pus qu'il mouche: mais il s'agit là d'une suppuration dénuée de toute fétidité et qui. au bout de 3, \ ou 6 semaines, aura complètement disparu. A oilà pour r opéré.

Avantages pour Considérous maintenant le bénéfice de lopérateur. opéra eur. j^ yous Ic demande. Messieurs : au malade qui, il y

a quelques années, venait nous demander conseil et soulagement, pour une suppuration ancienne du sinus maxillaire, qu avions-nous à proposer? une opération faite par l'alvéole, opération timide, donnant une brèche insuffisante pour l'exploration et le curettage du sinus, désagréable déjà par 1 extraction dentaire dont elle devait le plus souvent être précédée, et douloureuse puisqu elle n avait pas 1 importance justifiant 1 emploi du chloroforme, et suivie des soins locaux interminables dont je vous ai déjàparlé ; ou bien nous nous décidions, souvent après avoir pratiqué sans résultat l'opération alvéolaire, à ouvrir largement la fosse canine après chloroformisation : mais c'était là encore pour l'opéré la perspective de longs mois de communication biiccosinusienne et de pansements iodoformés ou autres, et du mélange du pus et des substances médicamenteuses avec les aUments, au point qu'il pouvait lui sembler que le résultat le plus clair de lintervention avait été de substituer àlécoulement de pus par le nez l'écoulement de pus par la bouche î

Et pouvions-nous au moins, pour prix de ces souf-

LRS SUPI'LIIATIONS DL SIM S .M.WILI.AIItl-; 2(m

franccs et de ces incoinrnodités, lui prornollic rcrineincnt la guérison? et au bout ^e quel délai;' Je pense que ceux de mes collègues, qui ont bien voulu faire l'essai de la nouvelle méthode que je viens de vous exposer, ne me contrediront pas si j'avance qu'elle a singulièrement amélioré et relevé notre situation vis-à-vis des malades. Nous sommes aujourd'hui en mesure de leur proposer, comme remède radical à leurs maux, une opération exigeant, il est vrai, l'anesthésie générale, mais précise dans ses temps d'exécution comme dans ses résultats, dont l'échéance curalive peut être, à quelques jours près, fixée d'avance, et nous pouvons leur promettre qu'ils n'auront aucune souffrance à endurer, ni au cours de l'intervention, ni à leur réveil, ni les jours suivants.

Bien entendu, ainsi que j'y reviendrai plus tard, nous aurons le devoir de nous montrer moins optimistes, quand conjointement aux signes de l'empyème maxillaire, nous aurons relevé des signes de suppuration frontale ou ethmoïdale ; mais là encore, nous aurons la satisfaction de pouvoir tenir un langage précis, et le malade instruit des lésions graves et multiples dont il est j)orleur, appréciera la prudence de nos réserves, et se soumettra aux interventions plus complexes qui lui seront proposées, comprenant quil ne s'agit plus seulement pour lui d'être débarrassé d'une affection gênante, mais d'être soustrait aux périls de lésions qui constituent une menace permanente pour son existence.