LEÇON XVI

(Première partie . )

Considérations anatomiques.

Dimensions variables.

L'existence des sinus frontaux résulte d'un écartement des deux lames de l'os frontal à la partie inférieure du front. Cette cavité apparaît, vers la fin de la deuxième année, par suite de l'extension, en avant, de la cellule ethmoïdale la plus antérieure ; mais ses dimensions restent, pendant plusieurs années, fort exiguës, et ce n'est guère que vers l'époque de la puberté que, participant au développement de la face, ell"e acquiert une spaciosité voisine de son état définitif.

Arrivés à leur complet développement, les sinus frontaux offrent de grandes variétés de dimensions, non seulement d'un sexe à l'autre (ils sont en effet moins spacieux chez la femme que chez l'homme, environ dans la proportion des 2 tiers à i). mais aussi d'un sujet à l'autre. D'après les recherches de Poirier, son diamètre moyen chez Ihomme mesure 0 centimètres, aussi bien dans le sens vertical que dans le sens horizontal. Mais il s'en faut qu'il en soit toujours ainsi. Sa capacité peut être absolument exiguë ; il peut même faire complètement défaut. Tout récemment, chez une

SUPPURATIONS DKS SINUS KKONTAUX 267

jeune fille de 20 ans que j'avais crue atteinte d'un double empyème frontal, je constatai l'absence de cette cavité du côté droit ; en elï'et, en creusant l'os, au siège d élection, j'arrivai sur la dure-mère, sans l'avoir ^ rencontré. A gauche, l'empyème soupçonné existait bien réellement, mais les dimensions du sinus n'étaient guère supérieures à celles d'un gros pois.

Chez d'autres sujets opérés par moi, j'ai vu, au contraire, la cavité des sinus occuper, dans le sens vertical, plus de la moitié de la hauteur du front, et s'étendre transversalement jusqu'à la région temporale.

Par suite de leur constitution résultant de l'écaiie- For ment des deux lames du frontal, les sinus frontaux ont la forme d'un angle dièdre dont l'ouverture tournée inférieurement est fermée par une lame mince formant leur plancher et les séparant de l'orbite. Un peu moins mince, mais formée comme elle de tissu compacte, la paroi postérieure des sinus les sépare de la région de la dure-mère qui recouvre les lobes frontaux.

La paroi antérieure mesure, au contraire, commu- Épai^seu nément 5 ou 6 millimètres d'épaisseur et quelquefois davantage. Elle renferme une forte couche de diploé, circonstance qui explique l'écoulement de sang tenace qui accompagne son ouverture.

Les deux sinus frontaux sont séparés l'un de l'autre par une mince cloison, souvent irrégulière, et ne correspondant que rarement au plan médian du corps. Le plus habituellement elle siège sur un des côtés de ce plan, ou bien son attache décrit un trajet sinueux, de façon qu'elle déborde successivement la ligne médiane à droite et à gauche. Cette cloison est facilement détruite, à la suite des processus suppura tifs de quelque durée, de telle sorte que les deux sinus se trouvent fusionnés en un foyer commun. J'ajouterai qu'il n'est pas rare de icn-

i- (les lilTcrentes parois.

contrer, sur les parois de chaque sinus, de petites crêtes esquissant un cloisonnement partiel de ces cavités et nécessitant un soin tout spécial dans la pratique du 9 curettage des fongosités qui entretiennent la suppuration, en cas d'empyème chronique.

Canal fronto- La Communication du sinus frontal avec la cavité nasale correspondante a lieu par l'intermédiaire d'un petit canal, dit canal frontal ou fronto-nasal, partant de sa partie la plus déclive (circonstance extrêmement favorable pour la réalisation du drainage du sinus, par voie nasale) immédiatement en dehors de la cloison. La direction du canal est oblique en bas, en dedans et en arrière. Après un trajet de i5 millimètres, il aboutit par une extrémité évasée dite infundibulum à la partie antérieure du méat moyen, tout près de la gouttière, au fond de laquelle gît l'orifice du sinus maxillaire. Il résulte de cette disposition qu'unliquides'écoulant du sinus frontal vers la fosse nasale s'engage généralement dans l'antre d'Highmore, particularité importante qui nous explique la facilité d'infection de ce dernier sinus par le premier.

Je n'oserais pas chercher à évaluer même approximativement le calibre du canal fronto-nasal : je l'ai effectivement trouvé fort variable, d'un sujet à un autre. J'appelle tout particulièrement votre attention, d'une part, sur sa direction susindiquée, d'autre part sur ses rapports, en arrière, avec les cellules ethmoïdales antérieures.

Sa direction. Jc A^ous ai dit quc sa direction est oblique en bas et en arrière ; au contraire le trajet, depuis sa terminaison à l'infundibulum jusqu'à la narine, est oblique en bas et en avant. Ces deux directions représentent donc un angle ouvert en avant, ou une ligne courbe, à concavité antérieure. Aussi le stylet destiné, après ouver-

SUPPURATIONS T)RS SINUS FnONïAUX 269

turc du sinus, à logor un drain, du sinus dans lu civile nasale, ne pouira-l-il ressortir par la narine, ainsi que l'a fort bien établi Panas, qu'à la condition de décrire une courbure correspondant à un peu plus de la moitié d'une circonférence.

elhnaoidales antérieures.

FiG. 18. — Coupe schématique frontale et des cellules ethmoi'dales.

Quant aux rapports du canal frontal (G F) avec les importance cellules ethmoïdales (ET), que j'ai clierclié à représen- avec Tes 'ceHuLs ter de la façon la plus schématique sur le croquis cijoint (fig. i8), ils établissent la possibilité de pratiquer, après ouverture large du sinus frontal, suiAant la méthode que j'ai préconisée, le curettage des cellules ethmoïdales, à travers la brèche frontale opératoire, la curette détruisant facilement la paroi postérieure du canal fronto-nasal, ainsi que les minces cloisons séparant les cellules ethmoïdales les unes des autres, tandis que la paroi osseuse beaucoup plus résistant e (B C) formant le plancher de l'étage antérieur du crâne ne pourrait être que difficilement défoncée par le même instrument.

Ces considérations anatomiques étaient indispensables pour la facile compréhension de ce que j'aurai à vous dire, relativement à la marche et aux complications possibles de l'empyème frontal et aussi de ce qui aura trait aux opérations chirurgicales qu'il réclame.

Étioiogie. L'étiologie de l'affection est souvent obscure, en ce

sens que les malades qui en sont atteints viennent habituellement nous consulter à une époque éloignée du

Débuisouvent début, cu sortc qu'ils sont peu à même de nous rensei-

obscur de lama- , . •!• i ii i

ladie. gucr SUT Ics circonstanccs au milieu desquelles la ma-

ladie a fait son apparition. Il nest même pas rare que l'attention des malades ne soit éveillée, pour la première fois, à l'égard de leur affection fronto-nasale , qu'à l'occasion d'une complication tardive, telle que la perforation du plancher du sinus et renvahissement de la paupière supérieure par la suppuration. Dépendance II n'cii cst pas moius clairement démontré par l'ob-

étioloo'ique réci- ,• t* l» > p.i \, ,

proque des em- scrvatiou cliiiique quc 1 empyeme irontal apparaît, taure eTfrontaT. '*' tôt primitivement, tantôt secondairement à un empyème du sinus maxillaire du même côté.

Dans le premier cas, le sinus frontal se prend dans le cours d'une maladie infectieuse, accompagnée de déterminations nasales, mais avec une fréquence toute particulière dans le cours de l'influenza. C'est du moins là la circonstance étiologique le plus souvent invoquée par les malades.

Je vous rappelle, à propos de cette question d'étiologie, l'histoire du jeune étudiant en médecine dont je vous ai déjà parlé dans ma leçon relative à l'empyème maxillaire, et chez lequel un empyème à pneumocoques se déA eloppa simultanément dans le sinus frontal et dans le sinus maxillaire, du côté gauche, quelques

SUPPUTATIONS DRS SINUS l'IUATAUX '271

licures après qu'il cul, pratiqué l'autopsio d'un sujet mort de mcningilc cérébro-spinale à pneumocoques. Chez d'autres sujets l'empyome frontal apparaît, i'i la suite d'un plongeon dans l'eau, evécutc les pieds en l)as, ou à la suite d'une irrigation nasale, lancée vers la région supérieure des fosses nasales, particulièrement quand, du fait de l'existence d'un ozène, d'une syphilis nasale, etc., la cavité nasale renferme des éléments scptiques, qui se trouvent ainsi entraînés vers le sinus.

L'observation clinique apprend que, s'il est fréquent de rencontrer l'empyème maxillaire non compliqué d'empyème frontal, il est au contraire exceptionnel que l'empyème frontal existe sans participation du sinus maxillaire à la suppuration. On peut conclure de ce que je vous ai dit plus haut, relativement k la facilité de l'écoulement du pus frontal dans le sinus maxillaire que, dans la majorité des cas, c'est le sinus frontal qui infecle le maxillaire ; mais on sait aujourd'hui , ainsi que l'a fort bien montré mon ami, le D"" Lenhardt (du Havre) que la réciproque peut se produire, soit que le pus maxillaire gêné dans son écoulement par des accumulations polypeuses , au niveau du méat moyen, reflue dans le front, à la faveur du décubitus dorsal, soit, qu'après des années de suppuration maxillaire, la muqueuse nasale s'infecte de proche en proche, à partir du méat moyen, le long de l'infundibulum et du canal fronto-nasal, processus dont la réalité nous est souvent démontrée, au cours de nos opérations fronto-maxillaires, par la constatation d'une traînée de fongosités s'étendant d'un sinus à l'autre, suivant le trajet en question.

Enfin, bien souvent, comme dans l'exemple que je viens de vous relater, les deux sinus sont infectés simultanément par une cause générale commune, et la

coexistence des deux loyers justifie bien le ternie d'empyèmefronto-maxillaire^SiV lequel j'ai cherché à caractériser l'entité morbide spéciale qui en résulte.

Anatomie Lcs lésious dc la muqueusc accompagnant l'évolu-

patliologique. -ii» > np ••! a i •

tion de i empyeme olirent ici les mêmes gradations

que pour le sinus maxillaire. Au début, et dans les

formes aiguës, il s'agit d'un simple gonflement léger,

Modifications de et dc lésioiis inflammatoires de la muqueuse, pouvant,

la muqueuse. ,, ('il a\ /•

dans les cas lavorables, se prêter a une rétrocession rapide : mais si, soit par défaut d'un traitement approprié, soit pour une raison qui souvent nous échappe, l'affection passe à l'état chronique, la transformation de la muqueuse devient profonde, et cette membrane, normalement si mince, devient une épaisse couche fongueuse, violacée, bourrant presque complètement la cavité du sinus, au point que l'écoulement du pus vers la cavité nasale dcA-ient de plus en plus difficile, dautant plus que cette même transformation fongueuse se poursuit le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen, et souvent dans les cellules ethmoïdales antérieures. Aussi arrive-t-il presque fatalement un jour, oii se produisent des accidents de rétention marqués par des manifestations symptomatiques, dont nous aurons à nous occuper plus loin.

Lésions osseuses. D'abord rcspccté, l'os sous-jacent à la muqueuse finit par s'infecter à la longue. En raison de la grande épaisseur de la paroi antérieure, le développement de cette ostéite ne se traduit guère pour elle que par un gonflement plus ou moins considérable. Elle peut au contraire aboutir à la perforation des deux autres parois, beaucoup plus minces, ainsi que je vous lai dit plus haut.

SUI>PU1«ATI0\S DKS SINUS FRONTALX 273

La poiforalioji do la paroi inforiciiro du plancher du l'erforaiion

,1 ili"' I 111 dfila paroi infé-

sirms est rïciireuscmcnt plus licqucnlc cpie celle de sa rieurc, paroi postéricuic. Elle aboutit, ainsi cpio je vous l'exjioscrai plus loin, à Finfdtialion de la pau|)ière supél'ieure, occasionnant des modifications locales on ne peut plus frappantes et de nature à inciter aune prompte intervention.

Au contraire, la perforation de la paroi postérieure, de la paroi posqui aboutit à la mise en contact de la dure-mère avec le pus du foyer, reste latente jusqu'au jour oii cette membrane, après avoir résisté un temps plus ou moins long à l'infection, finit par se laisser infiltrer par les éléments septiques et par les transmettre à l'endocrâne.

L'examen bactériologique du pus frontal y a révélé Caractères

1 A • r, r • ••/■ r r -i l)actériolo£riques

les mêmes variétés que je vous ai enumerees dans mon ^^ p„s ° étude générale des suppurations péri-crâniennes.

Dans le cas d'empyème fronto-maxillaire auquel j'ai fait allusion plus haut et qui se développa chez un jeune étudiant en médecine, à la suite de l'autopsie d'un sujet mort de méningite cérébro-spinale à pneumocoques, l'examen du pus accumulé dans le méat moyen n'y réA^éla que cette même espèce microbienne. Ce cas s'étant terminé par la guérison spontanée, il y aurait lieu de rechercher dans l'avenir s'il n existe pas un rapport entre la présence du pneumocoque dans le pus et une bénignité relative de la maladie.

La physionomie clinique de la maladie varie suivant Description qu'elle débute avec des allures aiguës, ou, qu'au con- f^»""!"traire, elle revêt d'emblée le caractère de la chronicité.

Pour bien fixer dans vos esprits le tableau sympto- Forme aigu;-. matique de l'affection daus le premier cas. je ne crois

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 18

pas pouvoir mieux faire que de vous décrire sommairement la façon dont les choses se passèrent chez le jeune homme auquel j ai déjà fait plusieurs allusions. Quelques heures après avoir pratiqué l'autopsie qui parut jouer un rôle étiologique indiscutable dans le développement de ses accidents, ce jeune homme fut pris d'un frisson suivi d'un accès fébrile, au cours duquel sa température s'éleva à /io°. Dès le lendemain, il accusait de vives douleurs autour de l'œil gauche, et notamment dans la moitié gauche du front, qui se montrait sensible à la pression ; et, bientôt après, il constatait qu'il mouchait du pus par la narine du même côté.

Appelé auprès de lui, je constatai la présence de pus crémeux au niveau du méat moyen de la fosse nasale gauche, et l'éclairage électrique intra-buccal et sousfrontal permettait d'affirmer que 1 on avait affaire à un empyème aigu, simultanément développé dans les sinus frontal et maxillaire du même côté.

Nous crûmes, le D'" Lermoyez et moi, devoir nous abstenir ici de toute intervention opératoire, et, en fait, la guérison fut obtenue, en quelques semaines, à la suite d'un traitement anodin, consistant en des applications de compresses chaudes et humides au-devant des sinus malades, et en inhalations de vapeurs d'eau chaude additionnée d'alcool mentholé.

Forme Toutc différente est l'allure symptomatique de la

forme d'emblée chronique de la maladie.

Latence de Toutc l'cxpression chuiquc de l'affection peut alors

l'aflection, tant , ^^^/•l .i r i

que le pus s'é- SB bomcr a 1 écoulement de pus crémeux, plus ou

coule facilement. • p^x' i j ' il,

moins letide, par une des narines ou par le pharynx. Les choses restent en cet état tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus Aers la fosse nasale. Le malade n'éprouve spontanément aucune dou-

SUIM'IJIIATIONS DKS SINLS FHONTAUX 275

leur, ol la pression nlnsi que la percussion do la lésion IVontalc peuvent ne provoquer la inoitulre Uace de sensibilité locale.

Ce tahleau cliange, le jour où, soit par suite d'un épaississennent plus considérable de la nnjcpicuse sinusienne, ou de la formation d'abondants myxoines, au niveau du méat moyen, ou par le fait d'iine fonniition exubérante de Ibngosités farcissant littéralement le sinus et le canal qui lui fait suite, le pus éprouve des difficultés croissantes à s'en écouler. Dès lors, l'empyème signes de la cesse d'être latent, et la rétention purulente s'accuse [onîe.'°" par un ensemble de manifestations au premier rang desquelles figure la douleur. Cette douleur correspond Douleur. généralement au siège exact du sinus malade ; dans d'autres cas elle est ressentie dans la totalité de la région frontale, ou bien elle est plus particulièrement éprouvée dans fŒ'il.

Elle n'est généralement pas continue, surtout dans les premiers temps de son apparition, mais prend plutôt le caractère névralgiforme et intermittent.

Presque toujours la pression et surtout la percussion signes objec-

, -, .,. ,. ,, , tifs au niveau de

exercées sur la paroi antérieure du sinus 1 exaspèrent la paroi antérieuquand elle existe, ou la réveillent dans les périodes '^ d'accalmie. A un moment donné. Cet endolorissement local s'accompagne d'un gonflement limité à la moitié correspondante du front, et la palpation de la région atteste que cette manifestation n'est pas due à une infiltration des parties molles, mais à une sorte d'iiyperostose de la paroi antérieure du sinus. Parvenue à cette période, on peut dire que la maladie est mûre pour les complications plus ou moins graves, auxquelles elle est susceptible d'aboutir.

L'une des plus fréquentes est l'envahissement des Accideniscon-

p , , , . , . I socutifs à la ré-

tissus profonds de la paupière supérieure par la suppu- toniion.

ration, à travers le plancher du sinus perforé. On voit

alors se produire une défiguration très caractéristique

Infiltration de du visagc, que l'ou uc Saurait oublier, quand on Fa une

la paupière su- r» • i r

périeure. lois observce.

En même temps que s" apaisent les douleurs frontales, dues à la rétention purulente, on voit seflfacer le creux qui, à l'état normal sépare le globe oculaire, recouvert de la paupière supérieure, de l'arcade sourcilière. La paupière parait, en même temps, comme étalée et abaissée.

Si Ion n'intervient pas à temps, l'infiltration gagne le tégument de la paupière, qui rougit, puis devient violacé, et finit par s'ulcérer, livrant passage au pus sinusien par un orifice qui tend naturellement à rester fistuleux.

Conséquences Clicz quelqucs sujcts, la pcrforatiou du plancher du

de la perforation ■• i« • . ^ i • i 1 i ' • 1

du plancher du sinus sc laisaut a sa partie la plus postérieure, le pus *^''"^' commence par peser sur la capsule orbitaire et sur son

contenu : il en résulte des troubles divers de la vision et un abaissement marqué du globe oculaire. Ce phénomène étant très manifeste, sur un malade Gr... que j'opérai à cette clinique, il y a un an. avant que l'infiltration purulente eût eu le temps de gagner la paupière. Le sinus ouvert, je constatai une perforation du plancher du sinus, donnant une explication complète des symptômes oculaires notés avant l'opération.

Ainsi que je vous l'ai dit plus haut, des trois parois

du sinus, c'est l'inférieure qui. en raison de sa plus

grande minceur, se perfore le plus fréquemment dans

le cours de 1 empyème frontal. Je dirais volontiers que

Possibilité de lapparition des accidents orbito-palpébraux qui en

l'infection intra- r ^, . .\. • ^ r r r xTx'

crânienne à tra- resultcut pcut ctrc consiclerce comme une éventualité postérilTure^per- salutairc, cu cc sciis qu'cUc éveille l'alarme du malade loree, ounon. et prévient, par suite, la production des accidents bien

SUPl'UHATIONS l)i:s SINLS KliONTAl.K 277

plus gi'avcs qui poiuTtuoul résulter ù un rrKJinciil. (Icjiuié, de Finfeclion de l'endo-ciane, à travers la paroi postérieure du sinus. Celte infectiou est parfois précédée de la perforation de la paroi en question, mais elle peut fort bien se produire sans le secours de cette lésion macroscopique, par transport des germes infectieux dans le système canaliculaire et vasculaire de 1 os.

J'ai tout récemment observé un triste et bien remarquable exemple de cette transmission de l'infection, à travers l'os non perforé, cliez un jeune liommcà qui je donnais depuis longtemps mes soins pour un double empyème frontal. L'afl'ection avait, dans ce cas, résisté aux interventions chirurgicales les plus étendues, tentées contre elle, et ce caractère rebelle de la maladie trouva ultérieurement son explication dans la constatation d'une ostéite qui gagna successivement toute la hauteur de l'os frontal et la portion voisine des pariétaux.

A un moment donné se développa, à la suite d'une obstruction des conduits fronto-nasaux, un phlegmon diffus de tout le front qui fut traité très énergiquement par des incisions multiples et étendues. Malgré cette mesure et le soin apporté ultérieurement aux pansements du vaste foyer, de petits abcès sous-périostés se développèrent successivement, dans les semaines suivantes, en divers points de la moitié antérieure du cuir chevelu. Enfin un jour vint, oii l'apparition d'une monoplégie crurale suivie d'hémiplégie fit soupçonner la formation d'un nouvel abcès développé cette fois à la face profonde de l'os, dans la région du lobule paracentral. L'opération tentée in extremis démontra l'exactitude de ce diagnostic, en révélant l'existence d'une plaque de pacliy méningite suppurée, siégeant très exactement au niveau de la région incriminée. jMalheureusement, croyant trouver dans cette constatation une explication

suffisante des phénomènes observés, je m'abstins d ouvrir la dure-mère, mais la marche rapidement fatale des accidents me révéla, après coup, que 1 infection avait déjà gagné la pie-mère ou le tissu cérébral, lors de mon intervention, qui s'était trouvée de ce fait insuffisante.

Ce cas j)eut évidemment être considéré comme tout à fait exceptionnel. L'infection endo-crânienne, consécutive à l'em^Dyème frontal a pour localisation presque constante la région contiguë du lobe frontal, sous forme d'une méningite ou d'une encéphalite suppurée : mais il va sans dire que, si ces lésions ne sont pas combattues par une prompte intervention, elles s'étendent peu à peu à des régions plus ou moins éloignées de leur point de départ. Je reviendrai sur ce sujet dans les leçons que je compte consacrer à cet ordre de complications.

Diagnostic. Je reviens à l'empyème frontal, pour aborder la

question tout particulièrement délicate de son diagnos-

Ses difficultés tic. Lcs difficultés dc ce diagnostic sont très diverses,

toutes spéciales, . t <v i' ' ' i

en dehors des ac- suivaut quc 1 aHection S accomjDagnc, ou non, de symp-

cidents.de réten- ,\ ^ ,• i , i'iTxl ' ^

tion purulente, tomcs reactiounels et sutîjectils, têts qu on en observe, soit dans les formes aiguës, soit d;ms les formes chroniques, alors qu'il existe un degré plus ou moins marqué de rétention purulente. Il est de toute évidence, que la coexistence de douleurs persistantes dans une moitié du front avec un écoulement purulent dans la fosse nasale correspondante constitue une forte présomption en faveur de l'existence d'un empyème frontal, et que Ihyjîothèse de cette affection devient des plus vraisemblables, si la douleur frontale s'accompa-

SUPl'LHATIfJN.S DES SIMS KIIONTAUX -27'.)

gnc de gonflemenl manifeste, au niveau de lu [y.noi antérieure du sinus. Mais, dans la majorité des cas, oc n'est pas avec cette physionomie que la maladie se présentera à votre observation, et vous serez consultés, soit simplement pour un écoulement de pus nasal, unilatéral, soit aussi à l'occasion de la gêne respiratoire occasionnée par les myxomes nasaux, dont la formation accompagne si souvent les suppurations nasales, quel qu'en soit le foyer originel.

Habituellement les malades se plaindront de moucher du pus plus ou moins fétide, chez d'autres, notamment quand la partie antérieure de la cavité nasale est obstruée par des polypes, le pus s'écoule plutôt dans le pharynx. Ce dernier phénomène se produit d'ailleurs chez presque tous les sujets pendant le sommeil, à la faveur du décubitus dorsal.

La rhinoscopie antérieure indiquée par ces symp- l--» rhinoscotômes subjectifs révèle, au niveau du méat moyen, la pas sur la source présence d'un pus crémeux que l'on voit fréquemment " ^"^' sourdre au milieu de granulations myxomateuses, ou de véritables polypes. A ces renseignements il est bon de joindre ceux de la rhinoscopie postérieure, qui montre presque toujours aussi 1 extrémité postérieure du cornet moyen baignée de pus.

Vous savez jDar la leçon que j'ai précédemment consacrée au diagnostic de l'empyème maxillaire , que cette affection donne lieu à des constatations rhinoscopiques absolument identiques. Or, étant donné que l'empyème frontal s'accompagne presque toujours de la présence de pus dans le sinus maxillaire, sans réciprocité d'ailleurs, la présence de pus dans le méat moyen entraîne la présomption d'un empyème maxillaire, mais le problème clinique qui se pose aussitùl consiste à savoir si le siiuis frontal participe à la sup-

280 SLPrURATIONS DEî SLMS FRÛMAUX

puration. \oiis disposons de jjlasicurs moyens pour arriver à le résoudre.

Je ne vous parlerai pas de la différenciation qui a été tentée entre les pus frontal et maxillaire, puisqu'ils se mélangent dans le méat moven.

Valeur des si- La participation frontale sera étabKe par la constata-

ffnes locaux, au., ^, . i t r • n

niveau de la ré- tion Qc svmptomes locaux, au niveau de la région irongion ronae. ^^|^ ^^ ^^^ l^ résultat dc l'éclairage électrique sousfrontal.

Examinons successiA ement ces deux modes d'exploration. On recherchera dabord, par la simple inspection comparatiA e des deux moitiés du front, l'existence d'un gonflement de la moitié correspondant au côté suspect. La constatation d'un gonflement osseux aurait éA'idemment une indiscutable valeur, en faAeur de la sinusite frontale, surtout si elle s'accompagnait de sensibilité locale. Ce dernier signe peut d'ailleurs exister, sans gonflement frontal et sans douleur frontale spontanée, n est donc indiqué de le rechercher très soigneusement. On tentera d'abord les effets d'une pression comparatiAe exercée par les deux pouces apphqués en face des deux sinus frontaux, en s attachant à ce que cette pression soit égale des deux côtés. Bien souvent, on décèlera, de la sorte, une sensibilité locale très marquée , que l'absence complète de toute douleur spontanée n'aurait guère fait prévoir. Mais la j^ression n'est pas le seul moyen auquel on doive recourir dans la recherche du signe en question. Là oîi elle donne un résultat négatif, la percussion exercée alternativement sur la paroi antérieure des deux sinus, soit avec le doigt, soit avec un objet dur quelconque. éveiUera une sensibilité plus marquée, du côté suspect. Valeur de la Ccs renseignements seront utilement contrôlés par

Iransluinination . itz-i- i • p

frontale. Ics rosultats dc l cclairagc électrique sous-lroiital.

SLI'PLIIATIONS DIS .SINUS l'IlO.NTAUX 281

Nous nous servons, pour celle reclierclie , dinic

'l'i-chnique de ï'o.clairafie sou*-

kmpe électrique renfermée dans un manchon c\ lindri- frontal. ' que, dont une des extrémi- Ics est fermée par une lentille qui concentre les rayons lumineux et augmente par suite le pouvoir éclairant de l'appareil (Fig. 19). Le malade étant placé dans une chambre aussi obscure que possible, l'extrémité libre du manchon garnie de la lentille est logée le plus profondément possible sous l'extrémité interne de l'arcade orbitaire, de façon que les rayons lumineux soient dirigés vers le plancher du sinus. Dans ces conditions, si la cavité en question est saine, on la voit se dessiner lumineuse dans toute son étendue et parfois avec certains détails spéciaux de conformation, tels que cloisonnement anormal, etc. Le sinus du côté opposé peut même se montrer partiellement éclairé à travers la cloison in ter sinusienne. Cette translumination du sinus qui le fait apparaître avec sa

forme et ses dimensions propres doit être distinguée du faux éclairage obtenu par la simple translumination du

FiG. 19. — Lampe électrique pour réclairai'e sous- frontal.

tégument, lorsque l'on n"a pas eu soin de loger la lampe assez profondément derrière l'arcade sourcilière. L'aspect obtenu en pareil cas est d'ailleurs tout différent, la zone éclairée étant sans limites précises et ne rappelant en rien la conformation connue du sinus. Le résultat de l'éclairage sous-frontal, quand il se traduit par une obscurité complète de la région sus-orbitaire, ne présente évidemment de valeur qu'à la condition que l'expérience soit répétée du côté opposé et y aboutisse à une translumination nette du sinus. Dans le but de rendre la comparaison entre les deux côtés plus facile, mes collègues Lubet-Barbon et Furet ont eu l'ingénieuse idée de pratiquer simultanément l'éclairage sous-frontal bilatéral en faisant construire par la maison Génisson et Yaast une lampe double, en forme d'Y, dont les deux extrémités sont logées sous les deux arcades orbitaires.

Causes d'er- Malgré tout, Ics résultats de la méthode en question, rceUemétho"de! si indiscutablement précieuse qu'elle soit, ne sauraient être considérés comme absolus ; et elle est passible d'un certain nombre de causes d'erreur sur lesquelles je crois devoir appeler votre attention.

Tout d'abord, la constatation d'une obscurité frontale bilatérale , en dehors d'un écoulement purulent dans les deux fosses nasales, peut s'expliquer par une épaisseur anormale des parois osseuses. L'obscurité unilatérale elle-même ne représente pas un argument sans réplique, en faveur de l'empyème, puisqu'il est bien établi, ainsi que je vous le disais, au début de cette leçon, que le sinus frontal peut manquer d'un Diagnostic seul côté. Nous disposous heureusement d'un autre exduski'r enîre élément dc diaguostic, qui, en cas de doute et d'hésifronla^Jt^mt- tatiou, permettra souvent de ré&oudre le problème xiUaire. cliniquc avec la plus grande somme possible de pro-

SUPPLIUTIONS OKS SI.MS FU(jNTAIJ\ 2K:1

babililés ; c'est ce que j'appellerais volontiers la méthode du diagnostic par exclusion. Elle consiste, après avoir pratiqué une ponction exploratrice du sinus maxillaire, soit par le méat inférieur de la fosse nasale, soit par l'alvéole d'une dent absente, à pratiquer un lavage de cette cavité et à explorer rliinoscopiqucment la région du méat moyen, un quart d'heure plus tard. La réapparition de pus à ce niveau, après un aussi court intervalle, dénote presque sûrement l'existence d'un empyème frontal, car, d'une part, il n'est pas admissible que lantre d'Highmore ait eu le temps de reproduire une quantité de pus suffisante pour refluer par l'hyatus, et, d'autre part, l'existence d'une suppuration des cellules ethmoïdales , indépendante d'un empyème frontal, est trop exceptionnelle pour que l'on puisse, avec quelque probabilité , invoquer cette source de suppuration comme expliquant la réapparition du pus dans la fosse nasale.

Je n'en ai pas fini encore avec cette question si complexe du diagnostic de l'empyème frontal. Certaines éventualités non exceptionnelles sont à envisager : d'abord l'empyème frontal bilatéral. Cette double lésion se produit rarement d'emblée. Le plus souvent c'est l'un des sinus qui infecte l'autre, à travers la cloison inter-sinusienne, perforée ou non.

Le diagnostic de cette double lésion sera fondé sur la Diagnostic de

l'ii'Ti'lT 1* 1 ■ ■ l'emovème fron-

biiateraiite des divers symptômes locaux que je vous ai ^^l bilatéral.

énumérés et notamment, sur l'obscurité des deux moitiés

du front pendant l'éclairage sous-frontal ; mais il Aa de

soi que ce signe a moins de valeur, quand il est bi-latéral,

que dans le cas où, se limitant à un seul sinus malade,

il contraste avec la translumination du côté opposé.

On peut en effet songer alors à une épaisseur anormale

des parois osseuses. Aussi ne posera- t-on le diagnostic

d'empyème frontal double, qu en s appuyant sur un ensemble d'autres signes probants, tels que la présence de pus dans les deux méats moyens, coïncidant avec une sensibilité marquée des deux moitiés du front à la pression ou à la percussion.

Diagnostic de H Aous arrivera, d'autre part, de nètre appelés à

l'empvèoie fron- . . . i • i^ ■ • p i •

tai, après pro cliaguostiquer 1 aliection en question que tort tarclive-

duetion de cer- ,i • i t.- r r , i

laines de ses uicut. alors qu uuc dcs compiications enumerees plus comp cations. jj^^f gç ggpj^ produitc : jc dcvrais même dire : à l'occasion de l'une de ces complications, lempyème frontal étant jusque-là resté latent.

Pour mon compte, 1 un des premiers cas de cette maladie que j eus l'occasion de traiter fut celui d une jeune fille dont la paupière supérieure droite était le sièsre d'rme infiltration purulente, d orisrine méconnue. L'examen rhinoscopique m'ayant montré le méat moyen du même côté baigné de pus crémeux, je fus aussitôt mis sur la voie de l'origine exacte des accidents.

Lne autre fois, un malade me fut adressé par l'oculiste qui le soignait pour un abaissement du globe de Toeil, compliqué de troubles de la vision, parce qu'il accusait, en même temps, un écoulement purulent par la fosse nasale du même côté. Ce dernier signe rapproché de la constatation d'une sensibilité marquée de la moitié gauche du firont et d'une obscurité complète de cette même région, à l'éclairage sous-frontal, me fit porter le diagnostic d'empyème frontal gauche. Après avoir ouvert ce sinus, je trouvai son plancher en partie détruit et le pus du foyer en contact avec la capsule orbitaire.

Il peut arriver enfin que lempyème frontal demeure latent jusqu au jour où éclatent inopinément les accidents méningitiques ou encéphaliques, causés par lin-

SUPPURATIONS DES SFNUS FRONTAUX 285

fection de rendo-crânc, à travers la paroi profonde du sinus perforé ou non.

Ces faits ne sont pas rares dans les hôpitaux. oTi les malades de cette catégorie sont apportés dans un état comateux. On diagnostique une apoplexie ou un coma urémique : et c'est seulement à l'autopsie que la découverte d un abcès dans l'un des lobes frontaux conduit à celle du fover frontal, point de départ de tous les accidents.