LEÇON XVII

(^Pronostic et traitement .)

Pronostic. La siiiusite frontale suppurée doit être considérée

Il varie suivant rv , • i> •, r , \ i-rf ,

le caractère aigu comiTie uiie aiiection cl une gravite très amerente, suiren^pyème^"^ " vant qu'elle se manifeste avec un caractère d'acuité marquée, comme, par exemple, dans le cours d'une grippe, ou qu'elle se développe insidieusement et, le plus souvent alors, secondairement à d'autres foyers suppures voisins de la même cavité nasale. Dans le premier cas, en effet, la maladie présente une tendance toute naturelle vers la guérison spontanée. Tendance ha- Il sc pcut évidemment c[ue, même dans cette forme,

bituelledela ,,, . ^ • i i i p i

forme aiguë à la Cil cas d ctroitcssc spccialc Qu caual Ironto-nasal, appa-

guérison spontanée.

raissent des phénomènes de rétention constituant une menace pour les régions voisines ; mais le symptôme douleur qui en est l'exjDression dominante, donne au médecin toute facilité pour faire accepter au malade l'intervention nécessaire qui, dans ces conditions, entraîne, au prix de faibles délabrements, une guérison facile, sûre et rapide.

Il en va tout autrement dans les formes anciennes et chroniques. \ous savez déjà par ce que je vous ai dit dans ma précédente leçon, qu'elles peuvent, après plusieurs années d'une évolution silencieuse, aboutir

SUPPURATIONS DKS SINUS FltONTAUX 287

hrusqucnncnl à rinlbclion cndo-ciAnionnc, n^('C irnpossibililc pour le mcdcciri d'inlcivciiir à Icmps ; mais, même alors que l ou est parvenu à les diagnostiquer, on se heurte trop souvent, en cherchant à obtenir la guérison radicale, aux plus sérieuses difTlcultés.

D'abord l'empyème (ïonlal chroni(|uc, tout comme CaracUre lo-

!• •, •11" 1 • 'i II , Ijclledela forme

la smusite maxiilaire chronique, réclame absolument chronique ou l'ouverture chirurgicale large, sa guérison exigeant, °"""*'"^*'- 230ur première condition, la suppression du tissu fongueux qui s'est substitué à la muqueuse normale, dans toute l'étendue de la cavité sinusienne. Or ce tissu pathologique qui entretient la suppuration, parce qu'il recèle dans ses granulations les germes de l'infection, et qui, respecté à la faveur de quelque anfractuosité du foyer, dans lequel il se dissimule, déterminera fatalement la récidive, ce tissu, dis-je, est souvent fort difficile à atteindre partout. Non seulement, en effet, la cavité sinusienne, qui en est farcie, peut présenter une étendue anormale, surtout dans le sens transversal, oii ses limites sont parfois reculées jusqu'aux régions temporales, non seulement les fongosités peuvent trouver un abri facile contre la curette dans une disposition anormalement cloisonnée et anfractueuse du sinus, mais elles se prolongent trop souvent le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen correspondant, et dans les cellules ethmoïdales antérieures.

Vous entrevoyez toutes les difficultés suscej)tibles de Formes exnaître de pareilles dispositions pour la réalisation d'une ment graves,^ cure immédiate et définitive. Mais ce n'est pas tout : un d'osTéaé'\eptifait malheureusement observé par moi m'a amené à la *^"® '^'ffuse. conviction que, dans certaines formes invétérées, le caractère rebelle de l'afTection défiant les interventions les plus répétées et les étendues, peut être lié à un état d'infection de la paroi osseuse profonde du sinus, entre-

répétées.

•2S8 SUPPURATIONS DES SIXUS FRONTAUX

tenant la suppuration du foyer, jusqu au jour, où elle se transmet à sa face profonde et à Fendo-crâne.

J ai tenu à vous faire toucher du doigt, dès le début de cette leçon, les difficultés que vous rencontrerez dans votre pratique, dans le traitement de Fempyème frontal. Heureusement les cas semblables au dernier, auquel je viens de vous faire allusion, sont exceptionnels, et. en me basant sur les résultats de ma propre expérience, j'ai le droit de dire que. même dans les formes chroniques, vous obtiendrez la guérison radicale, en sachant Fréquente né- j)roportionner l'étendue de votre brèche opératoire à

cessité d'inter- 11 ii^- • 1 il -v

Tentions répé- ccile dcs Icsions : mais trop souvent le succès ne sera remporté qu'après plusieurs interventions répétées: d'où la règle que je me suis imposée et que je vous transmets sous forme de conseil : de ne pas promettre la guérison, du premier coup, au malade ou à son entourage, dans un cas donné de sinusite frontale, suppurée ancienne, en présence duquel aous serez incités à formuler votre opinion, relativement aux conséquences de l'opération que vous animez proposée.

Traitement des Aiusi quc jc VOUS lai dit plus haut , il ne saurait être

ormes aiguës. ^^ggjJQjj d'opération quc pour les formes chroniques de la maladie, les formes aiguës présentant une tendance naturelle à guérir spontanément. Le séjour à la chambre, des apphcations fréquemment renouvelées de compresses chaudes au-devant du front, enfin des inhalations, plusieurs fois par jour, au moyen de l'appareil Moura, de

Exclusivement vapcuTS d'cau cliaudc additionnée de quelques gouttes rors"d'àccidents d'alcool mcutholé à I '10. suivant la méthode préco-

e reteniion, jj^g^g p^p Lermoycz, coustitucrout un excellent adjuvant de cette tendance de l'affection à rétrocéder. Au bout d'une huitaine de jours, on verra la douleur frontale di-

SUPPUKATIONS Di:s SINLS FHONIALX 28S

minuer progressivement, puis disparaître. La suppuration nasale persistera un peu plus longfeinj)s, puis se tarira graduellement ; mais il est un signe objeeliC de la maladie qui pourra survivre de plusieurs mois à l'ensemble de ses symptômes subjectifs c est 1 impénétrabilité des parois sinusiennes aux rayons lumineux, lors de léclairage sous-frontal. On ne conclura donc pas de sa persistance à celle de l'affection, ce phénomène exprimant simplement la lenteur du retour de la muqueuse sinusienne à sa minceur normale.

Il résulte de ce qui précède que le traitement de l'em- Nécessité din-

,-, -, . -1 • , \ , r r -t !• , tervenir en cas

pyeme Irontal aigu doit être en gênerai exclusivement d'empyème aigu médical. Cette règle cesse de sul^sister dans le cas oii la teTuon^"*' sinusite s'accompagne de signes indiscutables de rétention jDurulente : diminution de la suppuration nasale, douleur frontale, violente, empêchant le sommeil, gonflement sus-orbitaire... Si ces symptômes vont en s' accentuant , en dépit de la médication que je viens de vous indiquer, il y a danger à laisser les choses suivre leur cours, et une intervention s'impose sans retard. Plusieurs méthodes ont été proposées pour opérer l'évacuation du pus accumulé dans le sinus : elles se divisent naturellement en méthodes intranasales et extranasales.

Parmi les premières je ne vous signale celle de Sclief- Méthodes fer. consistant à perforer le plancher du sinus de bas en haut, au moyen d'un foret, que pour la condamner comme dangereuse dans tous les cas. puisqu'elle expose à la pénétration de l'instrument dans le crâne, et comme inefficace dans les formes chroniques, puisqu elle ne donne pas un accès suffisant dans le sinus, pour opérer le curettage de ses fongosités.

Au contraire, la méthode du lavage du sinus, au moyen d'une sonde coudée, telle qu'elle a été réglée

LUC. Suppurations de loreille moyenne. U'

et préconisée par Lichtwitz de Bordeaux, si elle est, comme la précédente, fatalement vouée à limpuissance, à l'égard des formes chroniques, devra être tentée, en cas de sinusite aiguë compliquée de rétention. Pour peu que la cavité nasale soit large, on n'éprouvera pas trop de difficultés à faire pénétrer la canule coudée jusqu'à l'entrée du canal fronto-nasal, surtout si l'on a préalablement pratiqué la résection de l'extrémité antérieure du cornet moyen, opération préKminaire facilement exécutable à l'aide dune petite pince à l'emportepièce et après une cocaïnisation de la région , de façon à supprimer la sensibilité du malade et à réduire le plus possible l'épaisseur de la muqueuse. On se servira comme liquide laveur, soit d'une solution saturée d acide borique, soit d'une solution de formol à 1/1000. En cas de succès de la manœuvre, on A'erra le liquide ressortir en entraînant une proportion variable de pus. Ouverture du Parfois uu scul lavagc suffira; dans dautres cas, la e'x'ternerdanliès rcproductiou dcs pliénomèucs de rétention nécessitera, cas aigus. ^ ^^^^ ^^ plusicurs Tcpriscs, la répétition du même

moyen.

En cas d'échec de cette méthode, ou de reproduction rebelle des accidents et de persistance de la douleur, louverture chirurgicale du sinus par voie externe s'impose.

Cette opération indiquée dans tous les cas d'empyème chronique ne l'est donc qu'exceptionnellement en cas de sinusite aiguë, alors seulement que l'affection . s'accompagne de phénomènes de rétention et que ceuxci ont résisté aux modes de traitement énumérés plus haut.

Suivant qu'elle sera appliquée à des formes aiguës ou chroniques l'opération comportera des différences d'exécution dont la raison est facile à saisir. Son but

SUPl'Ur. \TI()N.S l)I-;S SI.M s I'KONTAI \ 'jtM

n'osl, lias (Ml ('(Tel |)i('('i,s('iii('iil le inrinc clans les deux cas. Elle vise, il osl viai, |)(^ur les cas aigus (;oiiiiiie|)(Mjr les clii'oiiiqnos, à la coin|)lèle évacuation du pus et à la désinlcclion du foyer ; mais, tandis que pour les siiiusiles aiguës, celle dernière indication es! l'acilcment remplie par un simple lavage antiseptique de la cavité pathologique, en cas d'cmpyème chronique, la complèle désinfection des parois suppurantes ne peut être obtenue qu'à la condition dune complète élimination, au moyen de la curette, du tissu fongueux, qui remplit toute la cavité sinusienne et se prolonge même le plus souvent le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen et dans une partie des cellules ethmoïdales.

J'arrive donc à cette conclusion, que l'ouverture chi- inutilité dune

11 • « iiT 1' \ • 1 ±1 brèche osseuse

rurgicale du smus Irontal, dans 1 empyeme aigu de cette étendue. cavité, n'exige pas une brèche opératoire aussi étendue que dans le cas d'empyème chronique accompagné de fongosités.

Entrons dans le détail de l'opération. Technique

Le malade est chloroformé et la région frontale soi- ^ ^^'^^^ gneusementantiseptisée. On aura eu soin, en outre, préalablement de raser la moitié interne du sourcil. C'est en effet au tiers interne de la région sourcilière et à la partie contiguë de la racine du nez que sera limitée 1 incision cutanée dans le cas supposé de sinusite aiguë : on obtient ainsi, en écartant bien les lèvres de la plaie, un jour suffisant pour l'ouverture du sinus, et grâce a la réunion immédiate que j'ai adoptée, il ne restera ultérieurement, comme trace de l'opération, qu'une cicatrice linéaire, insignifiante, que la repousse du sourcil dissimulera presque complètement.

L'incision doit décrire, comme la partie interne de Farcade orbitairc qu'elle longe, une ligne courbe, à concavité inférieure. Elle doit intéresser, cela va sans

dire, toutes les parties molles, y compris le périoste. Elle domie habituellement lieu à de nombreuses petites hémorragies artérielles. Je suis d avis de lier, séance tenante, toutes les artériolles coupées, afin d'éviter l'encombrement du champ opératoire par la présence de nombreuses pinces hémostatiques.

On passe ensuite au second temps de l'opération : l'ouverture du sinus. A cet cflet, les lèvres de la plaie sont fortement écartées au moyen de minces écarteurs tenant le moins de place possible, puis l'os est attaqué avec une large gouge plate et le maillet, d'abord suivant une ligne parallèle au bord orbitaire et à un demi-centimètre de ce bord, puis en s'éloignant de ce bord en dedans et en dehors, de façon à circonscrire un espace arrondi mesurant environ 9 centimètres de diamètre, c'est-à-dire ayant des dimensions un peu inférieures à celles d'une pièce de i franc. En dedans l'attaque de l'os restera distante de 5 à lo millimètres de la ligne médiane, afin d'éviter la forte épaisseur présentée par l'os à ce niveau, et aussi pour ne pas ouvrir le sinus du côté opposé, la cloison intersinusienne ne correspondant pas toujours à la ligne médiane. Une fois le copeau osseux bien circonscrit, on le mobilise par des coups de gouge plus profonds, le maillet étant toutefois manié avec prudence, afin d'éviter la lésion de la paroi profonde du sinus dénommé avec raison paroi dangereuse, par Montaz (de Grenoble) ; enfin quand il est bien mobilisé, on le fait facilement sauter par des mouvements de levier exécutés avec la gouge. On rencontre souvent alors la face profonde ou périostée de la muqueuse généralement fort épaissie, et ce n'est qu'après l'avoir incisée que l'on voit jaillir le pus crémeux emprisonné et connue à l'étroit dans le sinus.

Dans le cas oii, après avoir traversé une épaisseur

SUJ'I'UHATKJNS DES SINUS KliOMMA ilV.l

(l'cnviioii 5 iiiilliiri(Mrc'.s (l'os, vous M'iiiirlo/ pas roiicoii- Irc la cavilc sitiusieiinc, vous no vous liAloricz pas de concluic à son absence, ce (^[ui est loul ù l'ail excepllonnel, mais à un développemetil ruclimentairc du sinus, el vous iriez le clierclici-, immédialement au-dessus de la racine du nez, oii il ne peut mau([uer d'rlre représenté, rut-cc par une simple dilatation auipullaire de l'extrémité supéiicine du canal froido-nasal.

Une fois le sinus ouvert, on pi-ocèdera à son nettoyage.

On se sert à ceteiTet d'une curette lenètrée, dune lar- Nciioyage du geur modérée, afin qu'elle puisse pénétrer dans les prolongements étroits du foyer. A l'aide de cette curette, on commence par extraire toute la portion de nmqueusc correspondant à la brèche osseuse qui vient d'être faite, afin de faciliter l'écoulement du pus. Au fur et à mesure que cet écoulement se produit, on lave abondamment la plaie avec une solution de sublimé ou de formol, ou mieux encore avec de l'eau oxygénée, afin d'éviter l'infection de ses bords. On procède ensuite au curettagede la muqueuse plus profondément située qui est généralement simplement épaissie, mais qui pourtant, même après quelques jours seulement de maladie, peut commencer à se montrer fongueuse. 11 y aura avantage, pour la sécurité de la guérison, à décortiquer cette muqueuse infectée le plus complètement possible, en se servant d'une longue curette, afin de pénétrer dans tous les prolongements du sinus.

Néanmoins ce curettage n'a pas ici l'importance qu'il présentera dans les formes chroniques, et le lavage de la cavité sinusienne pratiqué avec l'une des solutions antiseptiques indiquées plus haut et suivi d'un badigeonnage avec une solution de chlorure de zinc à i lo sulfira généralement pour la désinfection du loyer.

Drainage fronto-nasal.

Il importe, en icvanclie, de curetter soigneusement la région du canal frontal, en vue de lui rendre sa perméabilité, et au besoin de l'élargir par des mouvements de rotation de la curette ; après quoi on opérera un véritable ramonage de ce conduit au moyen d'un petit tampon d'ouate hydrophile monté sur un stylet et imprégné dune solution de chlorure de zinc à i lo. Cela fait, la cavité du sinus sera saupoudrée d'iodoforme, puis on procédera au dernier temps de l'opération : la suture immédiate de la plaie, que l'on pratiquera très soigneusement, en s apphquant à en bien affronter les bords, en vue de rendre la cicatrice consécutive aussi peu visible que possible.

Enfin un pansement légèrement compressif sera appliqué, et, en l'absence de fièvre et de toute autre complication, laissé en place huit ou neuf jours. L'opération ainsi pratiquée compte un temps de moins que celle que j avais adoptée lors de mes premières interventions sur le sinus frontal. J'avais en effet l'habitude, une fois le sinus ouvert et nettoyé, et avant de fermer la plaie, d'introduire, au moyen du stylet courbe de Panas, dans le canal fronto-nasal un drain de caoutchouc légèrement évasé en entonnoir, à son extrémité supérieure (fig. ao), disposition qui assurait son maintien en place, la partie éAasée se trouvant arrêtée à l'entrée du canal fronto-nasal. Ce tube coupé inférieuremenl. presque au ras de la narine était laissé dans la cavité nasale, tant que durait la siq^puration postopératoire. J'avais cru en outre utile d assurer

Fig. '20. — Drain pour le drainao;e du sinus frontal par voie nasale.

SUPPURATIONS DES SI.NLS KUONTHLX 295

l'écoulement du pus et l'antisepsie du foyer, en y pratiquant de temps en temps, avec une ^rrande douceur, quelques lavages au moyen d une solution d acide borique ou de formol, ou en y faisant pénétrer une petite quantité déther iodoformé. La plupart de ceux de mes collègues qui ont bien voulu adopter l'opération proposée par moi. se sont montrés hostiles k cette pratique, considérant la présence du tube comme inutile, sinon irritante, et les lavages comme susceptibles d'opérer le décollement des parties molles et l'infection de la plaie en voie de réunion. Je me suis rendu à leurs raisons et j ai, depuis quelque temps, renoncé à l'emploi du drain ; mais mon opinion n'est pas encore faite relativement à son inutilité et à ses inconvénients, et j'incline même à penser qu'il jouait un certain rôle, en maintenant large la communication rétablie pour 1 opération entre le nez et le sinus.

Quoi qu'il en soit, si le drain peut être supprimé, je crois que c'est surtout en cas de suppuration aiguë de sinus, le danger d'encombrement du trajet fi*onto-nasal par des fongosités mal curettées n'existant pas alors.

Les suites de lopération sont des plus simples.

En levant le premier pansement, au bout d'une hui- Soins

taine de jours, on trouve la plaie parfaitement réunie. On peut dès lors couper les fils de suture. Le pansement ouaté légèrement compressif sera renouvelé encore, pour le même laps de temps : puis tout pansement sera inutile.

Quant à l'écoulement nasal post-opératoire, il se réduit, pendant les premiers jours, àun simple suintement sanguinolent, puis muco-purulent, qui se tarit, au bout d une quinzaine de jours, et le malade ne garde comme trace de sa maladie et de son opération qu'une cicatrice à peine visible.

post-opératoires

Modifications L'interveiitioii chirurgicale peut, comme vous le

de ropérationen a, • -i , , • 1 J 1

cas d'empyèuie voycz, ctre considerec comme simple, dans les cas, chronique. d'ailleuFs cxceptionnels, où elle est indiquée dans le

cours d'un empyème frontal aigu. La situation ne sera plus du tout la même, quand vous aurez à combattre chirurgicalement les formes invétérées de la même maladie. Là en effet vous vous trouverez en jDrésence de lésions fongueuses, diffuses, recelant des germes infectieux, aptes, en cas d'une intervention incomplète, non seulement à déterminer, au bout dun certain temps, la réapparition de la maladie, mais parfois aussi, par une sorte de recrudescence de leur virulence, à provoquer des accidents d'infection aiguë qui malheureusement ne se limitent pas toujours à l'extérieur du crâne.

Comme dans le cas précédent, l'opération exige lanesthésie générale et une désinfection préalable, soigneuse de toute la région frontale, de la paupière supérieure et de la racine du nez. Le sourcil sera rasé au moins sur toute l'étendue de sa moitié interne.

Les limites de l'incision des parties molles ne peuA^ent être fixées à l'avance, car elles dépendent des dimensions du sinus et de l'étendue des lésions. Or il importe ici, non plus seulement de pratiquer sur la paroi antérieure du sinus une ouverture suffisante pour vider Nécessité d'une Ic pus rctenu, ct désoblitércr le canal fronto-nasal ; il

brèche osseuse /•■ il'»! ti>l xiJ'i

plus vaste. l'^^t ^[ue la Drccne osseuse permette a la curette d at-

teindre les limites extrêmes de la cavité et d'en fouiller les moindres anfractuosités . La paroi antérieure du sinus devra donc être dénudée sur une plus grande étendue que précédemment. On tentera toutefois d'abord de se contenter de l'incision sourcilière interne qui donne la cicatrice la plus dissimulable, et Ion commencera par pratiquer, au niveau de la paroi antérieure du sinus, une brèche arrondie aussi limitée que lors-

.SIJ'l'LItMKjNS DKS Sl.NL.S KHOMAt A i'Jl

qu'il s'agit de cas aigus. Si l'on a la chance de lonribcr sur un sinus do dimensions très restreintes, on pourra en pratiquer le curettage cl la désiniection par celle voie restreinte. Dans le cas contraire, rien ne serait plus simple que d'agrandir l'ouverture osseuse en dilïerenls sens, au moyen d une forte pince coupante, qui est dans l'espèce l'instrument de choix, car elle permet d'aller vite en besogne, et n'expose pas à la lésion de la paroi osseuse profonde.

Dès que le sinus est ouvert, l'aspect que présente sa vixjndance