fies fon'Tositês

cavité, dans les formes anciennes dempyeme dont nous nous occupons, est caractéristique. On voit s en échapper le pus épais, crémeux, dont on avait constaté préalablement la présence dans le méat moyen, mais on le trouve surtout littéralement farci de fongosités qui, avant l'ouverture de l'os, étaient apparemment à l'étroit dans sa cavité, car celle-ci n'est pas plus tôt mise au jour, qu'on les voit faire hernie au dehors. Il arrive même souvent que la place qu'elles laissent au pus est si réduite que sa présence passe pour ainsi dire inaperçue au milieu du sang qui s'écoule de l'os entamé.

Dans d'autres cas également anciens, il importe de Leurs aspects

. . !• 1 divers suivant les

savoir que le tissu fongueux, au heu de se montrer sous cas. l'aspect de granulations exubérantes, s'offre aux regards de l'opérateur sous la forme d'un énorme épaississement de la muqueuse transformée en un tissu gris violacé. }7ia{s à surface lisse. Cet aspect des lésions est de nature à embarrasser un débutant. 11 m'arriva autrefois, dans un cas de ce genre, de croire à une destruction de la paroi profonde du sinus avec dénudation de la duremère et de m'abstenir de curetter ce que je croyais être cette membrane : d'oii opération incomplète et récidive accompagnée d'infection du sinus de 1 autre coté. A une seconde intervention je reconnus que ce que j avais.

pris pour la dure-mère n'était autre que la muqueuse sinusienne transformée en un tissu fongueux d'une épaisseur considérable.

Exploration Le premier soin de l'opérateur, après avoir extrait à

de la cavllé sinu- -, ,,, , i p •,/• j-i , , , • i

sienne. 1^ curctte toutes les longosites qu il peut atteindre par

la brèche provisoire, limitée, faite à l'os, est d'explorer soigneusement, au moyen d'un stylet courbé de diverses façons, l'intérieur du sinus, de façon à se rendre compte de sa spaciosité et de l'étendue de ses prolongements. En même temps, il portera ses investigations avec prudence vers la cloison intersinusienne, afin de s'assurer de son intégrité ou de sa destruction.

Pour peu que le sinus s'étende loin dans le sens vertical, ou vers la région temporale, il y a nécessité de sacrifier les considérations d'ordre plastique aux avantages d'une brèche suffisamment large. Dès lors il faut commencer par étendre la plaie cutanée, en faisant partir de l'extrémité interne de l'incision sourcihère Nécessiiéd'une déjà pratiquée uuc seconde incision frontale, menée soit

seconde incision ' iiT ri- ip • -i

cutanée en cas Ic loug dc la ligiic mcdiaue du Irout, ou mieux suivant

de sinus très é- i f r i ,' r>il il*

tendu. un des plis Irontaux verticaux au tond duquel la cica-

trice consécutive sera le mieux dissimulable.

Il en résulte un lambeau cutano-périosté triangulaire, que l'on isole avec la rugine et que l'on maintient soulevé et écarté en haut et en dehors. On dispose dès lors d une vaste surface osseuse et l'on a toute facilité pour agrandir, au moyen d'une forte pince coupante, l'ouverture osseuse initiale. L'orifice serajugé suffisant quand il permettra facilement à la curette d'atteindre en haut et en dehors les limites extrêmes du sinus.

Ce travail de la curette constitue, à coup sûr, le temps le plus important de l'opération, au point de vue des chances de ses résultats radicaux. On y procédera d'abord au moyen d'une assez forte curette fenêtrée, afin

SUI'l'UliATIONS l)i:s Sl.M.S KlUAlAljX 2'M

de déblayer lapidomenl Je foyer, en enlovaiil le plus gros dos lon^osilos, puis on se servira des cuix'lles fines, pour bien atteindre le lotid de l'angle dièdie de jonction des deux parois du sinus.

Inférieurement le curettage sera pouisniNÎ diuis le Kxicnsion <iii canal fronto-nasal, non seulement en vue de netloyer nâî n.onio-''n"i^*ii'r ce conduit, mais afin d'atteindre par cette voie la traînée "!^ ""^^' ™,?^''"

1 et aux celluli.-s

de fonûosités qui s'étend habituellement iuscme dans le e*hmo''^a'cs an-

<^ 1 J i tericures.

méat moyen et dans les cellules etlinoïdales antérieures. Dans les cas d'étroitesse du canal fronto-nasal, on se servira de curettes de plus en plus larges, introduites à son intérieur et auxquelles on imprimera un mouvement de rotation énergic[ue, pour en élargir le calibre ; quand cet élargissement a été obtenu, les curettes introduites dans le canal fronto-nasal se meuvent aisément à l'extrémité antérieure du méat moyen. J'ai pour habitude, à ce moment, de me servir d'un de ces instruments, après avoir dirigé son tranchant en haut et en arrière pour défoncer les parois friables des cellules ethmoïdales antérieures, souvent farcies de fongosités, qui, si elles étaient respectées, ne manqueraient pas d'entretenir la suppuration nasale, même après une complète désinfection des sinus frontal et maxillaire. J'ai la conviction que cette manœuvre n'offre aucun danger, le plancher du crâne présentant à ce niveau une épaisseur trop .grande pour courir le risque d'être défoncé par l'instrument. Quant à l'orbite, on évite d'en perforer la paroi interne en ayant soin de ne pas faire dévier la curette en dehors ; et, en admettant même qu'on la lésât, le contenu de cette cavité resterait protégé très sulïisamment par la capsule orbi taire.

Après que le curettage du foyer fronto-nasal aura été Cautérisation pratiqué avec toute la minutie qu'il comporte et qui est la condition sine fj ad non de son succès, on le fera suivre

consécutive.

300 SUPPURATIONS DES SLNUS FRONTAUX

d'un altouchement de toute la surface du sinus et de son canal avec une solution de chlorure de zinc an iC ou au 5% auquel on procédera avec grand soin, introduisant, d'abord dans la cavité un gros tampon d'ouate ou de gaze imprégné de cette solution, puis faisant pénétrer de petits tampons, imprégnés de la même solution, dans les moindres anfractuosités du sinus. Le même traitement sera appliqué au canal fronto-nasal et aux cellules etlimoïdales antérieures, fraîchement ouvertes à laide de la curette.

Insufflation Lc curcttagc ct la cautérisation du sinus sont suivis

iodoformée. , . , , . en ■ i i i • ■ i p \

d une abondante insulnation de poudre d loctolorme a son intérieur.

Drainage du Après avoir Tcnoncé à lusage du drain fronto-nasal.

fover au moyen • i • i i • i •

d'une longue aussi bicu pour Ics cas chroniques que pour les aigus,

mèclie de gaze •■•i,/-i i ■ , i ^

tant par la J ^1 acloptc, claiis CCS demiers temps, pour les empyemes frontaux chroniques, une nouvelle pratique qui m avait donné d'excellents résultats pour le sinus maxillaire, et que je pourrais appeler, dans l'espèce : le tamponnement fronto-nasal: elle consiste, en effet, à bourrer la cavité sinusienne, au moyen d'une seule mèche de gaze iodoformée, suffisamment longue pour que, après avoir complètement rempli la cavité du sinus, elle puisse, par son extrémité libre inférieure, être amenée par le canal frontal, jusqu'à l'entrée de la fosse nasale.

Pour installer cette mèche, on commence par passer, un fort fil de soie, de la fosse nasale dans le sinus, au moyen du stylet courbe de Panas (fig. 21) introduit de la cavité sinusienne ouverte dans la fosse nasale jusqu à ce que son extrémité inférieure ressorte hors de la narine. C'est ce lil, qui, tiré ensuite de haut en bas sert à amener à 1 entrée de la narine le bout inférieur de la mèche de gaze, dont la partie supérieure bourre complètement la cavité sinusienne.

resson narine.

SLl'I'lJl'.ATIOXS l)i;.S SINLS KUONTALX

:nt\

La mèche |)(hiI rire laissée en ])lace, deux ou liois jours. Elle est alors retirée sans difïicullés. l'allé a .si bien maintenu la large connnnnication l'ronto-nasalc 'opérée par la curette que, si l'on |)ratique un examen rhinoscopique, immédiatement après son extraction, on peut facilement apercevoir de bas en haut l'inléricnr du sinus et profiler de la circonslance pour y pratiquer une nouvelle insulllation d'iodoforme ou de toute autre poudre.

Le tamponnement du foyer est immédiatement suivi Suiure immé-

,, ^^ll^• 1 11 diale de la plaie.

de la suture complète de la plaie, sur laquelle on applique un pansement composé de nombreuses bandelettes de gaze iodoformée, puis d'une bonne épaisseur

Fio. "21. — Stylet courbe ilc Panas.

de ouate hydrophile, enfin de ouate ordinaire, le tout Pansemenf. étant maintenu un peu serré, au moyen d'une longue et large bande de crêpe élastique dite crcjje ] clpeau, dont on ne craindra pas de faire passer quelques tours sous le menton et au-devant de l'œil du côté opéré, afin que la partie inférieure de la plaie ne risque pas d'être, à un moment donné, exposée à lair, par suite d'un déplacement du pansement.

En dehors de l'apparition de tout symptôme inquiétant, ce premier pansement sera laissé en place neuf jours pleins. 11 va sans dire que. pendant celte semaine

postopératoire, et ultérieurement d'ailleurs, tant que la guérison ne sera pas assurée, la température du malade sera prise régulièrement, matin et soir. Toute élévation sérieuse de la température, surtout si elle était accompagnée de douleurs frontales et dune sensation de gonllement accusée par le malade, à la région frontoorbitaire, indiquerait la levée prématurée du pansement, en A'ue d'une exploration de la plaie et de ses alentours.

Dans la grande majorité des cas, celte semaine se passe d ailleurs sans incidents, le malade mouchant pendant le premier jour du sang, qui ligure en proportion décroissante dans le muco-pus qui s'écoule les jours suivants.

Donc le premier pansement est habituellement levé le 9- jour. Il est de règle de trouver alors la plaie réunie et l'on peut enlever les fils ayant servi à la suturer.

Un second pansement compressif sera appliqué et enlevé au bout d une nouvelle huitaine. Cette fois, la plaie est trouvée cicatrisée.

Dans les cas favorables on constate que la suppuration nasale postopératoire est devenue presque nulle. Il est prudent toutefois de maintenir encore, pendant une bonne quinzaine de jours, sur le front, soit un nouveau pansement ouaté, serré au moyen d'une bande de crêpe élastique, soit un certain nombre de larges bandelettes de gaze agglutinées au moyen de coUodion. Accidents con- Lc but dc cc panscmcnt tardif est de suppléer à l'ab-

sécutifs au ni- -■ , . • l i ■ x ' • i

veau de la plaie, sciicc ct unc partie cle la paroi osseuse antérieure cla sinus, et de prévenir la distension brusque des parties molles, à la suite d'un éternuement ou dun effort de mouchage exagéré. Cet accident, très justement qualifié

Pneumo-sinus. pneumo-s'iiius par Lcrmoycz. n'a pas toujours les mêmes conséquences. Il suffit souvent dune compression maintenue pendant quelques jours, au-devant du front, pour

SUPPURATIONS DES SliNUS KUO.NTAU\ 30;i

faire disparaître la distension aérienne. Dans d'autres cas, lorsque, en même temps que l'aii*, du pus provenant de la cavité nasale s'est trouvé projeté, dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané et jusque entre les lèvres de la plaie incomplètement réunie, on voit se produire, au niveau de la région frontale opéiée, une tuméfaction accompagnée d'œdème palpébral, donnant Piiicicmon. au doigt une sensation de fluctuation et de crépitation par suite de la présence simultanée d'air et dépanchement liquide sous la peau. Un phlegmon se trouve constitué et le succès de l'opération est compromis.

L'apparition de ce phlegmon frontal, post-opératoire peut encore être la conséquence dune injection liquide poussée dans la fosse nasale, vers le canal fronto-nasal, ou dans un drain laissé à demeure : mais il importe que vous sachiez qu'il peut aussi se montrer avec les apparences d'une complète spontanéité et qu'il ne saurait être alors attribué qu'à une désinfection incomplète du foyer, lors de l'opération.

Quelle est la conduite à tenir en pareil cas ?

Il arrivera souvent que Ion verra la plaie se rouvrir Réouverture spontanément, à sa partie la plus déclive, donnant issue p^X ."° '^ à du liquide plus souvent séreux qu'épais et purulent à proprement parler. Si cette éventualité ne s'est pas produite, on la réalisera en ponctionnant avec un bistouri la partie inférieure de la cicatrice obtenue. On insi- Conduite à te-