T ,., ,, nir en face de ces

nuera ensuite un drain, de moyen calibre, par 1 oiiver- accidents. ture pratiquée profondément en plein sinus, puis se gardant d'y pratiquer aucun lavage, on appliquera un pansement sec, légèrement compressif, qui sera renouvelé chaque jour. Graduellement on insinuera dans la petite plaie des drains de plus en plus étroits et l'on finira par la maintenir à peine entrouverte, au moyen d'une petite mèche de gaze ou d'ouate hydrophile hu-

mide. Si, au bout de quelques jours, l'écoulement de la plaie est devenu insignifiant, on cessera d'y rien introduire et l'on aura souvent la satisfaction de la voir se refermer, sans qu'il en résulte de phénomènes de rétention dans le foyer ; et la guérison de la sinusite est obtenue bientôt, en dépit de cet accident intercurrent. Dans d'autres cas, au contraire, l'orifice créé volontairement ou formé spontanément demeure listuleux. Traitement de Alors uuc nouvcllc intcrvcntion s'impose, visant à

l'empyème réci- i r • r •■ 1P l l^. i •>

divé. une desmtection du loyer plus complète que la première.

Malgré l'infection des téguments, on ne désespérera pas, en pareil cas, ainsi que ma propre expérience et celle de quelque-uns de mes collègues en font foi, d'obtenir encore une réunion par première intention. Il suffira, pour réaliser ce résultat, de faire bifurquer la nouvelle incision cutanée, au niveau de la fistule, en faisant passer le bistouri, à une distance suffisante, audessus et au-dessous d'elle, de telle façon que la totalité de la région infectée des téguments, reconnaissable à sa teinte violacée, se trouve réséquée. On aura soin aussi, avant de suturer les lèvres delà plaie, d'en aviver la face profonde, avec une curette. Mais la partie essentielle de l'opération portera sur l'os. Elle consistera à agrandir la brèche osseuse primitive, afin de pouvoir atteindre facilement les Hmites extrêmes du sinus. On s'attachera, en outre, à utiliser la voie large, ainsi créée, pour renouveler le curettage du méat moyen, et des cellules ethmoïdales antérieures.

Opération de Daus Ics cas rebcUes, où plusieurs ouvertures du si-

nus, suivies de curettages minutieux, n'ont pas donné la guérison, un chirurgien allemand, Dûnt, a proposé la résection complète de la paroi antérieure du sinus, suivie de l'application du tégument sur la paroi osseuse profonde respectée, de façon que la guérison delà sinu-

Dûnt.

tal (loubl(

SUPPURATIONS DES SINLS IHONTAIX 305

site fût la conséquence de la suppression de la cavité sinusienne.

J'étais arrivé de moi-même à cette conception tliéoricpie, dès mes premières opérations, dans les cas de sinusite i'rontale rebelle, et j'ai pratiqué l'opération de Diint, dans une ignorance complète des travaux de cet auteur, sur une de mes malades, la femme L..., dont 1 observation classée sous le n° 2 , figure dans une communication que je fis, le [\ mai 1897, à la Société française d'otoiogie. Dans ce cas, comme dans les autres, la plaie fut immédiatement réunie, et le drainage uniquement exécuté par voie nasale.

Je dois vous dire de suite que l'opération en question, Traitomont excellente en théorie, n'est pas sans se heurtera quelques rempvSme froiv difficultés. D'abord, elle n'est guère réalisable, lorsque le sinus s'étend latéralement jusqu à la région temporale. D'autre part, l'accolement de la peau à la paroi profonde, en cas d'opération limitée à un seul sinus, a pour conséquence une déformation des j)lus disgracieuses de la face, par suite du brusque ressaut formé au niveau de la ligne médiane par la paroi antérieure du sinus respecté. Aussi l'opération de Dûnt me paraîtelle tout particulièrement applicable aux cas de sinusite frontale double rebelle, et je n'y ai recouru, pour ma part, que dans des cas de cet ordre.

J'ai l'habitude de pratiquer alors une double incision figurant un T renversé, dont la branche transversale longe le tiers ou la moitié interne de chaque région sourcilière, sans s'interrompre sur la ligne médiane, tandis que la branche verticale, partant inférieurement du milieu de la précédente, s'élève plus ou monis sur le front, suivant la ligne médiane ou suivant un pli sourcilier. Après décollement des téguments avec la rugine, on obtient deux lambeaux triangulaires qui, maintenus

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 20

écartés de chaque côté, laissent à nu une grande partie de la surface de l'os frontal.

On délimite sur cette surface, par une série de coups de gouge, une zone circulaire, ayant environ 2 5 millimètres de diamètre et empiétant également de chaque côté de la ligne médiane. Peu à peu le copeau ainsi délimité est mobilisé jDar des coups de gouge plus profonds, appliqués dans le même sillon, puis on le fait sauter et Ion explore l'intérieur de la cavité des deux sinus, qui communiquent généralement l'un avec l'autre, par suite de la destruction de leur cloison de séparation.

Si l'intervention chirurgicale en question est la première à laquelle soit soumis le malade, il est rationnel de se contenter d'une brèche osseuse modérée, permettant toutefois à la curette d'atteindre les limites extrêmes des deux sinus. Dans le cas, au contraire, oii cette double ouverture sinusienne serait pratiquée après échec d'autres opérations limitées le plus souvent à un seul sinus, il serait plus indiqué, en vue de multiplier les chances d'un résultat radical, de réséquer la plus grande partie, sinon la totalité de la paroi osseuse sinusienne antérieure. Dans le sens vertical, rien n'est plus simple à exécuter que cette résection totale ; on aura soin seulement, après avoir atteint la limite supérieure des sinus, d'entamer l'os frontal au-dessus de cette limite, de façon que sa surface se continue sans ressaut avec celle de la paroi sinusienne profonde. Transversalement, au contraire, pour peu que les sinus se prolongent vers la région temporale, il est difficile de réséquer la totalité de la paroi sinusienne antérieure, et l'on se trouve forcé d'en respecter une partie qui formera après l'opération un rebord plus ou moins disgracieux.

A l'époque où je croyais devoir assurer le drainage fronto-nasal consécutif, au moyen d un tube de caout-

SUPPURATIONS l)i:S SINUS TUONTAUX :i(i7

clioijc, j'avais adopte l'habitude, en cas (rouverture des deux sinus frontaux, de loger dans la cavité osseuse un seul drain ordinaire de caoutchouc, dont les deux exlréniités élaient coupées au ras des deux narines, tandis que sa partie moyenne percée d'une longue fenêtre latérale, était à cheval sur l'emplacement primitif de la cloison intersinusicnne. Des lavages pratiqués dansées conditions, par l'une des extrémités du tube, rcssortaient facilement par l'autre; mais, ainsi que je vous l'ai dit précédemment, j'ai provisoirement renoncé à la méthode des lavages post-opératoires, et même à l'emploi de tout drain.

L'opération ayant été menée ainsi que je viens de vous l'exposer, le but de l'opérateur doit être d'obtenir la guérison par la suppression, aussi complète que possible, de la cavité sinusienne, c'est-à-dire par l'application de la face profonde du tégument sur la paroi postérieure des sinus. Pour cela, après une désinfection minutieuse du foyer, suivie d une cautérisation de sa surface avec une solution de chlorure de zinc à i /5, et d'un saupoudrage abondant d'iodoforme, la vaste plaie est soigneusement suturée, sur toute sa longueur, puis un pansement compressif, composé de nombreuses bandelettes de gaze iodoformée, de coton hydrophile et de coton ordinaire est appliqué autour de la tête. Dans ces conditions, la cavité sinusienne peut être complètement supprimée dans toute sa partie supérieure, mais il reste toujours au-dessus de la base du nez, un petit intervalle qui assure d'ailleurs le drainage des prolongements latéraux des sinus, dans les cas assez fréquents oi^i ceux-ci existent.

Le pansement, en dehors de toute complication, est laissé en place huit ou neuf jours. Pendant ce délai, on recommandera au malade d'éviter de se moucher trop

fort, afin d'écarter le danger de la production dun pneumo-sinus. La plaie se réunit et se cicatrise ordinairement d'emblée, mais, même après sa complète cicatrisation, il est prudent de maintenir au-devant du front un pansement légèrement compressif, jouant le rôle de soutien pour la paroi molle des sinus substituée à leur paroi osseuse normale.

SignifiMUon Je considère comme un sisne favorable la cons-

de la dépression . "~

progressive du tatatiou, à chaquc changement de pansement, dune lai, à la suite de tendance marquée des téguments a se déprimer, imph- "^^'^ " quant 1 adhésion de ceux-ci à la paroi osseuse profonde, et la disparition de la caAiité sinusienne. Cette constatation est tout à fait significative et en faveur de la guérison. quand elle coïncide avec la disparition progressive de toute suppuration nasale.

L'opération que je viens de vous exposer doit être considérée comme le plus grand effort chirurgical qui puisse être tenté pour la cure radicale d une des affections les plus rebelles que nous ayons à combattre.

Je suis heureux d'ajouter qu'elle ma donné les résultats les plus satisfaisants dans les cas les plus invétérés de sinusite frontale double, en dehors de comphcations spéciales heureusement exceptionnelles, telles que Tostéite diffuse fi-onto-pariétal à laquelle j'ai fait allusion plus haut et qui, dans un cas que j'avais particulièrement à cœur de guérir, stérihsa tous mes efforts et ceux de plusieurs de mes collègues.

LEÇON XMII

;LIM'LUVTI0>S des CELLLLE< ETUMOID.VLES

Ainsi que je l ai fait, au début de mes dernières Anatomie des

, . .,..-.. ''111 •• cellales elhmoi-

leçons, je crois devoir laire précéder la description dai». clinique de cette nouvelle localisation des suppurations périnasales, d un court exposé anatomique, et, dans le cas présent, avec d autant plus de raison que la topographie du labyrinthe osseux en question, si indispensable à posséder avec précision pour quiconque doit intervenir dans cette réirion. est en irénéral assez mal connue.

J emprunte une partie des détails qui suivent à 1 excellent travail présenté par mon élève et ami le professeur Mouret. de Montpellier, à la Société française dotoloçrie. en 1808.

Ainsi que vous pouvez vous en rendre compte, sur le schéma ci-joint ^fig. 22). l'ensemble des cavités ethmoïdales renfermé dans la masse latérale correspondante de 1 os. forme une sorte de bloc osseux aréolaire. irrégulièrement cubique, compris, dans le sens antéropostérieur. entre le canal fronto-nasal et le sinus sphénoidal. limité supérieurement parle plancher de 1 étage antérieur du crâne (cr) confinant en dehors, à 1 orbite, et fermé, de ce coté, par los planum et 1 os lacrymal.

310 SUPPURATIONS DES CEULULËS ETILMOIDALES

souvrant au contraire librement, inférieurement et en dedans, dans la fosse nasale correspondante, par lintermédiaire des gouttières osseuses ou méats, au fond desquels débouchent les orifices de ses nombreuses cavités. Ces cavités forment deux groupes distincts : les unes, cellules etlimoïdales postérieures (e. p.), situées en arrière, immédiatement au-devant du corps du sphénoïde, s'ouvrant au-dessus et la ligne d'insertion du cornet moyen (G. M.), c'est-à-dire dans le méat supérieur, ou dans le petit méat sous-jacent au quatrième cornet, lorsque ce dernier existe ; les autres, cellules ethmoïdales antérieures (e. a.), situées au-dessous ou en avant des précédentes et débouchant par leurs orifices au-dessous de la ligne d'attache du cornet moyen .

SULÎ.

ap. une

FiG. 25. — Coupe antéro-postérieure schématique du labyrinthe ethmoïdal.

Les premières sont moins nombreuses que les secondes. Leur nombre dépasse rarement trois ou quatre. Leurs orifices sont plus grands, d'où un moindre danger de rétention, en cas de suppuration à leur intérieur.

Les cellules ethmoïdales antérieures méritent de re-

SUPPURATIONS bl'lS CKIJ-LLRS KIIIMOII) \LhS :{lt

tenir davantage notre attention, en raison do la plus grande Iroquence de leurs processus suppurallfs, associés le plus souvent aux suppurations du sinus maxillaire et surtout à celles du sinus frontal. Parmi ces cellules, il en est une qui se distingue des autres, par son volume relativement considérable, sa situation inférieure, et le fait que ses parois sont exclusivement constituées par l'ethmoïde : c'est la bulle cthmoïdale (bul. e.) ainsi dénommée en raison de sa forme globulaire. On la découvre, immédiatement après exlraclion du cornet moyen qui la dissimule normalemenl. et l'on voit qu'elle forme la lèvre supérieure de l'hiatus semi-lunaire, dont l'apophyse unciforme (ap. une.) forme la lèvre inférieure, et au fond duquel est l'orifice constant du sinus maxillaire. Cette bulle osseuse renferme une ou plusieurs cavités, suivant qu'elle est, ou non, cloisonnée, s'ouvrant par un orifice allongé, elliptique de sa face supérieure au fond du sillon (sillon rétro-bullaire) qui la sépare de l'attache du cornet moyen.

A l'inverse de la bulle, les autres cellules ethmoïdales se présentent sur rethmoïde isolé, sous l'aspect de simples gouttières ou dépressions, que transforme en cellules proprement dites leur adjonction à des dépressions semblables des os A^oisins : le frontal en haut, le lacrymal en avant et en dehors: d'oii la distinction de ces cellules en ethmoïdo-fron taies et en ethmoïdolacrymales. Parmi les premières, la plus digne de lixer notre attention est la cellule dite infundibulum, en raison de sa forme en entonnoir, dont l'orilice, placé inférieurement, débouche à l'extrémité antérieure de la gouttière dite de l'infundibulum, qui prolonge en avant et en haut l'hyatus semi-lunaire. Cette cellule a été très justement dénommée bulle frontale par Ho-

312 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOJDALES

ward Lothrop (de Boston), en raison de la saillie d'aspect globulaire qu'elle constitue en arrière de lextrémité inférieure du sinus frontal (buU. fr. sur le sclicma). Cette saillie forme avec la paroi postérieure du sinus frontal un angle rentrant (ang. fr. et.) pour lequel je proposerai la dénomination d'angle fronto-ethmoïdal, et que je considère, ainsi que j'aurai l'occasion d'y revenir tout à l'heure, comme un point de repère capital pour les opérations chirurgicales pratiquées par voie faciale sur cette région. En arrière de l'infundibulum, on découvre une ou plusieurs cellules (cellules rétro-infundibulaires de Mouret) s'ouvrant, comme la bulle ethmoïdale, dans la gouttière rétro-bullaire. Au contraire, les cellules du groupe ethmoïdo-lacrymal s'ouvrent dans la gouttière de l'infundibulum.

Remarquons enfin que les cellules ethmoïdales, tant antérieures que postérieures, s'ouvrent dans leurs sillons respectifs par des orifices distincts, et ne communiquent généralement pas les unes avec les autres, à létat normal.

Étioio-ic. 1^6 même que les autres suppurations péri-nasales,

Origine habi- lempyèmc ethmoïdal est le plus souvent d'origine na-

luellemenl na- i . i • \i • ai /• i • il

snie. sale, et la grq^pe parait jouer un rôle predomniant clans

son développement. Nous avons, d'autre j)art, fréquemment l'occasion d'observer des suppurations ethmoïdales passagères, à la suite d'interventions dans cette région, telles que les ablations de myxomes, sui- Rarcié de vics OU uou dc curcttage et de cautérisations ignées. 11

l'L'uipvème linii- •.■p*\ ? il i <■•

lé aux cellules cst toutclois a remarquer, qu en dehors de cette ciroi moi a eb. constancc particulière , la suppuration ethmoïdale se montre rarement isolée. Etant donnée la position centrale du labyrinthe ethmoïdal, par rapport à la cavité na-

SUPPURATIONS l)i:s CEIJ.LLKS r.TIIMDiDALKS 313

sale, position par suite de laquelle il confine ù tous les autres sinus : sinus frontal en avant et en haut, sinus maxillaire en bas et en dehors, sinus sphénoïdal en arrière, il était à prévoir qu'il dût etie fréquemment infecté secondairement à l'empyème de ces cavités. En Lo labyrinthe fait la coïncidence habituelle de l'empyème elhmoïdal plus souvent ïn-

1 • 1 , "i ' • • I • l'i • fectc par les si-

avec celui des autres cavités sinusiennes est aujourd imi ^us voisins, ou, parfaitement étabhc ; seulement, en raison de l'obscu- q"'c™t"'pai"'une rite qui entoure si souvent le début de ces suppura- cause commune. tions, il est généralement très difficile de déterminer lequel des foyers coexistants est le premier en date et a iuiecté les autres, si tant est même que tous n'aient pas été simultanément infectés par la même cause générale.

Pour ce qui est de l'inOuence inieetante réciproque du sinus sphénoïdal et des cellules elhmoïdales postérieures, elle n'a guère été admise jusqu'ici que d'après des considérations théoriques, la situation profonde de la région en question rendant très difficile finterprétation clinique de ses lésions.

Il n'en est pas de même de la coexistence de lem- Coexisicncc

> .1 ..11 1» > Piii IL toute spéciale de

pyeme etlimoidal avec 1 empyeme Irontal et surtout ivmpyème etiiavec la forme clinique que j'ai décrite sous le nom î^^^èmè ^"^frontod'empyème fronto-maxillaire. Dans les deux cas, je me ™»^ii''i'r'?sens fortement enclin à admettre que lempyème etlimoïdal est secondaire, car, autant il est habituel de rencontrer la suppuration ethmoïdale en coïncidence avec la frontale, autant il est exceptionnel de l'observer isolée. Pour mon compte, je ne me souviens d'avoir observé qu'un seul cas de suppuration ethmoïdale. dans lequel l'exploration des cavités de la face à l'aide de la lumière électrique montrât une parfaite translucidité des cavités frontale et maxillaire et me permît, par suite, d'en présumer l'intégrité.

31 i SUPPURATIONS DES CELLULES ETll.MOÏDALES

Il est donc tout à fait rationnel d'admettre que, dans la majorité des cas de sinusites suppurées, multiples, l'infection, quand elle n'a pas atteint d'emblée la totalité des cavités malades, a débuté, soit parle sinus frontal, pour gagner de là le sinus maxillaire, ou vice versa, rencontrant, dans les deux cas, sur son trajet, les cellules ethmoïdales antérieures qu'elle contamine, chemin faisant. Cette explication s applique tout spécialement aux cas aujourd'hui bien connus d'empyème frontal, consécutif à l'empyème maxillaire, dans lesquels on ne peut évidemment admettre linfection secondaire du sinus frontal par le reflux, à son intérieur, du pus maxillaire, mais ovi la seule hypothèse admissible est une altération progressive de la muqueuse, de l'un des sinus à l'autre, le long de la gouttière de l'infundibulum, altération qui ne peut manquer de s'étendre simultanément au groupe des cellules ethmoïdales dont les orifices débouchent dans cette région.

Il est vrai que, pour certains sujets, on a cru trouver l'explication de l'infection secondaire, tant du sinus frontal que des cellules ethmoïdales antérieures, consécutivement à l'empyème maxillaire, dans des irrigations nasales lancées maladroitement vers la région de rinfundibulum et entraînant dans cette direction le pus d'origine maxillaire. Je tiens cette explication pour parfaitement fondée ; je crois seulement qu'elle ne s applique pas à la totalité des cas.

Empyènioeth- Mais cc uc sout pas là Ics sculcs origincs de la sup-

moïdal d'orieine . , .. iit • 11 !•

orbitaire, puratiou cthmoidalc. La minceur de la cloison osseuse

qui sépare le groupe ethmoïdo-unguéal de l'orbite pourrait faire présumer que, si 1 empyème ethmoïdal, d'origine nasale, est sujet à se frayer une voie vers cette cavité, les suppurations primitivement orbitaires peuvent secondairement s'ouvrir dans le groupe contigu

encéphalique.

SUl'IMJIlATIONii l)\ùii (AAAA \AiS KTIIMOIDAI.I.S .;i;,

dos cellules clhinoïdales ; et, en luiL, |)liisi('ijrs cas (h; celle occurrence, assurément exceptionnelle, ont été nettement observés et relatés.

Nous connaissons enfin deux roman] uables excin- d'origine pies d'abcès cérébral ouvert dans les cellules etbmoïdalcs antérieures, à travers la base du crâne. L'im, celui de Cliiari, fut contrôlé par l'autopsie. Dans le second, celui de Gaudissant, qui se termina par la guérison. l'abcès cérébral était consécutif à des blessures du front, en sorte qu'on ne peut admettre qu'il y ait eu fausse interprétation du fait, et qu'il se soit agi d'un abcès ethmoïdal, ayant abouti à la formation d'un abcès encéplialique de voisinage.

Grûnwald (de Municli), a très justement distingué Anaiomie

1 • r, r 1 • 1 iiT -v pathologique.

deux variétés de suppurations ethmoïdales ; 1 empyeme

clos et l'empyème libre. ,

Dans le premier cas, le pus est enfermé dans une Emp^ème clos. cellule, dont l'orifice normal s'est secondairement oblitéré. Cette variété a été surtout rencontrée dans la bulle ethmoïdale. Je l'ai, pour mon compte, observée dans une cavité occupant la substance osseuse du cornet moyen. Il en résultait une disposition buUeuse du cornet qui, par le fait de sa distension, refoulait la cloison vers la fosse nasale opposée. Le pus contenu dans cette cavité était épaissi au point de former une masse caséeuse. On ne confondra pas cette Aariété avec les kystes suppures de la même région, qui s en distinguent par la présence de mucus au milieu du pus.

Dans le cas d'empyème libre, le pus se déverse plus EmpYème lihre. ou moins facilement dans la cavité nasale correspondante, suivant les dimensions et la situation de l'orifice naturel de la cellule, suivant aussi que le méat moyen

316 SUPPURATIONS DES CELLULES ETllMOÏDALES

est libre ou encombré par le fait des altérations hypertropliiques de la muqueuse, dont je vais avoir à vous entretenir. Au reste, l'anatomie de la région se trouve Osiéite fon notablement modifiée à la suite des suppurations de L^iu^.^*^ ^^^'^' quelque durée. Consécutivement aux progrès de l'ostéite raréfiante, qui ne tarde pas à se développer, dans ces circonstances, les cellules osseuses perdent leur indépendance réciproque, en sorte qu'à un moment donné, le labyrinthe ethmoïdal forme une masse fongueuse dans la profondeur de laquelle l'élément osseux n est plus représenté que par des lamelles friables disjointes, parfois même par de petits séquestres, le tout baigné de pus et comparable, dans son ensemble, à un fragment de ruche d'abeille pressé entre les doigts. En même temps que la muqueuse des cavités ethmoïdales infiltrée de cellules rondes présente la transformation fongueuse en question, celle du méat et du cornet moyens, par le fait de l'extension de l'inflammation à son niveau, et peut-être par suite de son contact incessant avec le pus, subit la transformation myxomateuse, accompagnée le plus souvent de la formation de masses pédiculées ou polypes muqueux.

Rapports de L'cxtrêiiie fréquence de la coïncidence des myxomes

l'olhmoïditc avec T i i- r ri- i •

les myxomes na- uasaux avcc 1 etliiiioïdite a porte un médecin anglais, le D'' A^^oalves, à émettre lopinion, qu'il n'y avait pas de polypes muqueuv sans ethmoïdite. J'ai eu l'occasion de réfuter l'absolutisme tout à fait exagéré de cette théorie, lors d'un congrès tenu à Londres, il y a quatre ans, en m'appuyant sur des coupes histologiques préparées sur ma demande par mon ami le D' Gombault, au niveau de fragments osseux servant de base d'implantation à des myxomes nasaux et dont le tissu ne présentait pas la moindre trace de lésion inflammatoire.

saux.

SUPPURATIONS DES CKLI.LI.KS I:TIIM0II)\LF,S .'117

Je crois donc devoir vous répéter ici l'assertion que j'émis ù celle épocjuc : que les myxomes nasaux se développent sous riiiilucnce d'irri talions variables, s'exerçant sur la muqueuse nasale, irritations dont un bon nombre nous écliappent et dont les suppurations périnasales ne représentent qu'un cas particulier, dont je ne conteste d'ailleurs pas la fréquence.

Le travail de destruction osseuse qui aboutit à la imipuon du mise en communication des cellules ethmoïdales, les lîans los "v'iios

1 , 1 1 1 1 voisines,

unes avec les autres, peut, dans des cas plus rares, avoir pour conséquence l'irruption du pus dans des cavités de voisinage. C'est au niveau de la paroi externe ou orbitaire du labyrinthe ethmoïdal que celte effraction est le plus habituellement observée, ce qui s'explique fort bien par sa grande minceur, tout particulièrement au niveau de l'unguis.

La capsule orbitaire oppose alors à l'envahissement fréquente dans

.^ . . >. ^ l'oibilf,

du pus une barrière efficace qui l'oblige à fuser sous l'angle orbitaire interne et à venir former une collection sous le tégument de la paupière supérieure.

L'envahissement de la cavité crânienne est beau- rare dans la

Ctivi té cri\nicnQ6

coup plus rare, en raison de l'épaisseur de la paroi supérieure du labyrinthe ,

Dreyfuss (de Strasbourg) a bien réuni un total de neuf cas d'infection intra-crânienne, d origine etlimoïdale ; mais, dans deux de ces cas la lésion osseuse était de nature syphilitique : les autres étaient des cas de suppuration aiguë et, à l'exception d'un seul dans lequel l'autopsie révéla une perforation de la paroi orbitaire supérieure, l'infection parut s'être transmise à l'endo-crane à travers les orifices de la lame criblée.

La symptomatohgie des suppurations ethmoïdales

Syiuptomatolo-

i" EnipYème libre.

nez 011

rvnx.

318 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

varie considérablement suivant qu'il s'agit d'un empyème libre ou d'un empyème clos.

Dans le premier cas. le tableau clinique est celui de toute suppuration nasale et ne diffère guère de celui que je vous ai tracé à propos des empyèmes maxillaire Écouieraent ct frontal. La malade se plaint de moucher ou de crapus ^par^jj^ cher du pus, suivant que la suppuration domine dans le groupe des cellules antérieures, ou dans les postérieures. Le plus souvent d'ailleurs ces deux phénomènes peuvent coexister, même en cas de suppuration ethmoïdale limitée, l'écoulement du pus se faisant vers la narine, ou vers le pharynx, suivant la position variable de la tête. C'est ainsi qu'un grand nombre de malades se plaignent de sentir, au réveil, leur gorge obstruée par du pus desséché qui s y est amassé à la faveur du décubitus dorsal, prolongé.

D'autres sujets se montrent beaucoup moins incomm'iïmer'^ *""" uiodés par l'écoulement de pus que par l'obstruction nasale, consécutive aux formations polypeuses. Tels sont les svmptômes les plus constants de l'afTection ; mais il en est d'autres qui, pour moins fréquents, ne doivent pas moins aous être signalés. C'est ainsi que certains sujets accusent surtout des douleurs fronto- Sympiônies sub- orbitaircs. avec sensation de pesanteur de tête et jecti s ners. jj^^p^'^^^jg >^ ^qu^ travail intcUectuel, ces manifestations douloureuses s'accompagnant souvent d'une sensibihté marquée, à la pression ou à la percussion, au niveau de l'angle orbitaire interne. Conjointement à ces troubles, ou indépendamment d'eux, peuvent encore s observer des troubles variés de la vue, sans lésions appréciables du fond de l'œil, ou encore des poussées répétées de conjonc limite que rien n'explique, en dehors de l'examen rhinoscopiquc.

Ces divers svmptômes subjectifs constituent habituel-

Ob=lrucUon

SUPl'URATIONS DKS CEI, LUI, KS F/IIIMOÏO \l,f:S :(H»

Icmcnt loutc l'expression clinique de l'ennpycmc clos, à moins que celui-ci ne soit complèlemenl latent.

L'exannen ihinoscopique indiqué |iai" les inanifesla- Résniiai» de

, , , r \\ 1' > I II'" rliitiosfonic

tions précédentes, révèle, en cas a enqiyeme elhmoïdal aniémur.-, ouvert, des lésions fort analogues, sinon identiques à celles qui signalent l'évolution des suppurations frontales et maxillaires : gonlleinent myxomateux de la muqueuse nasale du cornet et du méat moyens, accompagné le ])lus souvent de la formation de myxomes jiédiculés, dépassant inférieurement le l)ord libre du cornet moyen, ou visibles seulement après résection de son extrémité antérieure; présence, dans la même région, d'une nappe de pus crémeux, doué dune fétidité spéciale, que l'on voit suinter dans l'interstice des formations fongueuses et myxomateuses, et qui se montre souvent, au réveil, concrète sous forme de croules.

La rliinoscopie postérieure permet d'apercevoir des ci posiéiieurc. dépôts purulents semblables, sous-jacents à l'extrémité postérieure du cornet moyen, quand ils sont d'origine ethmoïdale antérieure, sus-jacents à lui, au contraire, quand ils proviennent exclusivement des cellules etlimoïdales postérieures.

L'examen rhinoscopique antérieur demande à tMre Expioraiion

. ,1 . . p 1 , ^ .. , 1 complémentaire

complète, suivant les principes formules par lirunAvald. au moyen dii

1, 1 • 1 1 11 slvlet et de la

par 1 emploi du stylet et de la curette. ciireite.

Cet examen complémentaire se trouve grandement facilité, si l'on a soin de le faire précéder d'un tamponnement de la région nasale à explorer, au moyen dune longue mèche de gaze imprégnée d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à i / 5 .

Quand, au bout de cinq minutes, on enlève ceUe gaze, on trouve la muqueuse du cornet et du méat moyen, non seulement insensibilisée, mais étanchée, rétractée, et laissant un accès facile aux instruments

SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

que l'on veut faire pénétrer dans le labyrinthe ethmoïdal.

Avantages de Pour peu quc l'extrémité antérieure du cornet moyen

la conchotomie •, \ . •. <• , 1 "1 '

pour la facilité soit gênante par sa situation et son volume, on n lieîtion.'^ ^^^^°~ sitera pas à la réséquer, avant toute autre manœuvre, soit au moyen d'une pince coupante, ou mieux, si sa forme s'y prête, à l'aide de l'anse froide ou galvanique.

Vous ne sauriez croire les facilités que vous donnera cette mesure préliminaire pour votre examen et vos manœuvres ultérieures. Du coup, la région de l'infundil)ulum et de l'hyatus se trouve découverte, et la voie vous est largement ouverte vers le labyrinthe à explorer.

L'examen avec le stylet demande à être fait au moyen d'un instrument à extrémité mousse, fait d'un métal malléable, de façon à se laisser couder et courber dans tous les sens. Avec de la légèreté de main, et sans rien forcer, l'on arrive à faire pénétrer cette tige au milieu des fongosités et à percevoir la sensation de travées osseuses fragmentées, caractéristique de lethmoïdite parvenue à un degré avancé de son développement.

Cet examen doit être évidemment précédé de l'ablation, à l'aide de l'anse, des myxomes pédicules qui encombrent le méat moyen. Il peut être suivi, avec avantage de l'emploi de curettes fines permettant d extraire de petites masses fongueuses, ou myxomateuses, trop profondément situées pour être accessibles à l'anse, d'ouvrir largement les dépôts purulents dissimulés derrière ces dernières, et enfin d'amener au dehors les petits séquestres enfouis au milieu des fongosités. 2° Empyème Daiis Ic cas dempyèmc ethmoïdal clos, qui peut

d'ailleurs fort bien coexister avec la suppuration à écoulement libre d'autres groupes cellulaires, la rlii-

SUPPURATIONS DES CELLULES ETIIMOÏDALLS .i^l

jioscopic antérieure révélera parfois un ('-lui hypcrlropliiquc, avec aspect buUiforme, de la tête du cornet moyen. SI, dans ces conditions, le cornet ainsi augnienlo de volume presse contre la cloison nasale et paraît fournir l'exjilication de certains symptômes subjectifs, accusés par le malade, il est indiqué de l'enlever. Rcnscigne-

-, p • 1 11 A !»• 1 1 • ment» fournis

L anse Iroide ou chaude me parait 1 instrument de choix par la ri.inoscopour cette ablation. En ouvrant après coup la tète du fôLic. ^ '"'^ ** cornet ainsi décapité, on pourra y trouver la collection purulente soupçonnée.

Dans d'autres cas, c'est à l'intérieur de la bulle etlimoïdale que du pus se trouve emprisonné . ce dont on pourra se rendre compte seulement après avoir pratiqué la concliotomie. La bulle ethmoïdalc se montre alors, sous le coi'net enlevé, plus ou moins auomentée de volume, et l'on aura toute facilité pour l'ouvrir avec une curette ou une pince coupante et pour donner issue au pus emprisonné à son intérieur.

Nous pouvons avoir à diagnostiquer un empyème Diagnostic. etlimoïdal dans les quatre circonstances suivantes : en cas dempyème clos, en cas de suppuration limitée aux cellules antérieures, en cas de suppuration des cellules postérieures, enfin en cas d'ouverture de l'empyème etlimoïdal antérieur vers l'orbite. Je ne m'arrê- i°EncasdVmterai pas longtemps à la question du diagnostic de l'empyème clos, que j'ai déjà été amené à traiter plus haut. Cette lésion ne peut être que soupçonnée, en présence de certains symptômes subjectifs, coexistant avec un état de distension ampulliforme du cornet moyen, ou de la bulle etlimoïdale. Elle peut, d'autre part, être simulée par un kyste suppuré, ou non, des mêmes parties. En pareil cas, c'est l'ouverture cliirur-

LUC. Svip|jurations de l'oreille moyenne, 21

pvème clos.

322 SUPPURATIONS DES CELLULES ETIIMOÏDALES

gicale de la cavité suspecte qui résout le problème, après constatation de son contenu, et l'on se trouve conduit, de la sorte, à trancher du même coup la double question du diagnostic et du traitement. 2° En cas de Reconnaître la présence du pus dans les cellules etli-

suppuration li- ■. -. , . .,, , ti i

bre des cellules moïdalcs antcricures, en cas d empyeme libre de ces

antérieures. •,,• , ,ai • '/v ^ • f

cavités, est une tache qui n oiire, a vrai dire, aucune difficulté, surtout après que l'on a pratiqué l'extraction de toutes les masses myxomateuses pédiculées, et réséqué au besoin la tête du cornet moyen, puisque l'on se trouve alors avoir la lésion sous les yeux. Ainsi que je vous l'ai indiqué précédemment, il est facile dans ces conditions, par l'exploration avec la curette et le stylet, de compléter les renseignements fournis par la vue, et de se rendre mieux compte de l'étendue des lésions. L'important et parfois le difficile, en pareil cas, est de s'assurer si l'empyème ethmoïdal est isolé, ce qui est d'ailleurs tout à fait exceptionnel, ou s'il est associé à une suppuration frontale ou fronto-ethmoïdale. La tiansiumi- La iiiétliode dc la translumination de la face appli-

nalion indique , • r , ^ , -n • . i ■ •

si l'empyème eth- qucc aux siuus troutal ct maxiliairc et dont je vous ai précédemment exposé la technique, constitue alors le moyen le plus simple de résoudre cette question, autant, toutefois, que la région explorée se laisse nettement traverser par les rayons lumineux, ce qui exclut l'hypothèse d'un empyème à son intérieur. L'opacité de la région suspecte contrastant avec la parfaite translumination de la cavité homologue du côté opposé, fournirait une forte présomption en faveur de lexistence dun emjDvème dans la cavité opaque. Si, au contraire, 1 opacité existe aussi bien d'un côté que de l'autre, il sera sage de rester dans le doute et d'admettre la possibilité d'une épaisseuranorm aie des parois osseuses, et l'on s'adressera dès lors à d'autres moyens de diag-

[loidnl est isolé

SUPIMJUATIONS DKS CKI.I.L LIS 171 II MOÏD \ I.KS :vj:!

noslic lois (|uc : la poncUoii du siiiiis iiiaviliaiic par voie nasale ou buccale, et la recherche de la sensibililé de la région frontale à la pression ou à la percussion.

Quant à la suppuration des cellules ollimoïdalos pos- '5° En ..is de

• ^1 , suppuration li-

tencurcs, clic se rencontre rarement sans cnipycinc bre des cellules concomitant dos cellules antérieures, et Ton aura ^* toutes raisons d'en admettre l'existence, lorsque la rhinoscopie postérieure aura montré la présence d'une nappe de pus au-dessus de lextrémité postérieure du cornet moyen. Il est vrai que le même signe peut exister, en cas d'empyème du sinus spliénoïdal. Si donc la suppuration nasale survivait à un tiaitement rationnel et radical, appliqué à la totalité du labyrinthe ethmoïdal, il serait rationnel de soupçonner une participation *

du sinus en question à la suppuration , et d'en pratiquer la ponction, suivant la méthode que j'aurai à vous décrire dans ma prochaine leçon.

Je dois enfin vous parler du diagnostic delempyiîmc /("Encasdcm-

, ,^ ^, . ,. iTi'* pvèmeethmoidal

ethmoïdal ouvert a la partie antérieure de lorljite. omert dans iw-

II pourra vous arriver d'être consultés pour la première fois par des malades déjà atteints de cette complication, ou, plus souvent, ils vous seront adressés par l'oculiste, dont ils auront commencé par prendre l'avis, se croyant porteurs d'une affection exclusivement oculaire. L'altération du visage de ces malades est tout à fait caractéristique. Je vous lai déjà décrite à Fades du

,,. 11) r rii 1 malade.

propos de 1 ouverture de 1 empyeme frontaf dans la même cavité. Je vous rappelle sommairement que la défiguration en question résulte de la présence d'une saillie fluctuante, sous l'angle orbitaire interne, déplissant et abaissant la paupière supérieure, et rétrécissant d'autant l'ouverture palpébrale. L'accident ne varie guère que par son degré, en ce sens que le gonflement se montre plus ou moins saillant, plus ou moins

SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMÛÏDALES

fluctuant et que le tégument se présente, soit encore intact, soit aminci et violacé, soit déjà ulcéré et percé d'une fistule.

En présence d'une lésion aussi caractéristique, vous devrez immédiatement songer à une suppuration fronto-ethmoïdale, et l'examen rhinoscopique indiqué sans retard confirmera votre soupçon en vous révélant dans la région du méat moyen, les altérations que je vous Détermination ai suflisammcnt décritcs plus haut. Il reste dès lors,

du sièt^e de la -, it --«'ii- i • l

perforauon os- pour Compléter le diagnostic, a établir en quel point

seuse, en cas de r-i i,. ».f>',i c ,•

fistule, précis du squelette s est laite la perloration qui a mis

le foyer nasal en communication avec l'orbite. Dans le cas où une fistule existe déjà au niveau de langle orbitaire interne, ce détail sera parfois élucidé, avant toute opération, au moyen d'un stylet introduit dans le trajet fistuleux et que l'on pourra faire pénétrer, suivant les cas, soit de dehors en dedans, à travers une perforation de l'unguis ou de l'os planum, dans le groupe des cellules ethmoïdales contiguës, soit, de bas en haut, dans le sinus frontal, à travers une perforation de son plancher.

Lorsqu'au contraire le tégument est encore intact, on différera la détermination du siège précis de la perforation osseuse jusqu'à l'opération externe, qui se trouve d'ailleurs indiquée avec urgence et qui, mieux que tout autre procédé d investigation, mettra les lésions osseuses, dans toute leur étendue, sous les yeux du chirurgien.

en cas d'intégrité du tégument.

Pronostic.

Ainsi que je vous l'ai dit plus haut, l'ouverture de l'empyème ethmoïdal vers le crâne est tout à fait exceptionnelle. Donc l'extension d'une suppuration frontale ou maxillaire au labyrinthe ethmoïdal ne peut être con-

SUI'PIJMATIONS DKS Cr.l.l.lIJlS F, rilMoïli M.r.S 325

sidori'c coiiiinc cinpiiiiiil sciisiMciiiciil . iiii poinl de niic

vilal, le pioiioslic rie I iillcclioii |)r('o\i.s|;iiilo ; mais Conimcni

nP r , • < I I 1 I l'existence de

0 I aggrave a un autre poiiii de vue, eu reiulanl plus rempvèmc pih-

laborieiises et plus eompliquées les opérations laites e/i '^^'^"^''1,. ^^'ï^né- Yue d'uu lésultat radieal. Je ne saurais trop ériger en n>epi ^e^ «"pp"-

i o rations frontales

principe que c'est la participation niécounue des cel- et maxillnires. Iules etlimoïdales à reinpyème du sinus maxillaire et surtout à celui du sinus frontal qui voue d'avance à rineirjcaçilé les tentatives opératoires, limitées à ces deux cavités.

Aussi je crois que rien ne sera plus propre à améliorer les statistiques des opérations entreprises sur les sinus périnasaux, qu'une généralisation du soin apporté à l'inspection de la région ethmoïdale, en présence de toute suppuration frontale ou fronto-maxillaire, ainsi qu'un perfectionnement de notre technique opératoire dans les interventions entreprises sur elle.

Le Iraileinenl de l'ethmoïdite suppurée ne saurait Traitement.

A. ]• •iT' ce , r, ,1 ,1 •. ,• Il ne saurait être

être que clnrurgicai. ii,n ellet étant donnée la situation que chirurgical. profonde du labyrintlic etlimoïdal, dissimulé sous le cornet moyen, étant données aussi la complexité de sa texture et la rapidité avec laquelle la suppuration, une fois installée dans une de ses cellules, tend à se propager aux cavités a oisines, il est diflleile d'admettre que l'on puisse, à l'aide de simples lavages pratiqués au moyen de canules coudées, opérer le nettoyage de tovites les anfractuosités du foyer. D'ailleurs, en supposant un pareil nettoyage réalisable, il en est de cette région comme des autres cavités accessoires des fosses nasales : une fois infectée, la muqueuse qui tapisse ces cellules siibit bientôt les altérations donl je A'ous ai parlé et auxquelles le mince tissu osseux sous-

3"2G SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOIDALES

jacont participe pcut-elrc plus rapidement qu'ailleurs. Or le ])lus souvent ces lésions profondes et justiciables seulement de la curette se trouvent déjà constituées quand nous sommes appelés à voir les malades pour la première fois. Aussi mon opinion ferme est-elle que, dans l'immense majorité des cas, le seul profit de tentatives de traitement aussi anodines que les irrigations dirigées vers le foyer, à laide de toutes les variétés possibles de solutions et de canules, est de bien en établir la parfaite inefficacité dans l'esprit des malades et de les amener à accepter des mesures plus radicales. Il se résume Gcs mcsurcs sc résumcut dans le cm:'ettage du laby-

dans le curettaae • ,1 ,1 .. i i • 1 a. ,• r • i

du foyer par des rmttie etlimoidal qui peut être pratique par A'^oie nasale suivant lercir^ ^^ P^*^" ^^^^ cxtcme. La préférence à donner à l'une ou à l'autre de ces méthodes me paraît devoir être subordonnée aux circonstances accompagnant chaque cas donné.

Ace point de vue, quatre hypothèses sont à considérer :

1° L'empyème ethmoïdal n'est accompagné ni d'empyème frontal, ni de phlegmon orbi taire ;

a*" Il coexiste avec un empyème frontal, sans fusée orbitaire ;

3° Il se complique d'un phlegmon orbito-palpéljral. sans empyème frontal ;

4" L'empyème ethmoïdal coexiste, à la fois, avec un phlegmon orbito-palpébral et avec un empyème frontal.

jergag. Je crois pouvoir émettre très nettement l'opinion,

raoïdaPsans em- ^\^^ 1^ curettagc ctlimoïdal par A'oie nasale doit être pyeme frontal ni ]j,^^j^(< ^^ premier cas, d'aillcurs exceptionnel: celui

phlegmon orbi- 1. i

*''''^° d'une suppuration ethmoïdale isolée et n'ayant pas

commencé à fuser vers l'orbite.

En général, il y aura grand avantage à faire précéder

imÂ

SUPPURATIONS l)i;S CKI.LUIJiS KlllMOihAI-KS ;527

ce curettage de la résection de la partie antérieure fin i,f <iircit.ipe