I . Kir voie naule

cornet moyen, qui masque presque toujours le teiri- osi..ior^indiqu.;. toire à opérer. Cette manoeuvre est lacilement exécutée après cocaïnisalion préalable du cornet, soit en plusieurs temps, au moyen d'une pince a T emporte-pièce, soit d'un seul coup, au moyen de l'anse chaude ou froide, lorsque la conformation de la tête du cornet le rend facilement saisissable avec cet instrument. L'écoulement sanguin consécutif sera facilement arrêté au moyen d'un tampon imprégné d'eau oxygénée ; après quoi, on procédera à une cocaïnisation aussi complète que possible du méat moyen préalablement débarrassé, au moyen de l'anse froide, des gros myxomes pédicules qu'il peut renfermer. Pour cela, on introduit bien à fond, de bas en haut, de dedans en dehors, et d'avant en arrière, dans l'intervalle des petites fongosités accumulées dans cette région, une ou plusieurs mèches de gaze imprégnées d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à i/5. On obtient ainsi, au bout de quelques minutes, une anesthésie très suffisante pour le curettage qui va suivre.

Cette opération exige deux ordres d'instruments : Sa technique. des pinces à l'emporte-pièce et des curettes, les unes et les autres montées sur des manches coudés à la façon de toute instrumentation destinée à la voie nasale. Le diamètre de leur partie tranchante, arrondie ou ovale, varie entre 5 et lo millimètres ; il est bon d'ailleurs d'en avoir plusieurs numéros, non seulement pour les divers sujets, mais pour les divers temps d'un même curettage. On commence par faire exécuter à la pince coupante une série de morsures à succession rapide, en plein tissu ethmoïdal, afin de sectionner, d'avant en arrière et de bas en haut, le plus grand nombre possible de travées osseuses. L'écoulement sanguin est ar-

328 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

rêté comme précédemment au moyen d'mi badigeonnage à l'eau oxygénée, puis, à l'aide d'un nouA'eau tamponnement avec de la gaze imprégnée de cocaïne, mesure qui a l'avantage de prolonger l'insensibilisation pour les besoins de l'emploi des curettes qui va suivre. Au bout de cinq minutes, la gaze est retirée et une curette, d'un diamètre aussi fort que possible ; est introduite de bas en haut et d'avant en arrière et glissée derrière la masse ostéo-fongueuse aperçue dans le méat moyen. L'instrument est alors ramené avec force en avant, et cette force ne saurait avoir de conséquences fâcheuses, puisque, dans ce sens, on ne risque de léser aucun organe important.

C'est en effet là tout le secret du curettage ethmoïdal, et le moyen d'en assurer l'innocuité : procéder avec douceur et insinuation, pour introduire la curette le plus profondément possible, en arrière des masses ethmoïdales à dissocier et à extraire, et réserver sa force pour cette manœuvre de dissociation et d'extraction qui doit s'exécuter exclusivement d'arrière en avant, ou de haut en bas ou de dehors en dedans, de façon à ménager forcément la paroi de la base du crâne et la paroi orbitaire.

Ainsi que l'a très justement recommandé GrûnAvald, à qui revient de droit la paternité de cette méthode, il importe beaucoup que ce curettage soit pratiqué avec rapidité, afin que l'on n'ait pas le temps d'être gêné par l'écoulement du sang, qui, se reproduisant à chaque coup de curette, a bientôt fait de masquer le champ opératoire et d'imposer à l'opérateur un nouvel arrêt et la nécessité d'un nouveau tamponnement. Il y a intérêt aussi à ce que le curettage ethmoïdal soit complété dans le plus petit nombre possible de séances, et même, si cela se peut, en une seule, l'opération, quelle que peine

SUPPUIIATIONS UKS CKI.LLI.KS KTII \|(jll) \M;s a-20

que l'on prenne pour suppriinor 1 clément douleur, produisant sur la pluj)arl des sujets des efl'cts énervants qui les rendent de moins en monis maniables, au fur et à mesure que les séances se répèlent.

Au reste, je vous l'avoue en toute sincérité, cette méthode du curettage par voie nasale, dont je considère l'emploi comme justifié, à litre de tentative opératoire radicale, dans le cas spécial (et, je vous le répète, exceptionnel) d'un empyème limité à l'ethmoïde et non compliqué, cette méthode, dis-je, est loin de représenter un procédé idéal : et je crois que si, pratiquée avec les précautions que je viens de vous indiquer, elle est au moins inolTensive, il n'est pas rare qu'elle échoue, lîchec fré-

^ , . , . , . . 1 . qiiL'nt de celle

même entre des mains expérimentées, ce qui s explique niéthode. par l'accès souvent fort imparfait fourni par la voie nasale vers la région ethmoïdale et par les difficultés d'action créées par la sensibilité du malade, que l'on ne peut que diminuer, en pareil cas, sans la supprimer complètement, la méthode en question excluant l'anesthésie générale.

Aussi, après une ou deux tentatives non couronnées par le résultat radical recherché, sera-t-il indiqué d'aborder le labyrinthe ethmoïdal par une voie plus large et plus sûre, c'est-à-dire par l'une des deux voies externes suivantes : la voie orbitaire antérieure ou la voie frontale inférieure.

La première de ces deux voies se trouve d'emblée -r Empvème

!•/■ -I r r 1 f> \ ,1 ..11 elliinoidal coui-

indiquee, en cas de iusee de i empyeme etiimoidai vers pii,,„é do fusoc

l'orbite. Il est en effet rationnel que l'opérateur aborde °'" "'-'"■''• la lésion en allant à la rencontre du pus qui chemine vers le tégument, s'il ne l'a déjà ulcéré.

La majorité des opérateurs s'accorde, en pareil cas, Ouverture du

. . , , . , . „, fover par la voie

pour pratiquer une incision courbe a concavité inie- orbitaire antérieure et externe, immédiatement au-dessous de l'ançirlc

330 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

orbito-nasal. Cette incision intéressant toutes les parties molles, y compris le périoste, il est facile au moyen d'une rugine, de dénuder la partie antérieure et supérieure de la paroi interne de l'orbite, où 1 on ne manquera pas de découvrir la perforation osseuse.

Le temps ultérieur de l'opération consiste à agrandir, d'abord à la gouge, puis au moyen d une pince coupante, la perforation en question, de façon à acquérir, à ce niveau, un accès suffisant dans la fosse nasale pour l'inspection et le curettage du foyer. On s appliquera dès lors à nettoyer à la curette toutes les parties suspectes du labyrinthe ethmoïdal, en ayant soin d'étancher fréquemment le foyer avec de longues mèches de gaze pour se débarrasser de l'écoulement de sang souvent abondant mais passager. Au besoin on facihtera l'hémostase en plongeant de temps en temps dans le foyer un tampon d'ouate imprégné d'eau oxygénée. A la condition d'user de ces précautions, il me paraît inutile de pratiquer le tamponnement préalable du méat moven par voie nasale, la présence du tampon constituant une gène pour la manœuvre de la curette. En revanche, il est indispensable défaire précéder l'opération de l'extraction, par la narine, des myxomes pédicules dont la présence, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, accompagne si souvent révolution de l'ethmoïdite suppurée. La résection de la tête du cornet moyen me semble ici encore, une excellente mesure prémonitoire. Il importe, en effet, essentiellement, pour le succès de l'opération, que le foyer ethmoïdal soit, non seulement large- Drainage con- ment ouvert, mais mis aussi en lai-ge communication avec nTsa/e/''''^ °^ la cavité uasalc . Cette façon de faire permet à l'opérateur, une fois le foyer dûment curette, désinfecté et cautérisé au chlorure de zinc, de suturer immédiatement la plaie faciale et de laisser le drainage consécutif

ricurc.

SLI'PLKATIONS DF.S CF.I.M.I.F.S F.TIIMr/lDALFS 3:{l

sopéi'Ci' sponlaiiriiiciil ol oxclusivf'iiK'ril par Aoie nasale.

En dehors de la complication orhilaire, (jue je viens 3' Empyèmc

•1 I , • • , • 1 • (• ■ 1 > 1 fronto-elhmoidal

de supposer, la participation du sinus irontal a la suppuration etlimoïdale indique une autre voie à suivre pour la découverte et le curettage du foyer, et cette voie est évidemment la voie IVontale que je vous ai déjà décrite, à propos de la cure radicale de l'empycme frontal. Seulement, en cas de présence simultanée du Ouvoriure pus dans les cellules cthmoïdales, la brèche osseuse demande à être étendue inférieurement jusqu à la suture fronto-nasale, très visible sur le squelette (SuLfr. /las. sur le schéma représenté à la fig. 22).

Il me paraît indispensable, pour l'exécution de cette opération, de pratiquer sur le tégument deux incisions : l'une Acrticale, médiane, s'élevant plus ou moins haut sur la région frontale, suivant les dimensions du sinus frontal, et descendant sur le bord correspondant du dos du nez jusqu'à 2 centimètres au moins au-dessous du bord orbitaire supérieur. A cette première incision en est annexée une autre, partant de la racine du nez et suivant le bord inférieur du tiers interne environ de l'arcade orbitaire. L'hémostase faite bien complètement, on obtient, après rugination du périoste et refoulement des bords de la plaie, la dénudation dune partie de l'os frontal et de l'extrémité supérieure de los nasal, et l'on reconnaît soioneusement la suture fronto-nasale, qui constitue dans l'espèce un point de repère capital.

Los frontal est alors attaqué avec la gouge et le maillet, tout h fait à sa partie inférieure, le premier coup de gouge étant appliqué sur la suture fronto-nasale elle-même. Le sinus frontal une fois ouvert, la brèche osseuse est plus ou moins étendue de bas en

332 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

haut, suivant les dimensions de cette cavité, et autant qu'il est nécessaire pour atteindre toutes les Ibngosités qu'elle renferme. Lorscjue son curettage a été terminé et que le foyer a été soigneusement étanché, on en explore soigneusement l'intérieur, en s aidant, au besoin, de la lumière électrique, en vue d'y découvrir un second point de repère indispensable pour la conduite ultérieure de l'opération : il s'agit d'une sorte de gouttière ou d'angle rentrant, très visible, chez certains sujets, à la partie inférieure de la paroi postérieure du sinus frontal et résultant de la saillie de la cellule etlimoïdale la plus antérieure (bulle frontale) à l'intérieur de cette cavité. J'ai proposé pour ce point de repère la dénomination d'angle fronto-etbmoïdal [cuig. fr. et sur la fig. 22). Vous remarquerez, par l'inspection du schéma en question, que le niveau de cet angle correspond à peu près exactement à celui de la suture fronto-nasale c[ui marque, comme vous le savez, la limite inférieure de la brèche osseuse par laquelle l'opérateur cherche à se faire jour vers le labyrinthe ethmoïdal. Or vous pouvez a^ous rendre compte, qu'en dirigeant les coups de gouge obliquement en arrière et en bas, à partir clc l'angle ethmoïdo-frontal, au niveau duquel devra être donné le premier coup de gouge, l'opérateur rencontrera successivement sur son chemin la totalité des cellules ethmoïdales antérieures, puis les postérieures, et finira par se heurter à la paroi antérieure du sinus sphénoïdal qui, au besoin, pourra être défoncé parla même voie. La curette complétera l'action de la gouge, Comme dans Gu permettant d'amener au dehors les travées osseuses

le cas précédent, i*T' xil ••» xli* •i' • 1

drainaoe exclu- mobibsccs par ccttc dernière et les longosites c|ui y sont

sivement nasal, attei^a^tcs. Cc curcttage terminé, le canal fronlo-nasal

se trouvera considérablemeut élargi, à la suite de la

destruction des cellules etlimoïdales antérieures, au

suppuuATioNS i)i;s (:i;i.LLi,i:.s r,TiiMoii)M,i;s :j3:t

milieu desquelles il est normalement comme enfoui, ce qui donnera toutes les facilites pour la suture immédiate de la plaie et la léalisation du drainage exclusivement nasal.

Il me reste à envisager devaul vous les indications du ',° Empyèmc ti'aitemcnt chirurgical dans l'iiypotlièse d'un cmpyème pUquc d'cmp^^etlimoïdal, coexistant avec un einpyème fi-ontal cl com- rl'.ste'^orhna'irJ * pliqué d'une fusée purulente vers l'orbite.

Il me paraît rationnel, en paicil cas, de procéder tout d'abord à la recherche de la perforation osseuse qui peut siéger au niveau du plancher du sinus frontal, ou au niveau de la paroi orbitaire ou externe des cel- Recherche de

11 1 11 , 1, •/•\i« laperforalionna-

lules ethmoïdales, et n aura pu être détermine a l avance so orbitaire. qu'en cas d'une fistule cutanée, permettant l'exploration du foyer avec un stylet.

Cette recherche sera pratiquée par la méthode opératoire que je vous ai décrite, à propos du traitement de Fempyème ethmoïdal, isolé et ouvert dans l'orbite ; seulement ici, l'intervention visant a. l'ouverture simultanée du sinus frontal, à travers son plancher, l'incision sub-sourcilière devra être prolongée un peu plus en dehors que dans le premier cas. Dans ces conditions, après décollement du périoste orbitaire et abaissement du contenu de l'orbite, au moyen d'un écarteur mousse, on se trouve hyoit sous les yeux la totalité de la surface osseuse intra-orbitaire , correspondant au Ouverture, plancher du sinus frontal et à la paroi externe du laby- brècheî'ciu pk?irinthe ethmoïdal. On découvrira facilement la perfo- fi-onVii et de" la ration osseuse qui a livré passage au pus frontal ou ^e^ulef"thmo^ ethmoïdal vers l'orbite, et c est à partir d'elle que Ion ^-^^^spratiquera la brèche osseuse qui devra englober, sans solution de continuité, le plancher du sinus frontal et la paroi externe des cellules ethmoïdales. Cette brèche donnera en général un accès sufîlsant aux curettes.

334 SUPPURATIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

pour le curettage complet des cavités en question. Toutefois, en cas de dimensions anormalement considérables du sinus frontal, ou dans le cas d'un empyème frontal bilatéral, il serait indiqué d'adjoindre à la brèche orbitaire ou sous-frontale, une ouverture frontale antérieure permettant d'atteindre sûrement les limites extrêmes du foyer frontal ; mais je suis d'avis de laisser intact, dans ces conditions, un pont osseux entre les deux brèches opératoires afin de respecter la forme du contour de l'œil et d'éviter une inutile défiguration consécutive.

Comme clans Du momcnt quc la totalité du foyer a été bien curetdcnts,MUure1m- 1*^^ ct désinfcctéc, ct quc surtout il a été mis en large médiate de la communication avec la cavité nasale, il y a, ici comme

plaie et drainage ' J '

"'*^^'- dans les cas précédents, tout avantage à suturer com-

plètement et immédiatement la plaie faciale.

Quelle que soit celle des méthodes opératoires, précédentes, qui ait été appliquée, les soins ultérieurs, réclamés par le malade sont des plus simples. Soins Au bout de 8 ou 9 jours, en dehors de toute éléva-

consécutifs. .•,i • i ,»■.• a,

tion thermique, le pansement opératoire pourra être renouvelé, après enlèvement des points de suture. Huit jours plus tard, si tous les points ont bien pris, tout nouveau pansement devient inutile.

D'autre part, grâce à la résection de la tête du cornet moyen, et à l'élargissement du canal fronto-nasal, à la suite de la destruction de toutes les travées ethmoïdales, la totalité du foyer opéré peut être consécutivement inspectée et surveillée rhinoscopiquement.

Votre tâche se bornera dès lors à détacher ultérieurement, par Aoie nasale, les quelques lambeaux de travées ou de fongosités ethmoïdales qui auraient pu échapper à la curette, au cours de l'opération. Enfin vous maintiendrez le foyer aussi aseptique que possible

SUl'I'LUA'l'lONS DKS CIM.I.CLCS KIIIMOID \ LIS .{.'i.j

en en badigeonnant cliaquc jour lu suHaco intérieure, au moyen de tampons d'ouate impiégnés d'eau oxvgénée ; badigeonnagc (|rn' sera suivi d'une in.sudlalion de poudre antiseptique, non irritante pour la muqueuse nasale, telle que 1 acide borique, le dcrmatol, l'iodol, etc.