LEÇON XIX

EMPYEME SPHENOIDAL SINUSITES MULTIPLES.

PANSINUSITE.

Aperçu Logé claiis le corps du sphénoïde dont il reproduit in-

uquc. térieurement la configuration, le sinus sphénoïdal représente la plus profonde des cavités accessoires des fosses nasales, et doit à cette circonstance, d'avoir, jusqu'à ces dernières années, tenu la chirurgie à une distance respectueuse de lui.

Mais ces craintes ont vécu et les progrès de la rhinoscopie ont eu là, comme ailleurs, pour effet de reculer les limites de notre investigation et de notre intervention. En 1886, Berger (de Gsertz) etTirman, dans un remarquable mémoire trop longtemps demeuré inaperçu, appelaient l'attention sur la pathologie de cette région, et 4 ans plus tard Schâffer publiait la relation de trois cas, dans lesquels il avait le premier réussi à pratiquer sur le vivant l'ouverture de la cavité en question et à y trouver la confirmation de l'existence des lésions suppuratives présumées par lui.

Il ne tarda pas à trouver des imitateurs, parmi lesquels notre collègue et ami Ruault fut un des premiers en date.

Depuis lors, les faits semblables se sont multipliés, et la chirurgie du sinus sphénoïdal est en voie de perdre son caractère exceptionnel.

sinus.

EMPYME SPIIÉNOÏDAL Xil

Ainsi que je viens de vous le dire, le sinus sphénoï- Considérations dal reproduit généralement en creux le volume et la ""^ ^"^"i"^ ■ configuration extérieure du corps de l'os. 11 peut aniver pouitant exceptionnellement cpie, par suite d'une épaisseur tout à lait anormale de ses parois, sa cavité se trouve considérablement restreinte et même fasse presque complètement défaut. Dans d'autres cas, au contraire, c est la disposition inverse que l'on observe, et le sinus se prolonge latéralement dans les ailes de l'os, et en arrière, dans l'occipital.

Son intérieur se trouve normalement divisé en deux "

cavités souvent inégales par une mince cloison irrégulière.

Quant aux diverses parois extérieures du sinus, elles Épaisseur res-

• ■ ( pcclivc des di-

varient sensiblement, au point de vue de leur structure verses parois du et de leur épaisseur.

La plus mince est la paroi antérieure, tournée vers la fosse nasale. Sa résistance est parfois si faible qu'on ]3eut, sans trop de difficultés, la défoncer au moyen d'un instrument a extrémité mousse, particularité dont vous saisissez déjà toute l'importance, au point de A-ue pratique.

La paroi supérieure, correspondant à la selle turcique et à la gouttière optique, et la postéro-supérieure tournée vers la protubérance, sont également très minces, mais formées d'une lame de tissu compacte, plus résistante. Au contraire, la paroi postéro-inférieure ou pliaryngo-occipitale présente une grande épaisseur, surtout en arrière, où elle se trouve renforcée par le bord antérieur de l'os occipital qui vient comme s'arc-bouter contre elle. Elle est formée de deux lames de tissu compacte entre lesquelles se trouve insérée une couche de tissu

spongieux

^ ' ^ ^ Rapports

Le sinus sphénoïdal présente des rapports de voisi- de voisinage.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 22

EMPYÈME SPHÉNOÏDAL

1° Paroi supérieure :

chiasma optique.

corps pituilaire.

sinus caverneux.

2" Paroi antérieure, ou nasale.

Orifice du sinus, sa forme, sa situation.

nage très importants qui ne sauraient être séparés de l'étude pathologique qui fait l'objet de cette leçon.

Ces rapports sont ceux de sa paroi supérieure et de sa paroi antérieure.

La paroi supérieure présente deux étages : Fun antérieur, correspondant à la gouttière optique et sur lequel repose le chiasma des nerfs optiques, l'autre postérieur correspondant à la selle turcique, en rapport, comme vous le savez , à sa paiiie médiane , axec le corps pituitaire et, de chaque côté, avec le sinus caverneux et avec les nerfs contenus dans sa paroi externe. \'ous verrez bientôt à quelles complications et à quelles manifestations symptomatiques peuvent donner heu ces rapports anatomiques dans le cours de lempyème sphénoïdal.

La paroi antérieure du sinus tire son importance de ce fait qu'elle est tournée vers la cavité nasale et que c est par elle que nous pouvons inspecter la cavité sphénoïdale et interAenir sur elle au besoin.

Elle présente sur sa ligne médiane une crête qui s'articule avec la partie correspondante du bord posléro-supérieur de la cloison nasale.

De chaque côté de cette crête, mais non près d'elle (ce qui le fait habituellement échapper à 1 inspection rhinoscopique) se trouve l'orifice de chaque sinus spliénoïdal, placé immédiatement au-dessous de la paroi supérieure de la cavité nasale, par conséquent au-dessus du niveau des cornets moyen et supérieur, variable comme forme et comme dimensions, mais affectant généralement l'aspect d une mince fente longitudinale, plus étroit, dans tous les cas. comme l'orifice du sinus maxillaire, sur le vivant que sur le squelette, par suite de la présence de la muqueuse nasale disposée en diaphragme en dedans de son contour osseux.

SINUSITES MULTIPLES. — PANSINUSITE .{39

Au-devant de cet orifice se trouve le groupe des cel- Rapport» a»ec Iules elhmoïdales postérieures, dont le corps du sphé- moidaieâ po»ténoïde est séparé latéralement par la gouttière sphéno- "*^"'^^ethmoïdale. Gestle longdecette gouttière que sécoule, en cas d'empyème, le pus provenant du sinus, baignant le bord supérieur de la choane correspondante, puis la queue des cornets supérieur et moyen et fusant de là dans le pharynx.

Il résulte, dans tous les cas, de la position de l'orifice sphénoïdal, par rapport à la cavité du sinus que, pareillement à ce que je vous ai signalé pour le sinus maxillaire, le pus ne peut s'en échapper que par trop-plein.

L'étiologie de l'empyème sphénoïdal est fatalement Écologie haentourée d'obscurité. Cette affection demeurant en effet obscure, souvent latente ou plutôt ignorée durant des mois et des années, ce n'est qu'après coup et exceptionnellement que l'on peut parfois en reconstituer la cause première, et pour cette locaHsation delà suppuration nasale comme pour les autres, l'influenza paraît jouer un rôle prépon- Rôle prépondérant. D'autre part. 1 influence de cette cause infectante Quenza. générale s'étendant le plus souvent à plusieurs sinus simultanément, vous ne vous étonnerez pas de voir, dans la majorité des cas, l'empyème sphénoïdal coexister Coesisience

i-T, • , r r • 1 TA 1 fréqueiite d'au-

avec celuiQ autres cavités peri-nasaies. Dans le cas seu- très sinusites. lement oii les caAités simultanément prises sont les cellules ethmoïdales postérieures, on est autorisé à admettre une infection de voisinage, sans toutefois pouvoir établir lequel des deux foyers a infecté l'autre.

Enfin on peut supposer, mais théoriquement, luen entendu, que linfection du sinus sphénoïdal s'est faite accidentellement, quand on la rencontre chez des per-

,.,,.,, . , . . . Ozène et irri-

sonnes qui ont i habitude de se pratiquer des irrigations gâtions nasales.

EMPYÈME SPHÉXOÏDAL

Maladies infectieuses.

nasales, en dirigeant le jet liquide vers la région supérieure de la cavité nasale : d autant plus que les sujets en question sont le plus souvent affectés de rhinite atrophique. et que. par suite de létat atropliique de leurs cornets, l'orifice du sinus en question se trouve mal protégé contre le danger de la pénétration du liquide chargé d'éléments septiques.

Comme les autres suppurations péri-nasales, lempyème sphénoïdal débute habituellement d une façon aiguë dans le cours d une maladie générale infectieuse : mais je ne sache pas que Faffection ait jamais été diagnostiquée dans ces conditions, du moins sur le vivant. Quand la maladie première aboutit à la mort, lempyème sphénoïdal peut constituer alors une découverte d'autopsie, souvent en compagnie d autres lésions suppuratives de voisinage, extra ou intra-crâniennes . En cas de sur\-ie. lempyèmc pourra guérir, sans que son existence ait été soupçonnée : ou bien il passera à létat chronique et pourra finir par être reconnu.

Anatomie pathologique.

Caractères du pus.

Modifications de la muqueuse.

Le pus de 1 empyème sphénoïdal peut se montrer hquide, d'aspect crémeux, comme celui de 1 empyème frontal, mais il n'est pas rare, qu à la faveur de la rétention causée par la situation défavorable de l'orifice du sinus, il renferme des grumeaux, comme celui de F empyème maxillaire, et se présente même, à l'ouverture du sinus, sous laspect de masses caséeuses.

La muqueuse est toujours plus ou moins épaissie, souvent fongueuse. Des cas ont été pubhés dans lesquels elle avait été décollée de la surface osseuse sous-jacent«, consécutivement à une sorte de phlegmon sousjacent, et flottait au miheu du pus, sous la forme d'une membrane kystique. C est surtout dans ces cas que la

SINUSITES MULTIPLES.

PANSINUSITE

■.it\

paroi osseuse du sinus est susceptible de se montrer altérée et de s'éliminer par places, sous forme de petits séquestres. Consécutivement à ces lésions, la dure-mère peut être dénudée, à 1 instar de ce qui se passe pour l'empvème frontal, et la voie se trouve ainsi préparée pour l'infection intra-crànienne. Mais, ainsi que j ai eu plusieurs fois l'occasion de vous le dire, à propos du mécanisme général de linfection intra-crànienne. cette dénudation n'est nullement indispensable pour la production des accidents en question, et la migration des éléments septiquespeut parfaitement se produire le long des canalicules osseux.

Dans le cas particulier de 1 empvème sphénoïdal. l'infection intra-crânienne aboutit le plus souvent à la production dune phlébite suppurée dans un des sinus caverneux. De là linfection sasme facilement le sinus homonyme du côté opposé, par lintermédiaire du sinus coronaire. EUe peut également s étendre facilement, soit à la veine ophtalmique, soit aux sinus pétreux.

La lepto-méningite est moins fréquente et ne survient généralement que consécutivement à la phlébite caverneuse. Quand elle éclate, ses lésions se trouvent d emblée locahsées à la partie centrale de la face inférieure du cerveau et englobent les nombreuses paires de nerfs qui longent la base crânienne, à ce niveau.

Quant à 1 abcès encéphahque. je ne sache pas qu'il ait encore jamais été noté dans ces circonstances.

AllératiODS

Inrection intra-c rà D ienne possible aTec cm sans perforation osseuse préalable.

La phlébite caverneuse est la forme la plus fréquente de celte infection.

Svniploma lolosie.

Lasymptomatologie de 1 empvème sphénoïdal. comme celle de la plupart des sinusites péri-nasales, s exprime d'une façon prédominante, sinon exclusiAe. parlécou- Ecoulement lement de pus dans la région correspondante de la ca^4té pharvn^en que nasale. La situation spéciale du sinus sphénoïdal vous °*~