EMPYÈME SPHÉNOÏDAL

explique pourquoi cet écoulement est plutôt pharyngien que nasal. A la faveur du sommeil et du décubitus dorsal, le pus se concrète et s'accumule, sous forme de croûtes, dans la cavité naso-pllar^Tlgienne, doii le malade ne réussit que péniblement à le détacher, à son réveil, en se hvrant à des elTorts prolongés de toux et de raclage guttural .

En un mot. les symptômes de l'afîection peuvent se réduire à ceux d un catarrhe sec du pharynx nasal: mais, comme le plus souvent Fempyème sphénoïdal coexiste avec d'autres suppurations sinusiennes de voisinage, il en résulte, qu'avec 1" écoulement purulent pharyngien, coïncide habituellement un écoulement purulent nasal, antérieur, qui peut, en accaparant lattention du malade et du médecin, leur faire néghger le Poiypesauvoi- premier. Dans les mêmes circonstances, le malade peut

sinage des choa- . , » ,^ i i i , i

nés. être gène par des polypes nasaux, les uns occupant le

méat moyen et devant leur origine à la suppuration ethmoïdo - frontale ou maxillaire concomitante, les autres situés plus haut et plus en arrière, au voisinage du bord supérieur de la choane. et attribuables à la suppuration sphénoïdale ou ethmoïdale postérieure. Céphalée, ses Indépendamment des symptômes précédents, il en

particularités de ., r^.ii. ■'!•

siège. est un autre cite par (jrun^valcl et rencontre plusieurs

fois par lui, c'est la céphalalgie, parfois très A'iolente, et généralement ressentie au niveau du vertex.

Mon ami, le D' Ruault. avait noté le même symptôme chez le malade, dont il a pubhé. il y a quelques années, la très intéressante histoire. Il est spécifié, en effet, dans cette observation, que le malade accusait, au début, une céphalalgie diffuse, sourde, profonde, gravative. accompagnée de manifestations subjectives des appareils de l'ouïe et de la vue, et de sensations vertigineuses. Plus tard, la douleur de tête augmenta, au point

SINUSITES MULÏll'LKS, — l'ANSINUSITE 343

(l'enlever au malade le sommeil et la possibilité de tout travail.

Ankindinow a noté aussi la céphalalgie chez les six malades observés par lui et dont deux étaient atteints d'empyème sphénoïdal isolé, tandis que chez les quatre autres, il v avait simultanément suppuration fronloelhmoïdale. Seulement la douleur ne se produisait que quand il y avait de la rétention dans le sinus et elle était ressentie alors, soit au vertex, soit dans la profondeur de la tête.

Herzfeld a observé une céphalée violente chez trois malades sur quatre.

Pour mon compte, je n'ai pas constaté de céphalal- Veriiges. gie, mais simplement des vertiges chez le seul malade atteint de suppuration sphénoïdale que j'aie eu loccasion d'observer et d'opérer. Il est vrai que chez lui le pus paraissait s'écouler du sinus sans difficulté.

Je dois enfin, pour compléter cette symptomatologie. Troubles vous mentionner les troubles oculaires signalés par quelques auteurs, et notamment par Berger (de Graetz) et par mon ami le P"" De Lapersonne (de Lille) et dont loccurrence s'explique si bien par les rapports anatomiques entre les nerfs optiques et la paroi supérieure du sinus, sur lesquels j'ai précédemment appelé votre attention.

Ces troubles peuvent être purement fonctionnels ou au contraire être dus à une véritable névrite optique déterminant une diminution concentrique du champ visuel et aboutissant peu à peu à la cécité. D'après Berger, il s agirait alors le plus souvent d une névrite rétro-bulbaire canaliculaire. ne s'accusant. au moins au début, par aucune modification objective du fond de l'œil.

Au contraire. De Lapersonne a observé, deuxfois dans les mêmes conditions, une névrite optique avec stase.

;ula

oculaires

3» EMPYÈME SPHÉNOÏDAL

Chez luii de ses malades, il s agissait d un empyènie sphénoïdal pur : chez l'autre, la suppuration était associée à un sarcome de la même caWté.

Dia-nosUc. L ensemble des manifestations subjectives que je viens

de A'ous énumérer ne saurait représenter tout au plus que des éléments de présomption en faveur de 1 existence dune suppuration du sinus sphénoïdal. Seule, l'inspection de la cavité nasale, secondée par l'emploi de la sonde, pourra permettre d'arriver à un diagnostic précis.

Renseigne- La rhiuoscopie postérieuTC montrera une nappe de par la rhinosco- p^s liquide. OU concretc sous lorme de croûtes occupie postenenre, pg^jjj jg^ voùtc pharyngienne et la partie supérieure de la choane correspondante, notamment l'extrémité postérieure des cornets moyen et supérieur et leur face supérieure. Cette localisation du pus. au-dessus du cornet moyen, exclut nettement son origine frontale, maxillaire ou ethmoïdale antérieure, et circonscrit le diagnostic entre une suppuration sphénoïdale et une suppuration ethmoïdale postérieure, par la rhinosco- La rhiuoscopie antérieuTC résout paifois, du premier coup, ce diagnostic différentiel, dans le cas particuUer de Fozène. alors que l'état d'atrophie de la muqueuse des cornets permet linspection directe de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, en sorte que 1 on peut voir le pus s'écouler de son orifice naturel. Mais je me hâte de vous dire qu'il s agit là de faits exceptionnels. Dans la majorité des cas. les choses se passent moins simplement, et ce n'est qu'à la suite d'une succession de manœuvres plus ou moins déhcates, pratiquées par la voie nasale antérieure, que 1 empyème sphénoïdal peut être nettement constaté.

pie antérieore.

CathétérUaoe da sinaf.

Manomvres pré&lables.

SINUSITES MULTIPLES - l'AN'SINLSITE 3*5

Le plus souvent l'inspection nasale antérieure montrera une nappe de pus crémeux ou des croûtes purulentes, occupant la région postérieure et supérieure de la cavité nasale, entre la cloison et le cornet moven. Il n'est pas rare, quaprès avoir enlevé ce pus. on découvre une grappe de polypes situés en dedans et au-dessus du méat moyen.

Pour pousser l'investigation plus loin, il est de toute nécessité d'extraire ces néoplasmes et il y aura grand avantage à réséquer du même coup, soit avec une pince coupante, soit à laide dune anse froide ou chaude la portion du cornet moyen située au-devant du corps du sphénoïde. La route est ainsi déblayée pour la manœuvre suivante : le cathétérisme du sinus. Dansées conditions l'opération en question ne présente habituellement pas de sérieuses difficultés. On la praticpiera à F aide du vulgaire stylet nasal coudé à angle obtus par rapport a son manche.

La cHstance entre la paroi antérieure du sinus et le Technique de bord intérieur de 1 entrée de la narine étant approximativement de 7 centimètres i 3 chez la femme, et de 8 centimètres chez Ihomme. il est bon de placer, à l'avance, un index sur la tige de l instrument, à une distance correspondante de son extrémité. La manœuvre y gagnera en sûreté et en iaciUté. Le stylet sera alors introduit, après cocaïnisation préalable de la ré2^ion. le long de la cloison, obhquement en haut et en arrière, dans lintervalle entre la cloison et le cornet moyen. puis au-dessus du niveau de ce dernier, en lui faisant faire avec lui un ançrle très ai?u. L instrument tinit par buter contre un plan résistant, et si la distance à laquelle il a pénétré à partir de la narine est environ de ~ centimètres 1/2 ou 8 centimètres, il y aura toutes raisons de croire que Ion a atteint la paroi antérieure du sinus. On

346 EMPYEME SPHENOIDAL

cherchera alors, par une série de tâtonnements, le point dépressible correspondant à l'orifice naturel de la cavité osseuse, et l'on y fera pénétrer l'instrument sans difficulté.

On reconnaît que la sonde est bien dans le sinus à ce que : 1° en la poussant plus loin, on rencontre, à i centimètre et demi environ plus loin, un second plan résistant formé par la paroi profonde du sinus ;

2" A ce que linstrument est arrêté en bas par le bord inférieur de 1 orifice.

Ce dernier signe indiqué parGrûnwald est tout à fait caractéristique. Quand, en effet, l'on a simplement introduit le stylet dans le méat supérieur, ou dans la gouttière sphéno-ethmoïdale. il glisse inférieurement, dès qu'on cesse de le soutenir.

En cas d'empyème sphénoïdal, l'extrémité de la sonde retirée du sinus se montrerait chargée de pus, surtout si l'on avait eu soin de la garnir d'une petite quantité d'ouate hydrophile.

Dans les cas où l'on ne parviendrait pas à trouver l'orifice naturel du sinus, on n'hésiterait pas à défoncer avec l'extrémité du stylet sa paroi antérieure, souvent moins résistante, dans ces conditions, qu'à l'état normal, notamment quand elle a été distendue par le fait de la rétention purulente. Si toutefois elle résistait à l'extrémité mousse de la sonde, on aurait recours soit à une curette à extrémité légèrement acuminée, soit à un foret, en redoublant alors de précautions, au point de vue de la direction à donner à l'instrument et de la mensuration de son degré de pénétration.

Quand le cathétérisme du sinus est pratiqué dans un cas de rétention, il est habituellement suivi d'un abondant écoulement de pus, qui ne peut guère passer inaperçu et que l'on peut d ailleurs rendre plus manifeste,

SINUSITES MULTIPLES. — PANSINUSITE tiT

soit en priant le malade de souiller fortement par la narine correspondante, après avoir bouché l'autre, soit en lui donnant une douche d'air, soit enfin en pratiquant le lavage direct du sinus au moyen d une longue canule proposée pour cet usage par Grûnwald et que l'on fait pénétrer dans l'intérieur de la cavité sinusienne.

Les maiiœu\Tes que je viens de vous décrire, comme Traitement, représentant le moyen de diagnostiquer le plus sûrement l'empAème sphénoïdal. en représentent, en même temps, le mode de traitement le plus indiqué dans les cas de suppuration isolée de la cavité en question, ou du moins celui auquel il est indiqué de s'adresser tout d'abord, avant de songer à une intervention exigeant des délabrements préalables et 1 emploi de lanesthésie générale .

Seulement, en pareil cas. on ne se contentera pas Ouverture du

,, . , .■ c •. ^ 1 ■ .- • J • sinus par la Toie

d une simple ponction laite a la paroi antérieure du si- de la narine, nus. mais l'ouverture pratiquée au moyen de n'importe quel instrument perforant sera ensuite élargie, soit à la curette, soit de préférence au moyen d une longue pince à lemporte-pièce. du modèle indiqué par Griinwald. Cette pince est introduite jusque tout contre le corps du sphénoïde, puis entrouverte et poussée de façon que 1 mi des mords seulement pénètre dans le sinus. En la refermant, on entame nécessairement une partie de la circonférence de T orifice pratiqué par le foret et. en répétant cette manœuvre rapidement dans tous les sens, on arrive à élargir rapidement la brèche faite à la paroi Curetia-e. antérieure du sinus. On peut alors introduire dans cette cavité de longues et larges curettes, au moyen desquelles on opère le déblaiement des fongosités contenues

Cautérisa lion.

348 EMPYÈME SPHÉNOÏDAL

dans le foyer: après quoi, il ne reste plus qu'à cautériser ce dernier avec un tampon d'ouate imprégné dune Tamponnements solutlou de chlorurc dc ziuc à i/io, puis à le saupou- ° ' drer d'iodoforme et à le tamponner enfin avec une longue mèche de gaze iodoformée , qui sera renouvelée les jours suivants. Ces tamponnements pourront être avec avantage précédés de lavages de la cavité avec de Teau oxygénée.

Dans les cas favorables marqués par une spaciosité suffisante de la cavité nasale, permettant d'aborder facilement et d'ouvrir largement la paroi antérieure du sinus j)ar voie nasale, on pourra obtenir de la sorte une guérison rapide et complète. Mais cette méthode ne s'apphque pas à la totahté des faits.

Casneseprè- On pcut, tout d'abord, rencontrer de grandes diffi-

lant pas à cette ^,^ '■•ii !■<•• i

méthode. cultcs a son cxecution dans les cas d etroitesse anormale

de la cavité nasale, quand cette étroitesse n'est pas la conséquence d'une lésion facile à supprimer, telle qu'un éperon de la cloison, ou un état hypertrophique des cornets.

D autre part, ainsi que je vous l'ai déjà dit. l'empyème sphénoïdal coexiste fréquemment aveclempyème d'autres cavités péri-nasales , et il se trouve que l'ouverture chirurgicale de ces dernières, suivant les méthodes qui tendent à prévaloir aujourd'hui, permet à l'opérateur de se rapprocher beaucoup de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal et d'en pratiquer l'ouverture plus largement, plus sûrement, ou, en un mot, plus chirurgicalement qu'on ne peut le faire, par la voie de la narine, chez un malade simplement cocaïnisé. Oaverturepar Daus ma précédente leçon, je aous ai montré que la

voie frontale in-irip.i-r'-' ■•' i •

férieure. brechc irontaic intérieure, pratiquée en vue du curet-

tage de Fempyème fronto-ethmoïdal, pouvait, suivant une méthode adoptée par Jansen. de Berlin, amener les

voie m:ixillairc

SINUSITES MUI/rilM.FS. — l'ANSINUSITF 340

curettes jusque dans le sinus sphénoïdul, apiès qu'elles se sont creusé une sorte de long tunnel sous l'élage antérieur du crûne, à travers la totalité du labyrinthe cthmoïdal.

Je n'ai pas d'expérience personnelle sur la manœuvre Ouverture par en question. En revanche j'ai été amené, celle année même, en opérant une jeune fille atteinte d'empyème fronto-ethmoïdo-maxillaire et chez laquelle je suspectais une participation du sinus sphénoïdal à la suppuration, j'ai été amené, dis-je, à ouvrir la paroi antérieure de ce dernier sinus, par voie maxillaire supérieure, après avoir pratiqué la résection large desparois antérieure et interne de l'antre d'Highmore, suivant la technique la plus récente adoptée par moi pour la cure radicale de l'empyème chronique de ce dernier sinus.

J'avais même choisi ce fait comme sujet d'une communication à la Société française d'otologie, croyant avoir été le premier à ouvrir le sinus sphénoïdal par cette voie, quand j'appris que le D' Jansen avait déjà proposé une méthode identique, dans sa communication au Congrès de Moscou sur la cure radicale de lempyème maxillaire. J'ai eu l'occasion, depuis, de lire le travail de Jansen et de m assurer de la réalité de sa priorité. Quoi qu'il en soit, j'ai pu constater au cours de l'opération que j'avais pratiquée, dans une complète ignorance du travail en question, que l'ouverture large du sinus maxillaire par la fosse canine suivie de la résection d'une grande partie de sa paroi interne et d'une portion des cornets inférieur et moyen, fournit à l'opérateur une large voie vers la région profonde de la cavité nasale correspondante, notamment vers le sinus sphénoïdal, qui peut être facilement, parla, abordé, ouvert etcuretté. Je crois donc que cette méthode doit être justement considérée comme l'opération de choix, dans les cas

350 EMPYÈME SPHÉNOÏDAL

d'empyèmes associés des sinus sphénoïdal et maxillaire. Je ne vois même pas qu'il soit irrationnel d'y recourir, en l'absence d'une participation de l'antre d'Highmore à la suppuration, lorsque la cavité nasale anormalement étroite donne un accès insuffisant vers le sinus sphénoïde, louverture même très large du sinus maxillaire, par la fosse canine, du moment qu'elle est suivie de la suture immédiate de la plaie de la muqueuse, ne pouvant pas être considérée comme exposant l'opéré à aucun accident, ni même à aucune souffrance inutile, dans la suite.

Associations Je termine ici la série des leçons que j'ai entreprises

des divers foyers , . , . , • i c

suppuraiifs péri- sur Ics suppuratious cles cavités accessou'es des losses

nasaux.

nasales. Avant de quitter définitivement ce sujet, je désire envisager à part un point que j'ai eu, à plusieurs reprises, l'occasion d'effleurer au cours de ces leçons ; je veux parler des associations des diverses localisations de ces suppurations péri-nasales. Ces associations sont aussi fréquentes que variées.

En fait, l'empyème isolé ne représente la règle que pour le sinus maxillaire, particularité qui s'explique d'ailleurs fort bien par la position déclive de cette cavité qui diminue les chances de son action infectante sur les antres, et aussi par ses rapports anatomiques étroits avec les racines des grosses molaires qui l'exposent à une source d'infection spéciale à laquelle échappent les autres sinus.

La suppuration isolée peut encore s'observer dans le sinus sphénoïdal, ce dont peut rendre compte la situation quelque peu écartée de ce sinus, bien qu'à ce point de vue il ne soit pas comparable au sinus maxillaire, et que le voisinage des cellules ethmoïdales postérieures

SliNUSlTES MLLTIl'LKS. l' A NSINISIIK XA

le rende hahituellcment solidaire de leurs processus irillammaloiros. Mais loul à l'ait exceptionnel est l'ern- n.ir.t« de pyeme isote, pour ce qui est des cavités Iroiilale.s et dans les civiié»

,1 "Il frontales et elli-

ethmoidales. moidaieg.

Tout d'abord les rapports anatomiqucs que je vous ai signalés précédemment entre le plancher du sinus frontal et les cellules ethinoïdales antérieures, vous expliquent suffisamment la transmission fréquente de l'infection de la première de ces cavités dans les secondes ; mais encore cette terminaison exige-t-elle le passage des germes à travers les parois osseuses ou la destruction de ces parois par le fait des progrès de l'ostéite : elle n'est donc pas fatale et exige un certain temps pour se produire. Il n'en est pas de même pour le sinus maxillaire dans lequel se déverse presque fatalement par l'infundibulum et lliiatus semi-lunaire le pus provenant, soit du sinus frontal, soit des cellules ethmoïdales antérieures. Aussi peut-on émettre en principe que si l'empyème maxillaire se rencontre isolé dans la majorité des cas, la réciproque n'est pas vraie et que l'on n'observe guère de cas d'empyème frontal ou frontoethmoïdal qui ne s'accompagne de la présence de pus dans le sinus maxillaire. Mais ici une distinction s'impose sur laquelle les D" Furet et Lubet-Barbon ont très justement appelé 1 attention : oui, dès le début des suppurations fronto-etlimoïdales, la ponction du sinus maxillaire y révèle du pus, mais cette constatation n'implique aucunement l'existence d'un empyème, à proprement parler, de cette cavité. En pareil cas, l'ouverture large de l'antre d'Highmore n'y révèle que des modifications insignifiantes de sa muqueuse. Le pus qu'on y Longue lésisrencontre n'est pas autochtone : il provient de la région maxillaire à linfronto-ethmoïdale, et pendant un temps parfois assez rvonTa".^ "^ '^"'^ long, le sinus maxillaire ne joue, par rapport à lui, que

352 Ei\IPYE:ME SPHENOIDAL

le rôle d'un lieu de passage, sans se laisser infecter par lui. Aussi suffît-il, en pareil cas, de pratiquer un simple lavage de l'antre, après que le foyer fronto-ethmoïdal a été tari, pour que toute suppuration cesse de s'y reproduire.

Empyèmc fion- Mais cctte inuocuité du pus frontal à l'égard du sinus

to-maxillaire. -n- '. ii* tii i

maxiilan*e n est que relative. A la longue, la muqueuse du sinus finit par s'infecter, par devenir fongueuse et par produire aussi du pus pour son propre compte. Dès lors Yempyème jronto-maxillaire est à vrai dire constitué.

C'est là l'association la plus habituelle des suppurations péri-nasales, et vraiment sa fréquence et le caractère précis et uniforme de ses lésions et de ses symptômes autorisent à en faire une sorte d'entité morbide à part.

Participation ïôt OU tard, ccttc localisatiou suppurative spéciale se ides^'^ethmo^da- couipliquc dc participation des cellules ethmoïdales, et,

d'emprème'!"^™^ ^"^^^ ^^^ j^ ^'O^® ^'^^ ^^j^ ^^^' ^'^^* ^^ ^^^ point dc diagnostic très important à établir au point de vue delétendue à donner à l'intervention.

Extension pos- Tôt OU tard aussi la suppuration des cellules ethmoïdales antérieures (si une intervention n'est pas faite à temps et si le malade échappe au danger de l'infection intra-crânienne) gagnera les cellules postérieures, pourra même s'étendre au sinus sphénoïdal, en sorte que la totahté des cavités nasales accessoires d'un côté se trouvera transformé en un vaste foyer suppuratif. Envahissement Mais cc u'cst pas tout : VOUS savcz très bien que les sinus d'un côté sont fort mal défendus contre le danger de l'infection créé par l'empyème du sinus du côté opposé.

Tant dans la cavité frontale, que dans la sphénoïdale, la barrière à celte transmission n'est représentée que par

sible aux autres sinus

des cavités du côté opposé

SINUSITES MULTIPLES. — PANSINUSITF .'{03

une mince cloison que les germes infectieux ont hienlot fait de traverser, alors même qu'elle n'est pas détruite par les progrès de l'ostéite fongueuse.

Il pourra donc venir un jour où aucune des cavités Pansinusitc. nasales accessoires n'échappera au processus suppuratif et alors laLpansinusite, au sens propre du mot, se trouvera réalisée. Cette éventualité n'est pas, à vrai dire, exceptionnelle. J en ai, pour ma part, observé un remarquable exemple chez un malade dont j'ai communiqué l'observation en jSg'], h. loi Société française d'otologie, et chez lequel je fus amené à ouvrir successivement la totalité des sinus péri-nasaux des deux côtés, qui tous renfermaient du pus et des fongosités.

Je tiens à vous répéter que cet englobement de cavités Mécanisme de