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multqiles dans un même processus suppuratii n est pas multiples, seulement explicable par le m écanisme dune propagation, de proche en proche, d'un premier foyer aux autres.

Il est tout aussi rationnel d'admettre que, sous 1 influence d'une même cause infectante générale, un certain nombre, sinon la totalité des sinus soient simultanément atteints. Mais c'est évidemment là un point de diagnostic étiologique, rétrospectif, que nous sommes, la plupart du temps, dans l'impossibilité de résoudre.

Quoi qu'il en soit, vous concevez facilement que la Règles de leur

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presence simultanée de sinusites peri-nasales multiples, rurgicai. chez un même malade, ne soit pas sans compliquer les indications de l'intervention chirurgicale ni sans en augmenter les difficultés.

Il est donc de la plus haute importance de formuler des règles aussi précises que possible, relativement à la conduite à tenir en pareil cas.

Pour mon compte, mon expérience ma amené à

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ropinion, qu'il y a le plus grand intérêt à tout opérer, en une seule séance de chloroformisation, et je suis d'avis de restreindre toutes les manœuvres préliminaires pratiquées par voie nasale antérieure, à la faveur d'un simple badigeonnage de cocaïne, à l'extraction de toutes les productions myxomateuses accessibles par cette voie et à la résection de la plus grande partie possible du cornet moyen. Le terrain se trouve ainsi déblayé, en vue du drainage post-opératoire ultérieur, qui devra se faire exclusivement par voie nasale et en vue aussi de la surveillance consécutive des divers foyers par la rhinoscopie postérieure. Les deux sinus le plus fréquemment (pour ne pas dire constamment) atteints, dans les cas de polysinusites suppurées, sont le frontal et le maxillaire et il n'est pas rare qu'ils le soient, des deux côtés. Leur ouverture et leur curettage constitueront la partie la plus importante et la plus laborieuse de l'opération. Ce sont en outre ces deux premières brèches qui donneront accès au chirurgien vers les foyers plus profonds, quand ils existent, l'ouverture frontale, prolongée inférieurement jusqu'à la suture fronto-nasale, permettant d'attaquer les cellules ethmoïdales antérieures, tandis que les postérieures et le sinus sphénoïdal sont plutôt accessibles par voie maxillaire supérieure, après résection des parois antérieure et interne de l'antre d' Highmore .

Mais ici une question se pose : doit-on commencer par le sinus frontal ou par le maxillaire ? Les avis sont partagés à ce sujet. J'étais, quant à moi, partisan d'ouvrir et de nettoyer d'abord le sinus maxillaire, à l'époque où j'avais l'habitude d'installer constamment un drain fronto-nasal, au moyen d'un stylet courbe, passé par le canal frontal, jusqu'en dehors de la narine puis extrait de bas en haut. Je croyais en effet à la possibilité d'une

SINUSITES MULTIPLES. — PAN S IN USITE 305

réinfcclion du sinus frontal par le pus lout parliculicrcment scptique du sinus maxillaire rencontre par le stylet dans le méat moyen ; mais depuis que, j^race à un élargissement systématique de la communication frontonasale, je crois pouvoir me passer de cette manœuvre, j'ai tendance à me rallier à la pratique de plusieurs de mes collègues et à terminer l'opération frontale avant d'aborder la maxillaire, afin d'éviter la descente du pus frontal dans le sinus maxillaire nettoyé.

La durée de pareilles interventions est évidemment considérable, et il ne faut pas compter moins de plusieurs heures de chloroformisation pour les mener à bonne fin.

Pour une de mes dernières opérées, une jeune fille de 20 ans, chez laquelle j'ouvris et curettai successivement, dans la même séance, les deux sinus maxillaires, les deux sinus frontaux, et ouvris, par la brèche maxillaire droite, le sinus sphénoïdal du même côté qui d'ailleurs fut trouvé sain, la durée totale de la chloroformisation fut de 3 heures. D'ailleurs le chloroforme fut parfaitement supporté pendant toute la durée de l'opération. Gomme il peut n'en pas être toujours ainsi, et comme il y a lieu de tenir compte également de la fatigue possible de l'opérateur dont l'opéré n'est pas sans pouvoir pâtir, je crois qu'on pourrait adopter comme règle de commencer par la partie fronto-ethmoïdale de l'opération et de ne passer au sinus ou aux deux sinus maxillaires que si l'état généi'al de l'opéré restait parfaitement satisfaisant, en même temps que les forces de l'opérateur demeureraient intactes.

Cette règle s'adresse surtout aux chirurgiens qui sont quelque peu novices dans ce genre d'opérations. On arrive rapidement en effet, d'une intervention à une autre, à en abréger la durée, par le fait de l'expérience

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et de l'habileté acquises ; mais tant que l'on n'est pas complètement familiarisé avec cette chirurgie très spéciale, il me paraît préférable d'apporter tout le soin et toute la lenteur désirables au curettage de chaque foyer ouvert, quitte à imposer au malade, à quelques jours d'intervalle, l'ennui d'une deuxième séance opératoire complémentaire .