MÉCANISME ET ÉTAPES SUCCESSIVES DE LINFECTION INTRA-CRANIENNE

Première étape.

ABCES EXTRA-DUUAL

Si nous mettons à part l'empyème du sinus maxil- Généralités sur

,. ri • fil • , r A. • ^-l'ie mécanisme de

laire, que son eloignement delà cavité crânienne réduit rinfection intra-

cranienne

à l'impuissance, à l'égard de toute possibilité d'infection de l'encéphale et de ses enveloppes, les diverses sujjpurations péri-crâniennes, que nous venons de passer successivement en revue, présentent ce trait commun, que leur évolution peut, à un moment donné, avec une fréquence évidemment très variable, suivant les cas, être troublée par l'explosion d'accidents delà plus haute gravité, tenant à la pénétration, à l'intérieur de la cavité crânienne, des germes infectieux primitivement cantonnés dans le foyer extra-crânien.

Cette pénétration peut se faire à travers l'os macros- elle peut se copiquement intact, ou à la faveur d'une solution de vers "îà'^paroi oTcontinuité delà paroi osseuse, consistant, soit en une ^^us^ Perforée ou perforation pathologique, due aux progrès de l'ostéite, soit en une lacune préexistant à la maladie.

Dans le premier cas, l'invasion de l'endo-crâne s'effectue par les capillaires intra-osseux ou par l'une des

veinules qui de la cavité suppurante aboutissent k l'un des sinus veineux du crâne.

Voies naturel- L'orcillc paraît fournir à cette pénétration des voies

les pouvant ser- , • i i- i i tti ii . i' ^ t i

vir à cette infec- spcciaies : 1 aqucduc de rallope et, d après Jansen, le

tien, en cas d'o- ii • ,i l'-vT-i^,* •. i; i \

torrhée. labyrintlic, d ou 1 inrection pourrait gagner 1 endo-crane

parle nerf auditif, la veine auditive, l'aqueduc du vestibule et l'aqueduc du limaçon.

Durée varia- Daus le sccoud cas, la durc-iTière dénudée oppose,

ble de la résis- -, , , • ^ \ i •^^1'•^l•

tance de la dure- pendant uu tcmps Variable, une barrière a 1 inlection, mère a in ec- ^-^-^^^'g^ tantôt au Ijout d'uu tcmps fort court, (dans les formes aiguës ou dans les formes chroniques réchauffées), tantôt, au contraire, au bout d'un laps de temps considérable, cette membrane s'altère et se laisse imprégner et traverser par les éléments infectieux qu'elle transmet, suivant la région où évoluent les lésions, soit à l'intérieur d'un sinus veineux, soit dans la cavité araclmoïdienne, soit directement dans le parenchyme cérébral, lorsque des adhérences ont eu le temps de se former entre elle et la pie-mère.

Étioiogie. L'étiologiede ces accidents intra-crâniens est soumise

à certaines lois générales, dont je dois vous entretenir dès maintenant. C'est ainsi que, du moins pour ce qui

Âge. a trait aux oreilles, le sexe, l'âge, le côté affecté et la

forme du crâne paraissent avoir sur leur degré de fréquence une influence indiscutable, cette fréquence présentant son maximum entre la dixième et la trentième année, et étant, d'après la plupart des statistiques, à peu

Sexe. près double, chez l'homme, de ce qu'elle est chez la

femme.

Côté malade. Toutcs Ics statistiqucs concordent, d'autre part, pour établir une fréquence beaucoup plus grande des mêmes complications dans le cours des otorrhées du côté droit que dans celles du côté gauche.

On a cru noter aussi une prédisposition plus marquée

miere.

DE L'INFECÏIOlN IMKA-CllAMIvNM-: :(.V.J

ù l'égard de ces accidents chez les bracliycépliales que Forme du chez les dolicocophales.

Enfin on a parfois observé plusieurs exemples d in- Hérédiu;

,, . . ^ . ,, . . . , , prédisposante.

lection intra-cranienne, ci origine otique ou nasale, chez divers membres d'une même famille. Lermoycz en a rapporté tout récemment un remarquable exemple, et il explique très rationnellement cette variété d'hérédité par la transmission familiale d'une conformation crânienne spéciale, caractérisée probablement par une largeur anormale des orifices osseux servant au passage des vaisseaux, ou par la présence de déhiscences congénitales, laissant la dure-mère à nu au fond d une ou de plusieurs des cavités aérées péri-crâniennes.

Le caractère d'acuité ou de chronicité de la suppura- influence de

. ^ . . , r • 1 l'allure de la

tion première a aussi son importance dans cette etiolo- suppuration pregie, les accidents intra-crâniens s'observant incontestablement avec une fréquence plus grande dans le cours des suppurations chroniques que dans les suppurations aiguës ; mais, où ils éclatent le plus Aolontiers, c'est dans le cours des suppurations chroniques récJiaujJées, à la suite dune intervention incomplète ou accompagnée d'une désinfection in suffisante du foyer osseux. D'un autre côté, le siège ou la nature des mêmes accidents peuvent varier suivant le caractère aigu ou chronique de l'abcès primitif. C'est ainsi que la méningite paraît s'accommoder mieux du premier cas et l'encéphalite du second : différence qui s explique facilement par cette considération, que les foyers chroniques arrivant au contact de la dure-mère se prêtent à la formation d'adhérences entre la face profonde de cette membrane et la pie-mère et à la transmission directe des germes infectieux dans le parenchyme cérébral, sans qu'ils puissent se diffuser dans la ca^dté arachnoïdienne. Pour ce qui est de la pyémie d'origine otorrhéique. j'aurai

Influence parliculièrementnocive de cerlaines maladies infectieuses,

de certaines épidémies,

du diabète,

d'opérations incomplètes et non aseptiques.

du cholestéatonie (pour l'oreille.)

Rôle de l'hyperostose accompagnant certaines suppurations péri - crâniennes.

bientôt l'occasion de vous montrer qu'elle varie dans SCS manifestations cliniques, dans ses lésions et dans sa gravité, suivant qu'elle éclate dans le cours d une otite aiguë ou d'une otorrhée ancienne.

Enfin je ne vous rappelle que sommairement ici (ayant eu l'occasion de vous en entretenir dans les considérations générales de ma première leçon), l'influence tout particulièrement nocive et, en quelque sorte, préparatoire de l'infection intra-crânienne, exercée par certaines des maladies générales qui ont occasionné la suppuration première : scarlatine, rougeole, diphtérie, grippe ; et je ne saurais trop insister sur ce fait, qu'il y a lieu de tenir compte aussi du génie (comme disaient les anciens) de certaines épidémies, s'accusant par une fréquence exceptionnelle des complications intra-craniennes et que nous cherchons à expliquer aujourd'hui par une virulence et une tendance migratrice anormalement accusée des microbes présidant à leur évolution. Je vous rappelle aussi la prédisposition conférée par le diabète, pour les fusées intra-crâniennes comme pour les autres, d'autre part, le danger spécial d'infection méningo-encéphalique résultant du séjour prolongé de corps étrangers dans la cavité tympanique et surtout de manœuvres maladroites pratiquées, à l'aveugle, par des mains mexpérimentées, en Aue d'en obtenir l'extraction, et, toujours à propos de l'oreille, le rôle prépondérant joué par le cholestéatome dans la pathogénie de toutes les variétés d'infection intra-crânienne. Une autre lésion préparatoire du même danger est représentée par le travail d'hyperostose qui accompagne souvent l'évolution des vieux empyèmes péri-crâniens et qui s'exerçant surtout sur la paroi externe du foyer ou sur les parois du conduit naturellement indiqué pour son drainage s oppose à toute ouverture s^^ontanée de sa

I)K l/INFKCTKA I.NTHA-CKAMENM-: 361

part vers l'extérieur et rend de plus en plus difficile son évacuation par les voies naturelles.

Je veux enfin appeler votre attention sur les rapports lupporis du presque constants de voisinage qui s observent entre le les de.u foyers; siège du foyer pcri-crânien primitif et la localisation du prLuif" "t'Tnfoyer intra-cranien, consécutif. 'condarrc" '^~

Ce foyer, une fois formé, pourra évidemment s'étendre plus ou moins loin de son point de dépai't, autant que la survie du malade ou le retard apporté à l'intervention lui en laisseront le loisir ; mais ce point de départ affecte avec le foyer osseux des rapports de voisinage si étroits, qu'étant connue la situation exacte de ce dernier, la sienne peut être déterminée à l'avance, surtout après quune première intervention a fait constater l'existence d'une perforation S23ontanéede la paroi osseuse, mettant à nu une région bien délimitée de la dure-mère et ayant, suivant toute vraisemblance, servi de porte d'entrée à l'infection plus profonde.

C'est ainsi que l'infection crânienne consécutive à l'empyème frontal ou fronto-ethmoïdal produira tout d'abord des lésions méningées ou encéphaliques ou méningo-encéphaliques de la région antérieure du lobe frontal, que, secondaire à lempyème sphénoïdal. elle atteindra primitivement les sinus caverneux, puis l'espace sous-arachnoïdien de la région basilaire centrale, que, provoquée par un foyer auriculaire, elle s'attaquera d'abord à l'étage moyen du crâne et à la région du lobe sphénoïdal, lorsque les lésions osseuses prédominent au niveau du tegmen et surtout ont abouti à sa perforation, tandis que la prédominance des lésions, au niveau de la paroi postérieure de l'antre, ayant pour conséquence la dénudation du sinus latéral et de la duremère de létage postérieur du crâne, aura chance d'aboutir soit à la thrombo-phlébite du sinus en question, soit

à Fabcès cérébelleux, soit à la lepto-méningite de la région correspondante de lendo-crâne, soit à ces trois lésions simultanément ou successivement.

Étapes succès 11 résultc de 06 qui précède que. dans sa marche du

slves de l'infec- n *• l'I » l'- r .•

uon intra-crà- lovcr cxtra-cramen vers 1 enclo-crane. l intection par- ^enne. court uuc séric détapcs successives, dont la première

correspond à la face externe de la dure-mère. Son passage à ce niveau peut être tout à fait transitoire, ou. au contrcdre. représenter une halte prolongée. En outre, dans ce dernier cas, il se peut, qu'à la faveur de la laxité du tissu cellulaire qui double extérieurement cette L'abcès extra- membrane, il se produise une infiltration purulente qui

durai marque la i ■• , i^ -i i r * • '■

première de ces la decolle de la surtacc osseuse crânienne, sur une etenetapes. ^^^ variablc. Cette lésion décrite sous les dénomina-

tions à'ahcès sous-<lural ou exlra-diirciL ou de pachy-méningite externe suppurée, offre un grand intérêt pratique, car, si elle évolue souvent d une façon latente, reconnue et opérée à temps, elle se termine presque toujours par la guérison, etlinfection intra-crànienne se trouve ainsi enrayée dans sa marche.

Sa fréquence h' cthcès extrci-clural peut apparaître dans le cours des

spéciale dans le ,■ , . ^ . ... , .

cours des snppu- suppuratious peri-cranienncs aiguës ou criromques ;

rauons aiguës, jj^^^ \q^ plupart dcs statistiqucs concordent pour le montrer plus fréquent dans les premières que dans les secondes.

Ainsi Grûnert, de Halle, a étabh. dans l'important travail pubhé par lui sur cette question, que, bien que, dans ces dernières années, l'ouverture mastoïdienne ait été pratiquée, à la chnique de Halle, trois fois plus souvent pour des otorrhées chroniques que pour des otites suppurées aiguës, le nombre des abcès extra-duraux découverts dans les cas de cette dernière catégorie avait

DE L'fNFKCTlON INTHA-CKAMKNNF-: 363

été de douze, contre huit observés dans les cas chroniques.

Le même auteur a constaté une fréquence beaucoup plus grande de cette afTection dans le sexe masculin, dans la proportion de 9 à i .

Tout en affectant avec le foyer osseux primitif les rapports de voisinage que je vous ai signalés pour toutes les lésions intra-crâniennes, en général, l'abcès extradural montre une tendance marquée à se développer de préférence au voisinage des sinus veineux, particulièrement là oii de nombreuses veines intra-osseuses viennent déboucher dans ces vaisseaux. Ceci vous explique la fréquence beaucoup plus grande de Fabcès extra-dural, d'origine otique, dans l'étage postérieur que dans l'étage moyen du crâne, le sillon sigmoïde présentant les conditions anatomiques les plus favorables à son développement. J'ai eu moi-même roccasion d'observer l'application de la même loi à la région antérieure du crâne, à propos d'un cas d'empyème frontal compliqué de phlegmon de la région adjacente du cuir chevelu, qui aboutit à la formation d'un foyer de pachy-méningite suppurée, tout contre le sinus longitudinal supérieur.

Une fois développé, l'abcès extra-dural se limite rarement par des adhérences. Il montre au contraire une grande facilité de diffusion, passant d'un étage du crâne à l'autre et ressortant quelquefois à l'extérieur, soit en perforant la paroi osseuse, notamment là où elle est mince (écaille du temporal), soit à travers un orifice naturel de la base, ainsi qu'il advint dans le fait de Rossi, que je vous ai signalé antérieurement et dans lequel une collection purulente sous-durale, consécutive à une mastoïdite de Bezold s'échappait du crâne par le trou déchiré postérieur. Enfin il peut arriver que l'abcès sous-dural, sans avoir jamais communiqué, ou après

^ oisina^e des sinus veineux.

Tendance à la d illusion.

36i MÉCANISME ET ÉTAPES SUCCESSIVES

avoir cessé temporairement de commmiiquer avec le foyer osseux primitif, se vide secondairement à son intérieur.

Caractères La physionomic des lésions paraît varier notablement,

anatomiques. . , . . , . • .. i

suivant que la suppuration première est aigue ou ctironique.

Abcès extra- Tout d'abord il n'est pas rare que l'abcès lié aux cas

duraux distants . • . ' , r \ , • t , 2 P • "iT

du foyer primi- aigus soit situc a unc Certaine distance de loyer primitit, *' ou que du moins il ne communique pas avec lui. La

formation de la collection sous-durale paraît alors sous la dépendance d'une ostéite diffuse, qui peut simultanément se traduire par la formation d'abcès sous-périostiques, à la surface externe de l'os.

J'ai observé, l'an dernier, un remarquable exemple de cette formation de pus sur les deux faces de la paroi crânienne.

Dans ce cas, que j'ai communiqué au dernier Congrès de Portsmouth, il s'agissait d'un empyème frontal exceptionnellement rebelle, qui, après avoir résisté à plusieurs larges interventions successives, avait fini par occasionner un vaste phlegmon du cuir chevelu. Même, après que toutes les parties décollées eurent été largement ouvertes et drainées, il continua de se produire, pendant les semaines suivantes, en divers points du cuir chevelu, autour du foyer primitif, mais sans communication avec lui, une succession de petits abcès souspérios tiques qui furent ouverts et drainés aussitôt que reconnus. A un moment donné la scène changea : une monoplégie crurale apparut, bientôt suivie de l'extension de la paralysie au bras du même côté. L'aggravation des svmptômes ayant amené l'ouverture chirurgicale du crâne, au niveau du siège présumé des lésions intra-

i)K i;iNi-RCTi()N iM kachamkwk :}«.i

crûniennes, je découvris plusieurs nappes de pus à la surface de la dure-mère, dont une correspondant au siège bien connu du lobule paracenlral. Malhoiircusement l'infection avait déjà gagné l'étape suivante ; car mon intervention ayant été limitée à la surface externe delà dure-mère, les accidents poursuivirent leur marche et avec une rapidité telle, que, dès le lendemain, le malade agonisait.

En général l'abcès extra-dural lié aux cas aigus sac- losiimifiancc

di , • 1 r X • • 1 ■ fréquenle da It'--

e lésions osseuses légères, principalement sions cxira-crà-

au niveau du foyer primitif. Grûncrt insiste, dans son càsTi^us.""* travail déjà cité, sur l'insignifiance et le caractère fugace des lésions intra-tympaniques observées par lui en pareil cas. En effet, dans la moitié seulement des douze cas opérés par lui, il avait noté un écoulement purulent par le conduit, lequel cessa d'ailleurs très rapidement. Dans un autre cas, lotorrhée s'était prolongée davantage, mais elle était tarie au moment de l'intervention, et le tympan était même cicatrisé. Enfin dans deux cas, il n'y eut pas de suppuration d'oreille, à proprement parler, mais un simple catarrhe de la caisse.

Il en est tout autrement dans les cas d'abcès extra- Lésions osseudural consécutifs à lotorrhée chronique. Ici, en effet, dans les formes l'os se montre plus ou moins profondément détruit par ^ '"^'^''ï"^* les progrès de l'ostéite fongueuse ; il est friable, nécrosé par place, laissant la dure-mère dénudée, sur une étendue plus ou moins considérable. La présence de choies téatomes dans le foyer n'est rien moins que rare en pareil cas .

En dehors de dénudations étendues de la dure-mère, Communi-

1 n . • • calion habituelle

le loyer osseux est presque toujours en communication entre les deux avec l'abcès sous-dural, dans ces formes chroniques, ''^'^'* par l'intermédiaire d'un trajet fistuleux. plus ou moins encombré de fongosités.

Lésions d<? la dare-xaère.

Fistule dme-mérienne .

Dimenâons Tari ables des abcès eitra-du-

ram.

De même que les lésions osseuses, celles de la duremère varient sensiblement suivant le caractère aieu ou chronique de la suppuration primitive : généralement insigniliante dans le premier cas. et se réduisant tout au plus à quelcpies iongosités légères de la surface extérieuie de cette membrane, elles se présentent au contraire, dans les formes cbroniques, sous laspect d"épaississements couenneux.d'exsudatsfibrineuxou gélatiniformes et de Iongosités épaisses, parfois verdàtres. nécrotiques. A un moment donné, la membrane ainsi altérée peut se laisser perforer, transmettant son infection, soit à 1 intérieur d'un sinus, soit dans la substance cérébrale, et alors le foyer sous-dural. en même temps qu il communique par une fistule avec le foyer extracrAnien primitif, est en communication, par un second trajet fistuleux. avec un second foyer plus profond, sinusien. cérébral, ou cérébelleux,

Griinert fait remarquer que les dimensions des abcès extra-duraux sont difficiles à déterminer, la dure-mère tendant à se réappliquer contre la paroi crânienne, dès qu on les a évacués. Toutefois, d après la quantité de pus écoulée, il croit pouvoir établir que la grandeur des abcès observés par lui variait entre celle d'une noix et celle d'une noisette. J'ajouterai que, dans bien des cas aigus, l'abcès sous-dural se réduit à une simple petite nappe de pus étalée à la surface de la membrane.

Sjmptomalo lœie.

Débat faabitHfJlfiacut inââîeox.

L un des traits le plus remarquable de la physionomie chnique de 1 abcès sous-diuralc estlinsidiosité habituelle de son développement. Il peut, surtout dans les formes chroniques, rester complètement latent, ou se révéler tout au plus par de la céphalalgie, de la fièvre et une altération du teint et des forces, sexphquant mal. sur-

DE LINFELTION IN TUA CUAMENNE

Céphalalgie.

Si^es de compression.

tout après que le foyer extra-crànicn a été dûment ouvert et nettoyé. La fièvre pourrait même complètement manquer, d'après G runerf, dans les cas où le pus n est pas au contact d un sinus veineux.

En somme, la céphalalgie est le symptôme le plus constant de l'affection : elle est généralement unilatérale et peut s'accompagner de vertiges, de nausées et de vomissements. Elle prédomine parfois en un point correspondant au siège de l'abcès, et dont la pression la révèle manifestement.

Lorsque la collection sous-durale atteint des dimensions considérables, elle peut occasionner des signes de compression, telles que le ralentissement du pouls, symptôme que nous retrouverons, mais avec une importance et une fréquence bien plus considérables, à propos de la symptomatologie de l'abcès encéphalique. Enlin. quand il occupe le voisinage des régions motrices. lalDcès peut se manifester par des paralysies croisées, et même par de laphasie. s'il siège du côté gauche.

Il est extrêmement remarquable que celte symptomatologie de l'abcès sous-dural. souvent si obscure et ment'i°ruvantde si insidieuse dans les formes chroniques, même accompagnée de lésions étendues, peut, dans certains cas aigus, A\ec des lésions pour ainsi dire insignifiantes, s'exprimer chniquement de la façon la plus bruyante : tel était le cas d un jeune homme dont j'ai publié antérieurement lobservation et chez qui une simple dénudation limitée de la dure-mère, au fond d un foyer otorrhéique insuffisamment curette, donna lieu à un accès comateux, accompagné de convulsions épileptiformes généralisées, accidents qui se dissipèrent entièrement à la suite dune désinfection complète de toutes les parois du foyer et en particulier de la surface dénudée de la dure-mère. Et pourtant la surface en ques-

Svmplômes de forer.

Caractères ex

la maladie dans certains cas.

lion correspondait à la région inférieure du lobe sphénoïdal et était par conséquent fort éloignée des centres moteurs corticaux.

Marche. Abandonné à lui-même, l'abcès extra-dural suit une

marche progressive. Il est tout à fait exceptionnel qu il guérisse spontanément, à la suite d'une évacuation de

Évacuation SOU coutcnu, à travcrs une perforation de la paroi crâ-

sponlanée. . J ^ r • W C Af* > 1

nienne, ou dans le loyer osseux primitit. Même a la suite d'une évacuation semblable, une intervention est indispensable pour obtenir la désinfection du foyer et la guérison de la fistule ostéo-durale.

Généralement Mais Ic plus souvcut la situatiou va en s'aggravant, -rfs'sive 'et" 1*0°- soit par Ic fait de l'augmentation de la compression fec"k)n°'' mh-a- intra-crâniennc liée au développement et à la diffusion ''"'^'^'° delà collection purulente, soit par suite du passage de

l'infection à une étape plus profonde, avec ou sans perforation de la dure-mère. Tantôt alors éclateront les grands accès fébriles précédés de frissons intenses, indiquant le développement d'une thrombo-phlébite sinusienne suppurée, tantôt l'accentuation de la céphalée et l'adjonction à ce symptôme d'autres manifestations plus graves telles que vertiges, vomissements bilieux, raideur de la nuque, somnolence. . . , révéleront un début de méningite ou d'encéphalite.

Pronostic. Il résultc de ce qui précède que le pronostic de cette

affection est intimement lié à la rapidité ou à la lenteur apportée à la reconnaître ou à la combattre. Comme d'autre part, ainsi que je vous l'ai déjà dit avec quelque

Il dépend de insistaiice, son évolution est souvent insidieuse, il est

la rapidité ou du - , ., - .

retard de l'in- Qc la plus grande importance que nous soyons au cou-

tervention. , i • -• • ., . t

rant des moindres signes permettant d en soupçonner l'existence.

Dl' l/INFECTION INTU \(;ii WlIlNNi; 369

Je tic dois pas vous dissiinulor ([ijjivant I Ouvciluro Diagnostic.

]• 'l'i' ir A- Ses rJiflicullé».

chirurgicalo rcclaincc par le loyer exliacrameii cl eu dehors de son ouverture spontanée à travers la |)arol crânienne, ral)cès cxtradural ne soit le plus souveni à peu près inij)Ossil)le à diagnostiquer avec queUpje certitude. Ce n'est évidemment pas le degré vaiiable de céphalalgie accompagnant son développement qui pornieltra même généralement de le soupçonner.

J'attacherais volontiers plus de valeur à la constata- Valeur d'un tion d'un point de la surface crânienne nettement dou- reù" limité °de loureux, à la pression, avec ou sans œdème concomi- nlenne^^^ '^^~ tant, et siégeant au delà des limites connues de la cavité péricrânienne suppurante, par exemple, dans le cas particulier de l'oreille, en arrière de la mastoïde, ou audessus du niveau du conduit auditif. Nous avons eu récemment l'occasion d'apprécier l'importance de ce signe, chez un malade de la clinique, le jeune Fend..., qui présenta, pendant les deux jours qui précédèrent l'ouverture atlico-mastoïdienne pratiquée chez lui pour une vieille otite réchauffée, une vive sensibilité à la pression de la surface crânienne, immédiatement au-dessus de l'articulation temporo-maxillaire. Or vous vous souvenez que l'opération nous fit découvrir chez lui un vaste abcès sous-dural qui commençait à se vider dans l'oreille moyenne, à travers le tegmcn nécrosé.

C'est donc là, tout au moins, un signe de présomp- Présence frétion qui a son importance. Dans le cas d'otite aiguë, iuTcoque"drnrie Grûnert considère comme un autre signe de présomp- ^"^' tion la constatation du pneumocoque dans le pus de Dansiamajo-

1' 'Il • 1 , r, r • -Il . , rite des cas, l'nb-

1 oreille, ce microbe ayant ete invariablement rencontre ces sous-durai par lui dans toutes les otites aiguës compliquées de col- velte opératoh-è" lection extradurale. Mais je ne saurais trop vous le dire : dans l'immense majorité des cas c'est riutcrv('nl ion

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 2i

chirurgicale réclamée par le foyer extra-crânien qui seule nous met à même de découvrir la collection sous-durale développée à son voisinage.

A oici comment les choses se passent alors : Ou bien, après avoir largement ouvert le foyer osseux, nous voyons, au cours même de l'opération, du pus s'échapper d'une anfractuosité de sa paroi profonde, et en agissant avec la curette sur ce point, nous découvrons ou post- un trajet fis tuleux. conduisant surla dure-mère décollée,

opératoire. ,. ,, , ,, ^i. ,

OU bien cet écoulement de pus échappe a 1 operateur, au moment même de l'acte opératoire, mais il attire seulement son attention au premier changement de pan- Si-niacauon scmcut OU à l'un des pansements ultérieurs.

de l'absence de -» r • , , i

détente, à Ja -Mais uous savons quc, notamment en cas de supputlon^ extraira- ratiou aiguë. la collection extra-durale ne communique """""^ pas toujours avec le foyer osseux. On sera alors amené

à la soupçonner par le fait de l'absence de la détente que l'on attendait de louverture du foyer extra-crânien, puis à la découvrir, dans une seconde opération poussée cette fois jusqu'à la dure-mère, si l'on se conforme aux principes de chirurgie crânienne, que j aurai plus d'une fois l'occasion d'énoncer encore devant vous, et consistant à passer d'une étape à la suivante, quand on voit les accidents généraux persister, et surtout s'aggraver à la suite d'une première intervention.

Traitement. Jc VOUS ai dit quc. daus la majorité des cas. l'abcès

Conduite à te- , i i • • , i p . a •

nir quand le cxtra-dural communiquait avec le loyer extra-cranien, mea communl- ^^^^ P^^" ^^^ large pcrforatiou de la paroi osseuse, laisque avec I abcès g^^j^^ ^a durc-mèrc déuudéc sur une 2:rande surface, soit

sous-dural. O '

par un trajet fistuleux plus ou moins étroit. Cette circonstance facihte singuhèrement la tâche de l'opérateur qui n'a. pour ainsi dire, qu'à se laisser guider par la

DI-: LINFECTION IM l{\-(J«.\MK.\M. :r,1

lésion osseuse pour pénétrer, du premier foyer ouvert, dans le second. L'os étant souvent nécrosé et friable au niveau de la fistule en question, la curette suffit généralement d'abord pour l'élargir et commencer à mettre à nu la région décollée de la face externe de la duremère : ensuite on se servira avec avantage, soit de la gouge, soit plutôt d'une forte pince coupante. On ne craindra pas de pratiquer ainsi une large brèche permettant dinspecter et de nettoyer toute l'étendue de la surface infectée de la dure-mère .

La désinfection de cette surface se fera soit avec une Cureiiage e» solution de sublimé, soit avec de leau oxygénée. Sicile fc^-èr.^*^ '^^ se montre hérissée de fongosités, on pourra curetter celles-ci au moyen d une curette maniée avec douceur, puis toucher la surface saignante avec une solution de chlorure de zinc.

11 me paraît indiqué ensuite d'appliquer un panse- Pansement ment humide qui sera renouvelé tous les jours. On as- "°" ^'

siste alors k une élimination rapide des sphacèles superficiels produits parle chlorure de zinc et l'on voit bientôt toute la surface du foyer gi"anuler et la perte de substance osseuse se réparer.

La guérison peut être ainsi très rapidement obtenue. Rapidité ha- J'ai pu récemment chez mon jeune malade, auquel j'ai .^'ériJn. fait allusion plus haut et sur lequel j'avais, au cours d'un évidement pétro-mastoïdien, pratiqué l'évacuation d un abcès sous-dural sus-jacent ou tegmen : j'ai pu, dis-je. grâce à une bonne désinfection du foyer et à une large ouverture de la paroi postérieure du conduit auditif, fermer la plaie rétro-auriculaire par première intention et opérer le drainage de la totalité du foyer au moyen de gaze humide introduite exclusivement par le conduit. Au bout d'un mois, la cicatrisation était presque complète.

Cas spéciaux: Nous avoiis maintenant quelques cas particuliers à

considérer.

Abcès péri- Je vous ai déjà parlé de la fréquence des abcès sous-

sinusien. -, ,... . , ,,, .

cluraux, cl origme otique, dans 1 étage postérieur du crâne, au voisinage du sinus latéral. L'ouverture du foyer amène, dans ce cas, l'opérateur à découvrir ce tronc veineux qu'il trouve baignant au milieu du pus de l'abcès extradural. Alors même que la paroi du sinus se montre fongueuse, si la fièvre, qui ne manque guère d'accompagner les cas de ce genre, ne présente pas les grandes oscillations caractéristiques de la pyémie, on fera bien de se contenter provisoirement d'une simple désinfection qui restera, pour le moment, extraveineuse et qui bien souvent suffira pour enrayer la marche des éléments septiques à travers la paroi du vaisseau ; mais le malade devra être surveillé de très près, et l'on se tiendra prêt à franchir l'étape respectée jusque-là et à ouvrir le sinus, suivant la méthode que j'aurai à vous décrire ultérieurement, dans le cas oii le tableau clinique viendrait à se dessiner dans le sens de la pyémie.

Abcès sous- Enfin il peut arriver que l'on soit amené à soujiçon-

dural ne com- i'-,- t c • , a* \i -iT

niuniquant pas ncr 1 cxistcnce ct uii loyer intracramen , a la suite cl une trrc'rànie°n.'''^ " première intervention limitée au foyer extracrânien, en raison de labsence d'une détente conférée par cette intervention, et sans cjue l'inspection de la paroi profonde du foyer ait permis d'y découvrir soit une dénudation de la dure-mère, soit une fistule livrant passage à du pus : alors, tout en ayant la coiiAiction qu'il existe un foyer plus profond, l'on ne peut préciser à l'avance s'il occupe la face externe de la dure-mère ou si l'infection a déjà franchi la barrière représentée par cette membrane. Le devoir c[ui s'impose, clans ces circonslanccs. est évidemment de découvrir la dure-mère là

DK L'I.NFECTION IMI'.ACU WIICNM; 37:5

OÙ prédomiiieiil les lésions osseuses. Dans le cas |)arliculier d'un foyer auriculaire, il sera sage de suivre le conseil de Bergmann, consistant à étendre la brèche osseuse jusqu au-dessus du conduit auditif, de façon à pouvoir, en soulevant la dure-mère qui recouvre le bord supérieur du rocher, inspecter la face antérieure et la face postérieure de cet os, c'est-à-dire les étages moyen et postérieur du cranc et découvrir toute collection purulente qui occuperait l'un ou l'autre.

Cette collection une fois évacuée, et le foyer extradural bien désinfecté, on s'en tiendra là pour celte première séance. On ne serait effectivement autorisé à franchir la limite de la dure- mère et à passer à l'étape suivante, bien plus grave dans ses conséquences, que si, en présence de manifestations intracrâniennes alarmantes, l'on n'avait pas trouvé, entre l'os et la duremère, la collection présumée, ou si, cette collection une fois découverte et évacuée, les accidents ne montraient aucune atténuation.

LECOX XXI

THROMBO-PHLEBITE DES SINUS

Considérations anatomiques sur les sinus veineux intra-cràniens.

Leur forme.

Leur dépressibililé.

Looés dans un dédoublement des feudlets de la dure-

mère , les sinus A'eineu>L du crâne représentent la deuxième étape que l'infection, marchant du fover extracrânien vers la profondeur . peut rencontrer sur sa route.

Sans vouloir vous donner ici une description approfondie de l'anatomie de ces vaisseaux, je crois devoir Aous rappeler quelques particularités de leur trajet, de leurs communications et de leurs anastomoses, indispensables pour la facile compréhension delà pathogénie des svmptômes et des complications de leur infection.

La forme de ces vaisseaux est variable suivant la ré-

gion

triangulaire au niveau du sinus longitudinal

supérieur, la coupe en est elliptique et comme aplatie latéralement, au niveau des sinus latéraux ; enfin le sinus caverneux est presque régulièrement arrondi.

Je dois vous faire remarquer que le feuillet profond de la dure-mère et les centres nerveux sous-jacents forment un plan suffisamment résistant pour que le sinus, une fois dénudé sur une certaine longueur, puisse être facilement aplati avec la pulpe du doigt, ou au moyen d'un petit tampon serré, au point que la circulation soit complètement arrêtée à son intérieur. D'autre part, l'ab-

1 lli;0MI50 l'lll,i;i5ITK DKS SIMS ^75

scncc de valvules au dedans de ces vaisseaux peiiiifl Abv-ncc de

au sang de se laisser chasser, dans ces conditions, par

la pression du doigl, dans les deux directions opposées

et de refluer ensuite. J'auiai ultérieurement l'occasion

de vous montrer les importantes applications pratiques

qui ont été tirées de ces particularités anatomiques.

Au niveau de la protubérance occipitale interne plu- Pressoir

, 1 . .il • Il tl'Hérophile.

sieurs des plus importants de ces sinus semblent converger en un confluent commun désigné sous le nom de pressoir d'Hérophile. En réalité, il n en est pas exactement ainsi : le sinus latéral droit, plus volumineux que le gauche se continue, presque à plein canal, avec le longitudinal supérieur, tandis que le latéral Disposiuon

, . ■. . 1 • "1 T ''®* sinus à ce

gauche continue le sinus droit : il est rare, d autre part, niveau, que le sinus latéral d'un côté se continue, à plein canal, avec son homonyme du côté opposé. (Jénéralement ces deux vaisseaux sont simplement unis, à leur origine, par une branche de faible calibre.

Vous entrevoyez déjà les conséquences pathologiques de ces dispositions : la thrombo-phlébite du sinus latéral du côté droit aura moins de tendance à se propager à celui du côté gauche qu'au sinus longitudinal supérieur, et la thrombose du latéral gauche s'étendra plutôt au sinus droit impair.

Du pressoir d'Hérophile les sinus latéraux se dirigent par un trajet sinueux vers le trou déchiré postérieur, où chacun d'eux se continue ax'ec la veine jugulaire interne correspondante. Au moment oii il atteint la face postérieure du rocher, le sinus latéral, d'abord Rapports du

,..,-,, .^ 1 1 ., sinus latéral avec

dirige d arrière en avant, descend verticalement, en lanire mastoiformant un coude ou genoux, puis il se dirige en dedans vers le trou déchiré. Dans cette partie descendante le sinus répond étroitement, par sa paroi antérieure à la paroi postérieure de l'antre mastoïdien, et il

et avec le cervelet.

Sinus pétreux.

Sinus caverneux.

Leurs rapports avec l'antre sphénoïdal.

se trouve par conséquent directement exposé à l'infection émanant des foyers auriculaires , après que la paroi osseuse en question a été détruite par les progrès de l'ostéite. En outre, à ce mt'îme niveau, le sinus répond par sa face postérieure au cervelet, rapport qui nous explique la transmission fréquente de l'infection sinusienne au tissu cérébelleux.

Au niveau de son coude, le sinus latéral reçoit le sinus pétreux supérieur qni communique à son origine avec le sinus caverneux, tandis que le sinus pétreux inférieur, né également du sinus caverneux, débouche, non dans le sinus latéral, mais dans la veine jugulaire interne, immédiatement au-dessous du trou déchiré.

Tandis que le sinus latéral se termine dans la veine jugulaire, le sinus caverneux continue dans le crâne la veine ophtalmique. Il en résulte que tout arrêt de la circulation dans ce dernier sinus entraîne des troubles circulatoires dans le contenu de l'orbite, les paupières et la partie voisine du front.

De même que, en cas de foyer auriculaire, le sinus latéral peut être infecté, par suite de son contact avec la paroi postérieure de l'antre mastoïdien, de même les rapports du sinus caverneux avec la paroi supérieure de 1 antre sphénoïdal l'exposent à l'infection, en cas dempyème de cette cavité ; mais le sinus caverneux peut, en outre, être infecté, en cas de siq^puration auriculaire, soit par une extension de la phlébite du sinus latéral, par l'intermédiaire des sinus pétreux, soit par suite d'une phlébite des veines de la paroi interne et inférieure de la caisse, communiquant avec lui par le plexus carotidien.

De son côté, le sinus pétreux inférieur, dans lequel débouchent les veines labyrinthiques, peut subir par cette voie l'infection d'origine auriculaire.

Telles sont les principales voies d'accès de l'infection

TIlUOMliO PIILKIM IK DKS SINUS 377

d'origine cxlracrûiiiennc, dniis lo snsUmiio veineux inlracranion. Mais vous verrez bien loi que la pliléhile tlirombosanle, une fois développée sur un point de ee territoire veineux, s'étend de proclie en proclie dans les deux direetions opposées et peut envahir progressivement les troncs contigus.

Je dois enfin vous rappeler l'existence des voies anasto- Voies anasio-

,• iii Ti. 1 •.! molinucs reliant

motiques dont les unes relient entre eux des ponils plus ics sinus entre ou moins distants du système veineux intracrânicn, ''"''' tandis que les autres permettent le rellux du sang, des sinus intracrâniens dans les veines exlracrâniennes, et réciproquement.

Dans la première catégorie rentrent : le sinus coronaire qui unit le sinus caverneux d'un côté à celui du côté opposé ; la grande veine anastomo tique de Trolard qui relie le sinus pétreux supérieur au sinus longitudinal supérieur : enfin les sinus occipitaux postérieurs qui vont chacun d'une extrémité à l'autre du sinus latéral correspondant.

Parmi les vaisseaux anastomotiques de la seconde ou avec les catégorie je vous citerai : la veine mastoïdienne qui, cAn'ienn" partie du sinus latéral, vers sa portion moyenne, traverse la paroi crânienne au niveau de la partie postérieure de la région mastoïdienne, et va se jeter dans la veine occipitale : la veine condylienne qui unit le sinus latéral aux plexus péri vertébraux, etc. Mais les principales, sans contredit, des voies anastomotiques en question sont représentées par les lacs sanguins qui, situés de chaque côté du sinus longitudinal supérieur, communiquent largement, dune part avec lui et, d'autre part, avec les veines du diploé crânien.

Ces voies de communication nous expliquent les éléments de compensation que trouve en elles le sang arrêté dans son cours normal.

Ce phénomène de reflux du sang intra-crânien dans les veines péri-crâniennes a été bien observé dernièrement par Lermoyez au niveau des veines du cuir chevelu, dans un cas de thrombo-phlébite du sinus longitudinal supérieur et l'a amené à présenter ce phénomène comme un signe pathognomonique de cette localisation de la thrombose sinusienne intra-crânienne.

Étiolo"ie.

Cavités péricrâniennes pou- •vaut transmettre directement leur infection au système veineux intra-crànien.

Fréquence générale de la phlébite sinusienne.

Il résulte de ce qui ]3récède que, parmi les cavités péri-crâniennes il en est deux dont la suppuration peut aboutir directement à la production dune phlébite sinusienne, par suite de leurs rapports anatomiques étroits avec un des sinus veineux que je viens de vous décrire.

Ces cavités sont : lantre mastoïdien, voisin du sinus latéral, et le sinus sphénoïdal voisin du sinus caverneux ; mais l'infection du sinus latéral, d'origine otique, est bien plus fréquemment observée que celle du sinus caverneux d'origine sphénoïdale ; aussi sera-t-il surtout question, dans cette leçon, de la thrombo-phlébite du sinus latéral et ne vous parlerai-je de celle du sinus caverneux que pour vous signaler les symptômes spéciaux auxquels donne lieu cette localisation particulière de l'infection veineuse intra-crânienne.

Au reste , si la phlébite caverneuse primitive est propre à la pathologie du sinus sphénoïdal, nous l'observons bien plus souvent encore, comme complication indirecte des otorrhées dans le cours desquelles elle peut survenir, par le fait de l'extension au sinus caverneux d'une phlébite développée primitivement dans le sinus latéral, ou dans le sinus pétreux inférieur.

Considérée au point de vue de la mortalité générale, cette complication des otites n'est rien moins que néi^ligeable. Le D'" Ballance a cru pouvoir conclure de ses

TIIIIOMIKM'IILKBI'I I-; DliS S|\LS 379

recherches dans les hôpitaux de l^oiidres, qu'il meurt en moyenne une personne par semaine, dans cette ville, par le l'ail de celle afCeclion.

Un autre médecin allachc ù un des grands hôpitaux de la même ville a complc, sur cent autopsies, deux cas de morl par complication intra-cranienne d'otites suppurées, et, d'après sa statistique, sur 07 cas de ces complications, il y en auiail eu 22 de phlébite suppurée du sinus latéral.

La statistique donnée par Otto Kœrner est un peu difl'érente ; nous y voyons figurer 4i cas'de phlébite sinusienne contre li3 d'abcès cérébral et 3i de méningite.

L'aflection peut être observée à tout âge ; elle est au inQuencc de moins aussi fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. ° '

Je l'ai, pour mon compte, exclusivement observée dans le jeune âge.

De même que les autres complications intra-crâ- du côte. niennes, celle-ci s'observe avec une fréquence beaucoup plus grande à droite qu'à gauche, et chez l'homme que chez la femme.

On serait tenté d'admettre théoriquement qu'une Rareté de la

1 1 ^ 1 rt • • 1 r 1 1 !• T r plilébile sinu-

thrombo-phlebitepuissese développer dans le sinus iate- sienne d'origine rai, consécutivement à la blessure accidentelle de ce ''*"°^" '^"'^' vaisseau, mais l'expérience a montré que cette occurrence est tout à fait exceptionnelle.

Je crois pourtant en avoir observé un cas, que j ai publié en commun avec mon ami le D' Jacquin (^de Reims), il y a deux ans ', et qui se termina par la mort, malgré l'ouverture et le nettoyage du vaisseau infecté. Au contraire, dans le cas publié par le D' Hofmann (de Dresde), la blessure du sinus n'aboutit qu'à une thrombose non infectieuse, qui s'étendit à d'autres sinus et à la veine jugulaire. 11 paraît d'ailleurs résulter des expériences d'Eberth et de Shimmelbusch, que la

thrombo-phlébite suppurée est difficile ù reproduire artificiellemeiit. Il semble que le contact prolongé du pus avec la paroi du sinus soit indispensable pour son développement. En fait, dans le cas cité plus haut, que j'observai avec le D' Jacquin, la plaie du sinus était demeurée plus de 8 jours en contact avec un tampon non renouvelé, dans un foyer incomplètement désinfecté.

C'est ainsi que les choses paraissent se passer dans les conditions habituelles du développement de la thrombo-phlébite du sinus latéral.

Rareté de ces II cst tout à fait cxccptionnel qu'elle se montre dans

accidents dans , n . • ■ • •• t~» ■ • m • 't i

l'otite aicrué. le cours des otites aiguës. Presque toujours il s agit de vieux foyers otorrhéiques, ayant détruit l'os profondément et ayant même le plus souvent abouti à la dénudation du sinus veineux, qui est resté ainsi, pendant des semaines ou des mois, baignant au milieu d'un Habituellement pus plus OU moius scptiquc. Si fréqucut quil soit, ce

contact préalable . , r i ^ ^ i • i 'i il

du sinus avec le contact préalable du sinus avec le pus n est pas al3solupus otique. mcnt COUS tant : on peut alors admettre que le sinus

latéral s'infecte par l'extension d'une phlébite développée au niveau des veines labyrinthiques, puis dans le sinus pétreux inférieur. Il est également admissible que l'infection atteignant d'abord les veines de la paroi intérieure de la caisse s'étende de là au sinus caAcrneux. par l'intermédiaire du plexus carotidien, en respectant le sinus latéral. Il n'est pas impossible que ce mécanisme ait présidé à la pathogénie d'un cas que j'observai il y a quelques années chez un tout jeune enfant qui, dans le cours d'une suppuration grippale de l'oreille droite, présenta tous les signes classiques d'une thrombo-phlébite du sinus caverneux droit, puis du gauche, et chez lequel la ponction du sinus latéral du côté droit donna du sang liquide. Je reconnais d'ailleurs qu'en

THROMIUJ-PIILKIWTR DKS SINUS i'.HI

l'absence du coiilrôlc d'iiric aulopsie, il est louf. aussi admissible qu'il se soil agi là d'une llirombo-plilébile limitée d'abord au golfe de la veine jugulaire et qui s'étendil au sinus caverneux par le sinus pétreux inférieur, en respectant la plus grande partie du sinus latéral. Je ne veux pas (pjitter ce eliapitre d'éliologie sans appeler votre attention sur le rôle prépondérant que paraît jouer le cliolestéatome de l'oreille dans le développement de l'infection sinusienne. Dans ma leçon consacrée à cette lésion spéciale, je vous ai déjà parlé de la prédisposition nocive qu'elle constitue à l'égard de 1 infection intracrânienne ; mais c'est tout particulièrement en faveur de la phlébite sinusienne que cette influence fâcheuse paraît s'exercer.

Rùle du L-liolesléalome.

Étant donnés les rapports étroits de la portion des- Anatomie cendante du sinus latéral avec la paroi postérieure de °"^"*^

l'antre mastoïdien, il nous est facile de comprendre que Localisation la thrombo-phlébite d'origine otique débute le plus phlébite ordinairement à ce niveau. Mais ce point de départ n'est pas constant, comme on l'a cru trop longtemps. Leutert (de Halle) a eu le mérite de montrer, dans ces derniers temps que, dans bon nombre de cas, la thrombose se développait d'abord au niveau du golfe de la veine jugulaire, à la faveur de lésions osseuses du plancher de la caisse, et pouvait même respecter la plus grande partie du sinus latéral pendant toute la durée de l'évolution des accidents pyémiques.

Quel que soit le point du vaisseau veineux d'abord Modifications à contaminé, il se produit à son intérieur, à la suite de vaisseau. rinfdtration septique de ses parois, des modifications auxquelles ie dois marrêter. Ces modifications consistent

. T T1I/-I- • Endo-phlébife

dans la production dune endo-phlébite qui a pour coagulante.

382 THROMBO-PIILÉBITE DES SINUS

clFel d'amener la coagulation du sang à son niveau. Elle est obii- Cette coagulatiou gagnant peu à peu le centre du

térante ou reste • i .•, '^i .^ iTi^i' x

pariétale. vaisscau aboutit généralement a son oblitération et

à la suspension de la circulation à son intérieur : mais il importe que vous sachiez qu'il nen est pas toujours ainsi : c'est encore là un mérite de l'auteur que je viens de vous citer d'avoir établi sur des faits bien observés que la thrombose peut demeurer pariétale et ne pas amener l'occlusion du vaisseriu, mais qu'elle n'en est pas moins infectieuse et que, tout aussi bien que la thrombose oblitérante, elle peut aboutir à la pyémie, par le transport dans la circulation des particules septiques détachées de la couche de caillots sans cesse balayée par le sang.

Modifications Daus la majorité des cas toutefois la thrombo-phlé-

bite est oblitérante. Une fois formé, le thrombus subit une série de modifications intéressantes à connaître. Il se décolore, prend l'aspect fibreux et lamelleux , et adhère plus ou moins à la paroi du vaisseau, tandis que ses extrémités plus récemment formées, par suite de

Sa transforma- l'cxteusion pi'ogressive de la thrombose dans les deux

tion puriforme. t , • /• . • • ^

^ directions opposées, sont encore cruoriques et présen-

tent une forme effilée. A une phase plus avancée de son évolution, la thrombose subit la transformation puriforme. Ce processus se dessine d'abord au niveau de sa portion centrale, la première formée, et s'étend progressivement, aboutissant peu à peu à la formation d'un véritable abcès intra-veineux.

Son extension, Pendant qu'il suppure à sa partie centrale, le thromprocho°dans îe" bus coiitinuc de s'étcndrc à ses deux extrémités, autant que la survie le lui permet. C'est ainsi que, née, par exemple, à la partie descendante du sinus latéral, la thrombose s'étend, d'une part, dans la direction du courant sanguin, jusque dans la veine jugulaire, péné-

deux directions opposées

THROMHO-IMILKl'.l'li; DKS SINUS .'M

trant même parfois, chemin faisant, dans les rameaux tributaires, tels que le sinus pctreux inférieur ou la veine faciale; d'autre part, remonte vers le pressoir d'Hérophyle pour gagner do là, dans certains cas exceptionnels, suivant le coté atteint, soit le sinus longitudinal supérieur, soit le sinus droit.

Indépendamment des altérations précédentes, caractérisant la thrombo-phlébite sinusienne, à proprement parler, il en est d'autres qui leur servent d'accompagnement habituel et que je dois maintenant vous signaler. Parmi ces lésions accessoires, les unes ont précédé et préparé le développement de la phlébite sinusienne ; tandis que les autres se sont développées secondairement à elles, soit par voisinage, soit par le mécanisme de la métastase.

Dans la première catégorie rentrent les lésions os- Lésions osseu-

, , . 1 . . 1,.^ . ses ayant précédé

seuses et dure-meriennes, dont je vous ai deja sommaire- la phlébite, ment parlé, à propos de l'étiologie de ces accidents : ostéite fongueuse , accompagnée souvent de masses cholestéatomateuses qui pénètrent parfois jusque dans l'intérieur du sinus; abcès extra-dural, au milieu duquel baigne le sinus dissimulé sous les abondantes fongosités, développées sur ses parois et sur les parties avoisinantes de la dure-mère.

Comme lésions secondaires et de voisinage je dois Lésions secon-

,, ,.. ^' 1 \ /■! daires de voisi-

vous mentionner la lepto-meningite, 1 abcès encepha- nage. lique, tout particulièrement fréquent dans la région antérieure du cervelet, en cas de phlébite de la portion descendante du sinus latéral, que vous savez lui être contiguë ; d'autre part l'altération inflammatoire des troncs nerveux voisins du sinus thrombose; enfin les adénites cervicales ouïes phlegmons profonds du cou, qui accompagnent si souvent l'extension de la thrombophlébite à la veine jugulaire.

THROMBO-PHLP'BITE DES SINUS

Lésions secondaires,àdistance, ou métasta tiques.

Fréquence des métastases pulmonaires.

Autres localisations métastatiques.

Les lésions secondaires métasta tiques, consécutives au transport, dans le torrent sanguin, des particules sepliques, détachées du thrombus, notamment sur les points où il fait saillie dans une branche latérale, présentent, dans l'espèce, un siège de prédilection absolument constant qui est le poumon. Cette localisation est, en effet, à elle seule, beaucoup plus fréquente que toutes les autres réunies. Cette particularité s'explique d'ailleurs parfaitement par ce fait, que le réseau capillaire des poumons se trouve le premier sur la route des fragments détachés des parois du sinus. L'infarctus produit, en pareil cas, est presque toujours septique et aboutit, par conséquent, à un abcès, et comme .1 s'agit dans ces circonstances d'embolies multiples, il en résulte la formation de petits abcès extrêmement nombreux, farcissant littéralement le parenchyme pulmonaire, notamment au niveau de ses lobes inférieurs. 11 n'est pas rare quun ou plusieurs de ces abcès les plus superficiellement placés se rompent, en donnant lieu à la formation d'un pyo-pneumo-thorax. Après la localisation pulmonaire des métastases, celles qui la suivent, de fort loin d'ailleurs, dans l'ordre de fréquence, sont représentées par les bourses muqueuses et séreuses, les gaines tendineuses, les articulations, le tissu cellulaire sous-cutané, et les muscles , localisations que nous retrouverons, mais au premier rang de fréquence, en étudiant les métastases de la pyémie otique, sans thrombo-sinusite. Beaucoup plus rares sont les embolies viscérales dans le rein, la rate, le foie : enfin je dois vous signaler encore, comme des localisations rares, les abcès encéphaliques métastiques, développés dans l'hémisphère cérébral du côté opposé et aussi le fait observé par Jansen dans lequel, après ujie intervention fort bien exécutée par le sinus, la mort fut causée par

T1IR0MIÎ0-PI1LKI5ITR UKS SINUS -^0

asphyxie à la suilo du dcvcloppcinoiil fl'iiri ,'il)C(is l;iryngé.

La syinptomatologie de la tlirombo-phléhito inlra- Sympiomaiocrimionne est essonliellement complexe. Elle esl, en °°"'

ciîcl le produit de plusieurs agejUs : l'inleclion du sang, l'irritation, ou la compression, ou encore l'inflammation de voisinage des centres nerveux ; d'autre part, les troubles de circulation veineuse, enfin les lésions métastatiques, pulmonaires et autres.

J'ajouterai que l'on observe de grandes difierences symptomatiques, d un sujet à un autre, et que le tableau clinique varie chez le même sujet, suivant la phase des accidents. Aussi, pour la simplification de la description, je choisirai comme lype la phlébite du sinus latéral, avec sa modalité clinique la plus habituelle, et je passerai successiA-ement en revue les trois phases que l'infection est susceptible de présenter, lorsque son évolution n est entravée ni par la mort ni par une intervention hâtive.

Le début des accidents est en général brusque et Début générabruyant. Dans le cours d'une otorrhée qui évoluait que. depuis des années sans douleur et sans fièvre, éclate soudainement une douleur de tête ressentie plus parti- Douleur. culièrement à la partie la plus reculée de la région mastoïdienne et souvent accompagnée de vomissements. En même temps, la fièvre s'allume, affectant, des le dé- Fièvre. but, des allures absolument significatives. Ces allures sont celles de la fièvre palustre et de la pyémie : frissons Ses caractères

11 11 r ' '^y spéciaux.

intenses, pendant lesquels la température s eleve aux chiffres élevés de Ao à 4i degrés, suivis d'une sensation de chaleur intense, puis de sueurs profuses et enfin Généralement:

n -iii 1 • n^ '.YP^ inlerniit-

d une descente rapide de la température au chiffre nor- tènt.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 25

mal, en sorte qu'il peut y avoir un écart de 3 à 4 degrés entre les chiffres thermiques relevés à diverses heures de la même journée. Ces accès se renouvellent de la façon la plus variable, tantôt avec une certaine apparence de périodicité, tantôt de la façon la plus irrégulière, à n'importe quelle heure de la journée, se répétant parfois dans l'espace d'un même nychthémère, ou, au contraire, laissant plusieurs jours d'intervalle

État général, cutrc cux. Daus Icur intervalle, les forces et l'état général du malade paraissent plus ou moins gravement atteints; le teint se montre terreux, puis subictérique, l'expression du visage est abattue et languissante, et de bonne heure se dessine un amaigrissement qui a a s 'accusant de plus en plus avec les progrès de l'infection. En même temps, l'atteinte portée aux fonctions digestives se traduit par l'aspect de la langue, blanche et visqueuse, plus tard sèche et comme rôtie, par l'inappétence absolue, l'état nauséeux habituel, la continua- Troubles tion des vomissements, la diarrhée, les progrès de l'ic- ° tère, etc. D'autre part, l'exploration de la rate manque

rarement de révéler un notable accroissement de ses dimensions.

Intégrité intei- Cependant, malgré la déperdition des forces et en

lectuelle prolon- 1,1 -1, t.- r • r -\ -i-

gée. i absence dune complication menmgo-encephalique,

les fonctions intellectuelles demeurent généralement

intactes, et cette intégrité peut se maintenir jusqu'à

l'approche du dénouement mortel.

Fièvre à type Tcl cst le modc dc début le plus habituellement ob-

réniittent et à , ... .^ . -, . /• 1 • , , i

caractère sou- scrvc ; mais jc ticus a VOUS Signaler immédiatement la yp 01 e. possibilité et même la non-rareté d'allures tout à fait différentes de la fièvre qui, au lieu d'affecter le type intermittent, se montre à peu près continue, la température se maintenant aux environs de 89 ou 4o degrés, avec des oscillations de un degré au plus. Cette forme

ïimOMHO-IMILKlilTK DES SINUS 387

s'observe plus pnriieullèremeiil clicz renfatil, mais on pcuL égalcineiiL la rencontrer chez l'adulte. Elle peut sacconipagiier d'un état typhoïde et d'autres manifestations toiles que l'apparition de laclies rosées, ce (jui Yous explique les confusions coumiises plus d'une fois entre cette forme clinique de l'infection sinusienne et la dothiénentéric.

Dans les cas exceptionnels où la thrombose demeure exclusivement pariétale, la symptomatologie de l'affection peut se borner à ces manifestations fébriles et n'avoir d'autre expression locale qu'une sensibilité plus ou moins marquée à la pression, au niveau de la région la plus reculée de la surface mastoïdienne, jusqu'au jour où éclatent les premières manifestations Troubles de

,. AT- 1 1 ••■/•! 1,1 circulation vei-

metastatiques. Mais, dans la majorité des cas, la throm- neuse. hose aboutissant à l'oblitération du sinus entraîne des troubles de circulation veineuse, qui peuvent se traduire par des manifestations extérieures, surtout si la thrombose s'étend à la veine jugulaire et aux veines émissaires. Griesinger a signalé le gonflement œdémateux, à la partie postérieure de l'apophyse masloïde, comme un signe de la thrombose de la veine mastoïdienne ; malheureusement l'expérience a montré que la valeur de ce signe était des plus relatives. Tout dernièrement Lermoyez en a noté l'absence dans un cas où Signes au ni-

, . , . . . , 1 > • veau des jugu-

loperation avait nettement permis de noter i existence lahes. de la lésion en question. L'extension de la thrombophlébite à la jugulaire interne est en général plus facile à noter cliniquement ; elle s'accuse habituellement, en effet, par la présence, dans la profondeur du cou, sur le trajet connu de la veine, d'un gros cordon induré et douloureux à la pression . Du fait de cette localisation ou de l'adénite de voisinage qui l'accompagne, le malade éprouve souvent un endolorissement profond de la

moitié correspondante du cou, qui lui fait immobiliser la tête, en la maintenant inclinée vers l'épaule du même côté. L'arrêt du sang dans la jugulaire interne peut encore s'accuser par certaines modifications, au niveau de la jugulaire externe. Ces modifications varient suivant que la thrombose n'occupe que l'extrémité supérieure delà jugulaire interne, ou s'est étendue, au contraire, jusqu'à la base du cou. Dans le premier cas, la jugulaire externe trouvant une facilité anormale à évacuer son contenu dans le bout inférieur de la jugulaire interne, se montre plus affaissée que du côté sain ; elle se montre, au contraire, anormalement turgescente, sinon thrombosée elle-même, lorsque la thrombose de la jugulaire interne occupe le point de son embouchure avec ce vaisseau.

igné de Voss. D'après Ic D'' Voss (de Riga), l'ausculation profonde du cou pern^ettrait de confirmer la valeur des signes précédents, en révélant la disparition du bruit de souffle veineux profond, du côté malade, comparativement au côté sain, où il continue d'être perçu. Sio^nesd'exten- En même tcuips qu'cllc s'étend vers la jugulaire, Hi a d autres j^Q^g avous VU quc la thrombosc infectieuse pouvait s'étendre à d'autres sinus, en remontant le cours normal du sang. Le plus souvent c'est vers le sinus caverneux que se fait cette extension, par l'intermédiaire des sinus pétreux. Grâce aux rapports étroits du sinus caverneux avec la circulation veineuse de l'orbite et des parties avoisinantes de la face, dont il représente Phlébite 1^ réceptacle, cette nouvelle localisation de la thrombose intracrânienne se traduit par des manifestations objectives, très nettes, consistant en un certain degré d'exophtalmie, accompagné d'œdème des paupières et de la partie inférieure du front, et comme le sinus caverneux d'un côté communique largement avec celui du côté

caverneuse.

TIlliOMIiO-l'Ill.KlillK I)i;S SINUS 389

oppose, il n'est pas i-aie (l(! voir, ;i (jiicUpics jours do distance, les mêmes signes se reproduire sur Iceil do l'autre côté, par suite de l'extension de la lliroiiibosc d'un sinus caverneux à l'antre.

Nous avons vu précédemment les raisons aiialomi- piiiébiic lonques qui rendent ditricile l'extension de la ilirombose, Heure"* "^ ""^ du sinus latéral d un côté à celui du côté opposé; aussi ce passage a-t-il été rarement observé. En revanche, rabouclicment direct du sinus longitudinal supérieur dans le sinus latéral droit nous rend compte de la moindre rareté de l'extension de la thrombose de l'un de ces vaisseaux dans l'autre. Dans le cas auquel j'ai fait allusion tout à l'heure, Lermoyez a observé un remarqua- Signe ble exemple de cette complication de la thrombophlébite latérale qui fut contrôlée par l'autopsie, mais qui avait pu être diagnostiquée, grâce à la constatation d'un signe objectif que notre collègue considère comme pathognomonique : il s'agit d'une turgescence considérable des veines du cuir chevelu, résultant de ce que, les veines encéphaliques ne pouvant se videi' dans le sinus médian thrombose, le sang dont elles sont chargées reflue en masse dans les veines du cuir chevelu, par l'intermédiaire des lacs sanguins et des veines du diploé. Dans ces conditions, lorsque la tête a été rasée, cette turgescence veineuse généralisée lui donnerait, suivant l'expression imagée de notre collègue, l'aspect d'une tête de Méduse.

Il me reste, pour terminer cette nomenclature des Signes fournis

A 1 •• 111 1 il'i'* P'"" l'rrilati on

symptômes du voismage de la ilirombo-plilebite mira- des nerfs voisins. crânienne, à vous signaler les troubles résultant de la compression ou de l'irritation des nerfs voisins du sinus enflammé.

Des trois nerfs qui côtoient la jugulaire interne, à son origine, au niveau du trou déchiré postérieur, le plus

fréquemment intéressé dans ces circonstances paraît être le pneumogastrique; on trouve en efFet, mentionnés dans plusieurs observations, certains désordres tels que : dyspnée, troubles vocaux, ralentissement du pouls, attribuables à son irritation ou à sa compression.

De son côté, la thrombo-phlébite du sinus caverneux s'accompagne fréquemment de symptômes attribuables à l'inflammation concomitante ou à la compression de l'un ou l'autre des quatre nerfs cjui cheminent, comme vous le savez, dans un dédoublement de la paroi externe de ce vaisseau.

Telle est évidemment la pathogénie des douleurs névralgiformes observées, en pareil cas, dans l'œil ou à son pourtour, et attribuables à l'irritation du nerf ophtalmique ; nous trouvons également dans ces rapports anatomiques l'explication des paralysies oculaires, fréquemment observées dans les mêmes circonstances. Résultats de Enfin jc uc puis quitter cette question des troubles

fond d"rœii '^^ nerveux et circulatoires associés à l'évolution de la thrombo-phlébite intracrânienne," sans insister sur l'importance de l'examen du fond de l'œil, dans le cours des accidents en question, soit qu'il s'agisse d'une thrombose caverneuse, entravant directement la circulation veineuse de la région, auquel cas les veines rétiniennes se montrent à l'ophtalmoscope anormalement tortueuses et turgescentes, soit que la thrombose occupe un siège beaucoup plus éloigné de l'appareil oculaire, le sinus latéral, par exemple, et amène alors une modification de l'aspect du fond de l'œil par la production d'un degré variable de névrite optique, consécutivement au trouble de la circulation intracrânienne. Symptomaioio- Au bout d'uu tcmps très variable, à partir du début

métasîatk^ùes"'^ dcs accidcnts, se montre une nouvelle catégorie de symptômes, résultant du transport dans le torrent

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circulaloJic et de l'arrêt, sur des points divers de l'organisme, des particules infectieuses détachées du vaisseau thrombose. Ainsi que je; vous l'ai (Ht, le poumon représente le siège de prédilection de ces embolies septiques ; mais, sauf dans le cas où l'un des abcès miliaircs développés dans ces circonstances crève à la surface du poumon, en produisant un pneumo-thorax, l'apparition des lésions en question, comme d'ailleurs celle de la plupart des métastases de Leur caractère cet ordre, est en gênerai éminemment msidicuse. insidieux. Exceptionnellement elles se révéleront par un peu de dyspnée ou par de l'expectoration purulente ou sanguinolente. Le plus souvent, c'est tout au plus si elles se traduiront h. l'auscultation par la présence de raies humides, au niveau des lobes inférieurs.

Je n'insiste pas ici sur les symptômes des autres métastases susceptibles de se produire dans les mêmes circonstances, mais avec une fréquence bien moindre, sur les points les plus divers de l'économie. En raison même de leur extrême diversité de siège, ces lésions se prêtent mal à une description d'ensemble. Je vous rappelle seulement leur siège le plus habituel : au niveau des tissus articulaires et surtout péri-articidaires, et j'insiste encore sur l'insidiosité de leur formation entraînant poumons l'obligation de les rechercher systématiquement par un examen méthodique et fréquent des organes et des membres.

Il importe, d'autre part, que vous sachiez que ces métastases ne sont pas du tout constantes dans 1 évolution de la thrombose sinusite intracranienne. Il n'est pas rare qu'elles manquent complètement, soit par suite d'une survie insuffisante du malade, soit par le fait d'une intervention chirurgicale précoce qui ne leur laissent pas le temps de se produire.

duction ou l'ab

sence

tasliises.

11 semble, en outre, que les accidents mé tas ta tiques

n'aient pas la même tendance à se montrer, suivant les

divers sujets, et cette considération a amené certains

auteurs à distinguer, à ce point de A-ue, deux formes

Marche varia- cliniqucs différentes : la forme pyémique, à propre-

ble des accidents , ^ , ■,. ,l. i'"'

suivant la pio- mcut parler, a marche relativement lente, caractérisée de^ mé- pai' les grandes oscillations thermiques et n'aboutissant que lentement à la mort, après plusieurs semaines de maladie, par le fait des compUcations métastatiques : d'un autre côté, la forme cérébrale ou oblitérante, caractérisée par sa fièvre continue et les progrès ininterrompus de la thrombose, aboutissant au coma et à la mort, par arrêt de la circulation intracrânienne.

Durée également La duréc dcs accidciits cst douc très variable ; les malades de la dernière catégorie peuvent succomber dans l'espace d'une semaine ; on voit au contraire des cas de la première variété n'aboutir au même dénouement qu'après des semaines et même des mois d'une évolution traînante, pendant lesquels se succèdent les accidents métastatiques les plus variés.

Mécanismes LaiTiortqui, en dehors d'une intervention suffisam-

variés de la ter- , ti .ia,- ia. 'i''

minaîson fatale, mcnt radicaic ct hativc, peut être considérée comme l'inévitable aboutissant des accidents, se produit par des mécanismes variés : dans la majorité des cas, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, elle est le résultat, soit des progrès de l'œdème cérébral, soit des accidents métastatiques, et, dans ce dernier cas, elle est le plus souvent consécutive à la formation d'un pyo-pneumothorax ; mais plus fréquemment encore le dénouement fatal est hâté par l'extension de l'infection à l'encéphale ou à l'espace sous-arachnoïdien et, dans le cas particulier de la thrombose phlébite du sinus latéral, je vous rappelle une fois de plus la concomitance si remarquablement fréquente de cette localisation avec l'abcès cérébelleux.

TIIIIOMBO-I'IILKHITF, DES SINUS W.\

D'aiilrc ])art, il n'est pas rar-o do \oir (X'iiains iiiala- Forme des succomber sans avoir présenté d'accidents niétasla- "'^i* "-«™'î"«tiques, à proprement parler, mais avec les apparences d'une sorte d'empoisonnement septicémique caractérisé par des hémorragies diduses et multiples, de l'anurie, une dyspnée croissante, sans lésions appréciables des poumons... etc., etc. Enfin, comme modes de mort excejîtionnels, je vous citerai les hémorragies sinusiennes, la paralysie du vague, et je vous rappellerai le cas excej)tionnel du malade de Jansen qui, emporté inopinément par un abcès métasta tique du larynx, ne put bénéficier de 1 opération qui venait d'être pratiquée sur son sinus thrombose.

Cette leçon me paraissant plus que suffisamment remplie par ce que je viens de vous dire relativement à la pathogénie, aux lésions et aux manifestations cliniques de la thrombo-phlébite sinusienne, je crois devoir reporter dans la leçon suivante tout ce qui a trait au diagnostic et au traitement des mômes accidents.