LEÇON XXII

THROMBO-PHLEBITE DES SI-NUS

(^Diagnostic et traitement)

Il y a douze ans à peine, avant quArbuthnot Lane eût, pour la première fois, pratiqué l'ouverture chirurgicale du sinus latéral, dans un cas de thrombo-phlébite de ce vaisseau, on pouvait dire que la constatation des signes confirmés de cette affection, chez un malade, influencedeia équivalait à un arrêt de mort pour lui. Il n'en est plus

précocité du dia- , ^ . Ti-i" l ^1l^•

gnosticetdei'in- dc meuic aujourcl liui, depuis que tes progrès de la cni-

tervention sur le 'a- x'^aii.. ii

pronostic de la l'urgic Crânienne nous ont mis a même de lutter le plus phlébite sinu- gQuveiit victorieusemeut contre les accidents en ques-

sienne. x

tion. Mais le succès de l'opération, presque assuré quand nous pouvons intervenir dès le début des manifestations pyohémiques, devient d'autant plus douteux qu'elle est davantage différée. En d'autres termes, le sort du malade est étroitement lié à la précocité du diagnostic, entraînant celle de rintervention.

Solidarité du Diaguostic et traitement sont donc ici, plus que dans

diagnostic et du . -, , , . , . ,. , ^,

traitement. toulc autrc qucstioii dc patliologie, étroitement lies 1 un

à l'autre. Ils le sont d'autant plus que le diagnostic de la thrombo-phlébite sinusienne n'estbien souvent qu'une simple présomption avant l'ouverture crânienne, et que nous n'arrivons à le compléter et à le transformer en

TimOMBO-IMILKHlTK DKS .SINUS Zm

cci'liludo qu'au conrs de riiilervcnlioii (|iii nous nicf. directemeiiL on présence du vaisseau suspccl.

Vous comprenez maintenant pourquoij'ai tenu à traiter dans une môme leçon ces deux questions vraiment inséparables 1 une de l'autre.

Lorsque, dans le cours d une otorrhée chronique, Nécessité d'ex-

dure les autres

éclatent les grands accès fébriles, si caractéristiques, que causes possibles

1 r • , i ' r 1 , 1 1 de crands accès

je vous ai décrits dans ma précédente leçon, le soup- fébriles intermitçon d'un début de phlébite sinusienne doit se présenter îr^'si'.-.ie * '^""" immédiatement à l'esprit du médecin, surtout si ces manifestations fébriles saccompagnent de phénomènes douloureux, à l'apophyse mastoïde. Dans le cas contraire, on ne s'arrêterait à l'hypothèse d'une infection sinusienne, qu'après s'être assuré que le malade n'est pas sous le coup d'accidents paludéens, et aussi après avoir songé à la possibilité d'un début d'érysipèle : je vous ai, en effet, appris précédemment, pardes faits empruntés à ma pratique, que cette affection éclatant dans le cours d'une otite aiguë ou chronique, s'annonce souvent uniquement par de grands frissons, à retour irrégulier, susceptibles de faire craindre un commencement de pyémie, jusqu'au jour ou apparaît, au niveau du pavillon de l'oreille, la rougeur caractéristique. Une fois les deux hypothèses précédentes éliminées, l'apparition d'une fièvre à caractère nettement pyémique, constitue une très forte présomption en faveur de la thrombophlébite suppurée, et l'ouverture mastoïdienne accompagnée de la découverte du sinus se trouve, de ce fait, indiquée, pour peu qu'une exploration minutieuse de Valeur de si-

kr • r, • !• /-^i 11 •l'I'i'^l çnes locaux rétro-

region retro-auriculaire y révèle de la sensibilité a la auriculaires ei

pression, avec ou sans sonllement concomitant. Ces '!"?f,M,?/°'^lvl! signes locaux ne sont même pas indispensables pour 'es accidents fejustifier l'intervention en question, si l'on a alîaire à une otorrhée chronique, excluant l'hypothèse d'une

pyémie bénigne et si les accès fébriles se répètent, laissant l'état général gravement affecté dans leur intervalle.

En cas de Mais iious savons que la fièvre symptomatique de la

forme remit- i i /i • • • r

tenie, confusion plilebitc SHiusicnne ne présente pas toujours, notam- Hèvre 'typhoïde. meuL chcz Ics cufauts, Ictypc intermittent, qu'elle peut être, au contraire, continue et s'accompagner de troubles digestifs et d'un état de stupeur parfaitement capables de simuler une fièvre typhoïde. Que de fois cette erreur n'a-t-elle pas été commise par des médecins qui avaient méconnu, soit l'existence de lotorrhée, soit sa signification ! Aujourd'hui, nous possédons heureusement dans la belle découverte deWidal (l'épreuve de l'examen du sang mélangé de quelques gouttes de bouillon de culture de bacilles d'Eberth), un merveilleux moyen d'éviter l'erreur en question, pourvu toutefois que l'on songe à la possibilité de la commettre. Renseigne- Après élimination de la malaria, de l'érysipèle et de

ments fournis par -i n^ ii ^ /••flT

l'examen direct la lievrc typhoïdc, ct aprcs un examen negatii des divers

du sinus mis à , , . i i» -i i • i i

nu. organes et notamment de 1 appareil pulmonaire, dont

un état phlegmasique pourrait avoir occasionné la fièvre, la découverte du sinus latéral est formellement indiquée, dans les circonstances que j'ai supposées. Ce premier temps opératoire se trouve parfois tout pratiqué, lorsque les accidents fébriles éclatent secondairement à un évidement mastoïdien, au cours duquel on a trouvé le sinus latéral dénudé, par le fait des progrès de l'ostéite, et en contact avec le pus du foyer osseux. Une fois le sinus découvert, si sa consistance est normale à la palpation, si surtout sa ponction pratiquée, au moyen d'une Ponction ex- scringue de Pravaz, avec toute 1 asepsie possible, n'amène que du sang liquide, il sera rationnel de s'arrêter là et de se contenter provisoirement d'une désinfection parfaite du foyer osseux et de la paroi externe du sinus. Il

ploratrice du si-

TIlMOMHO-PIlLI'lil TK DES SINUS ;{07

n'est pas rare que celle su[)pressiori de la source première de l'infection sufïise complètement pour enraverl'infection secondaire du sinus, à ses débuts, et que l'on assiste, les jours suivants, à la disparition de la fièvre etdesautres symptomesalarmants. Quand, au contraire, ces mêmes symptômes persistent, en dépit de la désinfection extrasinusienne, il est formellement indiqué de faire un pas de plus et de procéder sans hésitation a l'ouverture du sinus, même alors que la ponction du Ouverture du vaisseau en aurait retiré du sang liquide. Nous savons en effet aujourd'hui, depuis les travaux de Leutert, que le résultat de la ponction sinusienne n'a de valeur que quand il est négatif, la thrombose pouvant être uniquement pariétale, ou débuter et rester longtemps localisée au niveau du golfe de la veine jugulaire interne. Mais ici un problème se pose à l'opérateur, des plus délicats à résoudre ; car il s'en faut que tous les auteurs qui ont iVit-eiie être écrit sur la question soient d'accord à ce propos. Ce ciéeT la n^ah^rë problème est le suivant : l'ouverture du sinus doit-elle ''® ''^ jugulaire? être, ou non, accompagnée de la ligature de la jugulaire et dans le premier cas, cette ligature doit-elle précéder ou suivre l'ouverture sinusienne .^ Relativement à ce dernier point, il me semble qu'il ne saurait y avoir de doute : du moment que Ion fait tant que lier la jugulaire, mieux vaut pratiquer cette opération avant l'ouverture du sinus, de façon que le malade en tire tout le bénéfice possible, et échappe notamment au danger du transport, dans la veine, de fragments infectieux détachés du thrombus, au moment du curettage du sinus. Mais c'est au sujet de l'opportunité de cette ligature dans tous les cas d'ouverture sinusienne que les avis sont partagés. La plupart des auteurs sont partisans de la ligature veineuse constante ; au contraire Brieger (de Breslau) qui s'est fait, dans un récent article très docu-

mente, l'avocat delà cause opposée, est d'avis de réserver l'opération cervicale supplémentaire aux cas spéciaux caractérisés par des signes nets d'extension de la thrombose sinusienne à la jugulaire. Dans ces cas, en effet, la désinfection de la veine s'imposant d'une façon absolue nécessite la ligature de ce vaisseau, comme oj)ération préliminaire; au contraire, dans les cas où toute l'étendue du thrombus peut être atteinte par la brèche crânienne, Brieger considère la ligature de la jugulaire comme inutile et même comme dangereuse, en ce sens qu'elle a pour conséquence, dune part, la formation d'un thrombus infectable secondairement, là ovi il n'en existait pas auparavant, et d'autre part, le reflux, vers les veines cérébrales et rachidiennes, des éléments septiques, auxquels on a barré la route vers le cou: et il ajoute avoir observé des faits de suppuration sous-arachnoïdienne consécutive à la ligature de la jugulaire et qu'il explique par ce mécanisme.

Cette argumentation n'est évidemment pas sans valeur ; mais elle paraît avoir jusqu'ici contre elle les statistiques qui donnent un chiffre plus élevé de survies, à la suite des ouvertures sinusiennes, accompagnées de la ligature de la jugulaire.

J'ai, quant à moi, observé, il y a deux ans, un fait qui me porterait à croire à l'inefficacité de l'intervention limitée au sinus. Il s'agissait d'une petite fille qui présenta des signes indiscutables de phlébite sinusienne, à la suite de la blessure du vaisseau, au cours d'un évidement pétro-mastoïdien ; quand je l'opérai, huit jours environ après le début des accidents, il n'existait chez elle, ni extension de la thrombose à la jugulaire, ni signes d'accidents métastatiques ou de complications méningo-cérébrales. Dans ces conditions, je crus devoir me borner à l'ouverture et au nettoyage de toute la por-

THROMIîO-PIlLfiBITF. DES SiNLS -iW

tiori infectée du sinus ; en l'ail, ce |)r<)granune lui réalisé aussi complètement que possible : le sinus fut ouvert ot débarrassé du pus et de tous les caillots qu'il conlcnuil, jusqu'à ce qu'une hémorragie se produisît aux deux extrémités de la partie infectée. N'avais-jo pas toute raison de compter sur le succès d une opération qui, au point de vue du radicalisme, n'avait laissé absolument rien à désirer P Et pourtant, presque immédiatement après l'intervention, les frissons accompagnés des plus hautes élévations thermiques reparaissaient, et les accidents pyémiques se poursuivaient, aboutissant, en quelques jours, au dénouement fatal.

Je vous avoue donc ne plus me sentir dispose à intervenir sur le sinus infecté, sans avoir pratiqué préalablement la ligature de la jugulaire.

La double opération ne devra évidemment pas être Déicrminaiion

j pré-opératoire de

entreprise sans un examen soigneux et minutieux des l'ét.ndue de la

,. A- , •iiii> • région veineuse

régions crânienne et cervicale, tendant a renseigner ih;.ombosée. l'opérateur, dans la mesure du possible, sur les Hmites de la région veineuse thrombosée ; en effet, certaines des particularités ainsi relevées peuvent le renseigner relativement aux limites probables de l'intervention, tandis que d autres constituent de véritables contreindications opératoires. Gomme signes de cette dernière catégorie, je vous rappellerai la turgescence générale des veines du cuir chevelu dénotant, comme l'a montré Lermoyez, la thrombose du sinus longitudinal supérieur, dautre part la constatation par la palpatioii du cou , d'un cordon induré, profond, s" étendant inférieurement jusque derrière la clavicule, et indiquant l'extension de la thrombose de la jugulaire dans le thorax, au-delà, par conséquent, des moyens d'action de la chirurgie. Pourtant cette dernière constattaion. tout en rendant la situation extrêmement grave, n'équivaut pas encore à un

400 THROMBO-PHLKBITE DES SINUS

arrêt de mort : il existe en effet plus d'un exemple connu dans lequel, bien que la ligature jetée sur la jugulaire, aussi bas que possible, n'ait pu atteindre la limite inférieure du thrombus, la guérison fut obtenue ; d'où l'on peut conclure que l'extrémité inférieure du caillot n avait pas encore eu le temps de s infecter.

J'en dirai autant des signes d'extension de la thrombose au sinus caverneux, une observation de Brieger permettant de supposer que le thrombus de ce vaisseau puisse être mobilisé et expulsé au moment de l'ouverture du sinus latéral.

On serait donc, dans une certaine mesure, autorisé à intervenir encore dans ces conditions oii le malade est irrévocablement perdu, si on laisse les accidents suivre leur cours.

J'arrive aux détails d'exécution de l'opération. Technique de La Ugaturc de la jugulaire se présente dans deux cir-

l'opération radi- , i • -, i • ,

cale sur le sinus coustanccs divcrses, suivant que taverne est, ou non.

et la jugulaire, tliromboséc. Daus le cas oii le vaisseau est sain, on le hera de préférence, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, immédiatement au-dessus de l'embouchure du tronc thyro-linguo-facial. de façon à éviter 1 infection secondaire de ce vaisseau. Dans ces conditions, on découvre assez facilement la veine, sràce au sang qui la distend sous le bord du sterno-cléido-mastoïdien, après aAoir déchiré sa gaine avec la sonde can- 1° Ligature ueléc. On la sépare soigneusement de lartère carotide

f^è* ^"""^^"^^ ^^ ^^ ^^l'f vague et Ton place sur elle deux hgatures au catgut, entre lesquelles on la sectionne. On peut ensuite réunir la plaie cervicale par première intention , en ayant soin toutefois de maintenir, au dehors de la plaie, un bout de catgut ayant servi à la ligature supérieure, et qu'on aura laissé long, à dessein, afin de pouvoir au besoin retrouver le bout supérieur du vais-

'l'llliOMIiO-l'lll.i;i!n|-, DF.S SINUS m

seau, pour le cas où l'on croirait devoir l'utiliser ultérieurement, en vue (le pratiquer des lavages de bas en haut, dans le sinus ouvert.

Lorsque l'on procède à lai if^atiire de la veine envahie ou iiiromi.oscc. par la thrombose, on n'a plus^l'embarras du choix pour le point où la ligature devra être placée de préférence. Il importe en elTct qu'elle soit sous-jacente à l'extrémité inférieure du thiombns. C'est ainsi que l'on peut être amené à pratiquer cette ligatui-e, tout à fait à la partie inférieure du cou, derrière la clavicule, et môme sur le tronc veineux brachio-céphalique. En outre, dans ces conditions, l'opération peut présenter des dilTicultés beaucoup plus grandes que dans le cas de veine jugulaire intacte. Souvent alors, en elTet, ce vaisseau se dissimule sous des ganglions lymphatiques engorgés ou même suppures. La veine elle-même peut être transformée en un mince cordon vide de sang, fort diiïicile à reconnaître et à isoler des tissus voisins auxquels il adhère plus ou moins étroitement.

Lidépendamment de la ligature jetée sur la veine, au- Ligatures veidessous de la limite inférieure du thrombus, on s ac- mentaires. corde généralement aujourd'hui sur l'utilité d'en appliquer une seconde sur l'extrémité supérieure de la Acine, aussi près que possible de sa sortie du crâne, et même une troisième sur le tronc thyro-linguo-facial, en vue d'extraire ensuite toute la longueur du vaisseau comprise entre ces ligatures; on évite ainsi les accidents de suppuration cervicale consécutifs au séjour, dans la profondeur du cou, d'un foyer veineux septique. Grâce à cette mesure, la plaie peut être suturée sur la presque (olalité de sa longueur.

J'aborde maintenant la description de la seconde phase 2'^ Ouverture

kl 1/-T, , • 1 1 • iiii' ' et désinfection du

plus délicate et aussi la plus importante de 1 opéra- sinus.

tion : l'ouverture et la désinfection du sinus.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 26

402 THROMBO-PHLKHITK DES SINUS

La voie la plus simple et, en même temps, la plus ralionuelle, pour la découverte chirurgicale du sinus latéral, est incontestablement l'ouverture de l'antre mas- Eiio doit être toïdicn suivic de l'extension de la brèche osseuse en

précédée de la .^ . , .,^ . i ti (v • i • ^

désinfeciion du amcrc , jusqu au sillon sigmoïdc. il est en ellet indique

lover osseux. ir" ''ll-'i' • • il* .

cie iaire précéder J opération sinusienne de I ouverture et de la désinfection du foyer auriculaire, point de départ de la phlébite. Souvent d'ailleurs, ainsi que je vous l'ai déjà dit à plusieurs reprises, on trouve, à l'ouverture de l'antre, le sinus dénudé, par le fait des progrès destructifs de l'ostéite. Il est même des cas où le vaisseau se montre, non seulement baigné par le pus ambiant, mais en communication avec ce pus par une perforation de sa paroi , ou pénétré par des masses choléaslomateuses. En dehors de ces cas parliculiei's, où le sinus se présente de lui-même à l'opérateur, dès louverturc du foyer auriculaire, on procédera prudemment à sa recherche par une succession de coups de gouge appliqués sur le bord postérieur de la brèche osseuse mastoïdienne, et l'on ne tardera pas à mettre sa paroi au jour. Souvent celle-ci se dissimule sous d'abondantes fongosités, et ce n'est qu'après un curettage pratiqué avec toute la douceur indiquée en pareil cas, que l'on arrive à la bien Nécessiiéd'iine mettre en évidence. Une fois le sinus découvert, on

dénudalion élen- m , •. > i- i t 1 1 ^ 1 f -,

due du vaisseau 11 licsitera pas a agrandir largement la brèche laite au sillon sigmoïde, de façon à mettre le vaisseau à nu. sur une longueur de plusieurs centimètres, en se servant, soit de la gouge et du protecteur de Stacke, soit (de préférence) d'une pince coupante à larges mors. Il y a à cela plusieui's raisons : d'abord ce nest quaprès avoir découvert le sinus, sur une certaine longueur, que l'on pourra présumer le siège de la partie Ihrombosée, parla comparaison de la région infectée avec la région encore respectée, et que l'on aura chance de

TllIKJ.MIlO-I'III.KIini-; \)\:6 SIM > Wi

lomber sur le siè^cdu thrombus; d'aiilio p.irl, si, après ouverlui(;du sinus, uncliémorragic so j)io(]uil, lier» u csl plus siuiplc que delà niaîlriscr, quand ou dispose d'une bonne longueur de vaisseau, pour y exercer une coinprcssion, en anionl ou en avalde louverhiic prali(|iice.

L'aspect cl la consislance du sinus dénudé varient Aspects .livcrs considérablement suivant les difl'érents cas : tantôt le vaisseau se montre comme diminué de volume, ratatiné, jaunâtre ou verdâtrc, ou de teinte feuille morte ; il ne présente aucune pulsation et sa consistance est dure ou plutôt pâteuse, comme s'il avait été injecté avec du suif; il a perdu sa rénitence et son élasticité normales. Dans ces cas, la ponction du sinus est négative, ou ra- iiosuiiai^ vamène du pus ou du liquide louclie, dans lequel le mi- ii'orap'jurs de îa croscope révèle des leucocytes et des microbes variables. ^°"^ '""' Dans d'aulres cas, au contraire, tant au point de vue de laspect que de la consistance, le vaisseau se montre absolument normal, et la ponction y dénote la présence de sang liquide. Or il n'est plus permis aujourdluii de conclure de ces dernières constatations à l'absence de tbrombo-pldébile sinusienne : la tbrombose peut en elTet être pariétale, ou siéger au niveau du golfe de la jugulaire.

Dans un travail tout récent, le D' A'N liiting (de \e\v- Diagnostic de

-.-,-. , . , . 1 T • '* llironibosc du

York), a propose vm mgemeux moyen de diagnostiquer goife de la juguce dernier siège du thrombus : le sinus ayant été dé- vviutii'-'.""" nudé sur une bonne longueur, suivant le principe que jai émis plus haut, les deux index sont appliqués sur l'extrémité de la partie dénudée la plus voisine du trou déchiré postérieur, l'un contre l'autre et avec une pression sulïisante pour en effacer la lumière : après quoi, l'un des doigts restant en place, l'autre, toujours pressant sur le vaisseau, remonte le long de son trajet, jusqu'à la limite opposée de la dénuda tion. puis le premier doigt est enlevé. A ce moment, si la circulation

404 TllUOMBO-PULliUlTE DESSIMS

nest pas interrompue, dans la partie inférieure du sinus et dans la jugulaire, on verra la paroi du vaisseau affaissée à la suite de la compression digitale se distendre à nouveau par le fait du reflux du sang de la jugulaire ; si au contraire il y a thrombose du golfe de la veine, le sinus restera affaissé.

Dans tous les cas d'ailleurs, en présence des manifestations nettement pyémiques décrites plus haut, louveiture du sinus s'impose ; car, en admettant une thrombose pariétale, on pourra espérer le détachement des caillots infectieux et leur expulsion par le fait de la saignée sinusienne.

.Quelques précautions sont de rigueur, avant de procéder à l'ouverture du vaisseau.

Précautions D'abord il sera prudent de donner à la tête de l'opéré

devant précéder .. i^t pit* i i i

l'ouverture du uuc positiou declivc, aliu de duiiinuer les cnances de *'°'^''' syncope et de pénétration de l'air dans le sinus, en as-

surant une tension suffisante dans le système veineux intracrânien. On aura préparé d'autre part plusieurs petits carrés de gaze stérilisée, plies huit ou dix fois sur eux-mêmes, fortement serrés et tout prêts à être employés pour l'iiémostase. Enfin il sera d'une prudence élémentaire d'avoir à sa disposition les appareils nécessaires pour pratiquer, au cas échéant, soit des injections sous-€utanées de sérum, soit même des injections intraveineuses d'eau salée, à une température supérieure à lio°. Deux cas sont à considérer : par lexamen préalable du sinus et par sa ponction on a reconnu qu'il était thrombose, ou qu'il renfermait du sang liquide.

Dans les deux hypothèses, on emploiera le minimum possible de longueur de bistouri pour inciser la paroi sinusienne, de façon à éviter la lésion de la paroi profonde, qui pourrait avoir pour conséquence l'infection de la partie sous-jacente de 1 encéphale ; on pourra

ÎSi

TiiiifjMii(j-i"iiM;i5rrK dks sinus i05

mémo, <ij)rès avoir j)oiiclioriné prudommoiil, [a Naisseau, complélcr l'incision, en se servant d'une sonde cannelée.

En cas de lluomhose présumée dn sinus, on alla- Ouvf-riurc ci

^ . , . curcllage du si-

cpiera de piél'érence sa paroi au point où une teinte nus thrombose, jaunâtre fait présumer la présence d'une collection purulente constituée. Si cette provision se réalise à l'ouverture du vaisseau, on trouve son intérieur occupé, sur une longueur variable, par un véritable abcès intraveineux. Apres évacuation du pus et nettoyage, avec une solution de sublimé, delà portion du sinus occupée par lui, on procédera au curcttage du thrombus, successivement vers son extrémité centrale et vers son extrémité distale. Celui-ci se présente avec des caractères qui varient, au fur et à mesure que l'on s'éloigne du siège de l'abcès décrit plus baut : au voismage de ce dernier, il se montre sous l'aspect d un tissu lamelleux friable, jaunâtre ou grisâtre, dans lequel le microscope révèle la présence de leucocytes et souvent des mêmes espèces microbiennes que dans le pus voisin. Ce caillot décoloré et généralement septique est tantôt adbércnt à la paroi sinusienne, tantôt libre et comme recroquevillé à l'intérieur du vaisseau.

Cette partie du thrombus doit être très soigneusement extraite à la curette, en raison même des éléments infectieux qu'elle renferme presque toujours, mais avec une douceur toute particulière, au niveau de la paroi profonde, afm den éviter la perforation, ainsi que l'infection des tissus sous-jacents. 11 est bon que l'action delà curette alterne avec des lavages du foyer au moyen d'une solution faible de sublimé ou avec de l'eau oxygénée : on poursuivra ensuite le nettoyage du thrombus. en commençant de préférence par le bout central, c'est-àdire le plus voisin du trou dcchiré, Ihémorragic étant,

de l'hémostase.

406 TllROMBO-PIlLÉlilTE DES SINUS

de ce côté, plus facile à maîtriser, surtout après ligature de la jugulaire.

Il est fréquent, qu'au cours de cette dissection, on s'aperçoive que la dénudation du sinus est insuffisante pour permettre d'atteindre la limite du tlirombus. On en est quitte pour agrandir la brèche osseuse et dénuder le A'aisseau sur une nouvelle longueur. Cependant, au fur et à mesure que l'on s'approche de l'extrémité du caillot, celui-ci se montre plus rouge, plus humide, et l'on doit s'attendre à voir, d'un moment à l'autre, se produire l'hémorragie prévue. Au moment où elle a lieu, on peut la laisser se continuer pendant deux ou trois secondes, de façon à lui permettre d'entraîner Technique Ics caillots qui auraient pu échapper à la curette. On la maîtrise facilement alors, d'abord provisoirement avec la pulpe de l'index, puis au moyen d'un tampon mince et serré de gaze stérilisée ou iodoformée, que l'on insinue dans l'intérieur même du sinus, dans la direction du golfe de la jugulaire : on n'a guère à craindre, en effet, le retour de l'hémorragie, de ce côté, au moment 011 l'on retirera le tampon. On passe ensuite à l'extrémité opposée ou distale du thrombus.

Là, on retrouve les mêmes gradations de nuances du caillot que précédemment, mais l'on s'attendra à une plus copieuse hémorragie dans la direction du pressoir d'Hérophile. Lorsqu'elle se produira, on l'arrêtera immédiatement par l'application, sur la partie la plus éloignée du vaisseau, d'un des petits caiTés épais et serrés de gaze qui ont dû être préparés à l'avance. Ce tampon sera appliqué sur le vaisseau et non glissé à son intérieur : sinon on s'exposerait au retour de l'hémorragie, au moment de son extraction. On assurera généralement sans difficultés une hémostase durable, en accumulant, au-dessus du premier carré de gaze, une succession

posl-opcraloires.

ïiii{OMiio-piii-i;niTi': di.s si.nls '.<i7

daulrcs tampons fortement serrés les uns contre les autres, et en terminant le pansement par plusieurs gâteaux d'ouate et une bande de crêpe élastique également bien serré.

Dansles cas exceptionnels ou l'on éprouve de sérieuses difficultés à arrêter Ihémorragie, ANliiling conseille, comme un moyen héroïque, de suturer temporairement la plaie au-dessous d'une couche de tampons appliqués directement sur le sinus et bien serrés : au bout de deux jours, les points de suture sont enlevés, la plaie est réouverte et les tampons peuvent être extraits sans retour de l'hémorragie.

Il me reste à vous parler des soins post-opératoires. Soins

La date de la levée du premier pansement sera subordonnée aux résultats de l'exploration thermométrique qui devra être renouvelée plusieurs fois par jour, en même temps que l'on s'enquerra soigneusement si le malade a eu des frissons et quelle a été sa température centrale à ce moment. En labsence de fièvre, le pansement pourra être laissé en place, trois ou quatre jours ; au contraire, s il se produisait une élévation sérieuse de la température, on n'hésiterait pas à lever immédiatement le pansement, quitte à aller au-devant d'une nouvelle hémorragie qui serait dailleurs aussi facilement maîtrisée que les précédentes.

■ Dans le cas de persistance des accidents pyémiques, si la veine jugulaire avait été trouAce thrombosée à sa partie supérieure, il me paraîtrait indiqué de pratiquer quelques lavages avec une solution tiède de sublimé à I pour 5,000 par le segment supérieur de la veine et le bout contigu du sinus. Généralement, jusqu'ici, ces lavages ont été exécutés de la veine vers le sinus : ^^ hiting voit dans cette façon de procéder un danger d'infection de l'espace sous-arachnoïdien. par rupture des parois du

sinus, et il conseille de pratiquer le lavage du sinus A'ers la veine.

En vous décrivant le manuel opératoire de l'ouverture et du curettage du sinus, j'ai supposé le cas oii ce vaisseau était thrombose, au niveau du sillon sigmoïde. L'hypothèse contraire implique des précautions et une façon de procéder un peu spéciales.

Ouverture du Qu Sait, daus cc cas, d'uuc façon plus ou moins certaine

sinus non throm- , -, . , , .

bosé. que l'ouA'erture du vaisseau donnera immédiatement du

sang ; et ce que l'on se projDOse alors c'est, ou bien d'obtenir l'expulsion de caillots pariétaux, par le fait même de l'issue violente du sang; ou bien, dans le cas où l'hémorragie ne se produit c[ue par le bout postérieur, de la contenir de ce côté et d'atteindre avec la curette le thrombus présumé au niveau du golfe de la veine jugulaire. Il sera donc indiqué, dans ces conditions, dedécouA'rir le sinus le plus bas possible, jusqu'au voisinage du trou déchiré, et d'autre part, de comprimer préventivement l'extrémité postérieure du smus dénudé, avant d'en pratiquer l'ouverture. Traitementdes Après quc Ic cliirurgieii aura terminé sa tâche sur le

^^tiqurs*^ metas- |gj,j.j^QJj^.g (Jg Ig^ vciiic infcctéc, il pouiTa avoir à intervenir encore ultérieurement pour ouvrir et nettoyer sans retard les foyers métastatiques qui, même après que le foyer crânio-cervical a été dûment désinfecté, peuvent encore, pendant de longues semaines, se produire et se" succéder sur les régions les plus diverses du corps. Il importe en effet de supprimer le plus promptement possible ces lésions provenant de raccumulation de germes infectieux dans le sang avant l'opération, et dont l'économie ne peut se débarrasser que progressivement, d'autant pluscpie non opérés hâtivement, elles peuvent devenir à leur tour les points de départ d'autres infections secondaires.

TiiluniHo l'JiLKum-; dks sim;s m)

J'en ai lini avec celle qucslioii du Lrailcnieul d(,' la Connidération» ihrombo-phléhitc inlracranienne, Iraitcment presque curabiiiié de u

d, I • • i 1 thromho - plilé-

usivemenl chirurgical, comme vous le voyez. hiie simisienne.

Il s'agit là évidemment d'un des points les plus intéressants de l'olologieet de la chirurgie crânienne. Nous pouvons même dire que la cure de cette redoutable complication des otorrhées par le cureltago iiitrasinusien, combiné ou non avec la ligature de la jugulaire, représente l'une des plus belles conquêtes de la chirurgie, dans ces dernières années.

Déjà la statistique présentée par Korner dans son travail qui date de cinq ans donnait un total de i3 guérisons sur 20 opérés, avec cette particularité que 12 de ces cas, dans lesquels la ligature de la jugulaire aAait été pratiquée, comptaient 9 des guérisons. Nul doute que la proportion des succès opératoires ne se soit élevée depuis que la technique s'est perfectionnée, depuis aussi que la pratique de la ligature de la jugulaire s est généralisée, mais depuis surtout que le diagnostic et Tintervention sont devenus plus précoces. Tous les opérateurs qui ont une expérience suffisante sur la matière sont en effet unanimes pour proclamer que l'opération a les plus grandes chances d'être suivie de succès, quand on peut la pratiquer presque dès le début des accidents. Ses chances diminuent, au contraire, singulièrement, au fur et à mesure que l'on s'éloigne de cette période initiale où l'état général n'est pas trop altéré, où la thrombose est limitée au seul sinus latéral, où notamment la veine jugulaire se montre intacte et où surtout les manifestation smétastatiques n'ont pas encore fait leur apparition. Mais vraiment il est devenu fort difficile aujourd'hui, depuis la publication de certaines guérisons inespérées, de déterminer à quels indices on peut reconnaître la limite des ressources de la chirurgie. La

410 THROMBO-PHLÉBIÏE DES SINUS

constatation de manifestations métastatiques dans les poumons pas plus que celle de l'extension du thrombus à toute la longueur de la jugulaire ne peuvent plus, en effet, être considérés comme équivalent à des arrêts de mort, depuis que Parkin (de Londres), Eulenstein (de Francfort) et Whiting (de New-York) ont réussi à enrayer les accidents pyémiques, malgré Texistence de l'une ou l'autre de ces complications, ou même des deux simultanément, comme chez le malade d'Eulenstein qui guérit après avoir expectoré des crachats sanguinolents et après avoir subi la ligature de la jugulaire, tout près de son embouchure dans le tronc innominé, déjà occupé par 1 extrémité cruorique du thrombus.

De pareils feits, tout exceptionnels qu'ils soient, constituent évidemment pour nous de puissants encouragements, étant donné que nous serons le plus souvent à même d'intervenir à une phase moins avancée des accidents et par conséquent avec plus de chances de succès ; et d'ailleurs, quelque défavorables que soient les circonstances dans lesquelles nous serons appelés auprès d'un malade présentant des signes indiscutables de phlébite sinusienne. nous devrons être soutenus, dans la décision à prendre, par la pensée, qu'en dehors de l'intervention, il est irrévocablement voué à la mort.

LECOX XXllI

LA l'YEMlE. D ORIGINE AURICULAIRE. SANS TIIROMBO-SINUSITE

Jusqu à une époque peu éloignée, le syndrome cli- Déiimitaiion du nique caractérisé par les frissons à retour irrégulier et les grandes élévations tlierniiques alternant avec des périodes dapvrexie complète, et ultérieurement par la formation d'abcès mélastatiques survenant dans le cours d'une otite suppurée, avait été considéré comme lié à la suppuration d'un des sinus veineux voisins du foyer auriculaire et le plus ordinairement du sinus latéral.

Otto Kœrner, de Francfort-sur-Mein, a, plus que tout autre auteur, contribué à élargir cette conception, en montrant qu'à côté des accidents pyémiques, liés à une thrombo-sinusite suppurée, il y a lieu dadmettre une autre forme de pyémie, également d'origine auriculaire, mais non accompagnée de suppuration sinusienne. Cest à cette forme spéciale que je désire consacrer ma leçon d'aujourd'hui.

Avant d'aborder la description détaillée de raffectioii en question, permettez-moi de vous en rapporter sommairement 2 remarquables exemples empruntés à ma pratique personnelle. Ces 2 observations seront d autant plus instructives pour vous, que, tout en étant typiques et tout en répondant à la description aujourd'hui classique de Ivorner, elles se distinguent l'une de

l'autre par certaines différences symptamatiques très nettes.

Relation de La première observation est celle d'un jeune garçon de

deux exemples PI t 13

typiques des ac- lO aUS, JiODert r...

cidents en ques- jg i-egj-gt(e (\q ^-^q pouvoir y joindre la feuille de température qui fut malheureusement égarée ; mais j'en possède les points essentiels qui m'ont été obligeamment communiqués par mon ami le D"" Béclère, à qui je dois d'avoir pu observer ce cas intéressant.

Le jeune malade en question était sujet à des attaques d'.angine couenncuse commune à streptocoques. A la suite d'une de ces angines s'était déclarée antérieurement une néphrite aiguë terminée d'ailleurs par laguérison.

En février 1892, au cours d'une angine semblable, l'enfant fut pris d'une otite moyenne aiguë double.

Le 2 1 février, sur la demande du D"" Béclère, je pratiquai la paracentèse tympanlque à droite, et 6 jours après à gauche.

Pansements consécutifs avec gaze au sublimé et administration de douches d'air.

Ecoulement de liquide trouble d'abord qui devient ensuite nettement purulent. Après quelques jours de rémission consécutifs à cette double intervention, apparition de grands frissons survenant très irrégulièrement, tantôt tous les jours, tantôt tous les 2 ou 3 jours, accompagnés d'une élévation thermique à /io" et au-dessus, et suivis d'une période de chaleur, puis de sueur, et rappelant absolument la physionomie des accès de fièvre palustre.

Dans l'intervalle des accès la température était normale.

En outre, chaque accès était immédiatement suivi de manifestations douloureuses, au niveau des articulations des membres, principalement au siège des gaines tendineuses.

Aux membres inférieurs, l'endolorissement s'accompagnait de gonflement et de rougeur.

Le D'" Netter appelé en consultation, le 7 février, fit un examen bactériologique du pus de l'oreille et y trouva seulement des streptocoques, dont l'extrême virulence fut éta-

SANS iiiiiOMiHj-si.Mjsrii'; ',i;;

blic par riiioculalidii à iiiio souris (|iii iiioiinil •>/[ liciirc^ après.

Le II mars, apparition d'une collcrliuii piiiiilenle sur le dodu pied gauclie. Cet abcès est ovivcrl le lendemain |)ar le 1"^ Duj)lay. Il s'en écoula du pus phlegmonenx ronlenanl sevdcment des streptocoques.

Quelques jours plus tard, apparition, au mollel el au talon du même membre, d'un gonflement, avec rougeur de la peau et sensibilité à la pression. Cet ensemble de signes l'ail craindre un nouveau loyer suppuré ; mais cette crainte ne se réalise pas : la résorption se produit spontanément.

Cependant les accès de fièvre se répèlent, l'enlant maigrit et s'aflaiblit d'une façon inquiétante. TNous ne constatons pas d'albumine dans ses urines.

A aucun moment de révolution de ces accidents, on n'observe le moindre signe mastoïdien pouvant légitimer une intervention de ce côté. Aussi le traitement local consiste-t-il simplement en une antisepsie aussi rigoureuse que possible des oreilles moyennes réalisée par des lavages avec de la liqueur de Van Swieten diluée. Ces lavages sont répétés 2 l'ois par jour et pratiqués tant par les conduits auditifs que par les trompes d'Eustaclie. Dans TinterA aile des lavages le drainage des oreilles est assuré au moyen de gaze hydropliile.

Sulfate de quinine et salicylate de soude à Tintéricur.

Sous rinfluence du traitement local, les streptocoques semblent perdre de leur virulence, comme en témoigne une nouvelle inoculation pratiquée à une souris el qui n'est pas suivie de mort.

Le II avril, un nouvel abcès est incisé au mollel.

Depuis le commencement de ce mois, les éléAations tlicrmicj[ues sont devenues plus faibles et plus rares.

Le i6 avril, les oreilles ne coulent plus ; toute trace de fièvre a disparu et Tenfant considéré comme coua alescent est envoyé à Versailles ; mais son complet rétablissement ne se produit qu'à la longue. Il présente en elTct, à la suite de ses manifestations articulaires et péri-articulaires, une atrophie

'il't LV PYliMIE, D'ORIGINE AIlïICULAIUE

musculaire très prononcée des membres inférieurs qui ne cède que très lentement à l'emploi du massage, de Féleclrisation, etc., etc.

Ce n'est qu'à la fin de Tannée, les troubles de la marclie ayant disparu, et les membres inférieurs ayant recouvré leur fonctionnement normal, que la guérison peut èlre considérée co m m e compl è te .

Vous remarquerez que, dans l'observation que je viens de vous résumer, l'ensemble symptomatique fut constitué par deux ordres de phénomènes : les accès de fièvre avec leur physionomie caractéristicjue et les abcès métastaliques. Dans le second fait, dont je vais vous entretenir maintenant, tout s'est borné aux manifestalions fébriles, ou du moins les phénomènes métastaliques n'y ont figuré qu'au second plan et sous une forme considérablement atténuée.

Il s'agit encore d'un jeune garçon, Edouard G..., âgé de 8 ans et demi, qui fut pris d'une otite suppurée, le 29 janvier de cette année, au quinzième jour d'une rougeole accompagnée d'une élévation thermique supérieure à celle qu'on observe généralement dans le cours de cette maladie éruplivc, ainsi que vous pourrez en juger par le tracé thermique que je fais passer sous vos yeux (fig. 28). Vous y voyez, en effet, la température axillaire atteindre [\ 0° , le jour de l'éruption , s'élever le lendemain à /io",''i et le surlendemain à ko°,'], puis, après avoir oscillé, quelques jours, aux environs de 89", remonter à /io*' le I®'" février, jour où la perforation spontanée du tympan livrait passage à un écoulement de liquide d'apparence séreuse. La température oscille alors, 2 jours durant, entre 38" et 4o'\ puis entre 07" et 09", enfin du 6 au 8 février entre 07'' et o8^

Jusqu'ici rien de bien particulier dans les allures de cette fièvre, sinon les chiffres thermiques atteints à un moment donné. Mais, à partir du 8 février, le tableau change : L'en-

SANS 'l'IlliOMI'.O SIM SI'IK

'il'

fanl esl pris ce jour-lfi, [)()iir la prciiiiric lois, (riin frisson violent, el, de 87", chiiïre nmlinal, la lcMi|»'ralnrc sanU' hnisrnicnieni, le sr)ir, à /|()". l^ilc iclonihc le l«'ii(lciii;iifi malin à .'i(S°, |)()iir renionlor le soir à ''11". Le 10. la lcni|)('ralnr(' a\il laiie inar(|iie encore /|(j",(S le malin, l'allé lomhc à .')()" à midi, mais remonte à /io",(),à 5 lienres et demie dn soir ol à /| 1". à (S heures du soir. A ce momeni renlanl |)r<'sonle une LTande agitation et du subdélire.

Le T T février, la fièvre prend Ion! à l'ail le raraelère |»\('' mique : En eflet, le iheruiomèlre. (jni marcjuail ',)~'\ le malm et 3-", 7, à .') heures de Tapi'ès midi, maïque ^l'^J), à 8 heures et demie du soir, à la suite (Tun i^rand iVisson |)résenlé par Fenfant.

FlG. 23.

A. Catarrlie piêriibéulifjQti w: grippe. — B. Rougeule, érupHun. — C. Olîte. ~ D l'jérinï. I" rris:ioQ. — E. FrissOD — F. FrissôQ.

G. Frisscn. — H. Frisson. — I. F

Je trouve notés un troisième frisson le i4 février, un quatrième le 17, un cinquième le 18, un sixième le :?i, enhn 3 frissons dans la journée du aa. l^endanl loule celle péri(xle la température a oscillé du matin au soir, ou d'un jour à Tautrc, entre 36\5 ou 37", d'une pari, et /^o" ou 4o",5 d'autre part. ^ ous remarquerez pourtant quelques dérogations à celle allure: Ainsi, du ao au malin au -m au malin et du 23 au matin au 2/i au malin, la lempéralnre esl restée Inférieure à 37", mais 11 semble que, à la suite de ces accalmies, la fièvre n'en ait redoidjlé que plus vlolenuuenl. \ous la voyons, en effet, s'élever à près de ^11° le 21 au soir, el au-dessus de /io°, le ?5 au soir.

41G LA PYÉMIE, D'ORTGINE ARTTCULA.IRE

L'élévation thermique du 26 février fut la dernière. A partir du 27, en effet, la température ne s'éleva plus au-dessus de 07°.

Ainsi que je vous le disais tout à l'heure, les phénomènes métastatiques ont presque complètement fait défaut dans ce cas. Ils se sont bornés, en effet, à un peu de douleur accusée par l'enfant dans l'aine droite, dans la journée du 12 février et a de l'endolorissement de la région rétro-trochantérienne gauche ressenti dans la journée du 20, et suivi, le lendemain, de crampes douloureuses dans les cuisses et les jambes. Mais, à aucun moment de l'évolution des accidents, il ne se produisit de gonflement doulom-eux en aucun point du corps, pouvant faire craindre une collection purulente. L'auscultation des poumons fut toujours négative, et la rate ne parut jamais notablement hyperlrophiée. D'autre part, dans l'inlervalle des accès fébriles, l'enfant retrouvait sa gaieté et son appétit habituels. Enfin l'écoulement d'oreille se montra toujours peu abondant, et, pas plus que dans l'observation précédente, ne s'accompagna du plus léger signe de mastoïdite. Aussi crus-je devoir me borner au traitement local le plus simple : Appelé «pour la première fois auprès de l'enfant, le 12 février, au quatrième jour de l'apparition des manifestations pyémiques, je me contentai d'inciser largement le tympan, dont l'ouverture spontanée me paraissait insuffisante et mal placée, et je limitai mon traitement des jours suivants à l'emploi de la douche d'air, à des instillations de glycérine phéniquéc à i/j5, et, dans l'intervalle de ces pansements, je maintins de la gaze hydrophile dans l'oreille, en vue du drainage de l'écoulement.

La médication générale consista dans l'emploi du salicylate de soude, de la quinine, et du calomel, à dose purgative.

Contrairement à ce qui s'était produit pour mon premier malade, la convalescence se fit ici rapidement, dès que la température fut définitivement retombée au chiffre normal, défcrvescence qui coïncida, à peu près exactement, axec la cessation de l'écoulement d'oreille.

SANS TUOMIU)-SINLSirF,

Laerrandc diirorcnco nui sépare losdonx observations Ciracurcsdi-

~ II. ^ ^ niques de l'alTcc-

que je viens de vous résumer est, ainsi que vous ave/ lion. pu le remarquer, l'apparition, chez le premier malade, d'accidents métastatiques accompagnés d'un état général grave et suivis de troubles tropliicpies allongeant considérablement la durée de la convalescence, et l'absence d accidents semblables cbcz le second. En revanche, chez tous deux, la fièvie a présenté nettement le type dit /jj^m/^/z/r' qui offre, avec le type paludéen, une analogie si étroite.

C'est, en effet, là le symptôme le plus caracléris- Fièvre.

-, 1, "1 ■., . -, 1 ... 1 Sos allures

tique de 1 ordre d accidents dont j ai voulu vous entre- iniermiuenies. tenir aujourd'hui. Cette fièvre est d'ailleurs identique àcelle que je vous ai décrite dans une précédente leçon consacrée à la thrombo-phlébite sinusienne. Dans l'un comme dansl'autre cas, nous voyons, sans aucune cause apparente, un malade qui, le matin, ne présentait d'autre symptôme que son écoulement d'oreille, être pris, dans la seconde partie de la journée, d'un frisson, plus ou moins intense, plus ou moins prolongé, en même temps que sa température s'élève à lio° ou au-dessus ; puisa ce frisson succéder une période de chaleur sou- stades succes-

, • • n r . 1 , T . sifs de chaque

vent suivie de sueurs ; après quoi, au bout d. un temps accès. variable, la température retombe au chiffre normal.

Ces accès fébriles, qui se montrent de préférence dans la seconde partie de la journée, peuvent affecter dans leur retour une certaine régularité, revenant tous les jours ou tous les deuxjours. Ils peuvent, au contraire, se répéter de la façon la plus irrégulière, se montrant deux fois dans la même journée ou s'espaçant à plusieurs jours d'intervalle.

Dans d'autres cas, la fièvre ne présente aucun des caractères que ie viens de vous décrire : elle peut se mon- Formes anor-

\ '' . . . ^ maies, à tvpe lé-

trer continue, avec de faibles rémissions, la tempéra- iniie continu.

LUC. Suppurations de l'oreille moyenne. 27

ils LA PYÉMIE. DORIGlXn ARTICULAIRE

ture se cantonnant aux enA'irons de 89 ou Ao". ou ne s'élevant pas de beaucoup au-dessus du cliilTre normal, atteignant tout au plus, par exemple, 38. ou 38", 5, ainsi qu il advint chez un jeune garçon, Maurice L..., dont je présentai l'observation tout récemment à la Société française d otologie. Dans ces formes que nous pourrions appeler anormales, le caractère pyémique des accidents n'est plus marcjué que par la seconde catégorie de symptômes dont je dois vous entretenir main tenant : les manifestations métastatiques.

Ces métastases dilTèrent généralement, comme siège, Caracières spé- dc ccUes quc jc VOUS ai décritcs, à propos de la thrombo-

cidiix dos iji(?tns^

tases. phlébite sinusienne. Je vous ai dit que ces dernières

siégeaient presque exclusiAcment dans les poumons, et que cette particularité s'expliquait par les dimensions relativement grandes des embolus s'opposant à leur passage au delà des capillaires pulmonaires. Probablement pour une raison inverse, dans la forme que nous étudions aujourd hui, les éléments infectieux émanant des Aeinules ou des capillaires du rocher doivent à leurs faibles dimensions de ne pas se laisser arrêter par le lacis capillaire des poumons, et vont déterminer des embolies dans les territoires terminaux des artères dépendant de laorte.

Brieger, de Breslau, a bien mentionné un cas nettement observé par lui d'abcès métastatiques des poumons, dans un cas de pyémie, d'origine auriculaire, sans sinusite ; mais il s'agit là d'un fait exceptionnel, et, à ne considérer que la grande majorité des cas, nous avons le droit de maintenir la règle énoncée ci-dessus.

Ainsi restreintes, les métastases de la pyémie au-

Leurs sièges riculairc sans sinusite ont encore leur siège de pré-

pre ee ion. j^^ç^^^qj^ q^j i>essemble fort à celui du rhumatisme

blennorragique. Et ce n'est pas là la seule analogie

SANS THROMBO-SINUSITF 4i9

que présentent CCS deux ordres d'accidents. Dans un cas comme dans l'autre, ce sont en effet les articulations, et plus fréquemment encore les ^raines tendineuses péri-articulaires, qui sont occupées par la phlegmasie métastatique, ou bien ce sont les bourses muqueuses ou le tissu cellulaire sous-cutané, ou encore l'interstice ou le tissu même des muscles qui sont pris.

Le degré même de la lésion métastatique est variable : Degré très va-

., , . ~. ,, • 1 • fil »• 1 rialilcdeslésions.

il peut S agir, en eilet, d une simple iniiltration douloureuse à la pression, qui se résorbe d'elle-même : parfois même d'un simple endolorissement musculaire ou articulaire simulant un rhumatisme fugace : ou bien, au contraire, un épancliement se constitue, séreux ou séro-purulent, ou franchement purulent, avec tendance à la diffusion, et réclamant promptement l'intervention chirurgicale. Chez le jeune malade, Maurice L..., je vis, dans 1 espace de 5 jours, un épanchement purulent se constituer dans l'articulation du coude et remonter sous le triceps brachial, après avoir perforé la syno\"iale. Chez un autre malade, que mon ami le D' Lubet-Barbon voulut bien m admettre à traiter avec lui, les accidents pyémiques développés dans le cours d'une otite suppurée comphquée de mastoïdite de Bezold se révélèrent par une fièvre continue avec température élevée et par la formation rapide de deux abcès, dont l'un dans l'épaisseur du muscle deltoïde gauche et l'autre sous l'omoplate droite.

Il est d'autres locahsations métatastiques. qui. pour Localisations

.11 • , r -, , • 1 plus rares des

rares quelles soient, ne mentent pas moins de vous métastases.

être signalées : tels sont les épanchements pleuraux.

sans abcès pulmonaires, observés par Kayser et par

Schmiegelow, et les abcès du foie notés par Burnett.

Enfin Liiverriclit a décrit, sous le nom de dermato- Dermato-mvo-

myositis une infiltration ofélatiniforme du tissu sous-

des iijélaslases.

cutané et des muscles des membres, avec rougeur érysipélateuse de la peau, susceptible de se montrer dans des circonstances analogues.

Bactériologie Daus tous Ics cas oii Ic liquide constitutif de ces épanchements métasta tiques a été examiné bactériologiqucment, on y a trouvé le môme microbe que dans le pus de l'oreille, et ce microbe était presque toujours le streptocoque. A ce point de vue, ma pi'opre expérience est complètement d'accord avec celle des autres.

Diaonosiic ^^ caractèrc pyémique des accidents que je viens de

vous décrire ne saurait être méconnu, pourvu que l'écoulement d'oreille ne passe jjas inaperçu. Encore fautil pourtant que le médecin traitant sache assigner à ce dernier s~)anptôme la valeur qu'il mérite. J'ai a'u, par exemple, le père démon second malade, médecin pourtant très instruit, frappé du peu d'abondance et de l'apparence séreuse de l'écoulement d'oreille, se refuser longtemps à voir un rapport de cause à effet entre une otite aussi insignifiante et les accès fébriles intenses présentés par son enfant, et attribuer à ces derniers une origine paludéenne dont il croyait trouver l'explication dans de grands travaux de terrassement exécutés ré cemment dans son quartier.

Diagnostic dif- En sommc, la grosse question qui se présente, en pareil cas, à l'esprit du médecin est celle de savoir si les

férentiel entre la pyéniie auricu

bue^sinusLmeet accidcuts pyémiqucs reconnus, et reconnus d'origine la pyemie sans auriculairc, soiit. OU uoii, SOUS la dépendance d'une

sinusite. 7,7 j^

thrombo-phlébite sinusienne. Voici les principaux éléments de ce diagnostic différentiel :

Tout d'abord notons que la pyémie sans sinusite a presque toujours été observée jusqu'ici dans le cours d'une otite aiguë, tandis que la thrombo-pblébile sinu-

SANS 1 lli;OMi;o SINUSITF. iL'l

sienne uppailient surtout ù la pathologie des oloriiiées chroniques.

Les métastases de la thrombo-phléhite sinusieufic sont presque toujours limitées aux poumons, tandis ([ue cette localisation est exceptionnelle dans la pyémie sans sinusite qui retentit bien plus volontiers sur les articulations des membres, les gaines péri-articulaircs et le tissu sous-cutané ou les muscles.

Enfin, tandis que la pyémie sans sinusite évolue le plus souvent sans signes locaux mastoïdiens, la thrombophlébite du sinus latéral existe rarement sans modifications locales à la partie postérieure de l'apophyse mastoïde et peut, à un moment donné, se révéler par des signes locaux caractéristiques, le long du trajet de la veine jugulaire, lorsque la phlébite se propage du sinus à cette veine.

Reconnaissons d'ailleurs que si les signes locaux devaient constituer l'unique base de ce diagnostic dilTérentiel, les difficultés d'interprétation seraient très grandes, dans le cas oii la pyémie auriculaire sans sinusite s'accompagne de mastoïdite. Dans le fait mentionné plus haut et que j'observai avec M. Lubet-Barbon, nous découvrîmes, au cours de son intervention, une fusée de Bezold tout à fait au début. Si l'opération eût été plus tardive, 1 adjonction d'une infiltration cervicale profonde aux manifestations pyémiques observées eût pu légitimement nous faire penser à une thrombophlébite du sinus latéral déjà étendue à la jugulaire.

Je dois vous dire, d'ailleurs, que, dans ces cas particulièrement difficiles, le diagnostic se fait en réalité, ou se complète, au cours de l'intervenlion provoquée par les signes locaux mastoïdiens. Existe-t-il, eneiîet, de la phlébite du sinus latéral, comme cette complication ne se montre guère que par le fait de l'extension des lésions

osseuses jusqu'au sinus, ou se trouve, naturellement conduit, en poursuivant ces lésions, jusqu'au sinus dénudé, dont on peut à loisir pratiquer l'examen méthodique.

Pronostic. J'ai déjà insisté, dès le début de cette leçon, sur la'

signification complètement différente des accidents pyémiques surA^enant dans le cours d'une otorrhée, suivant qu'ils sont, ou non, sous la dépendance d'une thrombosinusite suppurée, la mort étant presque inévitable dans le premier cas, en dehors d'une intervention chirurgicale suffisamment hâtive, tandis que la guérison spontanée est la règle dans le second cas. Mais celte règle est loin d'être absolue, et il importe, par conséquent, que nous soyons en mesure d'apprécier la valeur des signes nous autorisant à attendre une terminaison heureuse ou fatale.

Importance de A cc point dc vuc, l'élévatiou tlicrmique, au moment

i'clat du malade ^ ^ p,, .^ , i • t • i • • r» . ■

dans l'intervalle cies acces lebriles, est loin d avoir la signilication grave

des accès fébriles. » •,, l'ii' a, .i'- ir>

qu on serait tente de lui prêter tlieoriquemcnt. Remarquez, par exemple, que chez mon jeune malade de l'observation II, qui guérit si bien et si rapidement dès la cessation de son otite, la température axillaire atteignit plusieurs fois i^i" et dépassa même une fois ce chiffre, tandis que mon dernier malade, le jeune Maurice L..., qui succomba après avoir présenté successi^'^ement de l'anurie, compliquée d'albuminurie, puis une arthrite suppurée du coude et enfin des hémorragies multiples, la température ne dépassa jamais 39°,5 et resta inférieure à 38°, pendant les trois jours qui précédèrent sa mort. C'est que ce qui me paraît importer beaucoup plus que l'intensité des accès fébriles, c'est l'état du malade dans leur intervalle : le malade reprend-il, en dehors de ses

SANS TIllUJMIUJ-SIM.sn H ',2'.',

accès, sa bonne mine, son appélil el son cnlrjnii liiihituels, les métastases manquent-elles on no sfMuonlicdlclles que sous une forme atténuée, enfin l'examen des organes profonds est-il négatif, on a toutes raisons d'espérer et de promettre une issue favorable. Voit-on, au contraire, le malade maigrir et s'affaiblir à la suite des poussées fébriles, observe-t-on en même temps des épanchements suppures, le pronostic doit être plus réservé ; mais il devient tout à fait grave quand le carac- Gravité de la

,, ,• 1 .-i, 111 --i- forme septicénii-

terepyemique des accidents se doubie, pour amsi dire, que. d'un caractère septicjue, sous forme d'albuminurie, d'ictère, d'anurie et d'hémorragies multiples. Dans ce dernier cas, les craintes d un dénouement fatal ne sont que trop souvent confirmées par l'événement.

En somme, comme vous pouvez le pressentir, d'après les quelques exemples que je viens de vous citer, la question des accidents pyémiqucs, survenant dans le cours des otorrhées, sans accompagnement de tlirombophlébite sinusienne, est plus complexe que l'on ne serait porté à se la représenter, après avoir lu la description de Kôrner. Vous venez de voir, en effet, qu'à côté de la forme fébrile, nettement intermittente, compliquée ou non de métastases, et se terminant en général spontanément par la guérison, il y a lieu de distinguer une sorte de forme septicémique, accompagnée d'une lièvre plutôt rémittente que vraiment intermittente, et tuant par une sorte d'empoisonnement général du sang. Deux élèves de mon ami Lermoyez, MM. StanculeanuetBaup, ont publié tout dernièrement dans le Prorjrcs nu'iUcal, deux remarquables faits cliniques observés chez leur maître et qui rentrent évidemment dans cette dernière catégorie : chez l'un l'otite, point de départ des accidents infectieux, datait de G mois, chez l'autre, de 6 semaines, et chez tous deux elle se compliqua de mas-

cliniques

toïdite : mais ni chez l'un ni chez l'autre, la double intervention exécutée sur la jugulaire et sur le sinus ne révéla de thrombus dans ces deux vaisseaux. Ses caractères Lcs SYmptômes Consistèrent en une fièvre rémittente qui chez le premier malade ne dépassa pas 89°, et qui chez tous deux s'accompagna de diarrhée, d'ictère, de Qonflement douloureux de la rate et du foie, d'abattement et de somnolence et, dans les derniers temps, de dyspnée, sans lésions pulmonaires. Ni chez l'un ni chez l'autre il n'y eut d'accidents métastatiques. Malgré l'énergie de 1 intervention, ces deux malades succombèrent en quelques jours. Chez tous deux, l'autopsie révéla les lésions classiques et vagues de la septicémie : mais le point important c'est que l'examen du sang y révéla du streptocoque pur, en grande quantité, dont linoculation tua une souris en 2 4 heures.

PaihogoQiedes Jc uc m'arrêterai pas longuement à discuter la question de la nature et de la pathogénie des accidents que je A'iens de vous décrire, la bénignité delà grande majorité des cas excluant l'autopsie qui pourrait plus que tout autre moyen contribuer à sa solution.

Opiniond'ouo Otto Kômcr qui, ainsi que je aous lai dit plus haut,

Kôrner : phlébite i i ■^ i • i' i i i i' • i i

osseuse minus- doiiiia la prcmierc description de cet ordre d accidents, ^"^'^' chercha à en expliquer le développement par 1 hypo-

thèse de la phlébite dune veinule du rocher. Dans ces conditions les dimensions minimes du foyer d'infection rendraient compte du caractère atténué des accidents. Théorie de Daus uii très substauticl article consacré au même simis'ionn'e avec sujct ct publié cu 1897, daus Ic joumal Archiv. fiir îïrnon'oE: Ohrenheilkimde., le D'' Lcutert (de Halle) rejette cette hypothèse de Korner, comme ne s appuyant sur aucune constatation anatomique. Lui-même, ayant eu Focca-

rant

SANS IIIIUJMIiO-.SINUSITE

siondecorislaler, à l'aulopsic duiio jeuno fille criiporléc par des accidents septicémiques, dans le cours d'une olile aiguë, après avoir présenté des rriaiiilest;! lions métastaliques articulaires, pseudo-rhumatismales, ayant eu, dis-je, l'occasion de constater l'existence, dans le sinus latéral, d'un thrombus pariétal, par conséquent non oblitérant, émet la supposition que cette-même lésion sinusienne, jusqu'ici le plus souvent méconnue, pourrait bien servir liabituellemenlde substratum anatomique à la forme dite bénigne de pyémie auriculaire et considérée à tort comme indépendante de toute infection du sinus latéral. Il admet d'abord que si la formation d'un thrombus pariétal est propre aux otites aiguës, c est que, dans ces conditions, la virulence extrême des germes infectieux ne laisse pas à la thrombose le temps d aboutir à l'oblitération vasculaire. Quant aux différences très nettes mises en évidence par Kôrner entre les métastases des deux variétés de pyémie auriculaire, il les expHque de la façon suivante : Dans les formes chroniques accompagnées de thrombo-phlébite oblitérante, lextrémité du caillot battue de biais par le courant sanguin, au niveau d une branche latérale, se laisse morceler en fragments qui, arrêtés dans les capillaires pulmonaires, donnent lieu à la formation dinfarclus à leur niveau. Au contraire, en cas de thrombo-phlébile latérale propre aux cas aigus, la surface du caillot polie par le frottement du courant sanguin ne se laisse pas fragmenter ; donc pas de gros embolus ni dinfarctus ; mais cela n'empêche pas les germes infectants contenus dans certaines parties du caillot de passer directement dans le sang, et, après avoir franchi les capillaires pulmonaires, d'aller donner lieu à des épanchements articulaires, ou autres, dans des régions plus ou moins éloignées.

sanï

426 LA PYlÎMlFi;, D'ORIGINE ARTICULAIRE

Critique de Telle cst la tliéorie assurément ingénieuse de Leu-

cette théorie. , , . . p ■ i •, » n ■

tert ; mais je vous lerai remarquer de suite qu elle est tout au plus applicable à la forme septicémique des accidents, dont nous nous occupons ; et encore le caillot pariétal qui est la clef de voûte de la théorie en question n'a-t-il pas été rencontré par Stanculeanu et Baup, lors de la très soigneuse autopsie qu'ils firent des deux cas semblables mentionnés plus haut. En revanche elle ne saurait s'appliquer à la forme bénigne ; car comment concilier la présence d'un caillot, même pariétal, dont la disparition spontanée n'est guère facile à admettre, avec la terminaison favorable des accidents? Opinion de 11 iiic scuible beaucoup plus siiiiplc d'admettre pour iieymann ; pas- CCS cas, avcc Bricgcr ct Hcymaude Varsovie, le passage

saae direct des l'ii • i' ,• 1 i ^i 1

"ennes dans le oircct ucs gcrmcs inlecticux claus le sang, a travers les parois vasculaires, et il est tout à fait rationnel de supposer aA^ec Laurens que si ce phénomène a un caractère exceptionnel, en face de la grande fréquence des otites aiouës, cela tient sans doute à une exaltation également exceptionnelle de la virulence de ces germes.

Traitement. La qucstiou du traitement des accidents que je viens

de vous décrire représente assurément l'un des problèmes les plus délicats de la pathologie auriculaire.

Avant que la bénignité habituelle de ces accidents ne fût bien connue, certains chirurgiens mus par un zèle exagéré ne proposèrent pas moins que la ligature de la jugulaire et la résection d'une partie des parois osseuses de la caisse tympanique, comme remède à leur opposer ! Aujourd'hui, la notion de la tendance natu-

En dehors des rcllc de l'affectiou vers la guérison spontanée a conduit

formes septicémi- i,i',\ ,•! ii ,

quesetde sij^rncs Acs otologistcs a uiic coiiception pius sagc des ciioses et Inen^ le "sTmpic ^ ^^ couviction, qu'cii dehors des formes septicémiques

SANS TIIIUJMIiO-SINLSnK

graves, (jMC je viens de vous décrire, !(; drainage cl drainage <!<■ la l'antisepsie de la caisse constituent toutes les indications louio rindicaiion

> !• .1 romiilir.

a remplir.

A propos de lu relation d un cas de p\(';inie aniiciilaire observé par lui et dans lequel la ponction du sinus donna d'ailleurs du sang, contre-indiquant une intci'vention sur ce vaisseau, mon collègue et ami le D' Lanrens, me paraît avoir formulé très sagement et de la façon la plus concise les règles de ce traitement ; aussi ne crois-je pouvoir mieux faire que de reproduire ici ses conclusions, qui sont les suivantes :

1° Etant donnée une pyémie otique survenant avec une otite aiguë, sans localisation mastoïdienne, sans symptômes infectieux graves, faire un traitement purement otologique, en assurant le drainage de la caisse par des incisions multiples et répétées au besoin, et par des douches d'air. Soigner l'état général.

2° Si la même pyémie s'accompagne de mastoïdite, Cas spéciaux

■1, 1 .iz-ll* l'i dans lesquels il

ouAa^ir 1 apopliyse et dénuder le sinus pour 1 explorer, est indiqué de 3° Enfin si la pyémie évolue sans réaction apopliy- phvse"et dexpio" saire, mais à grand fracas, avec signes de grande infcc- '""' ' tion, ne pas hésiter à ouvrir l'antre ; s il est sain, aller quand même au sinus, car il peut exister une sinusite sans mastoïdite. Faire suivre la dénudation d'une ponction : si l'aiguille ramène du sang, s abstenir : s'il y a thrombose, inciser le sinus, après ligature préalable de la jugulaire. Nous rentrons alors dans le cadre de la pyémie grave avec thrombo-phlébile sinusale.

J'ajouterai que, dans le cas de la forme scpticémique, Traiioment <io les interventions, tant sur le sinus que sur la jugulaire, sont le plus souvent vouées à la stérilité et que l'on ne trouvera pas de thrombus dans l un ni dans l'autre de ces vaisseaux. Aussi nous trouvons-nous réduits à recourir dans ces circonstances à une médication générale

rcr le sinus.

ormo sepli comi([uc

(Ioniques, injections sous-cutanées de sérum, ou injections salées très chaudes intraveineuses), etc., assurément fort rationnelle mais qui dans la majorité des cas ne peut empêcher le dénouement fatal.

Traitement Je vcux enfin, cu terminant, insister sur la nécessité

des accidents mé- ,, . , ..ii'-Pi • x

tastatiques. d ouvrir promptcment et de clesmiecter soigneusement

tout foyer métas ta tique accessible à notre intervention, dès que la formation d'un épanchement y aura été nettement reconnu, afin de ne pas lui laisser le temps de devenir, à son tour, le point de départ d'infections secondaires. Cette dernière partie de votre tâche exigera de votre part un examen quotidien et minutieux de toutes lès parties du corps de votre malade. En effet, pour peu qu'il soit affaibli ou absorbé, celui-ci n'appellera pas toujours votre attention sur ces foyers secondaires dont on peut dire, comme des complications thoraciques du rhumatisme, qu'ils demandent à être systématiquement recherchés, pour être reconnus et traités à temps.

rieulniresot fionto-etlimoirlales.