LEÇON XXVI

LE LEPTO- MÉNINGITE

COUP d'oeil d'ensemble sur les indications opératoires DES DIVERSES LOCALISATIONS DE LINFECTION INTRA- CRANIENNE.

Au cours de la description des diverses formes d'infection intracrânienne que nous avons passées en revue jusqu'ici, et notamment de l'abcès encéphalique et de la phlébite sinusienne, j'ai eu l'occasion de vous dire qu'elles pouvaient se compliquer, à un moment donné, de l'infection de l'espace sous-arachnoïdien, et que c'était là un des modes fréquents de la terminaison mortelle de ces accidents. Mais l'inflammation de l'enveloppe la plus profonde de l'encéphale ou lepto-méningite peut survenir comme localisation isolée de la suppuration, à l'intérieur du crâne, et c'est à cette nouvelle étape de l'infection partie du foyer extra-crânien que je veux consacrer cette leçon.

Étioiogie. Il résulte des recherches de Ivorncr que la méningite

Fréquence. isoléc cst sensiblcmcnt moins fréquente que l'abcès cérébral et la thrombo-phlébile sinusienne, au moins comme complication des otites suppurées ; ainsi, sur un total de ii5 faits, il a relevé /ji cas de phlébite sinusienne, li3 cas d abcès encéphalique et 3i cas seule-

I,K LKI'IO-MKMNCII !•; W.i

ment de leplo-Fiicningilc. (joinine les doux complications précédentes, la méningite d'origine olitpje se montre avec une fréquence nettement plus marquée du ii.iincna- du côté droit que du cote gauche, et che/. l homme que chez la femme . du smc.

Au point de vue de l'âge, c'est entre la vingtième et la trentième année que domine sa fréquence ; tandis que de làge, sa plus grande rareté correspondrait aux lo premières années de la vie.

Contrairement à ce que nous avons vu pour Taboès encéphalique, elle survient à peu près aussi fréquem- de luiiure de la

, , i , • • .. 1 la siinpurnlion

ment dans le cours des suppurations aiguës que dans prcmiùie. les sappuralions chroniques, et, dans le premier cas, elle emprunte habituellement à T affection qu'elle complique son caractère d'évolution rapide, et ses tendances spéciales à la prompte diffusion.

Comme l'infection du tissu cérébral, celle de l'espace Voies

^ -,• • • • J ' ^'^ l'infection.

sous-arachnoïdien peut avoir pour origine une clenudation de la dure-mère, au fond du foyer osseux : mais nous avons vu que, dans ces cas correspondant généralement aux formes chroniques, des adhérences s'établissent le plus souvent entre la dure -mère et la piemère, facilitant le passage direct des germes dans le parenchyme encéphalique. En dehors de toute destruction osseuse et notamment dans les suppurations aiguës, l'infection se transmet à l'espace sousarachnoïdien par A oie vasculaire*. Dans le cas particulier de suppuration labyrintique qui paraît être une source fréquente de méningite , la migration microbienne trouve dans les aqueducs du vestibule et du limaçon et dans la gaine des nerfs auditif et facial des voies toutes tracées vers l'étage postérieur du crâne.

Certaines circonstances paraissent jouer un rôle tout particulièrement efficace dans la genèse des accidents

.'j70 Llî LliPTU-MÉiSlNGlTE

Opérations in. méiiingiliques que nous étudions : je vous citerai, par

complèles ou in- i , • ' i * /x x j.'

feciantes. exemple, certames manœuvres opératoires (tentatives

de calliélérisme pour le sinus frontal, ou d'extraction d'osselets ou de corps étrangers pour l'oreille) pratiquées avec une antisepsie insuffisante ou suivies de délabrements des parois osseuses.

Réieniion Eufiu, pour la lepto-méningite comme pour les

puiuienie. r^^^j.gg niodcs d'iiifection intracrânienne, la rétention purulente dans le foyer osseux, quel qu'en soit le mécanisme, joue son rôle néfaste habituel.

Anatoiuic Lcs lésioiis méningécs trouvées à l'autopsie des

pathologique, g^j^jg avaiit succombé aux accidents que nous étudions ne difTèrent pas de celles des méningites suppurées traumatiques en général : vous en connaissez les traits caractéristiques : tramées de pus souvent fibrineux et adhésif, le long des vaisseaux pie-mériens, au fond des sillons qui séparent les circonvolutions, souvent accompagnées d'épanchement de liquide, louche, dans l'espace sous-arachnoïdien ou dans les ventricules, et de ramollissement inflammatoire de la couche la plus superficielle de lécorce cérébrale, etc, etc. Rapports de Dans Ics cas, qui nous occupent, de méningites k^ té'iont niTnin^ dévcloppécs comiiie complication d'une suppuration ^ces initiales et extracrânieniie, on trouve, alors que l'autopsie n'est

le loj'cr osseux. ^ ^

pas faite à une date trop éloignée du début des accidents, les lésions précédentes limitées ou prédominant au voisinage du foyer osseux, point de départ de l'infection : sur les circonvolutions du lobe frontal et parfois jusqu à la région rolandique, en cas d'empyème frontal ; à la surface inférieure du lobe sphénoïdal et vers la région centrale de la base du cerveau, en cas d'infection au niveau du tegmen tympano-antral : enfin

LK i,i;i'T()-Mi:\i\(,riK

Formes fouclro^'anlcs.

Méningite séreuse.

dans l'élugc poslériour du cràiic, avec rusée possible vers le rachis, en cas d'infcclion par le sillon signioïde, ou en cas de suppuration labyrintliiquc.

Il va sans dire que, pour peu que les accidents aient Diiïu*ion uiu--

, \ r , , , 1 •! I r ^ r • rieurc de» lésion»

trame et surtout f|uancl ils ont commence vers la région antérieure du crâne, loin du hulbe, les lésions peuvent, au contraire, se montrer étendues à la plus grande partie de la surface de Tencépliale.

Dans certaines circonstauces, notamment cliez les enfants ou dans certaines formes particulièrement virulentes, cette diffusion se fait d'emblée avec une effrayante rapidité, et la mort peut môme survenir avant que l'épanchement ait eu le temps de prendre l'aspect purulent.

A l'opposé de ces formes foudroyantes, je dois vous en signaler une autre décrite, il y a quelques années, par Hermann Lévi (de Hamm) sous le nom de méningite séreuse, caractérisée par un épanchement dénué de microbes, dans l'espace sous-arachnoïdien, ou dans les cavités ventriculaires, et provenant de l'irritation exercée sur les méninges par le voisinage d'un foyer suppuratif dans le rocher. Cette variété d'hydrocéphalie pourrait disparaître d'elle-même par résorption du liquide pathologique, après la guérison de l'otite, ou, au contraire, aboutir à une méningite aiguë mortelle, par suite de l'extension du foyer osseux et de la pénétration de ses germes infectieux dans le liquide arachnoïdien. Je reviendrai sur cette forme, dont l'existence ne me paraît pas encore solidement établie, à propos de la partie clinique de notre sujet que je vais maintenant aborder.

Le début de la lepto-méningite s'annonce souvent

Svmptomalologie.

172 LE LEPTO-MÉNINGITE

Début i.abi- d'une façon brusque et lapageuse par un frisson violent

luellement brus- . • i /• r r -y i i

cfue, qui peut rester isole ou se repeter, a quelques heures

d'intervalle. Cette allure initiale s'observe notamment dans les suppurations aiguës à streptocoques, et peut faire croire quelque temps à un début d'érysipèle ; et en fait il s'agit bien dans l'espèce d'un érysipèle qui, au lieu de se produire vers le tégument, envahit la cavité araclmoïdienne ; et bientôt cette réelle localisation de l'infection est révélée par les premiers sympcéphaiée, tôiTies si Caractéristiques de la méningite : la céphalée accompagnée de pliotopliobie, l'état nauséeux et verti-

vomissemcnis, sincux, donnant lieu à d'incessants vomissements bilieux qui ne procurent au malade aucun soulagement, enfin la constipation résistant aux lavements et aux purgatifs. Dès l'apparition du premier frisson, la fièvre. fièvre s'est allumée, intense, continue, avec de faibles rémissions, oscillant le plus souvent entre 89 et Ao". Après quelques heures ou un ou deux jours de ces symptômes initiaux, le malade entre dans une seconde phase de ses accidents, dont la physionomie clinique varie quelque peu, suivant la région intracrânienne primitivement envahie .

Piiysionomio G'cst aiiisi quc, consécutive à un cmpyème frontal,

clinique initiale l'-Pi" i ■■ l' i ""i" il

vaiiai)ie suivant 1 miection arachnoidiemie, occupant primitivement la convexité de rhémisj)hère cérébral doù elle s'étend facilement à la région rolandique, pourra s'accuser d'abord par des modifications du sensorium et des troubles moteurs. Je vous rappellerai, à ce propos, l'histoire d'un de mes jeunes opérés, qui, dans le cours d'un phlegmon diffus du cuir chevelu consécutif à une suppuration du sinus frontal, présenta comme première manifestation de ses accidents méningitiques, une paralysie motrice d'abord limitée au membre inférieur du côté opposé puis étendue au membre suj^érieur. Or

la ré;,'ion d'abord infectée

LK Li;i''io\ii;M\(;riK

l'ouverture du ciûrie peniiil do leconiiJiîIrcMjuc 1 iiili-c- Méi.ii.^iin <i-

, , , ^ I . I . la conociilc.

lion méningée avait del)ute a la jonction des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes.

Primitivement développée au nivciiu du Icf^iiicn ,!.• la ha*c c.-ntympano-anlral, la méningite gagnera racilcineiil de là " ^■• la région moyenne de la base du cerveau, et retentira surtout dans le domaine des nerfs crâniens, se traduisant tout particulièrement par des paralysies oculaires et des modifications pupillaiies.

Enfin localisée primitivement dans l'étage postérieur de lYiag.: pos-

-, -, . . . I , \ • téricur du crànc.

du crâne, la méningite a aussi sa symptoniatologie spéciale, oii dominent la raideur de la nuque et les troubles de la respiration et du pouls.

Quel qu'en soit d'ailleurs le mode de début, ces dif- Caraciùrcs diféreiites formes ne manquent pas d'aboutir, par le iait riod^d'éiai' ^"^ de la diffusion rapide des lésions, à un ensemble symptomatique, variant peu d'un cas à un autre. Cette nouvelle phase de ratrection est marquée par une somnolence précédée ou non de délire, qui s accentuant progressivement dégénère peu à peu en coma. Ici se place le faisceau symptomatique complexe et classique de la méningite (rétraction du ventre en bateau, spasmes ou paralysies musculaires, troul)lcs oculo-pupillaires, raie méningi tique, modifications du pouls, respiration Clieyne-Stokes, cris hydrencépbaliques, carphologie, incontinence de f urine et des matières, etc., etc.), que je ne fais que vous rappeler rapidement. A partir de là, l'inévitable dénouement fatal se produit plus eu moins rapidement, soit par le iait de l'accroissement continu de la tension intracrà- Modes

nienne, au milieu de phénomènes épileptiforines, ou bien par suite de l'extension des lésions au bull)o. entraînant lasphyxie.

Dans la forme habituelle que je viens de prendre nmoo variable.

niri'rite séreuse.

i7i LE LEPTO-MEMINGITE

comme type de ma description, la survie ne s'étend généralement pas au delà d'une semaine ; souvent elle ne dépasse pas cinq ou six jours ; enfin dans certaines formes foudroyantes primitivement développées au Aoisinage du bulbe, tout peut être terminé en un ou deux jours.

A l'opposé de ces cas exceptionnellement rapides

méritent de figurer, comme contraste, les faits décrits

par Hermann Lévi, sous le nom de méningite séreuse

et auxquels j'ai fait allusion plus haut.

Marche excep- Cct autcur a Dublié, il y a quelques années', plu-

tionnellemenl . . , , . au

lenie de la mé- sicurs faits cmpruntés à sa propre pratique ou a celle d'autres otologistes, concernant des sujets qui, dans le cours d'une otorrhée chronique, présentèrent, durant des mois ou même des années, des manifestations méningitiformes variées (céphalalgie , vertiges , raideur de la nuque, signes de névrite optique, troubles moteurs divers dans l'appareil oculaire et les membres, etc., etc.), à retours irréguliers, qui, dans certains cas, après tarissement du foyer auriculaire, aboutisaient d'eux-mêmes à la guérison spontanée, tandis que dans d'autres, ils se terminaient par la mort, cette terminaison pouvant être hâtée par l'infection secondaire du liquide arachnoïdien et la transformation consécutive de la méningite séreuse torpide en une méningite suppurée, aiguë.

Diagnostic . Dans sa forme aiguë, à généralisation rapide, que

j'ai tout d'abord considérée, la leptoméningite se distingue, ne général nettement des autres localisations de l'infection intracrânienne que nous avons étudiées