I. Hermann Lévi, Zeitschrifl fur Ohrenheilkiinde, iSgô

i,K i,i:i'ro-Mi;MN(;iri. ',-.<

prcccdciiiiiieiil : il esl ccpeiidiml dos causes dVi rciir contre lesquelles je dois vous prémunir.

Si la coexistence d'une suppuration d'oreille avec Déicrminaiion l'apparition d'accidents méningiliques doit éveiller natu- d-^, ci'ifn" s mr rellement dans res|)rit l'idée d'un iapj)ort de cause à Te"J\éTdanf\'e elTet entre les deux lésions, il n'eu est pas moins vrai cours d'une oiorque l'otite n'exclut aucunement la possibilité du tuméningite cérébro-spinale épidémique, ou fl'unc méningite tuberculeuse, toutes deux indépeudanles d'elle : et je vous ferai même remarquer que l'existence d'une otorrhée chronique tuberculeuse crée une prédisposition égale au développement d'une méningite de môme nature, et à celui d'une méningite suppurée simple, par infection de voisinage. Le choix entre ces deux hypothèses pourraêtre parfois fort embarrassant: on cherchera à fonder ce diagnostic différentiel : sur la considération de la marche des accidents plus rapide, plus aiguë dans un cas, plus traînante dans l'autre, avec existence habituelle d'une période prodromique ; sur la prédominance des symptômes, au moins au début, du côté de l'oreille malade, en cas de méningite d'origine Diagno-ii. de otique, tandis c[u ils sont et emblée dillus, en cas de bercuiousc, méningite tuberculeuse ; sur la recherche de tubercules dans la choroïde, à l'examen ophtalmoscopique : enfin sur la présence ou l'absence du bacille de Ivoch dans le liquide céphalo-rachidien, extrait par la ponction lombaire, en ayant soin toutefois de n'attacher d importance au résultat de cet examen que dans le cas oii il est positif.

Quant à la méningite cérébro-spinale épidémique. <io la nu'uineile peut être soupçonnée mais non aiiirmee, en cas naioépidémique. d'épidémie de cette affection, et lorsque l'on constate simultanément certains signes tels que la raideur de la nuque et limpossibilité pour le malade de iléchir les

476 LE LEPTO-MLMiNGITE

genoux clans la position assise (symptôme de Kernig) signes qui, sans être spéciaux à ratTection en question, se montrent plus fréquemment dans cette forme de méningite que dans aucune autre.

D'ailleurs, en cas de doute entre la méningite tuberculeuse et la méningite otique, en vertu du raisonnement que je vous ai déjà tenu ailleurs, mieux vaudrait tenter les chances de l intervention, siles lésions paraissaient encore limitées, même avec la perspective de rencontrer des lésions tuberculeuses. Si le doute existait entre la méningite otique et la méningite épidémique, le mal ne serait pas bien grand: car nous verrons bientôt qu'il est un puissant moyen de traitement : la ponction lombaire, qui s'applique également aux deux formes et auquel il serait alors naturellement indiqué de s'adresser, avant d'avoir pu arriver à un diagnostic ferme .

Accidents Chez Ics jcuncs enfants, de sérieuses difficultés d'in-

îique° XeT°fci? terprétation peuvent se présenter au début de lotite teints d'oiiie moyeunc suppuree aigue ; il n est pas rare, en etiet, d'assister, dans ces conditions, surtout chez les sujets impressionnables, à un ensemble symptomatique, offrant une étroite ressemblance avec un début de méningite : on peut observer alors, non seulement une céphalalgie intense généralisée à toute la tête, mais aussi des vomissements bilieux, du délire, ou de la somnolence, et même de l'inégalité pupillaire. La parencentèse du tympan représente en pareil cas le meilleur moyen de diagnostic et de traitement, la prétendue méningite disparaissant comme par enchantement, dès que l'on a donné issue au pus accumulé dans la caisse.

Je ne veux pas revenir ici sur ce que je vous ai dit, dans ma précédente leçon, au sujet des éléments de

LE LF,PT()Mf:NI\<ilTR ',77

distinclion clinique cnlic la inéiiiiigilc, et 1 abcès ciicc- Diagnoiic plialique, élémenls lires de la considération des allures giio.f ren.vphaaiguës ou chroniques de la suppuralion première, de la présence ou de l'absence de fièvre, des caractères du pouls, etc., etc.. Je préfère attirer aujourd'hui votre attention sur les cas dans lesquels ces mêmes éléments de diagnostic i'onl défaut : il se peut, en elT'el, d une part, que l'abcès encéphalique, contrairement à ses Cas aiflîcii.-,. habitudes, survienne dans le cours d une otite ou d'une sinusite frontale aiguë : il se peut qu'il s'accompagne d'une température élevée et d'une accélération du pouls ; et même dune raideur très accusée de la nuque, quand il occupe le tissu cérébelleux ; il se peut, d'autre part, que la lepto-méningite, quand elle se développe au voisinage d'un foyer osseux suppuratif, à évolution lente, affecte elle-même, au moins à ses débuts, des allures insidieuses et traînantes, et reste pendant quelque temps limitée à une région peu étendue de la pie-mère. Je dois vous faire remarquer enfin que cette marche lente est précisément la règle dans la méningite séreuse que je vous ai décrite plus haut, et que ce ii'est pas là la seule analogie que présente cette forme, au point de vue clinique, avec labcès cérébral, car elle évolue avec peu ou point de fièvre et peut s'accompagner de ralentissement du pouls.

Nous disposons heureusement aujourd'hui, en face des difficultés de ce genre, d'un précieux moyen de diagnostic auquel j'ai fait déjà plusieurs fois allusion et que je veux maintenant vous décrire avec quelques détails ; je veux parler de la ponction lombaire.

Nous sommes redevables de cette ingénieuse méthode Ponciion d'investiç^ation, et, comme vous le verrez bientôt, de

lomb

ombaire.

traitement au P"" Ouincke (de Kiel), qui la pratiqua. pour la première fois, en décembre 1890, en vue de

478 LE LEPTO-AIÉXINGTTE

Un mot faire disparaître les manifestations de la tension exagé- "^' rée du liquide céphalo-rachidien, dans la méningite, et publia ses premiers résultats, l'année suivante. Depuis, ce procédé s'est généralisé, non seulement en Allemagne, mais aussi dans les pays étrangers. Introduit chez nous, à la suite des travaux de Chipault, de Netter et de Marfan, qui le pratiqua le premier dans notre pays, il tend, depuis ces derniers temps, à s'y acclimater aussi, et il a même été déjà très heureusement utilisé par mon savant confrère et ami le D'' Netter, ainsi que j aurai l'occasion d'y revenir bientôt, pour le traitement de la méningite cérébro-spinale épidémique. C'est à lui que je suis heureux d'emprunter les détails de technique opératoire qui suivent.

Manuel L extrémité inférieure de la moelle épinière ne

dépassant pas la deuxième vertèbre lombaire chez 1 adulte et la troisième chez les jeunes enfants, on est certain de ne pas la léser en pratiquant la ponction entre la troisième et la quatrième vertèbre. Marfan conseille de prendre pour point de repère une ligne tangente aux points les plus élevés des deux crêtes iliaques qui croisent habituellement le rachis à la hauteur de l'apophyse épineuse de la quatrième lombaire, et il pratique la ponction immédiatement au-dessus de cette dernière, le sujet étant couché sur le côté gauche et la région lombaire fortement fléchie en avant. Modificationsà L^s différences anatomiques présentées par les apovantTa^e^.'^ "' physcs épincuscs chez les jeunes enfants et chez l'adulte, au point de vue des dimensions et de la direction, entraînent une manière différente de procéder suivant l'âge : chez l'enfant, aux environs de la première année, les apophyses en question se dirigeant presque horizontalement en arrière, l'aiguille pourra être enfoncée sans obliquité, et atteindra la dure-mère à une profon-

LE r,F,i*TOMr:\i\(;i'iT-; mw

dcui" de 9 ccnlimùlrcs ; (mi oulro elle [)ciil, C-lvc upj)liquée sur la ligne médiane, en raison de la faiblesse du ligament interépineux qui se laisse facilenirnl Iraxciser par elle. Chez l'adulte, au contraire, pour éviter l'obstacle créé par l'obliquité des apopbyses épineuses, il est indiqué de pénétrer* à la liauteur du tiers inférieur de l'apopbyse de la quatrième lombaire, à quelques millimètres de la ligne médiane, pour éviter le ligament interépineux, et de diriger l'aiguille légèrement en haut et en dedans, de façon à atteindre la ligne médiane au niveau de la dure-mère, ce qui se produit à une profondeur variant entre /| et 0 centimètres. On ne court aucun risque de blesser les nerfs de la queue de cheval qui se laissent séparer plutôt que traverser par l'aiguille, et d'ailleurs Quincke fait remarquer que dans le jeune âge, les nerfs en question forment deux faisceaux latéraux, laissant entre eux un intervalle médian occupé par le liquide rachidien. On évitera de retirer plus d'une cinquantaine de grammes de liquide, en une fois, chez les jeunes enfants, et plus d'une centaine de grammes chez les adultes, des accidents ayant été observés à la suite d'une évacuation plus considérable,

Le liquide retiré est souvent trouble et floconneux plutôt que purulent : mais Netter fait remarquer qu'il peut se montrer parfaitement clair , alors qu'il existe de la méningite et que l'examen micro-biologique y révèle la présence de microbes.

Déjà l'analyse chimique de ce liquide peut fouiiiir d'utiles indications, car on sait que, dans la méningite, le liquide céphalo-rachidien contient deux fois plus d'albumine qu'à létat normal.

Mais c'est surtout à l'analyse bactériologique qu'il faudra avoir recours. En le laissant reposer, ou, si cela ne suffit pas, en le centrifugeant, on trouvera dans le

480 LE LEPTO-MÉNINGITE

sédiment des espèces microbiennes diverses qui éclaireront sur la nature de la maladie.

Aussitôt après la ponction, la petite plaie est fermée avec du collodion iodoformé et le malade soumis à une complète immobilité pendant 2 4 heures au moins. Renseifjne- Tcllc cst dans SCS grands traits cette méthode d'in-

inonts fournis . . . ,...-.,,

par la ponciion vcstigatiou qui pcmict au cimicien cl explorer pour om aire. aiusi directement la cavité arachnoïdienne, non seule-

ment rachidienne mais aussi intracrânienne, et du même coup les cavités ventriculaires du cerveau, par suite de la communication habituelle de ces divers espaces les uns avec les autres. Je dis : habituelle, car il peut arriver que, par suite d'adhérences ou de cloisonnements pathologiques, cette communication soit supprimée : d'autre part 1 épaisseur anormale du liquide peut être, dans certains cas exceptionnels, un obstacle à son écoulement.

Je dois enfin vous faire remarquer que, s'il est dans le pouvoir de la ponction lombaire de déceler lexistence de l'infection de l'espace sous-arachnoïdien, elle ne peut nous renseigner relativement à la coexistence d'un autre foyer intracrânien suppuratif, et notamment d un abcès cérébral ; mais, cette dernière lésion pouvant être soupçonnée à d'autres signes, c'est déjà beaucoup que l'on soit fixé sur l'existence de lésions méningitiques qui assombrissent nécessairement le pronostic de l'intervention que l'on pourrait être amené à tenter.

Pronosiie. Dc toutcs Ics formcs de l'infection intracrânienne

que nous aAons étudiées, la lepto-méningite est, en effet, de beaucoup la plus grave; il n'y a même pas longtemjDS qu'elle était considérée comme étant absolu-

LF. I.KI'TO-MKMNCin: 481

ment au-dessus de nos ressources tliérapeutiques et opératoires.

Cependant les progrès considérables réalisés, au l'oxsihiiiié

di •^ r 11- • \ tl'enravtT la lep-

e ces dernières années par la clururgie cra- jo-méninKiio i

nienne, à la faveur d'un diagnostic plus précoce et '"" '''"''"'■ ' d'un perfectionnement de notre technique opératoire, sont venus casser cet arrêt. Le P'' Mac Ewen (de (JlascoAv ) est, je crois, le premier opérateur qui ait eu l'honneur d'enregistrer plusieurs cas de méningite enrayés à leur début, par une intervention pratiquée liativemenl. alors que les lésions étaient encore limitées. Depuis, il a trouvé des imitateurs plus ou moins licureux. Permettez-moi, à ce propos, de vous rappeler un fait personnel publié par moi, il y a deux ans, et qui me paraît établir nettement le succès possible de lintervention. en pareil cas, pourvu quelle soit pratiquée à temps, et que le processus méningitique n'ait pas de trop promp tes tendances à la diffusion.

Il s'agissait, dans ce cas, d'une femme opérée par moi d'un sarcome du sinus frontal droit, compliqué d'empyème de celte cavité ; 7 jours plus tard, elle présentait les premiers indices d'une grave complicalion intracrânienne, sous forme de fièvi-o. d inappélcncc et de céphalée .

Le lendemain, je constatais une parésie des membres du côté gauche, et la malade tombait dans un état de somnolence progressive qui. le jour suivant, faisait place à un véritable coma. Ce même jour, je commençai par mettre la dure-mère à nu, au-devant du lobe frontal droit, et, ne trouvant pas de collection sousdurale, je découvris la région correspondante de la piomère sur laquelle je trouvai une petite nappe de pus. Celle-ci fut soigneusement lavée avec une solution de sublimé : mais, ne pouvant croire qu'une aussi minus-

LUC. Suppurations de 1 oreille moyenne. 31

482 LE LEPTO-MÉNINGITE

cule lésion eût entraîné d'aussi graves désordres, je ponctionnai en plusieurs points le lobe frontal, dans la pensée d'y découvrir une collection purulente. Ces ponctions n'eurent malheureusement pour résultat que de produire une infection du tissu cérébral qui se traduisit, quelques semaines plus tard, par la formation et l'évacuation spontanée d'un abcès dans la région ponctionnée, abcès qui prit une allure serpigineuse et auquel la malade succomba, au bout de quatre mois seulement. Mais il s'agit là d'accidents consécutifs. Le point intéressant de cette observation c'est que la malade qui était dans le coma avec une température de lio°, le jour de l'ouverture du crâne, reprenait connaissance et faisait une défervescence complète dès le lendemain, à la suite du lavage de la région infectée de sa pie-mère, et que, suivant toute vraisemblance, elle aurait guéri sans les malencontreuses ponctions faites dans son lobe frontal.

La lepto-méningite , même suppurée et aiguë, est

donc, dans certains cas, justiciable de l'intervention

chirurgicale. Le tout est que la région infectée de la

pie-mère soit encore suffisamment Kmitée, au moment

de l'ouverture du crâne, pour pouvoir être nettoyée

dans sa totalité.

La localisation Js vicus dc VOUS dire que je ne croyais ce résultat

TionTe^t^pius ou réalisable que dans certains cas ; je devrais peut-être

moins favorable j^iême dire : dans des cas exceptionnels. Il me paraît

ou delavorable a Ai

leur enraiement, exceptiouncl, cu cffct, étant dounécs Ics tendances de la méningite à la diffusion rapide, que l'on puisse habituellement arriver à temps pour l'enrayer, même en supposant le maximum de promptitude dans le diagnostic et dans l'intervention. Je ne doute même pas que, dans le fait que je viens de vous narrer, la situation du foyer initial de méningite, à la face antérieure

M' LKi'TO mi;nin(;ite 483

du lobe frontal, c'csl-à-dlro sur un point Irrs a(;cossihlo à l'intervention et éloigné de celte région de la base du cerveau si particulièrement favorable à la diffusion de l'infection, en raison de sa grande \ascularilé, je ne doute pas, dis-je, que cette situation spéciale du loyer méningiliquc n'ait grandement contribué à icndrc mon intervention elTicacc. Il est, en revanche, d'autres localisations initiales et d'autres formes, dans lesquelles les tentatives chirurgicales sont en quelque sorte presque vouées à l'avance à la stérilité. Il m'est arrivé deux fois d'explorer la région de la pie-mère voisine des faces antérieure et postérieure du rocher, au début d'accidents méningitiqucs, survenus dans le cours de suppurations aiguës grippales de l'oreille, et de n'y trouver même pas encore de pus constitué; et en dépit du nettoyage des régions suspectes, les accidents se généralisaient et poursuivaient leur marche, les jours suivants.

Devra-t-on, en présence de signes bien caractérisés Traitement. de lepto-méningite, procéder, invariablement et sans retard à la découverte et à la désinfection de la région suspecte de la pie-mère ? Je crois devoir répondre : oui,

sans hésiter, dans les cas où le foyer osseux ayant déjà indications dif-

été ouvert et désinfecté, toute aggravation dans l'état que le foyer os-

seux a été ouvert ou non.

du malade ne peut plus être rapportée qu'à une complication phlegmasique à l'intérieur du crâne ; et j'ajoute

que, du moment que cette intervention est décidée. Urgence de