A r ri- A • ^Tl Tinter vention in

elle doit être exécutée le jour même, smon a 1 lieurc tracrànienne.

A dans le premier

même. cas.

Cette intervention consistera, après dénudation préalable de la dure-mère n'ayant révélé aucune lésion Technique de

cette intcrvcii""

infectieuse, à la surface de cette membrane, à Vinciser. lion.

484 LE LEPTO-MÉNINGITE

dans le but de découvrir celles que l'on suppose exister à la surface de la pie-mère.

Dénudaiiou et La dénudatiou de cette dernière membrane sera évi-

désinfection de . • • ii i> i i i • f

la pie-mère. dcmmcut proportionncllc a i étendue de la zone infectée et devra même la dépasser sensiblement. Cela fait, on procédera à sa désinfection par un lavage pratiqué avec solution chaude de sublimé à i pour aooo. puis un pansement humide sera appliqué et renouvelé au bout de vingt-quatre heures.

Xécessiié de la Lorsquc, au contraire, les accidents méningitiques

désinfection du ,-, ^iiiic i

foyer osseux cciatcnt. saus ouvcrturc préalable du loyer osseux, deux

avant toute autre •!•.• •• . iiiT , • /■!•,

mesure, dans le mclications S imposcut : ccite de 1 ouverture immédiate cas. ^^ j^ nettoyage du foyer en question, et celle d adjoin-

dre à cette mesure la ponction lombaire, non plus à titre de mode d'exploration , mais comme moyen curatif.

Effets Au mois de juillet dernier (1899), le D"" \etter a

enrayants des • ' ^ i o • r. r i i a -, T l x*

ponctions lora- commumquc a la oociete des hôpitaux 1 observation suHama'rdiTde ^^^ cufaut de 2 aus ct demi, atteint d'une forme prola méningite, une lonoréc dc méningite cérébro-spinale, et qui quitta son

lois le lover os- c o i 1 T.

«eus ouvert et scrvicc hospitalier très amélioré, après avoir subi

désinfecté. ^ -■-

II ponctions lombaires. Ln des points les plus intéressants de ce fait c'est que le liquide nettement piu'ulent, aux premières ponctions, devint de plus en plus clair, au fur et à mesure que les ponctions étaient répétées, en même temps que la proportion des microbes s'y montrait de moins en moins considérable.

Plus récemment encore, le P'" Gradenigo de Turin a non moins heureusement ajDphqué cette même méthode des ponctions lombaires répétées à deux cas de méningite, d'origine otique, en la combinant avec l'ouverture lai'ge et la désinfection du foyer auriculaire. Chez ces deux malades le diagnostic de la ménino^ite fut confirmé par la constatation de staphylocoques

LK Ij;PT(J-Mi;MNf;iTF, i8.j

dans le liquide relire par la première poncliofi. I ne seule répétition de la ponction sufïil |)()iif aincncr une guérison définitive. D'autre part, l'inoculation aux animaux établit que la virulence du li(|iii(l(' aNait diminué, d une ponction à l autre.

L'auteur suppose très judicieusement que dans ces conditions l'infection se trouve enrayée par l'action combinée des ponctions successives qui soustraient à l'économie une partie des germes qui l'ont déjà envahie, et de la désinfection du foyeux osseux qui coupe court à toute nouvelle importation microbienne.

11 ressort de ce qui précède que les germes infec- Coup d^ii

. , P ». I ' 'f ' ^ !■• . ' densemble sur

tieux, qui du loyer extracramen ont pénètre a tinte- le traiiemeni

1 \ 1 , • ^ 1 cliirurirical des

rieur du crâne, y donnent naissance a de nouveaux aecidenu inirafoyers siégeant à une profondeur variable suivant les <='"*°i'^°* cas. En fait, l'espace sous-dural, les sinus veineux logés dans lépaisseur de la dure-mère, puis plus profondément l'espace sous-araelinoïdien, enfin l'encéphale représentent la série des étapes que peut parcourir Recherche opc-

,,.«. -, 11T 1 ri raloire da foyer.

rinlectioii dans sa marclie de 1 os vers la prolondeur, et la tâche du chirurgien appelé à combattre les lésions résultant de cette infection consiste tout d'abord à déterminer à laquelle des étapes précédentes elle s est arrêtée.

J'ai cherché à vous montrer au cours de ces dernières leçons, peut-être quelque peu artificiellement, sur quels signes ce diagnostic de siège peut être établi : mais je vous ai fait pressentir en même temps que trop souvent ces signes ne donnent pas une certitude complète, et que tout ce qu'il est possible d'affirmer, en présence de certains symptômes éclatant après que le fover extracrànien a été ouvert et désinfecté, c'est

soumise.

486 LE LEPTO-MÉNINGIÏE

qu'un autre foyer existe plus profondément ; mais à quelle profondeur ? A laquelle des étapes précédemment indiquées ? Cette deuxième partie du problème n est bien souvent résolue que, le bistouri à la main, au cours de ce que j appelle volontiers l'intervention exploratrice et dont je désire vous dire quelques mots en terminant.

La ligne de conduite que j'ai cru devoir adopter et recommander dans cette partie de la tâche chirurgicale, en dehors d'un diagnostic de siège des lésions basé sur des signes absolument indiscutables, est la Rè-ies aux- suivautc : suivre successivement la série des étapes susche JSe do"%trê incUquées, en marchant à la recherche du pus, et ne franchir l'une d'elles, pour passer à la suivante, que dans le cas où Von n'y a pas trouvé le pus cherché ; une fois le pus trouvé. V évacuer et en assurer le drainage ultérieur: mais, cela fait, n cdler plus loin que si, après un intervalle d'au moins 2^ heures, les accidents persistent ou s'aggravent.

Permettez-moi d'appuyer les règles qui précèdent sur quelques faits empruntés à ma pratique personnelle : Premier exemple : un jeune homme chez qui j'avais pratiqué un évidement attico-antral, pour une otorrhée rebelle, opération au cours de laquelle la duremère avait été dénudée au niveau du tegmen, est pris, cinq jours après l'opération, d'une grande attaque épileptiforme avec coma. Je lève aussitôt le pansement post-opératoire qui n'avait pas encore été renouvelé, et je trouve le foyer rempli d'un pus fétide baignant la surface dénudée de la dure-mère. Conformément au principe énoncé plus haut, je me contente d'élargir la brèche osseuse, afin de pouvoir inspecter la région sous-durale sur une étendue suffisante, et ne trouvant pas de fusée purulente de ce côté, je me contente de

LK LIil»TO-.MKM,N(;m-; ',87

laver copieusement la tolaliU' du l'oyer nvoc une .solution de sublimé au millième et d'ap[)li(|ii( r un pansement humide. Dès le lendemain, le jeune lionime avait repris connaissance, et tous les symptômes graves sciaient évanouis. Si pourtant, niù pai- un zèle excessif, au lieu de limiter mon intervention à la face externe de la dure-mère, j'eusse incisé cette membrane (ainsi que j'en avais eu, un instant, la pensée), pour aller rechercher plus loin un autre foyer soupçonné, j'aurais inlligé à mon malade les risques d'une opération complètement inutile et pleine de dangers.

Autre exemple : lorsqu'une de mes opérées dont je vous ai déjà parlé à plusieurs reprises, tomba dans le coma, quelques jours après l'ouverture de son sinus frontal droit, je commençai, son sinus une fois réouvert, par réséquer la paroi profonde de cette cavité, afin d'inspecter la région voisine de la dure-mère. La surface externe de cette membrane s'étant montrée absolument normale, il était de mon devoir de rechercher plus profondément la cause des graves accidents nerveux observés. J'incisai donc la dure-mère et passai à l'étape suivante : la pie-mère. La lésion recherchée s'offrit à mes yeux, à la suriace de cette dernière membrane, sous l'aspect d'une toute petite nappe de pus, qui fut nettoyée avec une solution de sublimé. J aurais dû m'en tenir là, quitte à rechercher, le lendemain, dans le tissu cérébral, l'existence d'un second foyer, dans le cas où létat grave du malade aurait persisté ; malheureusement, me refusant à croire qu'une aussi minime lésion méningée put expliquer, à elle seule, l'ensemble symptomatique observé, je ponctionnai, séance tenante, la région dénudée du lobe frontal, en plusieurs points, d ailleurs sans y trouver de pus. Je ne doute pas aujourd'hui que ces ponctions iaitcs à

i88 LE LEPTO-MÉNLNGITE

travers la pie-mère infectée n'aient été l'unique cause de la formation de l'abcès encéphalique développé ultérieurement dans la région ponctionnée.

Devoirs muiu- 11 ressort dc tout cc qui précède que l'intervention

pies inhérents au i- • -t i, •,• /■•iii iii-

diagnostic et au cliu^urgicale, sur le territoire spécial de la jDatliologic foyers^'in'fectieux 4"^ uous vcuoiis dc j)arcourir ensemble, comporte iniracraniens. jnoius uii maiiucl opératoirc d'une exécution délicate, qu une succession d'opérations intellectuelles, impliquant des connaissances médicales étendues et variées. Ainsi que le fait remarquer Knapp, à propos d'un cas d'abcès encéphalique opéré et guéri par lui, tout médecin qui entreprendrait de mener seul à bonne fin un cas donné d'abcès cérébral, développé dans le cours d'une otorrhée, devrait posséder, outre les connaissances otologiques indispensables pour traiter l'otite moyenne suppurée, source première de tous les accidents, les notions de pathologie générale, permettant d'apprécier le moindre retentissement de l'encéphalite, à ses débuts, sur l'état général du malade ; il devrait en outre être assez bon neurologiste pour pouvoir, à l'occasion, faire un diagnostic de localisation cérébrale, assez bon ophtalmologiste pour savoir apprécier l'état du fond de l'œil, enfin, et surtout, posséder les connaissances et les qualités chirurgicales nécessaires pour décider et exécuter à temps l'opération indiquée.

J'ajouterai que, pour être tout à fait l'homme de la situation, il devra avoir un sentiment assez élevé de son devoir professionnel pour oser assumer la lourde responsabilité de l'intervention, surtout alors que les chances de succès sont minimes, et posséder l'autorité indispensable pour la faire accepter par l'entourage du malade .

DIAGNOSTIC OPHTALMOSCOI'KJUK