PREMIÈRE SECTION

DES ARTHRITIDES PSEUDO-EXANTHÉMATIQUES.

Les arthritides pseudo-exanthémaliques renferment trois chapitres :

1° arthritides pseudo-exanthématiques érythémateuses : erythemanodosum, urticaire, pityriasis aigu disséminé.

2" Art/mtides pseudo-exanthématiques vésiculeuses : herpès, zona.

3° Arthritide pseudo-exanthématique huileuse: pemphigus aigu.

Avant d'entrer dans l'étude particulière de chacune des arthritides pseudo-exanthémaliques, nous croyons qu'il est indispensable de dire ce que nous entendons par pseudoexanthème et affection pseudo exanlhématique.

Le pseudo-exanthème est une maladie aiguë, pyrétiqueou apyrétique, le plus souvent pyrélique, non contagieuse, caractérisée par une éruption qui a une marche régulière et se te|*mine toujours par résolution et spontanément dans l'espace de trois à cinq semaines. Dans celte définition du pseudo-exanthème, nous voyons un certain nombre de caractères qui le rapprochenl,etd'autresqui le différencient des exanthèmes. Ainsi il n'est pas contagieux, et nous savons que la contagion joue un rôleimportantdans ledéveloppementdesexanthèmes.S'ii présente une marche régulière, il accomplit cependant son évolution dans un temps qui peut varier de trois à cinq semaines ; tandis que les exanthèmes (variole, rougeole, etc.), parcourent leurs différentes périodes dans un espace de temps qui ne varie jamais. Enfin, et ce n'est pas le caractère le moins important, si le pseudo-exanthème peut être, comme l'exan-

'J^> DES ARTHRITIDES

thème, une onlilé morbide, il se montre aussi à titre de symptôme dans dill'érenles maladies constitutionnelles. En effet, la scrofule, la syphilis, la dartre et l'arthritis présentent souvent, dans leurs premières périodes, un certain nombre d'affections pseudo-exanthémaliques, que nous avons déjà étudiées ou qu'il nous reste à décrire.

Si le pseudo-exanthème est tantôt idiopathique et tantôt symptomatique, on nous demandera à quels signes nous reconnaîtrons quMl appartient à une maladie constitutionnelle. Pour établir la nature de cette affection, nous |)rocéderons selon les principes que vous connaissez ; nous nous appuierons sur ses caractères objectifs et sur ses rapports avec d'autres affections dont la nature ne saurait être révoquée en doute.

Et d'abord trouvons-nous toujours des caractères objectifs propres à chaque pseudo-exanthème, suivant qu'il est symptomatique de telle maladie constitutionnelle? Quelques pseudoexanthèmes possèdent des caractères objectifs, dont l'existence suflira à en indiquer l'origine : comme exemple, je citerai l'érylhème noueux qui a des symptômes objectifs propres et faciles à reconnaître, et qui appartient toujours à l'arthritis.

Si les caractères propres manquent au pseudo-exanthème, et malheureusement c'est ce qui arrive souvent, l'étude de ses relations avec les affections antérieures ou concomitantes pourra nous renseigner quelquefois sur sa nature. Cependant, nous devons avouer que les affections antérieures sont peu nombreuses, puisque les pseudo-exanthèmes sont des symptômes initiaux des maladies constitutionnelles; et, d'un autre côté, si les caractères objectifs font défaut, nous ne saurions nous dissimuler combien il est souvent difficile de se prononcer sur l'essence d'un pseudo-

PSEUDO-EXANTIIÉMATIQUES. 97

exaiUlième. Dans un certain nombre de cas, nous n'arriverons à résoudre la question de nature, qu'en attendant l'apparition des affections ultérieures de la diathèse.

D'ailleurs, dans les maladies constitutionnelles, la difficulté que nous éprouvons à distinguer les affections propres pendant les premières périodes, ne se rencontre-t-elle pas également pendant les périodes plus avancées ? Ne voyonsnous pas certaines scrofulides et syphilides ulcéreuses présenter des caractères objectifs peu différents ? En ce moment, nous avons dans notre service un malade atteint d'un lupus, sur la nature duquel nous conservons des doutes ; le sujet a présenté des symptômes de scrofule et de syphilis, et l'affection n'offre pas des symptômes objectifs assez accusés pour que l'on puisse en reconnaître l'origine. En présence de ce fait, nous administrons d'abord le mercure qui, s'il n'amène pas une prompte amélioration, sera remplacé par l'huile de foie de morue.

Nous avons dit que nous ne possédions pas encore les symptômes objectifs des affections de la quatrième période des maladies constitutionnelles. Cependant il faut convenir que, malgré l'absence de caractères propres, le diagnostic de ces affections sera beaucoup plus facile que celui des affections pseudo-exanthématiques. En effet, les premières pourront être indiquées par toute la série des affections antérieures de la première, seconde et troisième période; les pseudo-exanthèmes, se manifestant au début de la maladie constitutionnelle, ne sont souvent précédés d'aucune affection.

98 ARTHRITIDES PSEUDO-EXAN'I'HÉMATIQUF.S ftHYTHfiMATEUSF.S.

CHAPITKK PUKAIIEK.

DES ARTHRITIDES PSKUDO-EXANTHÉMATIQUES ÉRYTHÉMATEllSES. -

Ce chapitre comprend plusieurs genres, que nous allons étudier dans des paragraphes stvparés : 1° l'éryllième noueux, 2" Turlicaire, 3° le pityriasis aigu disséminé.

§ I. — De l'érythème noueux.

L'éry thème noueux {erythema nodosum) est une afTection précédée, quelquefois accompagnée d'uji état fébrile, et caractérisée par une éruption de plaques rouges, dures et douloureuses, disparaissant spontanément et par résolution, après une durée de douze à quinze jours.

Willitn, Baten)an, Bii.;lt ont donné la description de l'érythème noueux, dont ils ont quelquefois mécoimu la nature. Ainsi, Bateman a confondu d'iuie manière évidente l'erythema nodosum avec une forme d'érylhème induré, que nous avons sif'nalé dans la scrofule. Cet auteur dit qu'on observe l'érythème noueux sur les jambes, chez les jeunes blanchisseuses ou chez les jeunes filles qui présentent les attributs du tempérament lymphatique (1). M. Bouillaud a parfaitement aperçu les relations qui existent entre l'érythème noueux et le rhumatisme : dans le traité clinique du rhumatisme articulaire, il donne plusieurs observations de 'cette dernière atîection coïncidant avec l'érythème noueux.

(1) Leçonx sur la scrofule, p. 96.

ÊRYTHfeME NOUEUX. 99

M. Rayera signalé, chez des individus alleints de rhumatisme aigu, un érythème papuleux qui ne paraît élre que l'aiïection dont nous nous occupons en ce moment. D'autres observateurs ont décrit un érythème noueux, symptomatique de la diathèse rhumatismale.

En Allemagne, le professeur Schœnlein a donné l'histoire d'une maladie nouvelle, à laquelle il impose le nom de péliose rhumatismale, dénomination sous laquelle Alibert avait décrit l'hémorrhagie interstitielle de la peau. On sait que ce célèbre dermatologiste rejetait le terme purpura, que la tradition, suivant lui, avait appliqué cà la miliaire des nouvelles accouchées. MM. Fr. Duriau et Max. Legratid, après avoir soumis le mémoire étranger à une critique aussi éclairée que judicieuse, ont conclu que la péliose rhumatismale du professeur Schœnlein est une affection identique à celle qui a été décrite, en France, sous le nom d'érythème noueux rhumatismal. Je me rattache complètement à l'opinion de ces deux auteurs.

Symptomatologie. — L'érylbème noueux est annoncé habituellement pendant un, deux ou trois jours, par du malaise, de l'anorexie, un mouvement fébrile modéré, des picotements ou des démangeaisons sur les parties qui seront le siège de l'éruption. Quelquefois, il existe aussi des douleurs vives dans les articulations ou dans la continuité des membres. Puis, sur les parties affectées de picotements ou de démangeaisons, on aperçoit des taches rouges qui s'élargissent peu à peu et atteignent un diamètre variable, de quelques millimètres à ù ou 5 centimètres. Ces taches présentent souvent une forme ovalaire, dont le plus grand diamètre est parallèle à l'axe du membre; elles offrent à leur centre une légère élévation - elles sont remarquables par l'intensité de

100 ARTHRITIDES PSEUI)0-EXANTHf:MATIQUES ÉRYÏHÊMATEUSKS.

leur coloration, qui est d'un rouge foncé et môme violacé. Enfin, par le loucher, on constate qu'elles reposent sur une induration qui pénètre dans le tissu cellulaire, et qu'elles sont très douloureuses à la pression.

Lorsque l'éruption est accomplie, les phénomènes fébriles diminuent et disparaissent complètement; quelquefois ils persistent encore pendant deux ou trois jours, en môme temps que les douleurs, qui se montrent dans la continuité des membres et se traduisent par un sentiment de lassitude générale. Il ne faut pas confondre ces douleurs, qui font partie des symptômes de l'affection cutanée, avec l'arthropathie ou la myodynie rhumatismale proprement dite.

Marche et durée. — Vers le septième ou huitième jour, on observe des changements remarquables dans les petites tumeurs érythémateuses. Celles-ci qui semblaient tendre à la suppuration, diminuent et se ramollissent au point de donner la sensation d'une fluctuation obscure. Leur coloration rouge est remplacée par une teinte bleuâtre, et ensuite par une couleur jaunâtre, ecchymotique, qui disparaît au douzième ou quinzième jour.

Siège. — L'érylhème noueux peut occuper toutes les parties delà surface cutanée, mais il se montre plus particulièrement sur les membres. Il est souvent limité à quelques régions, et, dans ce cas, il^se développe principalement à la partie antérieure des jambes ou autour de l'arliculalion du genou. L'éruption se manifeste ordinairement par des saillies rouges, discrètes et isolées, mais d'autres fois par de petites tumeurs confluentes qui forment de larges plaques bosselées.

Étiologie. — L'érythème noueux est plus fréquent chez l'homme. Willan et IJateman ont émis l'opinion opposée,

ÉRYTHÈME NOUEUX. 101

parce qu'ils ont confondu avec cette affection l'érythème

induré scrofuleux qui se montre, il est vrai, plus souvent dans

le sexe féminin.

Il se développe ordinairement chez les individus doués d'un

te m pér am en t sanguin.

Le froid, et surtout le froid humide, ont une grande part

dans la pi'oduction de l'erythema nodosum. Aux causes précédentes nous ajouterons les suivantes : la

fatigue, les excès alcooliques, les écarts de régime, etc.

PatJiogénie, — Si l'on pratique une saignée chez un malade atteint d'érythème noueux, on trouve sur le caillot une

couenne analogue à celle qu'on rencontre dans la saignée du

sujet affecté de rhumatisme. L'erytl>ema nodosum accompagne souvent le rhumatisme, comme le témoignentnos propres observations et celles de M.ïï. Bouillaud, Rayer, Schœnlein, etc. Le froid a une influence incontestable sur la production de l'érythème noueux. Ne voyons-nous pas qu'il existe, entre cette dernière affection et le rhumatisme articulaire, des relations intimes et un certain nombre de caractères communs, qui plaident en faveur de sa nature? J'ajouterai môme que l'érythème noueux ne se rencontre jamais dans d'autres maladies constitutionnelles que l'arthrilis.

Diagnostic — \\ est facile de reconnaître, d'après les caractères que nous avons énumérés plus haut, l'élément pri-' mitif qui est une tache sanguine, et le genre de l'affection qui est un érythème. Cependant, on peut confondre l'érythème noueux avec un certain nombre d\aiïections, et nous allons entrer à ce sujet dans quelques détails.

Nous établirons d'abord une distinction entre l'érythème noueux cl l'érythème induré scrofuleux, distinction qui n'a pas été faite par Willan et Bateman. L'érythème scrofuleux

102 ARTHRITIDES PSEUDO-EXANTHÉMATIQUES ÉRYTHÉMATEUSES.

se manifeste cliez des malades (juioiilune constitution molle et le tempérament lynjp]iati(jiie. Il est caractérisé par une plaque ordinairement unique, d'un rouge vineux, plus large que les taches observées dans l'érythème noueux, située à la partie antérieure ou externe des jambes, non douloureuse, constituée par une induration uniforme qui est limitée à la peau et ne s'étend pas dans le tissu cellulaire. Au contraire, l'érythème noueux se montre chez des sujets qui ont les attributs du tempérament sanguin et de la constitution arthritique, que nous avons fait connaître. Il est caractérisé par des plaques plus petites et multiples, qui présentent une rougeur inilammatoire à laquelle succèdent une teinte bleuâtre et une véritable cbloration ecchymotique, qui peuvent se développer dans toutes les régions. Ces plaques sont douloureuses à la pression et sont formées par des indurations un peu arrondies, situées dans la peau et le tissu cellulaire souscutané. Un dernier signe différentiel, c'est l'existence des phénomènes fébriles dans l'érythème noueux, et l'absence de ces symptômes généraux dans l'érythème scrofuleux.

Les nodosités caractéristiques des plaques de Yerythema nodusiim le feront distinguer de la roséole papuleuse et de l'érythème papuleux.

Je me bornerai à signaler les indurations scorbutiques, variqueuses et Tanthrax, que certains observateurs peu attentifs otit pu confondre avec l'érythème noueux.

Cette affection pourrait mieux être simulée par l'urticaire. Celle-ci présente des plaques rouges, saillantes, et quelque peu analogues à celles de l'érythème noueux. Mais on arrivera promptement à établir le diagnostic : les plaques or liées sont décolorées à leur centre, et sont remarquables par leur courte durée, leur apparition intermittente et le prurit m-

ÉRYTHÈME NOUKUX.

lense qu'elles détermiïieiil ; tandis que les taches de l'érythème noueux sont rouges, puis bleuâtres et jaunâtres, qu'elles sont douloureuses à la pression et offrent une durée de douze à quinze jours.

Après avoir établi le diagnostic de l'élément primitif et du geiire de lerylhème noueux, il nous reste à en déterminer la nature. Mais cette question se trouve naturellement résolue, puisque l'érythème noueux est toujours, selon nous, utie affection arthritique.

Pronostic. ~ Considéré en lui-même, l'érythème noueux n'est pas grave. 11 disparaît spontanément et n'entraîne aucun accident sérieux-, il indique seulement que le malade est sous l'influence de l'arthritis, dont les manifestations pourront se montrer dans un temps plus ou moins éloigné.

Traitement. — Nous employons des moyens simples (jui sont une petite saignée au début de l'affection, des bains d'amidon, un régime doux et des boissons rafraîchissantes. Ce traitement suffit à amener une prompte guérison.

Oreillon. — L'oreillon se manifeste dans le jeune âge. Souvent il est produit par le froid humide -, il présente des rapports fréquente avec l'angine et la métastase testiculaire. Enfin, je vous dirai que j'ai souvent trouvé cette affection chez des malades qui offraient des signes de scrofule ou d'arthritis.

Mes observations me porteraient à croire que l'oreillon peut quelquefois être symptoma tique delà scrofule et de l'arthritis ; mais elles ne sont encore, ni assez nombreuses, ni assez concluantes, pour que je puisse me prononcer sur cette question intéressante.

104 ARTIIIUTJDES PSEUDO-liXAMIlÉMATJQUF.S ÉaYTHÉMATEUSES.

S II. — I>e l'urticaire.

Pour le moment, nous ne décrirons que Vtirticaùe pseiidoexanthématique, la fièvre ortiée proprement dite, qui correspond à la scarlatine prurigineuse de Sauvages. Plus loin, nous étudierons l'urticaire chronique, que nous plaçons au nombre des arthritides sèches. Peut-on nous accuser d'avoir scindé sans nécessité la description d'une affection? Assurément, non; car, pour nous, l'urticaire fébrile et l'urticaire chronique sont deux affections différentes, indépendantes. La première est un pseudo-exanthème qui se termine spontanément dans l'espace de huit à dix jours, et la seconde est une affection essentiellement chronique, qui ne succède jamais à l'urticaire aiguë. Nous ne saurions donc nous dispenser d'assigner des places séparées, dans le cadre nosologique,à des affections aussi différentes que l'urticaire fébrile et l'urticaire chronique.

Symptomatologie . — L'urticaire fébrile est annoncée, pendant un et deux jours, par des phénomènes variés qui sont : une lassitude générale, de la céphalalgie, de l'anorexie, quelquefois des nausées et des vomissements, souvent de l'anxiété, des étouffements, et un mouvement fébrile plus ou moins intense.

Le premier symptôme local est un prurit qui existe sur tout le corps, ou seulement sur quelques régions. L'éruplion apparaît ensuite sous la forme de papules ou de plaques, sur ])lusieurs points de l'enveloppe cutanée, ou successivement aux membres, à la face, sur le tronc, etc.

Les papules ortiées présentent une coloration rosée qui disparait par la pression; souvent elles offrent, à leur

UinlCAlRE. 105

centre, une coloration blanche qui tranche vivement sur l'aréole rouge qu'on voit à la hase de chacune d'elles. Elles ont une forme plus ou moins régulière, le plus ordinairement circulaire. Elles ont une étendue variable : leur diamètre mesure de quelques millimètres à 2 centimètres. Par le loucher, on sent que les papules, ou plutôt les plaques d'urticaire, sont dures vers leurs bords, mais que l'induration ne dépasse pas la face profonde du derme.

Quelquefois on trouve au centre des papules ortiées une tache noire, constituée par une hémorrhagie capillaire qui se fait dans l'épaisseur de la peau.

Les phénomènes prodromiques, fièvre, anxiété, etc., disparaissent lorsque l'éruption commence à se développer. Cependant un mouvement fébrile plus ou moins marqué se déclare souvent à l'approche de la nuit. Il précède l'apparition de nouvelles papules, qui se montrent par poussées successives. Le prurit, ou les picotements, que nous avons signalés au nombre des phénomènes initiaux, persistent ordinairement avec une telle intensité, qu'ils empêchent plus ou moins complètement le repos du malade.

L'éruption de l'urticaire aiguë peut être discrète, ou confluente {nrticaria conferta de Willan). Si elle est confluente, les papules se touchent, reposent sur une partie fortement œdématiée et forment de larges plaques nuancées de rouge et de blanc.

Marche et durée. — Chaque papule ortiée a une courte durée, qui varie de quelques minutes à plusieurs heures ; mais une papule est bientôt remplacée par une autre, de sorte que la durée totale de l'urticaire aiguë est ordinairement de sept à huit jours. Pendant ce temps, l'éruption est plus ou moins visible. Elle présente une marche intermillenteetse manifeste

106 ARTHRITIDES PSELDO-liXAMHftMATIQUES ÉRYTHÉMATRUSES.

principnleineiil pendaiil lu iiiiil - dans l(i joui-, (die se réduit à quelques taoiies rouges, parfois décolorées, légèrement saillatiles.

La chaleur semble favoriser le développement de Viiïïaction, qui se montre ordinairement lorsque le nialade se met au lit. Néanmoins, J. Fank a retnarqué que les plaques ortiées naissent quelquefois sous l'influence du froid, pour disparaître à la chaleur. De notre côté, nous avons observé non-seulement que l'urticaire aiguë ne disparaissait pendant le jour ni aussi facilement ni aussi complètement que l'urticaire chronique, mais aussi que l'urticaire arthritique dimitjue parfois parla chaleur du lit et augmente sous l'impression de l'air froid. La remarque de J. Frank nous paraît donc juste, mais elle n'est applicable qu'à l'urticaire aiguë d'origine arthritique, ce qui n'avait été spécifié par personne. Pour nous résumer en quelques mots sur la marche de l'urticaire aiguë de nature arthritique, nous dirons : 1° que l'éruption existe habituellement pendant la nuit et disparaît pendant le jour, mais qu'elle ne disparaît jamais aussi complètement que l'urticaire chroni(jue; 2° qu'elle augmente quelquefois sous l'impression du froid et diminue sous l'influence de la chaleur, tandis que l'on observe l'inverse dans l'urticaire chronique ^ 3" que chaque papule a une durée, souvent éphémère, pouvant varier de quelques minutes à plusieurs heures, tandis que la durée totale de l'éruption est de sept à huit jours.

Siège. - Toutes les parties de la peau peuvent être le siège de l'éruption ortiée : les membres, le tronc, la face et même le cuir chevelu. Loisque l'affection débute, les papules se montrent à la fois dans un grand nombre de régions ; ou elles n'existent d'abord que sur des surfaces peu étendues.

URTICAIRE. i07

comme celles des jambes, des bras, de la figure, elc, el envahissent ensuite les parties voisines.

Étiologie. — L'urticaire se développe à tous les âges ; toutefois, elle- est plus fréquente chez les enfants et chez les jeunes gens que chez les vieillards.

L'urticaire arthritique se montre habituellement dans le sexe masculin, el chez les sujets doués d'un tempérament sanguin \ nous verrons, au contraire, que le sexe féminin el le tempérament nerveux sont plus prédisposésà l'urticaire dartreuse.

La chaleur et le froid sont également des causes déterminantes ; mais nous ferons remarquer que le froid joue un rôle plus important dans la production de l'urticaire arthritique, et que la chaleur a une influence plus directe dans le développement de l'urticaire darlreuse.

Il est certains aliments (le homard, les écrevisses, les moules, etc.), qui déterminent souvent l'éruption ortiée. J. Frank rapporte l'histoire singulière d'un homme qui s'exposait à contracter une urticaire, chaque fois qu'il prenait de l'eau deSeltz. Dans ces cas, l'afi'ection est pathogénétiq«e et devra être distinguée de la fièvre ortiée, manifestation d'une maladie cojistilulionnelle. Cependant, toutes les urticaires qu'on observera à la suite de l'ingestion des homards, moules, etc., ne seront pas nécessairement des affections pathogénétiques. En effet, ces aliments peuvent bien, en agissant à titre de causes occasionnelles chez le dartrcux ou l'arthritique, déterminer une urticaire symptomatique.

Nous ne ferons que mentionner l'urticaire produite par les feuilles de Xurtica dioica et par le contact de quelques insectes. Ici, nous avons affaire à une éruption artificielle qui est de courte durée.

Pathogénie. — Nous distinguons l'urticaire febnle de

108 AUTlIRiriDES PMEUno-KXANTHftMATKjUES ÉRYTHf'MATEUSKS.

l'urticaire chronique, qui apparlient à la dartre dans le plu^ grund nombre des cas.

Si nous éliminons encore l'urticaire produite par une cause externe {urtica dioica), et par des substances f/ui ont une action pathogénétique sur la peau (homard, moules, etc.),

11 ne nous reste à parler que de l'urticaire pseudo-exan- Ihématique.

Cette affection peut être symptomatique de deux maladies constitutionnelles : l'arthrilis et la dartre. L'urticaire existe aussi à litre de pseudo-exanthème idiopathique.

Au moment où nous écrivons l'histoire de l'urticaire arthritique, nous lisons la relation de plusieurs faits cliniques relatifs au rhumatisme encéphalique, à l'érythème et à Vurticaire^ considérés comme éruptions rhumatismales. Ces observations, qui viennent à l'appui de ce que nous avons dit, se trouvent consignées dans YUnion médicale (samedi 2/i décembre 1859), et ont été communiquées par M. Legroux à la Société des hôpitaux, dans la séance du

12 octobre 1859.

Diagnostic, — L'élément primitif est une largo papule, caractérisée par une décoloration spéciale de sa partie centrale. Trois signes nous conduisent à la connaissance du genre : existence des larges papules précédentes, caractère fugace de l'éruption, et présence de vives démangeaisons.

Cependant l'urticaire pourrait à la rigueur être confondue avec un certain nombre d'affections cutanées, que nous allons passer en revue.

Quelquefois on a pris l'urticaire pour un éry thème noueux ; mais cette erreur ne saurait être de longue durée. En effet, dans la première on trouve des plaques rosées ou décolorées, indurées et superficielles, d'une durée éphémère et accom-