MIT. VI. —DE LA PLEURÉSIE SCROFULEUSE

La pleurésie scrofuleuse est anatomiquement caractérisée par la dissémination de granulations rouges ou de tubercules miliaires à la surface de la plèvre. Celte affection ne doit pas être confondue avec la pleurésie ultime, qui peut venir compliquer la scrofule à sa dernière période. Elle ne doit pas l'être non plus avec celle qui 'est déterminée localement et en quelque sorte traumatiquement par la présence d'une agglomération plus ou moins grande de tubercules sur un point quelconque de la surface pleurale. Dans ce dernier cas, c'est le tubercule qui agit comme corps étranger, et produit autour de lui une inflammation circonscrite, d'où résultent des adhérences partielles. Ces pleurésies partielles s*observent fréquemment pendant le cours de la phthisie pulmonaire.

Dans la pleurésie scrofuleuse, Tinflammation pleurale est ordinairement généralisée et se produit en même temps que se développent la granulation rouge ou les tubercules miliaires.

Cette affection, plus rare que la méningite et la péritonite tuberculeuses, ne le cède en rien à cette dernière pour la gravité. Elle peut être suivie de l'évacuation de l'épanchementpuro-tuberculeux par une fistule pleuraleou bronchopleurale.

Elle se distingue de la pleurésie franche par une intensité

moins grande des symptômes, sa marche insidieuse, sa durée

* plus lente, et de la phthisie pulmonaire par l'absence des

signes physiques propres à cette dernière maladie. Enfin,

elle doit être combattue comme la pleurésie simple. On se

BÉGéNÉBESCENCe GRAISSEUSE DU FOIE AAl

montrera cependant plus avare d'évacuations sanguines. Il faudra insister sur les vésicatoires, que l'on appliquera à différentes reprises sur les parois thoraciques, et, pour peu que le mal ait de la tendance à passer à l'état chronique, il y aura nécessité de recourir aux médications antiscrofuleuscs dont nous avons parlé dans le traitement de la scrofule considérée comme unité pathologique.

ART. Vn. — INFILTRATION ET DÊGËNÉaESGENCE GRAISSEUSES DU FOIE.

On a constaté cet état du foie dans trois étals morbides différents : la phthisie, la scrofule, le pemphigus chronique.

Partie n^soffraplilqae. — Symptômes, — Le foie gras donne lieu sans doute a des troubles fonctionnels plus ou moins accusés, mais, soit parce que Ton ignore les fonctions de l'organe sécréteur de la bile, soit plutôt parce que l'attention des observateurs n'a pas été suffisamment appelée du côté de l'appareil biliaire dans les maladies où survient cette lésion du foie, on est resté privé de tout moyen de la reconnaître pendant la vie.

La douleur manque ; il n'y a pas d'ictère, pas de vomissements, pas de coliques, pas de flux intestinal...; pour mieux dire, on ne sait si l'état gras du foie peut se révéler par des symptômes propres, et l'on suppose qu'il n'en existe point.

Mais, du moment que le foie augmente ou diminue de volume, ces changements dans les dimensions de l'organe sont annoncés par les signes physiques que fournissent la palpation et la percussion. Et, rapprochées des maladies dans lecours desquelles elles se manifestent, l'augmentation ou la diminution de volume du foie deviennent des signes précieux pour le diagnostic.

hhh DE LA SCROFULE VISCÉRALE.

II appelle cette affection enlarçement et non hypertrophie, parce que le mot hypertrophie suppose seulement une augmentation, un développement exagéré des éléments anatomiques normaux, tandis que dans le renflement scrofoleasdu foie, il y a changement dans la texture de l'organe.

« Dans cette affection, dit-il, le foie est considérabiemeni augmenté de volume; il dépasse ses limites naturelles, déborde les fausses côtes et remplit une bonne partie de la cavité abdominale. On le voit descendre à Tombilie et même jusqu'au pubis et à la crête iliaque. U'un autre côté, il soulève le diaphragme, comprime le poumon, déplace le cceur et la rate.

» Il est uni a sa surface, poli; son bord inférieur est mousse, arrondi, comme dans la dégénérescence graisseose. Les saillies formées à sa .face concave par les émincnces portes, le lobe de Spigel, tendent à s^effacer. La couleur e$t notablement modifiée sur les points malades, soit dans l'intérieur seulement, soit à sa surface, plus souvent à la lace inférieure. Cette couleur est pAle, d'un blanc jaunâtre ou ioul à fait blanche, couleur de cire Examinée au microscope cette lésion parait produite, comme la dégénérescence graisseuse, par Tinfiltration ou le dépôt d'une substance étrangère, substance qui n'est autre que l'albumine. C'est un état analogue à la dégénéreçcence granuleuse des reins (maladie de B'right), qui raccompagne presque coostam* ment. La dégénérescence du foie précède; celle des reins ne survient que plus tard.

» Le dépôt de la substance albumineuse dans le foie est quelquefois en masses telles, que l'on ne reconnaît plus la texture lobulée; le plus souvent la matière albumineuse est déposée en dehors des cellules hépatiques et les comprime. Il

DÉGÊNÉRBSCEKCE GRAISSEUSE DU FOIE. Aà5

semble souvent que le centre des lobules est transformé en une matière blanchitre, demi-transparente, tandis que la circonrérence conserve encore la consistance et la couleur peu modifiées et presque normales de la substance hépatique. Les lobules paraissent élargis et plus opaques» comme dans le foie gras.

» La coloration des parties malades ne tranche pas toujours sur la couleur naturelle du foie : c'est souvent une

simple décoloration du parenchyme hépatique Llengor-

gement scrofuleux du foie n*est accompagné ni de jaunisse ni de douleur dans la région hépatique, quelquefois seulement il y a un sentiment de pesanteur.

» La palpalion fait reconnaître le volume de la glande hépatique; on peut même sentir, si les parois abdominales sont minces, le rebord émoussé, arrondi, de la face inférieure. On sent aussi que le foie est poli, uni à sa surface. Le plus souvent il y a de l'infiltration séreuse, de l'anasarque, qui semblerait plutôt se rattacher à la néphrite albumineuse concomitante. Mais il y a aussi un peu d'épanchement péritonéal. De plus, comme la circulation est gônée dans le foie, le sang stagne dans les veines, et l'on trouve dilatées les veines des parois abdominales au-dessus de l'ombilic. L'urine est albumineuse; il existe une coloration blême, jaunâtre, des conjonctives.

» L'engorgement strumeux du foie survient dans les derniers temps de la scrofule, notamment chez les scrofuleux atteints depuis longtemps d'affections osseuses. »

Le docteur Budd serait disposé à croire que la même lésion peut aussi se présenter sur la rate, dans les mêmes conditions de l'organisme. Gela me parait d'autant plus vrai, que j'ai moi-même trouvé une rate complètement transformée en

ià6 DE LA SCROFULE VISCÉRALE.

une substance blanche, hrdacée, tout à fait semblable aa rein dégénéré de la néphrite albumineuse.

D*après ces citations, il est facile de voir que la dégénérescence dite albumineuse du foie a plus d'analogie avec le (oie gras qu*avec le tubercule. Cette affection, au dire de Tauteur anglais, coexiste presque toujours et offre une grande ressemblance avec la néphrite albumineuse. Je suis de Tavis du docteur Budd, et, d'après les recherches auxquelles je me suis moi-même livré, j'admets, pour le foie comme pour le rein dit albumineux, deux états propres à la scrofule : le dépôt et l'infiltration de graisse d^une part, le dépôt et Vinfiltration de substance lardacée, fibro-plastique d'autre part. Ces deux états ne s^excluent pas et peuvent coexister sor le même point ou sur des points différents de l'organe, dans l'engorgement scrofuleux du foie aussi bien que dans celui du rein.

Mafchey durée ^ terminaisons. ~ Le dépôt de graisse dans le foie ne s'effectue le plus souvent qu'avec lenteur. On a ro cependant, dans certaines phthisies aiguës, le foie acquérir un volume considérable et déborder les côtes dans un espace | de temps fort court, trois semaines, un mois par exemple. La durée de cette affection est essentiellement subordonnée j à celle de la maladie, dont elle n'est qu^un symptôme. Je crois qu'il peut y avoir résorption de la graisse accumulée outre mesure dans le foie, et que ce produit peut revenir a ses limites normales; niais le plus souvent l'hypertrophie graisseuse ou reste stationnaire ou fttit incessamment des | progrès jusqu'à la mort du malade. j

Partie éttola^qwe. — Les causes qui donnent Ken à | l'état gras du foie sont encore fort obscures. Tout le monde I sait que Ton peut obtenir l'engraissement des volailles et en I

DÉ6ÉIIÉRB8CE1ICE GRAISSEUSE DU FOIE. kk7

particulier l'hypertrophie graisseuse du foie par la privation de lumière et de mouvement. On peut donc placer au nombre des causes éloignées de la dégénérescence graisseuse du foie le défaut d'exercice, la privation du grand air et de la lumière solaire. Ge sont là d'ailleurs des causes ordinaires de scrofule.

11 reste maintenant à déterminer le rôle que jouent les causes pathologiques.

Le foie gras, nous l'avons dit, se montre dans trois conditions morbides spéciales, la phthisie, la scrofule et le pemphigus chronique. Se développe-t-il sous Tinfluence directe de la maladie, ou survient-il consécutivement i une autre affection morbide qui en fournirait la cause matérielle ?

On a avancé, et cette opinion a été tout d'abord professée par M. AndraU que l'état gras du foie 'se montrait consécutivement au développement de tubercules pulmonaires. Le docteur Louis, sur h9 foies gras, en a compté i7 survenus dans le cours de la phthisie pulmonaire. S'il en est ainsi, c'est, al-ondit, que le sang n'étant plus suffisamment débarrassé de s^ principes hydro^arbonés dans le poumon, s'en dépouille dans le foie. Cette hypothèse est également applicable an foie gras des pemphigus chroniques, car la peau est le siège d'une fonction en quelque sorte complémentaire de celle du poumon, et, dès que cette fonction est supprimée ou ne s^exécute qu'imparfaitement^ les principes albuminotdes qui sont journellement éliminés à sa surface restent dans le sang et contribuent à la formation et à l'accumulation de la graisse dans le foie. Cette hypothèse^ à la défense de laquelle M. le docteur Jaccoud a consacré sa thèse, pour l'explication non du foie gras, mais de la néphrite albumineuse, ce qui pour nous revient à peu. [irès au même^ n'est plus admissible pour la

hhS DE L\ SCROFULE VISCÉRALE.

polysarcie hépatique que Ton rencontre quelquefois dans la scrofule sans affection de la peau, comme sans altération du poumon.

Partie sénitotlqac. — Diagnostic. — Le foie gras, avons-nous dit, est une altération anatomique qui ne révèle sa présence par aucun trouble fonctionnel. On ne le reconnaît que quand il donne lieu a des modifications notables dans le volume de la glande. S'il y a augmentation de volume, la voussure de Thypochondre droit, la matité dans une grande étendue, le bord mousse, arrondi de la glande hépatique, que Ton sent par la palpation au-dessous des fausses côtes, font reconnaître l'hypertrophie. Il y a, au contraire, atrophie de Torgane si la matité comprise entre le son du poumon et celui de Tintestin est restreinte à une surface moins étendue que dans l'état normal.

Quand cet état hypertrophique du foie se manifeste dans le cours de la phthisie pulmonaire ou de la cachexie scrofulease, on peut être sûr qu'il existe un état gras du foie, bien qu'a la rigueur cette hypertrophie puisse tenir a une évolution de tubercules dans le parenchyme hépatique; mais, dans ce dernier cas, Thypertrophie ne suit pas régulièrement It marche de la maladie dans ses progrès ascensionnels, comme elle le fait dans Tétat gras. Le rebord inférieur du foie présente quelquefois des bosselures que l'on peut sentir par le toucher. Enfin, sous le rapport des symptômes, le tubercule hépatique est en général moins silencieux que le foie gras. Il y a parfois de la douleur dans Thypochondre droit, de l'ictère, décoloration des fèces, vomissements, etc.

Dans la cachexie syphilitique, le foie peut s'hypertrophier et devenir le siège d'une induration fibro-plastiquc remarquable. On ne confondra pas cet état avec le foie gras, qui

MÉPHRITË ALBUAIINEUSE. AAO

est plus mousse, moins dur au toucher, et ne se montre jamais d'ailleurs dans le cours de la cachexie syphilitique.

Pronostic. — Le foie gras est une lésion organique très sérieuse, non pas tant par elle-même que par sa valeur relative, les trois maladies dans le cours desquelles on la voit apparaître se terminant habituellement par la mort.

Partie thérapeutique. — Dans la scrofule viscérale compliquée d*un état gras du foie, Thuile de morue me parait conlre-indiquée. Je l'ai toujours vue échouer dans la néphrite albumineuse, et j'ai tout lieu de croire qu'elle est tout aussi inefficace contre l'état graisseux du foie que contre celui du rein. Les toniques, comme le quinquina, le quassia amara, les pilules de Norton ; des laxatifs et des diurétiques ; les bains salés ou les bains de varech, les fumigations aromatiques, tels sont les moyens auxquels il faut avoir recours. Joignez à ces agents thérapeutiques une'hygiène convenable : régime substantiel, vin de Bordeaux, lumière et grand air, exercices physiques, promenades quotidiennes, habitation dans un endroit sec, exposée au midi, et vous connaîtrez les moyens les plus utiles que Ton puisse mettre en usage dans la curation de cette affection.

ART. vin. — NÉPHRITE ALBUMINEUSE.

L'affection décrite sous les noms de néphrite albumineusc ou meUadie de Bright est anatomiquement caractérisée par l'infiltration et le dépôt de graisse ou d'éléments fibro -plastiques dans le parenchyme rénal, symptomatiquement révélée par la présence de l'albumine dans l'urine et par une hydropisie mobile et très variable quant au siège et à retendue.

hhO DE LA SCROFULE VISCÂRALE.

Cette affection est loin d'être exclusive a la scrofule. On la rencontre dans des conditions morbides très différentes, beaucoup plus nombreuses et plus variées encore que celles sous l'influence desquelles se développe l'état gras du foie. Les caractères anatomiques spéciaux qui distinguent la néphrite d'origine scrofuleuse ne sont pas plus faciles à saisir que ceux qui, dans certains cas, font de la dégénérescence graisseuse du foie une affection spéciale de la scrofule.

Les rapports de l'affection granuleuse des reins avec la scrofule n'ont pas échappé aux observateurs. MH. Ghristison, Hamillon, Rayer, Rilliet et Barthez, ont appelé l'attention des médecins sur la coïncidence fréquente de la néphrite albumineuse chronique, soit avec la constitution struniease, soit avec les différentes lésions de la maladie scrofuleuse. Mais personne avant moi, que je sache, n'avait été tenté de regarder cette affection comme constituant, dans un grand nombre de cas, une des manifestations locales de la scrofule elle-même.

Partie «•••ffraplilqiae. —Symptômes. — La néphrite albumineuse peut survenir dans toutes les périodes de la scrofule^ le plus souvent elle n'apparait que dans la quatrième période. Elle est quelquefois la seule expression de la scrofule, et constitue l'une des formes de la scrofule fixe primitive.

Le premier symptôme qui éveille l'attention et engage à examiner Turine dans le cours de la scrofule, c'est l'infiltration des paupières, la boulEssure faciale ; mais il nous est bien souvent arrivé de traiter par Tacide nitrique l'urine de nos scrofuleux, et de la trouver albumineuse, alors que nous n'avions encore constaté sur le malade aucune trace d'bydropisie. Dans d'autres circonstances, il existe de l'œdème

NÉPHRITE ALBUMINBUSE. A 61

malléolaire et même une infiltration considérable des membres inférieursi sans qu'il y ait d'albumine dans Turine.

L^urine est ou plus rare ou plus abondante que dans Tétai normal. Le premier cas s'observe surtout dans la néphrite albumineuse consécutive ou secondaire, et alors les urines sont brunes, noirâtres, chargées de mucus ^ dans le second, qui répond surtout à la néphrite primitive, a celle qui est la seule expression de la scrofule, les urines sont abondantes, tantôt claires, ressemblant à du yin de Chablis, tantôt troubles, nuageuses, chargées de graisse ou de mucus. La graisse disparait, et parfois l'urine devient claire quand on la traite i chaud, par le chloroforme ou Téther. La pesanteur spéci* fique de l'urine est diminuée : elle tombe parfois, mais très rarement, à 1,003 ou 1,00&, l'expérience étant faite avec l'urine du matin, et à la température de 22 degrés (thermomètre centigrade).

Les scrofuleux ne se plaignent, en général, d'aucune douleur, d'aucune pesanteur dans la région lombaire. Il faut les interroger pour apprendre qu'ils urinent plus souvent que d'habitude, que la quantité d'urine rendue pendant vingtquatre heures est ou plus rare ou plus abondante.

Le début de l'hydropisie est variable; en général, l'albumi- Qurie précède le début de TinGltration séreuse. C'est à la face et aux jambes que celle-ci s'observe le plus souvent ; elle augmente et diminue, parait et disparait alternativement, offrant autant d'irrégularités sous le rapport de la marche que sous celui du siège. En général, chez les scrofuleux albuminuriques, on n observe que de l'anasarque, qu'une infiltration du tissu cellulaire périphérique. J'ai eu rarement l'occasion d'observer quelque hydropisie des séreuses splanchniques. Quand il existe de Tascito, il y a en même temps une affection orga«

àbi DE Là scrofule viscérale.

nique du foie ou une compression de la veine cave par quelque tumeur de Tabdomen, et ces lésions expliquent plus directement Tascite que la lésion rénale. De même avec Tliydro- Ihorax et Thydropéricarde coexistent le plus souvent des afTections du cœur ou des poumons, auxquelles il est plus naturel de les rattacher qu'à. la maladie de Brigbt concomitante.

MarchSy durée^ terminaisons, — La néphrite albumineuse, chez les scrofuleux, a presque toujours une marche lente et une durée fort longue, durée qui n'est pas moindre de cinq ou six mois à plusieurs années. Dans son cours, la néphrite offre des exacerbations et des rémissions pendant lesquelles on voit souvent le malade reprendre ses occupations habituelles.

Dans les cas où la maladie de Bright est la seule manifestation de la scrofule, la mort a lieu par les progrès seuls de Taffection ou par des complications ultimes, telles que pleurésie, péritonite, méningite, obturation des vaisseaux avec sphacèle consécutif, érysipèle, etc.

Quand la néphrite albumineuse doit se terniiner d*unc manière fatale par les progrès de Taffection, Thydropisie gagne les séreuses splanchniques ; il survient de la diarrhée, des vomissements, une dyspnée progressive, parfois des convulsions; les forces diminuent graduellement, et le malade meurt dans Tépuisement.

Caractères de la lésion. — Quand la néphrite albumineuse s*est montrée vers la fin de la troisième période de la scrofule ou s*est développée pendant le cours de la quatrième période, on ne trouve, à Tautopsie, que les caractères anatomiqucs des deuxième et troisième formes décrites par M. Rayer. Les reins sont ordinairement hypertrophiés, la

NÉPHRITE ALBUMINEIISE. £58

substance corticale est anémiée, jauqàtre ; en pressant sur les bords de la section faite à ces organes, on peut en exprimer des gouttelettes graisseuses. La substance tubuleuse parait le plus souvent atrophiée.

Lorsque la néphrite s'est montrée prématurément, comme expression unique de la scrofule, on peut trouver, i Tautopsie, des lésions plus avancées : les reins sont hypertrophiés ou atrophiés ; on y constate la présence des granulations de Bright; quelquefois ils sont indurés, mamelonnés ratatinés. J*ai aussi rencontré de petits kystes i leur surface.

Concurremment avec ces lésions du rein, on rencontre d'autres allérationsi parmi lesquelles je signalerai celle du sang, consistant surtout dans la diminution de Talbumine du sérum. C'est à dessein que je mentionne cette lésion, parce qu'on lui a fait jouer un grand rôle dans la pathogénio de la néphrite albumineuse.

Partie étl^tofflqae. — L'âge ne me parait pas avoir une influence bien grande sur le développement de la néphrite albumineuse chez les scrofuleux. Il n*en est pas de même du sexe-, j'ai plus souvent observé cette affection sur les sujets du sexe masculin.

L'état de la peau, qui parait avoir une part si large dans la production do la néphrite chez les scarlatineux et chez les dartreux, ne joue qu'un faible rôle dans la détermination de celle des scrofuleux. Toutefois, nous avons en ce moment, dans le service, un homme atteint d'eczéma scrofuleux, chez lequel le développement d'une anasarque avec albuminurie a coïncidé avec l'extension de l'affection de la peau à la plus grande partie du corps. Mais généralement on voit la néphrite albumineuse se montrer chez des scrofuleux qui ne sont

actuellement porteurs pi de scrofulides bénignes ni de scrofulides malignes.

Quant aux causes déterminantes de la néphrite albamineuse chez les scrofuleux, je n*ai pas observé que, parmi elles, on pût signaler le froid humide ou Tabus de liqueurs alcooliques. J*ai observé quelques cas de néphrite albumineuse grave, sans complication d'aucune autre affection, chez des enfants, et pas un ne pouvait être attribué à Tonanisme, que Ton a également accusé de provoquer cette affection chex Tenfant.

Partie sémtotlqiie. — Quelle est la lésion élémenteire dans Taffection décrite sous le nom de néphrite albumimme ? Y a-t-il réellement néphrite? y a-t-il sécrétion d'albumine, comme dans l'inflammation pseudo-membraneuse? Cette expression de néphrite albumineuse me parait doublement inexacte, au moins en ce qui touche la néphrite albumineuse chronique survenue dans le cours de la scrofule. Rien ne prouve la nature inflammatoire de l'affection. On a bien décrit une première forme ou un premier degré de néphrite albumineuse caractérisé par le ramollissement, la friabilité, l'injection, la tuméfaction de la substance corticale, mais jamais nous ne Vavons rencontré chez nos scrofuleus, et c'est par suite d'une erreur dans l'examen microscopique que l'on a admis une infiltration et un dépôt d'albumine dans le rein. Quant aux symptômes, il n'y a ni douleur ni chaleur dans la région lombaire, pas la moindre réaction fébrile. Pour "nous donc il n'y a pas de néphrite albumineuse, mais il y aune infiltration graisseuse ou fibro-plastique du parenchyme rénal : c'est une lésion analogue à celle du foie gras.

L'infiltration graisseuse et l'infiltration plastique du rein peuvent-elles êlre reconnues pendant la vie? Qu'on se rap-