MÉNINGITE SCROFULEUSE. A

sible de passer outre sans dire quelques mots d'une difficulté qui se présente souvent dans le diagnostic de la méningite chez l'enfant : je veux parler de la méprise trop commune qui fait confondre l'encéphalopathie sympathique du travail (le la dentition avec la méningite. On évitera l'erreur, dans beaucoup de cas, si l'on porte son attention sur la bouche du petit malade et sur l'état du ventre. Dans la dentition laborieuse, la constipation, quand elle existe, n'est pas aussi difficile à vaincre que dans la méningite. Le serrement des mâchoires est plutôt volontaire que spasmodique ; l'état fébrile n'est pas permanent, etc.

Il ne nous reste plus qu'à établir le diagnostic de la méningite comme affection propre delà scrofule, ou, ce qui revient au même, à faire connaître les signes qui indiquent le caractère granuleux ou tuberculeuxde la méningite.

Reconnaissons tout d'abord que la méningite spontanée, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, est, dans l'im* mense majorité des cas, de nature tuberculeuse, c'est-à-dire, pour nous, une affection propre de la scrofule maligne. C^est là un fait établi par l'observation, et sur lequel il ne saurait y avoir de dissidence parmi les observateurs.

Cela posé, nous admettons :

1* Une méningite traumatiqxte^ qui, en raison des antécédents, ne pourra être confondue avec la méningite scro-^ fuleuse ;

2"" Une méningite franche^ véritable pblegmasie des mé^ ninges, plus rapide dans sa marche, moins insidieuse que la méningite granuleuse ; le délire et les convulsions se mon<> trent plus tôt dans la première que dans la seconde ; celle-ci dure de trois à quatre semaines, celle-là se termine dans Tespace de huit jours ;

3"* Uae méningite ultime ou cachectique^ qui, bien que se raltacliant à ia classe des pblegmasies, se distingue cepeodanl de la précédente par sa marche suraiguô et les conditions au milieu desquelles elle apparaît ;

b!* Une méningite rhumatismale^ qui diffère de la scrofuleuse par Tintensité des symptômes, la marche rapide, ia coïncidence du délire avec le début du mal, et la coexistence ou la préexistence d'autres affections arthritiques.

Pronostic. — La méningite tuberculeuse est une des ma- % nifestations les plus graves de la scrofule viscérale ; la mort en est la^terminaison la plus ordinaire. Si quelques malades échappent, par miracle, à cette redoutable affection, le plus souvent le rétablissement de la santé n*est que temporaire et presque toujours incomplet. Après un laps de temps qui varie de quelques mois à plusieurs années, ils sont repris d*une nouvelle attaque de méningite ou d* une autre affection scrofuleuse viscérale à laquelle ils ne tardent pas à succomber.

On a vu quelques enfants atteints de lièvre cérébrale guérir, mais conserver des infirmités graves à la suite de cette affreuse maladie ; une paralysie d'un membre, de la contracture, des attaques épileptiformes, de Tidiotisme, etc.

Thérapeutique. — Que faire en présence d'une affection qui semble se jouer de tous les efforts de la thérapeutique ? Mille moyens ont été préconisés ; ils sont tous également inefficaces.

J'ai la conviction que l'on peut prévenir le développement de la méningite scrofuleuse, chez un sujet prédisposé, par l'emploi d'une médication appropriée à la nature de la constitution du malade. Le traitement hygiénique doit occuper la première place : habitation dans un endroit sec, élevéi et,

Ul

illest possible, «hns !e midi , DCHirrilore ^uif^iaLLk-lîe, «te. 11 est inutile de rêfiéler ce q'je j*«i dit iPja Uut de f .«$, à propos da Iraîtetneol hygiénique et presenrmtif de U smoraie.

U méningile existe, mûç elle est ao début; fuii-il recourir tti émissîoiis sanguines !

SeioD les doetrîoes régnantes, oo a consei.ie oo proscrit 1^ émissions sanguines, saignée du bras, de rartêre temponieoa du pied; ventouses, sane^oes aux apophyses mas- Mfies, à la marge de Fanns, aux malléoles^ etc. — Les émis» ^ms sanguines sont généralenient ioefficaœs, elles oot un jnod ioconvéoienL, c*esl de jeter le malade dans Tadynaane. ^ 06 doit y recoorir qu*au début de rafiiection et seule- Beot sur les sujets d*UD tempérameot sanguin. MM. Rilliet ^ Barlbez condamnent ra|»pIicatioo des sanzsues aux apo- |ibyses mastoldes ; ils eooseilleot de les mettre de préférence ^r les régions maliéoiaîres.

Les purgatifs semblent commandés par la constipation, qui ne manque jamais au début de la méningite. On administre de préférence le calomel, le jalap, la rhubarbe, Tbuile de crolon, qui, sous un petit volume^ produisent un eSet énergique. SouTent on a peine à obtenir d«^ évacuations ^>iDes, le purgatif étant rejeté par le vomissement ou ne produisant aucun efleU

Les révulsifs cutanés, en tête desquels tigure le vesicatoire, ont été fréquemment employés dans le traitement de la méningite. Certains praticiens conseillent de lesapplijuer derrière les oreilles, à la nuque, dans le do>, à la partie inleme des cuisses ou des jambes. D'autres préfèrent les loeUre m le crine Ininnème, après avoir au préalable rase l^coirdievelu.

On a eu recours aux applications froides de diverses manières : la glace maintenue sur la tète au moyen d'une vessie, soit en permanence, soit pendant un temps limité et à des intervalles plus ou moins rapprochés (je dois dire que ce moyen m*a paru toujours plus nuisible qu'utile); — des compresses simplement imbibées d*eau fraîche ou d'eau légèrement vinaigrée ; — les affustons froides sur la tète pendanl le bain ; — enfin, l'irrigation continue ou intermittente.

La plupart des moyens précités s'adressent à réiément inflammatoire. On peut encore ranger, au nombre des aotiphlogistiques, les frictions mercurielles.

Les médecins qui n'ont vu dans la méningite granuleuse qu'une hydropisie ventriculaire ont recommandé les sudorifiques et les diurétiques : l'antimoine, le foie de soufre, la digitale, etc.

Aujourd'hui que la nature de cette affection est plus juste* ment appréciée, la thérapeutique reste lout aussi impuissante, à cause surtout de sa marche rapide, qui ne permet pas d'employer les seules médications sur lesquelles on puisse compter dans le traitement de la scrofule interne.

Est-il nécessaire de mentionner quelques agents employés à titre de sédatifs ou de palliatifs, comme l'opium, le camphre, le musc, le casloréum, etc.

Disons enfin que, dans les cas d'adynamie profonde, on conseille de soutenir les forces par l'emploi des toniques et particulièrement du quinquina.

ART. V. — DE LA PÉKITONITE SCROFDLEUSE.

La péritonite scrofuleuse est une inflammation spéciale du péritoine anatomiquement caractérisée par la production à

PÉttlTONlTE SCROFULEUSE. A33

la surface de cette membrane séreuse de granulations grises ou de tubercules à un degré plus ou moins avancé de leur évolution*

Cette affection scrofuleuse ne le cède en rien à la méningite pour la fréquence; elle est tantôt primitive, seule manifestation de la scrofule maligne, tantôt consécutive à d'autres aBiections tuberculeuses des poumons, des ganglions bronchiques ou des ganglions mésentériques.

Symptômes. — La péritonite scrofuleuse débute d'emblée parles symptômes qui lui sont propres ou est précédée, plus ou moins longtemps àTavance, de certains dérangements fonctionnels qui ne sont pas sous la dépendance d'une autre affection scrofuleuse, et doivent être regardés comme des prodromes de Taffection du péritoine. Parmi ces phénomènes, on distingue surtout les troubles du côté des voies digestives : de Tinappétence, des alternatives de constipation et de diarrhée, des coliques, particulièrement à la suite des repas, de la toux, puis un amaigrissement progressif; enfin, Taffection éclate et se traduit par des symptômes plus caractérisés.

Les douleurs abdominales se rapprochent; toutefois, elles ne sont pas permanentes. Variables de siège et d'intensité, elles sont vagues et se font sentir tantôt dans la fosse iliaque ou dans la région ombilicale, tantôt dans Thypochondre droit ou gauche; rarement elles s'étendent à tout Tabdomen. Le ventre est le plus souvent sensible à la pression ; il est douloureux par places; sur certaines régions, le toucher ne provoque aucune sensation pénible ; sur d'autres, il fait naître (le la douleur.

L'abdomen est tuméGé ; Tintumescence abdominale présente une forme particulière : elle est ovalaire et non arron-

hià DB LA SCROFULE VISCÉRALE:

die ou globuleuse, comme chez certains enfants qui ont le gros ventre.

Par l'application de la main sur les parois abdominales, on constate' une tension du ventre assez prononcée, mais inégale selon la région. Parfois on y sent des duretés, des inégalités qu'il ne faut pas confondre avec les intersections des muscles droits contractés. La percussion fait entendre généralement un son clair, tympanique, quelquefois obscur sur certains points.

Si l'on applique une main sur l'un des côtés du ventre, et qu'avec les doigts de Tautre main on percute légèrement les parois abdominales, on perçoit, dans quelques cas, une sensation de fluctuation qui peut être vraie et produite par ud liquide épanché dans la cavité du péritoine, mais qui, dans la plupart des cas, n'est qu'une fausse fluctuation résultant d'une sorte de vibration transmise par les anses intestinales soudées entre elles.

D'autres fois, les circonvolutions de Pintestin, réunies et adhérentes» donnent au toucher ou par la pression la sensation d'une tumeur tantôt dure, tantôt molle, pftteuse.

L'état des voies digestives est extrêmement variable au début et même pendant le cours de la péritonite tuberculeuse. Généralement Tappétit est capricieux; quelquefois il se conserve jusque dans les derniers jours de la maladie. Les vomissements sont loin d^élre constants ; la langue, ordinairement bumide, muqueuse dans les premières périodes de l'affecUon, devient rouge, sèche ou même fuligineuse vers la fin. L'état du ventre n'est pas moins variable que celui de l'estomac. Dans le principe, il y a souvent de la constipation; plus tard, cette constipation alterne avec la diarrhée, qui devient permanente dans une période plus avancée du mal.

PÉRITONITE 8CR0PULE(JS£. A35

La péritonite tuberculeuse est toujours accompagnée d'un étal fébrile plus ou moins prononcé, mais la fièvre est rémittente ; il est des moments dans la journée où le pouls est â peine fréquent, la température de la peau normale. Vers le soir, le pouls s'accélère, la peau devient chaude et sèche, la soif se fait sentir, les pommettes se colorent. Cependant ramaigrissement fait des progrès, la diarrhée devient chaque jour plus liquide et plus abondante, les forces diminuent. Le malade tombe dans le marasme ; les pommettes sont saillantes, le faciès, pâle pendant les rémittences, se colore pendant les paroxysmes ; la peau est généralement flétrie, écailleuse; les veines sous-cutanées des parois abdominales sont dilatées.

Marche^ durée y terminaisons. ^^La péritonite tuberculeuse se termine presque toujours par la mort, qui a lieu soit par les progrès du marasme, soit prématurément, par suite d'une pWcgmasic ultime ou d'un accident, comme la perforation intestinale.

La marche est, comme celle de la méningite^ assez insidieuse. On constate parfois des améliorations trompeuses « suivies d'aggravations qui ôtent tout espoir de sauver le malade. La durée de cette affection varie de trois semaines à cinq ou six mois et plus. On a rapporté des cas dans lesqaels le mal aurait eu une durée beaucoup plus longue, d'un an, dix-huit mois, par exemple; mais il me parait évident qu'il s'agissait, dans ces cas, de phthisie abdominale, avec tuberculisalions plus ou moins circonscrites du péri* toine, et non de véritables péritonites tuberculeuses.

Caractères de la lésion. — Nous retrouvons ici tous les caractères anatomiques que nous avons déjà indiqués a propos de la méningite, le siège seul est différent; Ainsi^

Â36 m: la scrofule viscérale.

partouldes traces de Finflammation du péritoine: injectiou capillaire, taches rouges ecchymotiques, dépôts et rides de la membrane séreuse, fausses membranes et épanchement de liquide séro-*purulent, adhérences plus ou moins intimes des circonvolutions intestinales, du diaphragme, de la surface convexe du foie et de la rate, de Tépiploon, avec la paroi abdominale antérieure, etc.

A ces lésions qui caractérisent essentiellement rinflammation du péritoine, il faut ajouter les granulations demitransparentes, les granulations jaunes, les tubercules miliaires, les plaques tuberculeuses *, on les rencontre à la surface de tous les viscères abdominaux , sur les anses intestinales, dans l'épi ploon ou tapissant le péritoine pariétal.

La perforation de l'intestin est produite par des tubercules développés sous la séreuse, qui, après s'être ramollis, se font jour du côté de l'intestin, en soulevant et corrodant les tuniques musculeuse et muqueuse, ou du côté de la cavité péri« tonéale, en trouant la membrane séreuse. Ajoutons toute-* fois que ces dernières lésions appartiennent bien plutôt a la phthisie abdominale qu'à la péritonite scrofuleuse proprement dite.

iittoloffie — La péritonite scrofuleuse est, d'après les relevés de MM. Rilliet et Barthez, plus fréquente de huit a dix ans qu'à toute autre époque de la vie. Les enfants du sexe masculin en sont plus fréquemment atteints que ceux du sexe féminin.

Les autres influences étiologiques sont les mêmes que celles de la scrofule en général .

Sémiotiqae. — Diagnostic, — Dire s'il y a péritonite, et| dans Taffirmative, déterminer le siège de cette inflammation \ dire s'il existe des tubercules à la surface du péritoine

PÉRITONITE SGR0FULEU8B. &87

et préciser le siège de ces productions organiques, tels sont les problèmes dont la solution est exigée par cette première question du diagnostic : quelle est la lésion primitive ?

L'inflammation du péritoine se reconnaît à l'existence d'une douleur permanente, superficielle, augmentant par la pression, avec fièvre, constipation, vomissements, météorisme. ballonnement du ventre, faciès grippé, etc. Le siège primitif de la douleur, le point sur lequel on constate sa plus grande intensité, le trouble fonctionnel de l'organe sous-jacent, comme l'ictère dans la péritonite sus-liépatique, tels sont les sipes qui indiquent le siège topographique de la péritonite.

On admet l'existence de tubercules dans le péritoine par la considération des antécédents, de la constitution du sujet, de la marche de la maladie, des lésions concomitantes ; quelquefois ces tubercules nous sont révélés par des signes physiques ; le son mat sur certains points des parois abdominales, les inégalités ou duretés que Ton perçoit avec la main appliquée sur le ventre. Les tubercules péritonéaux ne seront pas confondus avec ceux des ganglions mésentériques, qui donnent lieu'à des bosselures, à des tumeurs marronnées qui occupent les environs de l'ombilic, et qui sont d'ailleurs plus profondément situées que les tubercules du péritoine. Avec de l'attention, on ne les confondra pas davantage avec les engorgements du foie, de la rate, des ovaires, de l'utérus, etc.

On précise le siège des tubercules en tenant compte des points de Tabdomen où l'on a constaté la matité à la percussion, les inégalités à la palpation. Les duretés sont-elles superficielles et situées sur la paroi antérieure et médiane de l'abdomen, au-dessus de l'ombilic : à ces signes vous diagnostiquerez des tubercules de l'èpiploon.

h affectioD générique est ici la péritonite subaiguô, qui, i cause de sa marche, ne peut être confondue avec la péritonite aiguô*

Dans l'ascite commençante, il n*y a ni fièvre ni signes qui indiquent une'inflammation du péritoine-, on reconnaît le liquide épanché à la présence d'une matité qui varie selon le décubitus, et à Texistence d'une vraie fluctuation.

La tympanite et lo gros ventre des rachitiques donnent lieu à une intumescence arrondie, globuleuse, n ayant ni la tension, ni la dureté, ni la sensibilité de la péritonite tuber* culeuse.

Qui^nl a la nature scrofuleuse de la péritonite, elle est indiquée par la marche de raffection, les signes de Tinflammation de la séreuse, joints à ceux qui décèlent la présence des tubercules. On ne pourrait la confondre qu'avec une péritonite traumatique survenue lentement à la suite de la paraoentèse; mais les circonstances antécédentes ne permettraient pas de commettre une pareille erreur.

La péritonite chronique est en général consécutive à des affections organiques des viscères du bas-ventre, et ne peut, en raison même de cette étiologie» être confondue avec la péritonite scrofuleuse.

Pronostic. — Moins rapidement mortelle que la méningite tuberculeuse, la péritonite de même nature n'en conduit pas moins sûrement au tombeau les sujets qui en sont affectés. Les cas de guérison sont rares. On peut, à la rigueur, considérer les adhérences comme des efforts que fait la nature vers la guérison ; mais, à côté de ces adhérences, ne voyons-nous pas se produire de nouvelles poussées tuberculeuses, et les tubercules ramollis détruire et perforer les viscères? D'où il faut conclure, en définitive, que la maladie

. PéRITOinTB ftCBOFULEUBR. 486

remporte presque toujours sur les heureuses tendances de la nature médicatrice.

Traitement. — Comme dans toutes les inflammations scpofuleuses, on a deux indications à remplir dans le traite* ment de cette affection : l"" combattre l'élément inflamma* toire ; 2* traiter la maladie sous Tinfluence de laquelle Vin-* flaimnation s'est développée.

On s'abuserait étrangement si Von croyait qu'en attaquant rélément inflammatoire on attaque la cause principale du mal. Le danger, soit immédiat, soit éloigné, ne réside pas dans l'inflammation de la séreuse ; il réside tout entier dans la scrofule viscérale, qui , quel que soit son mode d^expression ou l'organe qu'elle affecte, conserve toujours le même carac* tère de gravité.

Aussi est-il prudent de n'employer les antiphlogistiques que dans une sage mesure.

On fera, si le cas l'exige, quelques applications sur le ventre de sangsues, de cataplasmes ou de fomentations érooilientes ; on donnera des bains adoucissants; on a aussi conseillé, comme antiphlogistiques, les frictions mercurielles. Je préfère de larges applications, sur tout le ventre, de collodion élastique. Les purgatifs sont utilement employés; il faut y recourir de temps à autre.

Contre l'élément scrofuleux, on mettra en usage, à Tintérieur, rhuile de morue, l'iode et ses préparations, le quin-> quina, les pilules de Morton ; extérieurement, en frictions sur le ventre, la pommade de ciguë iodurée, puis les bains médicamenteux de varech, d'eau salée, de sulfure de potasse, etc., et mieux encore les bains à Thydrofère avec l'eau de* mer, l'eau de Kreuznach ou Veau de Baréges.

hhO DE LA SCROFULE VISCÉRALE.